PENGKAJIAN-INTERVENSI TBC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TB PARU

DI RUANG SAKURA RSD DR. SOEBANDI JEMBER

TAHUN 2014

Oleh:

Sovilia Adeliana

NIM: 1411012002

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

2014-2015

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Penyakit TBC

1. Definisi

Tuberculosis (TB) merupakan contoh lain infeksi saluran nafas bawah.

Penyakit ini disebabkan oleh mikroorganisme Mycobacterium tuberculosis, yang

biasanya ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet), dari satu individu ke

individu lainnya, dan membentuk kolonisasi di bronkiolus atau alveolus (Corwin,

2009: 545)

2. Klasifikasi

Menurut Somantri (2012 : 67) tuberculosis pada manusia ditemukan dalam dua

bentuk yaitu:

a. Tuberkulosis primer

Terjadi pada infeksi yang pertama kali.

b. Tuberculosis sekunder

Kuman yang dorman pada tubrekulosis primer akan aktif setelah bertahun-

tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberculosis dewasa.

Mayoritas terjadi karena adanya penurunan imunitas, misalnya karena

malnutrisi, penggunaan alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, dan gagal

ginjal.

3. Etiologi

Etiologi Tuberculosis paru adalah Mycobacterium Tuberculosis yang berbentuk

batang dan tahan asam, panjang 1-4/µm, dengan tebal 0,3-0,5 µm. selain itu juga

kuman lain member (Padila, 2013 : 227)

Sebagian besar kuman berupa lemak/lipid, sehingga kuman tahan terhadap

asam dan lebih tahan terhadap kimia atau fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah

aerob yang menyukai daerah dengan banyak oksigen, dan daerah yang memiliki

kandungan oksigen tinggi yaitu apical/apeks paru. Daerah ini menjadi predileksi

pada penyakit tuberculosis (Somantri, 2012 : 67)

4. Faktor Predisposisi

Factor predisposisi yang dapat menyebabkan TB paru yaitu Ada anggota keluarga

yang menderita TBC sebagai factor predisposisi penularan, pernah mengalami

penyakit TBC dan adanya gangguan system imun, tingkat pendidikan yang rendah

(Muttaqin, 2008 : 86), keadaan pemukiman dengan kepadatan tinggi, kumuh yang

tidak memungkinkan cahaya matahari masuk ke dalam rumah tempat tinggal dan

keadaan social ekonomi rendah (Somantri, 2012 : 68).

5. Patofisiologi

Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan

keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel ini dapat menetap

dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada dan tidaknya sinar

ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan

gelap kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel

infeksi ini terhisap oleh orang sehat. Ia akan menempel pada saluran nafas atau

jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5

mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neotrofil, kemudian baru oleh

mikrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag

keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya

(Sudoyo, 2010 : 2232). TB mendorong respons imun menyebabkan kerusakan

jaringan yang signifikan. Bahkan pengobatan TB yang sukses sering kali

meninggalkan daerah jaringan parut permanen dan fibrosis. TBC yang tidak

diobati dapat berkembang menjadi empiema tuberculosis dan fibrothoraks.

Berhubungan dengan mortalitas yang sangat tinggi. Kavitas kadang-kadang tidak

menutup, memungkinkan pembentukan misetoma. Kerusakan pada pembuluh

darah bronkus dan paru dapat menyebabkan hemoptisis, yang bisa berakibat fatal.

TB aktif merupakan penyakit merusak yang menyebabkan penurunan berat badan,

demam, dan kehilangan nafsu makan. (Ringel, 2012 : 223).

6. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis menurut Muttaqin (2008 : 82) pada TB Paru adalah:

a. Batuk lebih dari 4 minggu yang mula-mula non produktif kemudian berdahak

bahkan bercampur darah

b. Sesak nafas

c. Nyeri dada

d. Demam yang biasanya timbul pada sore atau malam hari

e. Keringat malam

f. Anoreksia, penurunan berat badan dan malaise

7. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang menurut Padila (2013 : 230) yaitu:

a. Darah : Leokosit sedikit meningkat, Laju endapan darah meningkat,

Analisa Gas Darah mungkin abnormal, bergantung pada

lokasi, berat, dan sisa kerusakan paru

b. Sputum : BTA (+) ditemukan sekurang-kurangnya 3 batang kuman pada

satu sediaan dengan kata lain 5.000 kuman dalam 1 ml sputum

c. Test tuberculin: mantoux tes (+)

d. Roentgen : memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal diparu-paru

bagian atas

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang diberikan bisa berupa metode preventif dan kuratif yang

meliputi cara-cara seperti berikut ini (Somantri, 2012 : 71)

a. Preventif

1) Penyuluhan dengan komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) tentang

penyakit tuberculosis kepada masyarakat ditingkat Puskesmas maupun

ditingkat rumah sakit oleh petugas pemerintah maupun petugas LSM

(misalnya Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Paru Indonesia-

PPTI) (Muttaqin, 2008 : 79)

2) Identifikasi segera pasien dengan TB aktif

3) Isolasi penderita TB Paru buat pasien tidak menular secepat mungkin

untuk meminimalkan penyebaran

4) Kontak pasien TB Paru di skrining untuk melihat konversi uji kulit,

mengidentifikasi individu yang mengalami infeksi laten baru

5) Progam skrining dilakukan secara berkala pada populasi beresiko tinggi,

untuk mengidentifikasi individu-individu yang mengalami perkembangan

infeksi laten sejak skrining terakhir (Ringel, 2012 : 226).

b. Kuratif

1) Non farmakologi meliputi:

a) Memberikan penjelasan tentang kondisi yang sedang terjadi pada klien

(Muttaqin, 2008 : 83)

b) Mengajarkan batuk efektif untuk mengeluarkan sekret dan

mengeluarkannya pada sputum pot yang telah diberi desinfektan

(Muttaqin, 2008 : 83)

c) Melakukan fisioterapi dada dengan cara postural drainase, clapping,

dan vibrating yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi pola

pernafasan dan membersihkan jalan nafas (Hidayat, 2012 : 22)

d) Pemberian oksigen sesuai kebutuhan untuk memenuhi kadar oksigen

dalam jaringan yang adekuat (Muttaqin, 2008 : 94)

e) Memberikan diit TKTP yang bertujuan untuk memaksimalkan intake

nutrisi dan energy serta pemberian multivitamin untuk memenuhi

kebutuhan vitamin yang tinggi dari peningkatan laju metabolisme

(Muttaqin, 2008 : 97)

2) Penatalaksanaan farmakologi menurut Somantri (2012 : 71) seperti:

a) OAT (Obat Anti Tuberkulosis)

(1) Isoniazid (INH)

Dosis: 5 mg/KgBB, per oral

Efek samping: peripheral neuritis, hepatitis, dan hipersensitivitas

(2) Ethambutol Hydrochloride (EMB)

Dengan dosis sebagai berikut:

(a) Dewasa: 15 mg/KgBB per oral, untuk pengobatan ulang mulai

dengan 25 mg/KgBB/hari selama 60 hari, kemudian diturunkan

sampai 15 mg/KgBB/hari

(b) Anak (6-12 tahun): 10-15 mg/KgBB/hari

Efek samping: optic neuritis (efek terburuk adalah kebutaan) dan

skin rash.

(3) Rifampin/Rifampisin (REP)

Dosis: 10 mg/KgBB/hari per oral

Efek samping: hepatitis, reaksi demam, purpura, nausea, dan

vomiting

(4) Pyrazinamide (PZA)

Dosis: 15-30 mg/KgBB per oral

Efek samping: hiperurisemia, hepatotoxicity, skin rash, artralgia,

distress gastrointestinal.

b) Bronkodilator

c) Ekspektoran

d) OBH; dan

e) vitamin

c. Rehabilitasi dan Konsultasi secara teratur

PATHWAY

(NANDA, 2012: 449)

Kuman tuberkulosa

Airbone/inhalasi

Saluran pernapasan

Saluran pernapasan atas Saluran pernapasan bawah

Bakteri yang besar bertahan di bronkus

Peradangan bronkus

Penumpukan sekret

efektif

Secret keluar saat batuk

Paru-paru

Alveolus

Alveolus megalami konsolidasi & eksudasi

Batuk terus-menerus

Terhirup orang sehat

Resiko Penyebaran

Infeksi

Tidak efektif

Anoreksia malaese mual,

muntahSecret tidak keluar saat

batuk

Ketidak Efektifan Bersihan

Jalan Nafas

Kerusakan pertukaran gas

Tubuh makin kurus

Ketidakmampuan

melakukan aktivitas

sehari-hari (ADL)

Perubahan nutrisi < dari

kebutuhan tubuh

Ketergantungan aktivitas sehari-

hari

Kurangnya pengetahuan

mengenai kondisi, aturan pengobatan

Cenas

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas

Tuberculosis dapat dialami oleh pria dan wanita di semua usia, biasanya timbul

di lingkungan rumah dengan kepadatan tinggi, kumuh yang tidak

memungkinkan cahaya matahari masuk ke dalam rumah dengan keadaan social

ekonomi rendah, dan keadaan pendidikan yang rendah pula (Soemantri, 2012 :

68).

b. Keluhan utama

Pasien mengeluh batuk kadang disertai darah, sesak nafas dan nyeri dada

(Soemantri, 2012 : 69).

c. Riwayat penyakit sekarang

1) Provoking incident : sesak nafas saat beraktifitas.

2) Quality : sesak nafas yag dialami seperti terasa seperti tercekik atau

kesulitan dalam melakukan inspirasi.

3) Region : klien mengalami kesulitan melakukan inspirasi di dada.

4) Severity : sesak nafas klien memengaruhi aktivitas sehari-hari.

5) Time : klien mengalami sesak dan berkeringat saat malam hari (Muttaqin,

2008 : 85).

d. Riwayat penyakit dahulu

Pernah mengalami penyakit TBC dan adanya gangguan system imun

(Muttaqin, 2008 : 86).

e. Riwayat penyakit keluarga

Ada anggota keluarga yang menderita TBC sebagai factor predisposisi

penularan (Muttaqin, 2008 : 86).

f. Riwayat lingkungan

Lingkungan rumah dengan kepadatan tinggi, kumuh, dan cahaya matahari yang

tidak memungkinkan masuk ke dalam rumah (Soemantri, 2012 : 68) serta

bertempat tinggal di dekat pemukiman yang anggota keluarganya menderita

TBC (Corwin, 2009 : 546).

2. Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan

Klien TB paru sering kali tidak menyadari bahwa penyembuhan penyakit dan

kesehatan merupakan hal yang penting (Muttaqin, 2008 : 86)

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan berat badan. Turgor

kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang lemak subkutan

(Padila, 2013 : 234)

c. Pola eliminasi

Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun

defekasi (Yunita, 2011).

d. Pola aktivitas dan kebersihan diri

Penderita TB mudah lelah dan nafas pendek bila bekerja (Padila, 2013 : 234).

e. Pola istirahat – tidur

Pada malam hari penderita TB kesulitan tidur/insomnia dan mimpi buruk

(Padila, 2013 : 234).

f. Pola konsep diri

1) Identitas diri

Penderita TB paru memiliki perasaan tidak berdaya (Padila, 2013: 234) dan

timbul kecemasan pada diri klien dan tidak mengetahui tentang penyakitnya

(Muttaqin, 2008 : 83)

2) Peran diri

Mengalami perubahan pola biasa dalam tanggung jawab (Padila, 2013 : 235)

3) Gambaran diri

Penderita TB paru menyangkal dengan keadaan yang dialami (Padila, 2013 :

234)

4) Ideal diri

Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan

stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap

pengobatan (Yunita, 2011).

5) Harga diri

Perasaan tidak ada harapan yang dimiliki oleh penderita TB paru (Padila,

2013 : 234).

g. Pola hubungan peran

Klien dengan TB paru mengalami perasaan isolasi karena penyakit yang diderita

(Padila, 2013 : 235)

h. Pola fungsi seksual-seksualitas

Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena

kelemahan dan nyeri dada (Yunita, 2011).

i. Pola mekanisme koping

Kecemasan karena penyumbatan saluran pernafasan oleh bekuan darah (batuk

darah) dapat menyebabkan kematian yang merupakan respon psikologis stress

yang dialami karena ada perasaan takut yang membuat hati tidak tenang dan

timbul keragu-raguan. (Muttaqin, 2008 : 84)

j. Pola nilai dan kepercayaan

Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas

ibadah klien (Yunita, 2011).

3. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran klien dapat berupa composmentis, apatis, samnolen, sopor atau

koma (Muttaqin, 2008 : 86)

b. Tanda tanda vital

Dapat mengalami peningkatan suhu tubuh, frekuensi nafas, denyut nadi, dan

tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyakit penyulit seperti

hipertensi (Muttaqin, 2008 : 87).

c. System pernafasan

1) Inspeksi

Klien mengalami batuk, sesak nafas, terlihat adanya penurunan proporsi

diameter dada, ketidaksimetrisan rongga dada, pelebaran intercostae space

dan penggunaan otot bantu nafas

2) Palpasi

Adanya pergeseran trachea, penurunan gerakan dinding pernafasan

ditemukan pada klien dengan kerusakan parenkim paru yang luas.

3) Perkusi

Di dapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. Pada

pasien disertai komplikasi seperti efusi pleura akan di dapatkan bunyi redup

sampai pekak dan komplikasi pneumotorak didapatkan bunyi hiperresonan.

4) Auskultasi

Bunnyi nafas tambahan ronki pada sisi yang sakit (Muttaqin, 2008 : 87).

d. System kardiovaskuler

1) Inspeksi

Adanya kelemahan fisik

2) Palpasi

Denyut nadi perifer melemah

3) Perkusi

Batas jantung mengalami pergeseran pada TB paru dengan efusi pleura

massif mendorong ke sisi yang sehat.

4) Auskultasi

Tekanan darah biasanya normal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan

(Muttaqin, 2008 : 88).

e. System persarafan

1) Inspeksi

Ditemukan sianosis perifer apabila mengalami gangguan perfusi jaringan

yang berat, konjungtiva anemis, dan sklera ikterik pada TB dengan

gangguan fungsi hati (Muttaqin, 2009 : 88).

f. System perkemihan

Adanya penurunan haluaran urine oliguria dan warna jingga pekat dan berbau

yang menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai ekskresi karena

meminum obat OAT (Muttaqin, 2008 : 88).

g. System pencernaan

1) Inspeksi

Klien mengeluh mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan

berat badan (Muttaqin, 2008 : 89)

h. System endokrin

Penderita TB paru yang mengonsumsi OAT mengalami pembesaran hepar

karena daya tahan tubuh yang melemah (Sudoyo, 2010 : 2245).

i. System integument

1) Inspeksi

Kulit kering/bersisik, kehilangan otot/hilang lemak subkutan (Padila, 2013 :

234).

2) Palpasi

Turgor kulit buruk dan akral hangat (Padila, 2013 : 234).

j. System muskuloskeletal

1) Inspeksi

Aktivitas sehari-hari berkurang dan mengalami kelemahan otot. (Muttaqin,

2008 : 89)

2) Palpasi

Kehilangan otot/hilang lemak sub kutan (Padila, 2013 : 234)

k. System Reproduksi

Pada penderita TB paru tidak mengalami kelainan pada system reproduksi,

kecuali ada penyakit yang menyertai sebelumnya (Sudoyo, 2010 : 2244)

4. Diagnosa keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang

kental, hemoptisis, kelemahan, upaya batuk buruk, edema tracheal/faringeal

(Muttaqin, 2008 : 94)

b. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif

paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler, dan edema bronchial

(Muttaqin, 2008 : 94)

c. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keletihan,

anoreksia atau dispnea, dan peningkatan metabolisme tubuh (Muttaqin,2008 :

94)

d. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) berhubungan dengan

keletihan (keadaan fisik yang lemah) (Muttaqin, 2008 : 95).

e. Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan

(ketidak mampuan untuk bernafas), dan prognosis penyakit yang belum jelas

(Muttaqin, 2008 : 95).

f. Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan

dengan informasi kurang/tidak akurat (NANDA, 2012 : 447)

g. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan organisme purulen (NANDA,

2012 : 447)

5. Intervensi

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang

kental, hemoptisis, kelemahan, upaya batuk buruk, edema tracheal/faringeal

(Muttaqin, 2008 : 94)

1) Tujuan: dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan intervensi kebersihan jalan

napas kembali efektif

2) Kriteria Evaluasi:

a) Klien mampu melakukan batuk efektif

b) Pernafasan klien normal (16-20x/menit) tanpa ada peggunaan otot bantu

napas

c) Bunyi napas normal

d) Ronchi -/-

e) Pergerakan pernapasan normal

3) Intervensi:

a) Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan

penggunaan otot bantu napas)

Rasional: penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi

menunjukkan akumulasi secret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi

yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan

peningkatan kerja napas.

b) Kaji pengeluaran sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya

hemoptisis

Rasional: pengeluaran akan sulit bila sekret samgat kental (efek infeksi

dan hidrasi yang tidak adekuat). Sputum berdarah bila ada kerusakan

(kavitasi) paru atau luka bronchial dan memerlukan intervensi lebih

lanjut.

c) Berikan posisi fowler/semifowler tinggi dan bantu klien berlatih napas

dalam dan batuk efektif

Rasional: posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan

upaya napas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan

meningkatkan gerakan secret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan

d) Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak

diindikasikan

Rasional: hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan secret dan

mengefektifkan pembersihan jalan napas

e) Bersihkan secret dari mulut dan trachea, bila perlu lakukan pengisapan

(suction)

Rasional: mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila

klien tidak mampu

f) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi OAT

Rasional: pengobatan tuberculosis terbagi menjadi 2 fase intensif (2-3

bulan) dan fase lanjut (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri

atas obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan

sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rimpafisin, INH, Pirazinamid,

Strep tomisin, dan Ethambutol.

g) Agen mukolitik

Rasional: agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan

secret paru untuk memudahkan pembersihan

h) Bronkodilator

Rasional: bronkodilator meningkatkan diameter lumen percabangan

trakeobronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara

i) Kortikosteroid

Rasional: kortikosteroid berguna dengan keterlibatan luas pada hipoksia

dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan

b. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif

paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler, dan edema bronchial

(Muttaqin, 2008 : 94).

1. Tujuan: dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan gangguan pertukaran gas

tidak terjadi.

2. Kriteria evaluasi:

a) Melaporkan tak adanya/penurunan dispnea

b) Klien menunjukkan tidak ada gejala distress pernafasan

c) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan kadar oksigen jaringan adekuat

dengan gas darah arteri dalam rentang normal.

3. Intervensi:

a) Kaji dispnea, takipnea, bunyi napas, peningkatan upaya

pernapasan,ekspansi thoraks, dan kelemahan.

Rasional: TB Paru mengakibatkan efek luas pada paru dari bagian kecil

bronchopneumonia sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis, efusi

pleura, dan fibrosis yang luas. Efeknya terhadap pernapasan bervariasi

dari gejala ringan, dispnea berat, sampai distress pernapasan.

b) Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis, dan perubahan

warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku.

Rasional: akumulasi secret dan berkurangnya jaringanparu yang sehat

dapat mengganggu oksigen organ vital dan jaringan tubuh.

c) Tunjukkan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi khususnya

untuk klien dengan fibrosis dan kerusakan parenkim paru.

Rasional: membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah

kolaps/penyempitan jalan napas sehingga membantu menyebarkan udara

melalui paru dan mengurangi napas pendek.

d) Tingkat tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebuuhan perawatan diri

sehari-hari sesuai keadaan klien.

Rasional: menurunkan konsumsi oksigen selama periode penurunan

pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala.

e) Kolaborasi pemeriksaan AGD

Rasional: penurunan kadar O2 (PO2) dan/ atau saturasi dan peningkatan

PCO2 menunjukkan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program

terapi.

f) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan.

Rasional: terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi

akibat penurunan ventilasi/menurunnya permukaan alveolar paru.

g) Kolaborasi pemberian kortikosteroid

Rasional: kortikosteroid berguna dengan keterlibatan luas pada

hipoksemia dan bial reaksi inflamasi mengancam kehidupan (Muttaqin,

2008 : 94).

c. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keletihan,

anoreksia atau dispnea, dan peningkatan metabolism tubuh (Muttaqin, 2008 : 97)

1. Tujuan: dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan keperawatan,

intake nutrisi klien terpenuhi


a) Klien dapat mempertahankan status gizinya dari yang semula menjadi

adekuat.

b) Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisisnya

3. Intervensi:

a) Kaji status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan, derajad penurunan

berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan menelan, riwayat

mual/muntah, dan diare.

Rasional: memvalidasi dan menetapkan derajad masalah untuk

menetapkan pilihan intervensi yang tepat.

b) Fasilitas klien untuk memperoleh diit biasa yang disukai klien (sesuai

indikasi)

Rasional: memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaiki

intake gizi.

c) Pantau intake dan output, timbang berat badan secara periodic (sekali

seminggu).

Rasional: berguna dalam mengukur keefektifan intake gizi dan

dukungan cairan.

d) Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta

sebelum dan sesudah intervensi/pemeriksaan per oral.

Rasional: menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan, sisa sputum

atau obat pada pengobatan system pernapasan yang dapat merangsang

pusat muntah.

e) Fasilitas pemberian diit TKTP, berikan dalam porsi kecil tapi sering.

Rasional: memaksimalkan intake nutrisi tanpa kelelahan dan energy

besar serta menurunkan iritasi saluran cerna.

f) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet

yang tepat.

Rasional: merencanakan diet dengan kandungan gizi yang cukup untuk

memenuhi peningkatan kebutuhan energy dan kalori sehubungan

dengan status hipermetabolik klien.

g) Kolaborasi untuk pemberian multivitamin

Rasional: multivitamin bertujuan untuk memenuhi kebutuhan vitamin

yang tinggi sekunder dari peningkatan laju metabolism umum.

d. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) berhubungan dengan

keletihan (keadaan fisik yang lemah) (Muttaqin, 2008 : 95).

1. Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama …X…jam pasien

diharapkan mampu melakukan aktivitas

2. Kriteria evaluasi

a) Melaporkan atau menunjukan peningkatan terhadap aktivitas yang dapat

diukur dengan adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda vital

dalam rentan normal.

3. Intervensi

a) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea,

peningkatan kelemahan atau kelelahan

Rasional: Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien memudahkan

pemilihan intervensi

b) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai

indikasi.

Rasional: Menurunkan stress dan rangsanagn berlebihan, meningkatkan

istirahat

c) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

keseimbangan aktivitas dan istirahat.

Rasional: Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan

kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan.

d) Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat.

Rasional: Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi atau

menunduk ke depan meja atau bantal.

e) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan

peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.

Rasional: Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbanagnsuplai

dan kebutuhan oksigen (Widiastuti, 2010)

e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan dengan

informasi kurang/tidak akurat (NANDA, 2012 : 447)

1. Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam klien mampu melaksanakan apa yang telah

diinformasikan.


(a) Klien terlihat mengalami penurunan potensi menularkan penyakit yang

ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.

3. Intervensi:

1) Kaji kemampuan klien untuk mengikuti pembelajaran (tingkat kecemasan,

kelelahan umum, pengetahuan klien sebelumnya, dan suasana yang tepat)

Rasional: keberhasilan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan

fisik, emosional, dan lingkungan yang kondusif

2) Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan,

dan alasan mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama

Rasional: meningkatkan partisipasi klien dalam program pengobatan dan

mencegah putus abat karena membaiknya kondisi fisisk klien sebelum

jadwal terapi selesai

3) Ajarkan dan nilai kemampuan klien untuk mengidentifikasi gejala/tanda

reaktivasi penyakit (hemoptisis, demam, nyeri dada, kesulitan bernapas,

kehilangan pendengaran, dan vertigo)

Rasional: dapat menunjukkan pengaktifan ulang proses penyakit dan efek

obat yang memerlukan evaluasi lanjut

4) Tekankan pentingnya mempertahankan intake nutrisi yang mengandung

protein dan kalori yang tinggi serta intake cairan yang cukup setiap hari.

Rasional: diet TKTP dan cairan yang adekuat memenuhi peningkatan

kebutuhan metabolic tubuh. Pendidikan kesehatan tentang hal itu akan

meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan penyakitnya (Muttaqin,

2008 : 98).

f. Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidak

mampuan untuk bernafas), dan prognosis penyakit yang belum jelas (Muttaqin,

2008 : 95).

1. Tujuan: dalam waktu 1x24 jam klien mampu memahami dan menerima

keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan.


a) Klien terlihat mampu bernapas secara normal dan mampu beradaptasi

dengan keadaannya

b) Respon nonverbal klien tampak lebih rileks dan santai

3. Intervensi:

a) Bantu dalam mengidentifikasi sumber koping yang ada

Rasional: pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat

bermanfaat dalam mengatasi stres

b) Ajarkan tekhnik rileksasi

Rasional: mengurangi ketegangan otot dan kecemasan

c) Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan klien

Rasional: hubungan saling percayamembantu memperlancar proses

terapeutik

d) Kaji factor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas

Rasional: tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang

dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan

e) Bantu klien mengenali dan mengakui rasa cemasnya

Rasional: rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah

teridentifikasi dengan baik, maka perasaan yang mengganggu dapat

diketahui (Muttaqin, 2008 : 97).

g. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan organisme purulen (NANDA,

2012 : 447)

1. Tujuan: dalam waktu …x… jam setelah diberikan intervensi klien mengalami

penurunan potensi untuk menularkan penyakit

2. Kriteria hasil:

a) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

b) Mendeskripsikan proses penuluran penyakit, factor yang mempengaruhi

penularan serta penatalaksanaannya,

c) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

d) Jumlah leukosit dalam batas normal (5.000-10.000)

e) Menunjukkan perilaku hidup sehat (NANDA, 2012 : 453)

3. Intervensi

a) Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi

Rasional: Membantu pasien agar mau mengerti dan menerima terapi yang

diberikan untuk mencegah komplikasi.

b) Identifikasi orang lain yang berisiko

Rasional: Orang-orang yang beresiko perlu program terapi obat untuk

mencegah penyebaran infeksi.

c) Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tempat yang

telah didesinfektan dan menghindari meludah

Rasional: Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi.

d) Kaji tindakan kontrol infeksi sementara

Rasional: Mengurangi risiko penyebaran infeksi.

e) Identifikasi factor risiko individu terhadap pengaktifan berulang

Rasional: Pengetahuan tentang faktor-faktor ini membantu pasien untuk

mengubah gaya hidup dan menghindari/mengurangi keadaan yang lebih

buruk.

f) Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat

Rasional: Periode menular dapat terjadi hanya 2-3 hari setelah permulaan

kemoterapi jika sudah terjadi kavitas, resiko, penyebaran infeksi dapat

berlanjut sampai 3 bulan.

g) Kaji pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara periodik terhadap

sputum

Rasional: Untuk mengawasi keefektifan obat dan efeknya serta respon

pasien terhadap terapi.

h) Kolaborasi pemberian antibiotic

Rasional: Obat-obat sekunder diberikan jika obat-obat primer sudah

resisten.

i) Kolaborai dengan tim medis dalam pemeriksaan darah (leukosit)

Rasional: Peningakatan leukosit mengindikasikan adanya infeksi

(Widiastuti, 2010).

6. Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai

tujuan yang spesifik (Nursalam, 2009 : 127). Tujuan dari implementasi

ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah membantu klien dalam mencapai

tujuan kebersihan jalan napas kembali efektif yang telah ditetapkan yang mencakup

peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan

memfasilitasi koping (Muttaqin, 2012 : 95)

7. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengakapi proses keperawatan

yang menandakan keberhasilan dari diagnose keperawatn, rencana intervensi, dan

implementasinya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam

mencapai tujuan (Nursalam, 2009 : 135).

Menurut Muttaqin (2010) hasil evaluasi dari diagnosa ketidak efektifan bersihan

jalan nafas sebagai berikut:

Subyektif:

Pasien mengungkapkan secara verbal tidak batuk berdahak disertai

darah dan tidak sesak nafas

Obyektif:

a. Pasien mampu melakukan batuk efektif

b. Jalan nafas efektif

c. Tidak menggunakan otot bantu nafas

d. Bunyi nafas normal

e. Bunyi nafas ronchi -/-

f. Frekuensi nafas dalam batas normal (16-20X/menit)

g. Pergerakan pernafasan normal

Asessment : Tujuan tercapai

Planning : Intervensensi dihentikan

BAB 3

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama : Ny. M

Umur : 29 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Silir Baru-Sumber Agung RT 03/1

Pesanggaran-Banyuwangi

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. Register : 03. 02. 74

Diagnosa medis : TB Paru + HIV

Tanggal masuk : 05 Juni 2014 Pukul: 14.55 WIB

Tanggal pengkajian : 07 Juni 2014 Pukul: 18.35 WIB

2. Identitas penanggungjawab

Nama : Tn. S

Umur : 38 Tahun

Hub. Dengan pasien : Suami

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Silir Baru-Sumber Agung RT 03/1

Pesanggaran-Banyuwangi

Pekerjaan : Petani

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

3. Alasan masuk rumah sakit

Klien datang ke IGD RSD dr. Soebandi pada tanggal 05 Juni 2014 pukul 14.55 WIB atas

rujukan dari RS Paru yang menyarankan keluarga merawat klien di RSD dr. Soebandi.

Saat ini klien dirawat di Ruang Sakura.

4. Keluhan utama

Sesak napas

5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke IGD RSD dr. Soebandi pada tanggal 05 Juni 2014 pukul 14.55

WIB bersama keluarganya. Suami klien mengatakan, klien sudah menderita batuk ±

5 bulan yang lalu dan sudah diperiksakan ke poli RSUD Genteng, namun tak

kunjung sembuh dan batuk disertai sesak, akhirnya klien dirawat inap di RSUD

Genteng tanggal 30 April 2014, selama 8 hari mendapatkan perawatan kondisi klien

membaik dan KRS. Selama 2 minggu di rumah keadaan klien kembali memburuk

dan dirawat inap kembali di RSUD Genteng selama 11 hari yang kemudian dirujuk

ke RS Paru Jember pada tanggal 02 Juni 2014 dan RS Paru menyarankan keluarga

merawat klien di RSD dr. Soebandi, yang saat ini klien dirawat di Ruang Sakura.

Saat ini klien mengeluh batuk disertai sekret, keringat dingin dimalam hari dan

sesak nafas seperti tercekik yang dirasa semakin berat saat beraktivitas dan saat

batuk, serta terasa cepat lelah saat berbicara dan beraktivitas seperti membalikkan

badan. Sesak dirasa sedikit berkurang saat dipasang alat bantu nafas (oksigen) dan

posisi setengah duduk.

b. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah dirawat di RS Blambangan ± 1 tahun yang lalu karena

beberapa keluhan dan dikatakan menderita HIV saat itu.

c. Riwayat penyakit keluarga

Suami klien mengatakan di dalam keluarga klien tidak ada yang pernah menderita

penyakit menular seperti hepatitis dan penyakit menurun seperti diabetes ataupun

hipertensi apa lagi penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

Genogram:

d. Riwayat lingkungan

Klien tinggal di lingkungan yang tidak terlalu padat, tidak kumuh, dan cahaya

matahari cukup masuk ke ruangan. Klien mengatakan hanya berdiam diri saja

di rumah, selain menjaga anaknya terkadang klien mengikuti acara arisan di

sekitar lingkungan tempat tinggalnya, sedangkan suami klien pernah bekerja

di luar daerah tempat tinggal klien sekitar 7 tahun yang lalu.

6. Pola fungsi tatalaksana kesehatan

a. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan

Klien mengatakan bahwa dirinya dan keluarga mencari pertolongan ke pelayanan

kesehatan saat klien mengalami keluhan kesehatan.

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit: Klien mengatakan makan 3 x/hari, porsi makan selalu dihabiskan

dengan lauk pauk yang ada tanpa dibantu, nafsu makan baik, tidak

memiliki alergi terhadap makanan dan tidak memiliki makanan

pantangan. BB: 45 Kg, TB: 145 Cm, BBI: 45,9 Kg, IMT: 21,4 Kg/m2

dengan status normal.

Saat sakit : Klien mengatakan makan sesuai jadwal diit yang diberi oleh ahli gizi

yaitu minum susu 6 x/hari, porsi habis ¾ gelas dan tidak ada makanan

tambahan lain, nafsu makan menurun, sulit mengunyah. Klien dibantu

oleh keluarganya saat minum susu dan susu yang telah disediakan

tidak langsung dihabiskan. BB: 35 Kg, TB: 145 Cm, BBI: 45,9 Kg,

IMT: 16,7 Kg/m2 dengan status under weight

c. Pola eliminasi

1) Eliminasi urine

Sebelum sakit: Klien BAK spontan ± 5 x/hari, warna urine kuning jernih, bau

amoniak dan klien merasa puas setelah BAK

Saat sakit : Klien BAK spontan menggunakan pampers ± 4-5 x/hari, klien

dibantu oleh keluarga saat mengganti pampers, warna urine

jingga pekat, bau amoniak, dan produksi urine ± 200 cc/pampers.

2) Eliminasi alvi

Sebelum sakit: Klien BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek dan berwarna

kuning

Saat sakit : Selama klien MRS, klien BAB 1 kali dengan konsistensi lembek

dan berwarna kuning.

d. Pola aktivitas dan kebersihan diri

Sebelum sakit: Klien mandi 3 x/hari, menggosok gigi 3 x/hari, mencuci rambut 2 hari

sekali, memotong kuku saat dirasa kuku sudah mulai panjang dan

setiap harinya aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga dan merawat

anaknya, sedangkan untuk kegiatan berolahraga pasien tidak pernah

melakukannya.

Saat sakit : Selama sakit klien tidak pernah mandi, menggosok gigi, mencuci

rambut serta memotong, kuku, namun klien terkadang diseka oleh

suami klien. Keadaan kulit klien kotor terdapat daki, gigi berwarna

kuning, rambut kumal, kuku-kuku jari kotor dan kehitaman di ujung-

ujung kuku. Klien tidak mampu melakukan aktivitas seperti saat

sebelum sakit, kebutuhan klien dibantu oleh keluarga klien, terlihat

keluarga klien membatu merubah posisi klien.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit: Klien mengatakan tidur siang ± 3 jam, sedangkan tidur malam ± 8

jam dan tidak pernah terbangun saat malam hari. Klien mengatakan

biasanya saat bangun tidur merasa segar.

Saat sakit : Klien mengatakan sulit tidur siang bahkan hampir tidak pernah tidur

dan tidur malampun terganggu karena sering terbatuk, juga sering

terbangun saat malam hari. Klien tampak lesu dan tidak segar.

f. Pola konsep diri

1) Gambaran diri

Klien menerima keadaan yang dialaminya saat ini dengan mengatakan “saya pasrah

dengan apa yang saya alami ini”.

2) Ideal diri

Klien tidak menunjukkan adanya penolakan terhadap pengobatan dan perawatan

yang dijalaninya saat ini, namun klien pasrah atas apa yang harus dijalaninya saat

ini.

3) Harga diri

Klien merasa tidak berdaya dengan keadaan yang dialaminya saat ini dan berkata

hanya bisa berharap yang terbaik untuk dirinya dan keluarganya.

4) Peran diri

Klien mengatakan selama dirinya dirawat di rumah sakit, dirinya tidak dapat

merawat anaknya dan harus digantikan oleh ibunya untuk merawat putranya.

5) Identitas diri

Klien tampak cemas, cukup sering bertanya tentang penyakit yang sedang

dideritanya saat ini dan mengatakan bahwa dirinya sedih dengan keadaan yang

dialaminya saat ini, mata klienpun tampak berkaca-kaca saat mengatakannya.

g. Pola hubungan peran

Keluarga klien selalu menemani klien menjalani pengobatan dan perawatan selama

di RS, hal tersebut membuat klien tidak merasa terisolasi dan ditingalkan karena

penyakit yang dideritanya. Untuk memenuhi kebutuhan klien, aktivitas klien dibantu

sepenuhnya oleh keluarga.

h. Pola seksual reproduksi

Klien berstatus menikah dan memiliki 1 orang anak, klien merasa cukup puas dengan

dirinya karena mampu memberikan seorang anak untuk suaminya. Haid terakhir

klien tanggal 17 Mei 2014, lama menstruasi 7 hari dan teratur dan tidak pernah

melakukan hubungan selama sakit, yang terhalang karena proses penyakit.

i. Pola mekanisme koping

Klien diam, tidak pernah marah-marah dan bermusyawarah ketika mengambil

keputusan.

j. Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit selalu berusaha melakukan

kewajiban beribadahnya sholat 5 waktu dan selalu berdo’a disetiap

sholatnya karena percaya bahwa adanya Allah SWT.

Saat sakit : Klien tidak pernah melaksanakan sholat 5 waktu, namun tetap

percaya bahwa adanya Allah SWT dan tetap selalu berdo’a demi

kesembuhannya.

7. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Keadaan klien tampak lemah terbaring di tempat tidur, kesadaran compos mentis

GCS 4-5-6, terpasang infuse RL drip KCl 20 tpm pada ekstermitas kiri atas dan

menggunakan alat bantu nafas oksigen nasal kanul 3 Lpm.

b. Tanda tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 98 x/menit teraba kuat dan teratur

Respiratory rate : 26 x/menit dengan nafas dangkal dan cepat

Suhu : 37,5o C tampak kering, merah, dan teraba hangat

c. Pemeriksaan review of system

1) Sistem pernafasan

a) Inspeksi:

Tampak klien batuk cukup sering disertai sekret, sekret yangdikeluarkan

berwarna kecoklatan, klien tidak menutup mulut saat batuk, klien mengeluh

sesak nafas seperti tercekik, respiratory rate: 26 x/menit, terpasang alat

bantu nafas oksigen nasal kanul 3 Lpm, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, jalan nafas paten, retraksi dada tampak simetris, dan tidak terdapat

penggunaan otot bantu nafas sternokleidomastoideus, intercostal dan

abdomen.

b) Palpasi:

Tidak terdapat nyeri tekan, massa dan fokal fremitus sama kuat antara

kanan dan kiri

c) Perkusi:

Didapatkan bunyi sonor pada seluruh lapang paru

d) Auskultasi:

Terdapat suara nafas tambahan rhonki dan tidak terdapat wheezing

2) Sistem kardiovaskuler

a) Inspeksi:

Tampak adanya denyut ictus cordis pada ICS 4-5 midklavikula sinistra,

tidak terdapat lesi, tidak terdapat distensi vena jugularis dan konjungtiva

anemis

b) Palpasi:

Teraba denyut ictus cordis pada ICS 4-5 midklavikula sinistra, tidak

terdapat massa, tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak teraba distensi vena

jugularis, CRT < 2 detik.

c) Perkusi:

Didapatkan bunyi pekak pada area jantung

d) Auskultasi:

Terdengar suara jantung S1 S2 tunggal

3) Sistem persarafan

Klien tampak lemah, tidak terdapat sianosis pada perifer, kesadaran klien

compos mentis dengan GCS 4-5-6, tidak terdapat kaku kuduk, pada

pemeriksaan reflek fisiologis didapatkan refleks bisep, reflek trisep, reflek

brakhioradialis, reflek periosteum radialis, reflek periosteum ulnaris, reflek

patella dan reflek plantar tidak terdapat adanya kelainan, sedangkat pada

reflek patologis yaitu reflek babinski juga tidak terdapat adanya kelaianan

4) Sistem perkemihan

a) Inspeksi:

Tidak tampak adanya distensi kandung kemih pada simpisis dan tidak

terdapat lesi

b) Palpasi:

Tidak teraba adanya distensi pada kandung kemih dan tidak terdapat

adanya nyeri tekan.

5) Sistem pencernaan

a) Inspeksi:

Klien mengeluh nafsu makan menurun, mual,sulit mengunyah, bibir

berwarna merah, seluruh lidah berwarna putih dan terdapat kandidiasis

oral, bentuk abdomen tampak cembung dan tidak terdapat lesi.

b) Auskultasi:

Terdengar bising usus 7 x/menit

c) Palpasi:

Tidak terdapat massa, nyeri tekan, teraba hepar pada kuadran kanan atas

dan turgor kulit < 2 detik

d) Perkusi:

Tympani pada regio inguinalis sinistra, hypertimpani pada regiolumbaris

sinistra,tympani pada regio hypochondriumsinistra, pekak, pada regio

hypochondrium dextra, tympani pada regio lumbaris dextra, tympani pada

regio inguinalis dextra.

6) Sistem endokrin

a) Inspeksi:

Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid

b) Palpasi:

Tidak teraba adanya massa ataupun adanya pembesaran hepar

(hepatomegali), tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.

7) Sistem integument

a) Inspeksi:

Kulit berwarna sawo matang, kebersihan kulit buruk, terdapat daki, kulit

kering, bersisik dan tidak terdapat lesi.

b) Palpasi:

Akral teraba hangat, turgor kulit < 2 detik.

8) Sistem reproduksi

a) Inspeksi:

Klien mengatakan tidak terdapat kelainan pada sistem reproduksinya

b) Palpasi:

Klien mengatakan tidak terdapat nyeri tekan ataupun benjolan

9) Sistem muskuluskeletal

a) Inspeksi:

Klien tampak lemah, aktivitas berkurang, kebutuhan klien dibantu oleh

suami klien, rentang gerak klien terbatas, tidak terdapat lesi maupun edema

pada ekstermitas kanan, kiri, atas dan bawah, tidak terdapat kelainan

bentuk tulang belakang pada punggung seperti kifosis, skoliosis maupun

lordosis.

b) Palpasi:

Tidak terdapat nyeri tekan, krepitasi, dan kekuatan otot

8. Pemeriksaan penunjang

a. Thorak foto dengan hasil TB Paru Tanggal 05 Juni 2014

b. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05 Juni 2014

Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Albumin darah 1,9 gr/dL 3,5-5,2

Hematologi-

haemoglobin 7,4 g/dL L: 11-15, P: 12-16

MID 24,3 % L: 3,0-15,0 P: 3,0-15,0

GRAN 57,7% L: 50,0-70,0 P: 50,0-70,0

Hematologi-LED 54/jam L: 1-20 P: 1-15

Hematologi-Leukosit 5.7 10.9/L L: 4,0-10,0 P: 4,0-12,0

Darah lengkap-Eritrosit 3,11 10.12/L L: 3,5-5,0 P: 3,5-5,2

Hematologi-Trombosit

152.000

10.9/L

L: 100,0-300,0

P: 100,0-300,0

Hematokrit 24% L: 37-47 P: 35-49

MCV 78,7 fL L: 80,0-100,0 P: 80,0-100,0

MCH 23,7 pg L: 27,0-34,0 P: 27,0-34,0

MCHC 30,3 g/dL L: 32,0-36,0 P: 31,0-37,0

LYM 18,0% L: 20,0-40,0 P: 20,0-60,0

ELEKTROLT

Na 125 mmol/L 126,0-140,0

K 2,0 mmol/L 3,77-4,44

Cl 99 mmol/L 90,0-105,0

FAAL GINJAL/RFT

Kimia Klinik-BUN 15,7 mg/dL L: 18-49:19-49, >=50:21-49

P: 18-49:16-38, >=50:19-47

Kimia Klinik-Uric Acid 2,3 mg/dL L: 3,4-7,0 P: 2,4-5,7

Kimia Klinik-creatinin 0,9 mg/dL L: <1,2 P:<0,9

FAAL HATI/LFT

Kimia Klinik-SGPT 22 U/L L: <41 P: <32

Kimia Klinik-SGOT 27 U/L L: <=40 P: <=32

Kimia Klinik-Bilirubin 4,5 mg/dL <0,2

Direct

Kimia Klinik-Bilirubin

total 6,4 mg/Dl <1,1

Alkali posphatase 172 U/L L: <129 P:<104

c. Pemeriksaan Sputum: BTA A (-) Tanggal 06 Juni 2014

d. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 06 Juni 2014



FAAL HATI

Bil Direk 5,51 <0,2

Bilirubin Total 7,14 <1,1

SGOT 30 L: <=40 P: <=32

SGPT 11 L: <41 P: <32

Albumin 1,9

GULA DARAH

Glukosa Sewaktu 53 < 200 mg/Dl

FAAL GINJAL

Kreatinin Serum 0,5 L: <1,2 P:<0,9

BUN 13

L: 18-49:19-49, >=50:21-49

P: 18-49:16-38, >=50:19-47

Urea 28

Asam Urat 3,2 L: 3,4-7,0 P: 2,4-5,7

e. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 07 Juni 2014



GULA DARAH

Gula Darah 138 < 200 mg/Dl

9. Terapi

a. Tanggal 05 Juni 2014

1) Infus RL 20 Tpm 1500 cc/24 jam

2) Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr IV

3) Obat Oral INH 1 x 300 mg (0-0-1)

Rifampisin 1 x 450 mg (0-0-1)

4) Oksigen nasal kanul 3 Lpm

b. Tanggal 06 Juni 2014


KCl 25 cc/1 Flash infus




Ambroxol 3 x 30 mg (1-1-1)


c. Tanggal 07 Juni 2014


KCl 25 cc/1 Flash infus

2) Transfuse PRC 1 Kolf


4) Obat Supp Microlax 2 Tube



Ambroxol 3 x 30 mg (1-1-1)

Flukonazol 1 x 50 mg (0-0-1)


B. Analisa data

Nama klien : Ny. M

No register : 03. 02. 74

Rawat hari ke: 03 (07 Juni 2014)

No Kelompok Data Etiologi Masalah

1. Data Subyektif:

Klien mengeluh batuk disertai dahak keringat dingin dimalam hari dan sesak

nafas seperti tercekik

Data Obyektif:

1. Klien batuk mengeluarkan sekret berwarna kecoklatan

2. Terdapat suara nafas tambahan ronkhi ,tidak terdapat

wheezing

3. Terpasang alat bantu nafas nasal kanul (oksigen) 3 Lpm,

4. Tanda-tanda vital:

a. Tekanan darah: 120/70 mmHg

b. Nadi: 98 x/menit teraba kuat

c. Respiratory rate: 26 x/menit dengan nafas dangkal, cepat reguler

d. Suhu: 37,5o C tampak kering, merah, dan teraba hangat

Obstruksi jalan napas:

mukus berlebih

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

5. Foto thorak: Hasil TB Paru dengan adanya infiltrasi pada bagian atas paru.

2 Data Subyektif:

Klien mengatakan mual, sulit mengunyah, nafsu makan menurun hanya minum

susu tidak ada makanan tambahan lain

Data Obyektif:

1. Klien tampak lemah

2. Bibir berwarna merah, seluruh lidah berwarna putih dan terdapat kandidiasis oral

3. Konjungtiva anemis

4. BB sebelum sakit 45 Kg

5. BB saat sakit 35 Kg

6. TB 145 Cm

7. BB ideal 45,9 Kg

8. IMT 16,7 Kg/m2 dengan status under weight

9. Hasil Laboratorium

tanggal 05 Juni 2014:

a. Hemoglobin 7,4 g/dL

b. Kalium 2,0 mmol/L

c. Albumin 1,9 gr/dL

Ketidakmampuan untuk

mencerna makanan:

kesulitan mengunyah,

hilang nafsu makan,

dan penyakit kronis

Ketidak seimbangan

nutrisi: kurang dari

kebutuhan tubuh

3 Data Subyektif:

Klien mengatakan merasa cepat lelah saat berbicara dan beraktivitas seperti

membalikkan badan, sedangkan keluarga klien mengatakan untuk memenuhi

kebutuhan klien, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga.

Data Obyektif:

1. Klien tampak lemah terbaring di tempat tidur

2. Klien tampak dibantu oleh keluarganya saat minum susu, saat mengganti pampers

dan saat merubah posisi klien.

Ketidakseimbangan

antara suplai dan

kebutuhan oksigen

Intoleransi aktivitas

4. Data Subyektif:

Klien mengatakan sulit tidur siang bahkan hampir tidak pernah tidur dan tidur

malampun terganggu karena sering terbatuk, juga sering terbangun saat malam

hari.

Data Obyektif:

Klien tampak lesu dan tidak segar.

Keletihan Gangguan pola tidur

5. Data Subyektif:

Klien mengatakan sulit mengunyah

Data Obyektif:

Infeksi Perubahan/kerusakan

membran mukosa oral

Seluruh lidah berwarna putih dan terdapat kandidiasis oral

6. Data Subyektif:

Tidak pernah melakukan hubungan selama sakit

Data Obyektif:

Tampak adanya pembatasan karena penyakit yang diderita

Perubahan struktur

fungsi tubuh proses

penyakit

Disfungsi seksual

7. Data Subyektif:

Keluarga klien mengatakan untuk memenuhi kebutuhan klien, aktivitas klien

dibantu sepenuhnya oleh keluarga. Selama sakit klien tidak pernah mandi,

menggosok gigi, mencuci rambut serta memotong, kuku, namun klien terkadang

diseka oleh suami klien

Data Obyektif:

Keadaan kulit klien kotor terdapat daki, gigi berwarna kuning, rambut kumal,

kuku-kuku jari kotor dan kehitaman di ujung-ujung kuku.

Kelemahan Defisit perawatan diri:

mandi hygiene

8 Masalah kolaboratif: PK AIDS

9 Masalah kolaboratif: PK hipoglikemi

C. Daftar masalah keperawatan

Nama klien : Ny. M


Rawat hari ke : 03 (07 Juni 2014)

Tgl muncul Diagnosa Keperawatan Tgl teratasi TTD

07 Juni 2014 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Obstruksi jalan napas: mukus berlebih

ditandai dengan klien mengeluh batuk disertai dahak keringat dingin dimalam hari dan sesak nafas

seperti tercekik, batuk mengeluarkan sekret berwarna kecoklatan, terdapat suara nafas tambahan

ronkhi ,tidak terdapat wheezing , terpasang alat bantu nafas nasal kanul (oksigen) 3 Lpm,

tanda-tanda vital: Tekanan darah: 120/70 mmHg, Nadi: 98 x/menit teraba kuat, Respiratory rate:

26 x/menit dengan nafas dangkal, cepat regular, suhu: 37,5o C tampak kering, merah, dan teraba

hangat dan Foto thorak: Hasil TB Paru dengan adanya infiltrasi pada bagian atas paru.

07 Juni 2014 Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan

untuk mencerna makanan: kesulitan mengunyah, hilang nafsu makan, dan penyakit kronis

ditandai dengan klien mengatakan mual, sulit mengunyah, nafsu makan menurun hanya minum

susu tidak ada makanan tambahan lain, tampak lemah, bibir berwarna merah, seluruh lidah

berwarna putih dan terdapat kandidiasis oral, konjungtiva anemis, BB sebelum sakit 45 Kg, BB

saat sakit 35 Kg, TB 145 Cm, BB ideal 45,9 Kg, IMT 16,7 Kg/m2 dengan status under weight,

Hasil Laboratorium pada tanggal 05 Juni 2014: Hemoglobin 7,4 g/dL, Kalium 2,0 mmol/L,

Albumin 1,9 gr/dL

07 Juni 2014 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen ditandai dengan klien mengatakan merasa cepat lelah saat berbicara dan beraktivitas

seperti membalikkan badan, sedangkan keluarga klien mengatakan untuk memenuhi kebutuhan

klien, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga, klien tampak lemah terbaring di tempat

tidur, klien tampak dibantu oleh keluarganya saat minum susu, saat mengganti pampers dan saat

merubah posisi klien.

07 Juni 2014 Gangguan pola tidur berhubungan dengan keletihan ditandai dengan klien mengatakan sulit tidur

siang bahkan hampir tidak pernah tidur dan tidur malampun terganggu karena sering terbatuk,

juga sering terbangun saat malam hari, klien tampak lesu dan tidak segar.

07 Juni 2014 Perubahan/kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan infeksi ditandai dengan klien

mengatakan sulit mengunyah, seluruh lidah berwarna putih dan terdapat kandidiasis oral

07 Juni 2014 Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur fungsi tubuh proses penyakit ditandai

dengan klien megatakan tidak pernah melakukan hubungan selama sakit dan tampak adanya

pembatasan karena penyakit yang diderita

07 Juni 2014 Defisit perawatan diri: mandi hygiene berhubungandengan kelemahan ditandai dengan keluarga

klien mengatakan untuk memenuhi kebutuhan klien, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh

keluarga. Selama sakit klien tidak pernah mandi, menggosok gigi, mencuci rambut serta

memotong, kuku, namun klien terkadang diseka oleh suami klien, keadaan kulit klien kotor

terdapat daki, gigi berwarna kuning, rambut kumal, kuku-kuku jari kotor dan kehitaman di ujung-

ujung kuku.

D. Intervensi keperawatan

Nama klien : Ny. M


Rawat hari ke : 03 (07 Juni 2014)

Tabel 3.6 Intervensi Keperawatan

No.Dx Tujuan Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Klien menunjukkan

pembersihan jalan napas

yang efektif dalam waktu

2x24 jam.

1. Batuk efektif

2. Mengeluarkan sekret

secara efektif

3. Jalan napas paten

4. Pada auskultasi suara

napas jernih

5. Irama regular vesikuler

normal

6. Frekuensi pernapasan

16-20x/menit

1. Kaji frekuensi, kedalaman, dan upaya

pernapasan

2. Kaji ketidakefektifan batuk, mukus

kental dan keletihan

3. Auskultasi bagian dada anterior dan

posterior

4. Tentukan kebutuhan pengisapan oral

1. Penurunan bunyi napas menunjukkan

atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi

secret dan ketidakefektifan pengeluaran

sekresi yang selanjutnya dapat

menimbulkan penggunaan otot bantu napas

dan peningkatan kerja napas

2. Batuk efektif akan membantu pengeluaran

sekret

3. Auskultasi dada posterior dan anterior

memberikan informasi adanya penurunan

atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara

napasa tambahan

4. Mencegah obstruksi dan aspirasi.

Pengisapan diperlukan bila pasien tidak

5. Instruksikan kepada pasien tentang

batuk dan tekhnik napas dalam

6. Catat jenis dan jumlah sekret yang

terkumpul dan ajarkan kepada

pasien /keluarga tentang pentingnya

perubahan seputum (warna, karakter,

jumlah, dan bau)

7. Atur posisi pasien bagian kepala

tempat tidur ditinggikan 450

(fowler/semi fowler) kecuali ada

kontraindikasi

8. Kolaborasi dalam pemberian

udara/oksigen yang telah di

humidifikasi (dilembabkan) dan kaji

kefektifan pemberian oksigen

9. Kolaborasi dalam pemberian terapi

aerososl, nebulizer ultrasonik, dan

perawatan paru lainnya

mampu mengeluarkan sekret

5. Batuk dan teknik napas dalam

memudahkan pengeluaran sekret

6. Sekret yang kental dengan produksi

meningkat, bau tidak enak dan warna

bercampur darah menunjukkan adanya

kerusakan (kavitas) paru/luka bronchial

yang memerlukan intervensi lanjut

7. Posisi fowler/semi fowler memungkinkan

untuk pengembangan maksimal rongga

dada

8. Terapi oksigen dapat mengoreksi

hipoksemia yang terjadi akibat penurunan

ventilasi/menurunnya permukaan alveolar

paru

9. Menurunkan kekentalan dan perlengketan

sekret paru untuk memudahkan

pembersihan

2. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Klien memperlihatkan

perbaikan status gizi dalam

waktu 5x24 jam

1. Peningkatan selera

makan

2. Mempertahankan/bert

mbah berat badan

3. Mengungkapkan tekad

untuk memenuhi diet

4. Menoleransi diet yang

dianjurkan

5. Melaporkan tingkat

energy yang kuat

6. Memiliki nilai

laboratorium (transferin,

albumin, an elektrolit)

dalam batas normal

1. Bina hubungan saling percaya dan

mendukung dengan pasien

2. Kaji derajat kesulitan mengunyah dan

menelan pasien

3. Ketahui makanan kesukaan pasien

4. identifikaisi kemampuan pasien untuk

menuhi kebutuhan nutrisi

5. Berikan informasi yang tepat tentang

kebutuhan nutrisi

6. Tawarkan higiene mulut sebelum

makan

7. Konsultasi pada ahli gizi untuk

menentukan asupan kalori harian yang

dibutuhkan untuk mencapai berat

badan target

1. Hubungan saling percaya sebagai dasar

interaksi perawat dan pasien

2. Memvalidasi dan menetapkan derajad

masalah untuk menetapkan pilihan

intervensi yang tepat.

3. Memperhitungkan keinginan individu dapat

memperbaiki intake gizi.

4. Menentukan sejauh mana kemampuan

pasien memenuhi kebutuhan nutrisi

5. Menambah pengetahuan pasien dan agar

pasien mau memenuhi diet yang disarankan

untuk kebutuhan nutrisi dalam metabolism

6. Menurunkan rasa tak enak karena sisa

makanan sisa sputum atau obat pada

pengobatan system pernapasan yang dapat

merangsang pusat muntah.

7. Merencanakan diet dengan kandungan gizi

yang cukup untuk memenuhi peningkatan

kebutuhan energy dan kalori sehubungan

dengan status hipermetabolik klien.

8. Pantau nilai laboratorium, khususnya

transferin, albumin, dan elektrolit

8. Untuk mengetahui perkembangan asupan

gizi klien melalui sample darah

3. Intoleransi aktivitas

Klien mampu menoleransi

aktivitas yang biasa

dilakukan dalam waktu

3x24 jam

1. Menunjukkan toleransi

aktivitas:

a. Tidak mengalami

gangguan saturasi

oksigen saat

beraktivitas

b. Frekuensi

pernapasan saat

beraktivitas

c. Kemampuan

berbicara saat

beraktivitas fisik

2. Mendemonstrasikan

penghematan energy

dengan menyadari

1. Tentukan penyebab keletihan

2. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk

bepindah dari tempat tidur, berdiri, dan

ambulasi

3. Pantau respon oksigen pasien terhadap

aktivitas perawatan diri atau aktivitas

keperawatan

4. Pantau asupan nutrisi untuk

memastikan sumber-sumber energi

yang adekuat

5. Pantau pola tidur pasien dan lamanya

waktu tidur dalam jam

6. Pantau tanda-tanda vital sebelum,

selama, dan setelah

7. Bantu pasien untuk merubah posisi

secara berkala

8. Beri anjuran tentang dan bantuan

dalam aktivitas fisik

1. Membantu menentukan intervensi yang

tepat

2. Memberikan kemampuan/kebutuhan pasien

dan memfasilitasi dalam dalam pemilihan

intervensi

3. Menetapkan kemampuan atau kebutuhan

pasien akan keseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen

4. Asupan nutrisi yang cukup dapat

menghasilkan energi yang cuku untuk

beraktivitas

5. Lamanya waktu tidur mengurangi beban

aktivitas yang berlebih

6. Deteksi dini terhadap perkembangan

kondisi pasien

7. Membantu dan memfasilitasi pasien

memilih posisi nyaman untuk istirahat.

8. Mengurangi kebutuhan pasien akan

kebutuhan oksigen dalam beban aktivitas

a. keterbatasan energi,

b. menyeimbangkan

aktivitas dan

istirahat,

c. mengatur jadwal

aktivitas untuk

menghemat energy

3. mengungkapkan secara

verbal pemahaman

tentang kebutuhan

oksigen atau peralatan

yang dapat

meningkatkan toleransi

terhadap aktivitas

9. Atur penggunaan energy

10. Anjurkan gerakkan badan secara aktif

dan secara pasif

berlebih

9. Mengatasi atau mencegah kelelahan dan

mengoptimalkan fungsi

10. Mempertahankan atau memperbaiki

fleksibilitas sendi

4. Gangguan pola tidur

Klien menunjukkan

peningkatan jumlah dan

kualitas tidur dalam waktu

2x24 jam

1. Jumlah jam tidur tidak

terganggu

2. Tidak ada pola,

kualiatas, dan rutinitas

1. Jelaskan pentingnya tidur yang

adekuat selama proses perawatan/sakit

2. Hindarkan pasien dari suara keras dan

penggunaan lampu saat tidur malam,

berikan lingkungan yang damai,

tenang dan minimalkan gangguan

3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi

1. Terpenuhinya tidur/istirahat selama proses

perawatan/penyakit memberikan perasaan

segar kembali

2. Dapat membantu tingkat relaksasi

3. Mengetahui penyebab gangguan pola tidur

tidur atau istirahat

3. Perasaan segar setelah

tidur atau istirahat

4. Menunjukkan

kesejahteraan fisik dan

psikologis

faktor-faktor yang mungkin

menyebabkan kurang tidur

4. Lakukan pijatan yang nyaman,

pengaturan posisi

dan merencanakan tidakan yang lebis

sesuai dengan kondisi

4. Memfasilitasi peningkatan relaksasi

5. Perubahan/kerusakan membran mukosa oral

Integritas jaringan kulit dan

membran mukosa klien

normal sesuai keutuhan

struktur dan fungsi

fisiologis dalam waktu 3x24

jam

1. Tidak mengalami

gangguan lesi membran

mukosa

2. Tidak mengalami

gangguan kebersihan

mulut, gigi, gusi, dan

lidah

3. Mukosa mulut dan lidah

lembab

4. Pasien semakin nyaman

1. Kaji pemahaman dan kemampuan

pasien untuk melakukan perawatan

mulut

2. Lakukan perawatan mulut sebelum

makan atau sesuai dengan kebutuhan

3. Rencanakan makan sedikit tapi sering

4. Sediakan makanan yang lunak dan

sediakan makanan yang diinginkan

atau makanan dengan suhu ruang

5. Kolaborasi dengan dokter dalam

6. pemberian obat kumur antijamur atau

anastesi topical oral jika terdapat

1. Mengetahui sejauh manapemahaman dan

kemampuan pasien mengenai perawatan

mulut

2. Menurunkan rasa tak enak karena sisa

makanan sisa sputum atau obat pada

pengobatan system pernapasan yang dapat

merangsang pusat muntah.

3. Mengurangi ketidaknyamanan pada mulut

dan tetap dapat memenuhi kebutuhan

nutrisi

4. Makanan lunak membantu mengurangi

kerusakan membran mukosa oral

5. Terapi antijamur digunakan untuk

memerangi kandida

dalam mengkonsumsi

makanan dan cairan

5. Mampu melakukan

hygiene oral

infeksi jamur

6. Disfungsi seksual

Klien menunjukkan kendali

risiko penyakit menular

seksual (PMS) dalam waktu

1x24 jam

1. Mengungkapkan secara

verbal pemahaman

tentang pembatasan atas

indikasi medis


verbal cara-cara untuk

menghindari penyakit

menular sekaual

1. Bina hubungan saling percaya dengan

pasien

2. Pantau adanya indikator disfungsi

seksual

3. Anjurkan pasien untuk

mengungkapkan perasaannya

4. Bantu pasien mengungkapkan

kesedihan dan kemarahan terhadap

perubahan fungsi dan penampilan

tubuh (jika diperlukan)

5. Libatkan pasangan atau pasangan

seksual dalam konseling seoptimal

mungkin (jika diperlukan)

6. Analisis faktor penentuan risiko

kesehatan

7. Cegah dan identifikasi dini infeksi

pada pasien berisiko

1. Hubungan saling percaya sebagai dasar

interaksi perawat dan pasien

2. Mengetahui perubahan seksual yang

dialami

3. Ungkapan perasaan mempermudah

penentuan intervensi yang sesuai

4. Mengurangi tingkat ketegangan dan

meningkatkan perasaan rileks

5. Melibatkan pasangan dalam konseling,

mengoptimalkan pemahaman dan

pengertian bersama

6. Menentukan strategi yang tepat dalam

penurunan risiko untuk individu atau

kelompok

7. Mengurangi tingkat penyebaran infeksi

7. Defisit perawatan diri: mandi higiene

Klien menunjukkan

perawatan diri secra mandiri

dalam waktu 3x24 jam

1. Tidak ada gangguan

1. Bantu pasien untuk memenuhi hygiene

pribadi

2. Kaji membran mukosa oral dan

1. Mengurangi tingkat ketidaknyamanan

pribadi dan membuat badan lebih segar

2. Mengetahui tingkat hygiene dan ada

mandi/hygiene

2. Menerima bantuan atau

perawatan total dari

pemberi asuhan


verbal kepuasan tentang

kebersihan tubuh dan

higien oral

kebersihan tubuh setiap hari

3. Kaji kondisi kulit pasien saat

dibersihkan

4. Dukung kemandirian dalam

melakukan mandi dan hygiene oral,

bantu pasien hanya jika diperlukan

5. Libatkan keluarga dalam pemberian

asuhan

6. Bantu pasien sampai benar-benar

mampu melakukan perawatan diri

tidanya inflamasi

3. Mengidentifikasi adanya perubahan pada

kulit pasien (inflamasi, lesi)

4. Memberikan kesempatan tindakan mandiri

pasien dan mengetahui seberapa besar

kemampuan klien

5. Keluarga memahami kondisi yang dialami

pasien

6. Membantu memenuhi kebutuhan hygiene

pasien yang tidak dapat dilakukan secara

mandiri

PENGKAJIAN-INTERVENSI TBC

Documents