Page 1
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
Petunjuk:Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
LABEL PASIEN
Nama : Tn. “A” No. RM : 191404
Umur : 74 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Bugis
Alamat : Jln. Lopi-;opi Maros
Status Pernikahan :Menikah
Diagnosa Medis : HIV / AIDS
1. Tiba diruangan :Tanggal: 04 Juli 2015 Pukul: 08.00 Wita
2. Pengkajian :Tanggal: 06 Juli 2015 Pukul: 09.40 Wita
Diperoleh dari : Ny. “M”
Hubungan dengan pasien: Istri
3. Cara masuk : Jalan, tanpa bantuan Jalan, dengan bantuan
Menggunakan kursi roda Menggunakan stretcher DLL
4. Asal masuk : UGD Poliklinik spesialis Poliklinik umum
Pribadi Dokter TRSIAE RS lain Dokter luar
Page 2
PENGKAJIAN MEDIS ( DOKTER )
ANAMNESE
1. Keluhan utama : (mulai, lama, pencetus):
Kesadaran menurun sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak (+), riwayat
operasi dengan diagnose melanoma maligna, sudah pernah kemoterapi sebanyak 3
siklus dan radioterapi 10 kali, riwayat DM (-), riwayat HT (+). ________________
2. Riwayat penyakit sekarang :
Melanoma maligna
3. Riwayat penyakit dahulu : (termasuk riwayat operasi)
Pasien pernah dinoperasi sebelumnya dengan diagnose melanoma maligna dan
sudah kemoterapi 3 siklus dan juga radioterapi 10 siklus._____________________
4. Riwayat penyakit dalam keluarga :
Pasien memiliki riwayat hipertensi dari ayah pasien. ________________________
5. Riwayat pekerjaan
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat - zat berbahaya ( misalnya: kimia, gas dll) ?
tidak ya, sebutkan : ………
6. Status ekonomi : baik sedang kurang
7. Riwayat alergi : a. Obat: Tidak Ya, sebutkan :
b. Makanan: Tidak Ya, sebutkan :
c. lain-lain :
PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit
Tampak sakit ringan
Tampak sakit sedang
Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolent
Sopor Koma
3. GCS : E: 2 M: 4 V: 2
Page 3
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ANAMNESE
1. Tanggal : 16 Januari 2015 Pukul : 09.40
2. Diperoleh dari : Ny. “M” Hubungan dengan pasien : Istri
3. Riwayat kesehatan sekarang (alasan masuk Rumah Sakit) :
Kesadaran menurun sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak (+), riwayat
operasi dengan diagnose melanoma maligna, sudah pernah kemoterapi sebanyak 3
siklus dan radioterapi 10 kali, riwayat DM (-), riwayat HT (+).________________
4. Alat kesehatan yang terpasang :
Jenis Keterangan Jenis Keterangan
Cairan infus RL: D5 28 tpm
Chateter urin Ukuran 18
NGT
Monitor
Oksigen 11 ltr / NRM
5. Riwayat kesehatan yang lalu (dirawat, operasi):
Pasien pernah dinoperasi sebelumnya dengan diagnose melanoma maligna dan
sudah kemoterapi 3 siklus dan juga radioterapi 10 siklus._____________________
6. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Ada : o Diabetes o Kanker
o Asma o Hipertensi
o Jantung o Lainnya :…
7. Riwayat pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan : Tidak ada Ada
Jenis
Pemeriksaan
Bagian yg
Diperiksa
Lembar Keterangan
Radiologi Foto thoraks
Laboratorium Hematologi &
Kimia darah
Page 4
8. Riwayat alergi : Tidak ada Ada (jika ada, silakan isi kolom dibawah ini )
Jenis penyebab alergi Reaksi yang timbul
9. Riwayat transfusi darah : Belum pernah Pernah, kapan :
Timbul reaksi alergi ?: Tidak Ya, reaksi alergi yang timbul : ___________
10. Riwayat kemotherapi : Belum pernah Pernah, kapan :
Sudah berapa kali ? : pasien sudah kemoterapi 3 siklus_______________________
11. Riwayat radiotherapi : Belum pernah Pernah, kapan ? :
Sudah berapa kali ? :Pasien sudah radioterapi sebanyak 10 kali________________
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolent
Sopor Koma.
2. Tanda-tanda vital: TD : 140/ 80 mmHg Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36,6 C Pernafasan : 26 x/menit
3. Berat Badan : 65 Kg Tinggi Badan : 175 Cm Lingkar Perut:78 Cm
4. Kardiovaskular : a. Warna kulit: Kemerahan Sianosis Pucat
b. Nyeri dada : Tidak Ya, sebutkan :________________
c. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
d. Sirkulasi : Akral hangat Akral dingin
Rasa kebas Palpitasi Edema, Lokasi :________
e. Pulsasi : Kuat Lemah Lain-lain :____________
5. Respirasi : a. Pola nafas : Normal Bradipnea Tachipnea
b. Volume pernafasan : Normal Hiperventilasi Hipoventilasi
c. Jenis pernafasan : Dada Perut Menggunakan otot bantu
nafas, sebutkan :__________________________________________
d. Irama nafas : Teratur Tidak teratur
Page 5
e. Kesulitan bernafas : Tidak Ya : o Dyspnea o Orthopnea__
o Lain-lain :
f. Batuk dan Sekresi : Tidak Ya : o Produktif o Nonproduktif
o Hemaptoe o lain-lain :
6. Gastrointestinal : a. Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris
Mukosa mulut kering Bibir pucat Lain-lain :____
b. Gigi : Tidak ada kelainan Caries Goyang
Gigi palsu Tambal Lain-lain :___________
c. Lidah : Tidak ada kelainan Kotor
Gerakkan asimetris Lain-lain :____________
d. Tenggorokan : Gangguan menelan Sakit menelan
Lain-lain :__________________________
e. Abdomen : Supel Asites Tegang
Lain-lain :_____________________________
7. Persepsi Sensoori :
a. Penglihatan : Tidak ada kelainan Gangguan
penglihatan, sebutkan :______________________________
Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak Ya :o Mata palsu
o Kaca mata o Lensa kontak
b. Pendengaran : Tidak ada kelainan Tuli
Berdengung Nyeri
Keluar cairan Penggunaan alat bantu pendengaran : Tidak
Ya :o Hearing aid
c. Bicara (Artikulasi): Jelas Tidak jelas, sebutkan : pelo, cadel, dll.
d. Sensorik : Tidak ada kelainan Sakit/nyeri Rasa kebas
Lain-lain :_______________________________________
e. Motorik : Tidak ada kelainan Hemiparese Tremor Tetraparese
f. Kekuatan otot : Tidak ada kelainan Kuat Lemah
Page 6
8. Kenyamanan : Apakah ada nyeri : Tidak Ya, skor nyeri :
*Di arsir sesuai lokasi nyeri
Tidak ada nyeri Nyeri sedang Nyeri berat
Tipe : Akut Kronik
Deskripsi :__________________________________________________________
Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus
Lama nyeri:_________________________________________________________
Jika terdapat nyeri kronik/terus menerus, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan pain monitoring form
Riwayat merokok : Tidak Ya, Jumlah / hari :
Lamanya : Sejak bujangan_____________________________________________
Riwayat minum minuman keras : Tidak Ya, Jenis :
Jumlah / hari : Lamanya :_______________________________
Riwayat penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter ): Tidak
Ya,Jenis ………… Jumlah / hari : …………. Lamanya :__________________
9. Integumen : a.Warna : Normal Sianosis Pucat Lain-lain :
b. Turgor : Baik Sedang Buruk
c. Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka
Memar Petechie Gula Lain-lain :
d. Kriteria resiko dekubitus : Usia > 65 tahun Obesitas/cachexia
Pasien Immobilisasi Dirawat di ICU/ICCU Inkontinensia
Uri/ Paraplegi/vegetatif stage Penyakit kronis (DM, CHF,CKD)
Bila terdapat satu atau lebih kriteria diatas, lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir Tirah Baring
10. Kebutuhan istirahat / tidur : Tidak ada kelainan Insomnia Hyperinsomnia
Lain-lain :
Page 7
11. Pengkajian fungsi ekstremitas
a. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : Mandiri Bantuan minimal
Bantuan sebagian Ketergantungan total
b. Aktivitas : Tirah baring Duduk Berjalan
c. Berjalan : Tidak ada kesulitan Paralisis Sering jatuh Deformitas
Hilang keseimbangan Penurunan kekuatan dan / ROM
Riwayat patah tulang
d. Alat ambulasi : Walker Tongkat Kursi roda
e. Ekstremitas atas : Tidak ada kesulitan Lemah
Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan Terakhir
Lain-lain :____________________________
Kemampuan koordinasi : Tidak ada kelainan Ada masalah :
12. Proteksi
a. Status mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi Kooperatif
Letargi Menyerang Disorientasi : o Orang o Tempat
o Waktu
Kejang, tipe : Frekuensi :
b. Status psikologis : Tenang Cemas Sedih Mengganggu sekitar
Marah Hiperaktif Depresi Lain-lain :_____
c. Adakah alasan penggunaan restrain : Tidak Ya, alasan : o Membahayakan
diri sendiri o Membahayakan orang lain
Jika Terpasang Restrain Perhatikan Keadaan Daerah Restrain
Page 8
"resiko tinggi : > 51
lakukan intervensi
jatuh resiko tinggi"
“resiko rendah > 25-50 lakukan
intervensi”
d. Pengkajian Pasien Jatuh
1) Pengkajian pasien jatuh dewasa ( Morse Fall Scale )
No Tingkat Resiko Skala Hasil
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhirTidak 0 0
Ya 25
2. Diagnosa medis sekunderTidak 0
Ya 25 25
3. Alat bantu jalan
-Bedrest / dibantu perawat 0 0
-Penopang, tongkat /walker 15
-Furnitur 30
4. Pengobatan Tidak 0
Memakai terapi IV 10 10
Terapi sedatif, narkotik, psikotropika 20
5 Cara berjalan / berpindah
Normal, Bedrest, Immobilisasi 0
Lemah 10 10
Terganggu 20
6. Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
Lupa keterbatasan diri 10
TOTAL 45
Page 9
2) Pengkajian dan pencegahan pasien Resiko jatuh untuk Geriatri
Tulis nilai sesuai dengan hasil pengkajian
No Tingkat resiko Skala Tanggal
1. Gangguan gaya berjalan (Diseret, menghentak,berayun )
4
2. Pusing / pingsan pada posisi tegak
3
3. Kebingungan setiap saat 3
Page 10
4. Nokturia / inkontinensia
3
5. Kebingungan intermitten
2
6. Kelemahan umum 2 2
Page 11
7. Obat-obatan beresiko tinggi ( diuretik, narkotik,sedatif 2
Antipsikotik, laksantif, vasodilator, antiaritmia
Anti hipertensi, obat hipoglikemik, antidepressan
Page 12
Neuroleptik
8. Riwayat Jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya
2
Page 13
9. Osteoporosis
1
10. Gangguan pendengaran dan atau penglihatan
1
11. Usia 60 tahun keatas 1 1
Page 14
TOTAL NILAI 3
13. Eliminasi : a. BAB : Normal Konstipasi Melena
Inkontinensia Alvi Ileostomy Colostomy
Diare, frekuensi BAB /hari :
b. BAK : Normal Hematuri Nokturi Inkontinensia
Urin Urostomy Urin menetes
14. Seksual/reproduksi :
a. Wanita
Menstruasi pertama, usia : Th, Lamanya siklus: Hari
Menopause : Belum Sudah, Menstruasi terakhir :
Hamil : Tidak Ya Disangkal
Tanggal haid terakhir :
Pemeriksaan pap smear : Tidak Ya, terakhir tanggal :
Pemeriksaan payudara sendiri : Tidak Ya, USG/Mamografi terakhir
tanggal
Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, jenis :
Permasalahan seksual/reproduksi, sebutkan :
b. Laki-laki : Sirkumsisi : Tidak Ya
Masalah prostat : Tidak Ya
15. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :
a. Bicara : Normal Gangguan bicara, serangan awal kapan ?
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif* Inggris, aktif/pasif*
Daerah, sebutkan : Bugis
Lain-lain, sebutkan :
c. Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa :
Skor : 1-3resiko rendah
Skor: > 4 Resiko Tinggi
Page 15
Bahasa isyarat : Ya Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak Ya : o Bahasa o Cemas o Kognitif
o Emosi o Pendengaran
o Hilang memori o Motivasi buruk
o Masalah penglihatan o Kesulitan
bicara o Secara fisiologi tidak mampu belajar o
Lain-lain :
e. Cara belajar yang disukai : o Menulis o Diskusi o Mendengar
o Demonstrasi o Membaca o Audio-visual gambar
f. Tingkat pendidikan : o TK o SD o SMP o SMA Akademi Perguruan Tinggi o
Lain -lain :
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit
Terapi atau obat Lain-lain
16. Spiritual : a. Agama: Islam
Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Konghucu
Lain-lain :
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat
Inap : Tidak Ya : o Ketidakmampuan untuk mempertahankan
praktek spiritual seperti biasa
o Perasaan negatif tentang system
kepercayaan terhadap spiritual
o Konflik antara kepercayaan spiritual
dengan ketentuan sistem kesehatan
o Lain-lain :___________________
17. Sistem sosial : a. Pekerjaan : Wiraswasta
Pegawai swasta
Pensiun
Page 16
PNS/TNI/POLRI
Lain-lain : Petani____________________
b. Tinggal bersama : Istri
Orang tua
Anak
Teman
Sendiri
Lain-lain :_____________________
c. Kondisi lingkungan di Rumah :
Kondisi lantai : Licin Tidak licin
Tangga rumah : Tidak ada Ada : o Ada pegangan
o Tidak ada
pegangan
Penerangan : Cukup Kurang
Tempat tidur : Aman (ada pegangan)
WC : Aman (posisi duduk/jongkok; ada pegangan)
Tidak aman (lantai licin; tidak ada pegangan)
Kebersihan lingkungan :
Bersih (tidak ada barang membahayakan)
Tidak bersih (ada barang membahayakan)
PENGKAJIAN GIZI (Di isi oleh Ahli Gizi)
Skrining Gizi
Asupan makanan kurang dari 1 / 2 dari yang dikonsumsi, atau 1 / 2 kebutuhan selama lebih dari 7 hari
Penurunan BB lebih dari 10 % dalam bulan terakhir.
Laboratorium : Albumin < 3.5 Gr / dl
Perencanaan
a. Perlu diet khusus : Diabetes mellitus Obesitas Kanker Penyakit paru kronis
Hipertensi ( TD > 140 / 100 mm Hg )
Gangguan fungsi hati (SGOT > 100; SGPT . 100 )
Gangguan fungsi Ginjal : IR, CKD, Diabetik Nefropati
Page 17
Hiperlipidemia ( Kolesterol total > 250 mg atau LDL > 150 mg /dl atau
Trigeliserida > 200 mg
Total Skor :
Jika < 2, Diet yang diberikan : Biasa Tim Lunak Saring Cair
Jika > 2, lapor DPJP utama,apakah diperlukan konsultasi pada dokter spesialis Gizi klinik
Pemantauan Gizi
a. Penilaian status Gizi :
1) Antropometri : TB : Cm BB : Kg IMT: Kg / m
2) Status Gizi : Kurang ( < 18.5 ) baik (18.5-23) Lebih ( >23 )
b. Analisa asupan sebelum masuk Rumah Sakit : Energi : Kkal Protein: Gr
Lemak : Gr
c. Rencana penatalaksanaan Gizi : Energy : Kkal Protein: Gr Lemak: Gr
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri : Keselamatan pasien Tumbuh kembang
Pola tidur Nutrisi Suhu Tubuh
Mobilitas/aktifitas Eliminasi Perfusi jaringan
Integritas kulit Pengetahuan/komunikasi Konflik peran
Perawatan diri Keseimbangan Cairan & Elektrolit
Jalan nafas/pertukaran gas
Lain-lain : Pola nafas
RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERAL
1. Diet dan Nutrisi : Tidak Ya :
2. Rehabilitasi medic : Tidak Ya :
3. Farmasi : Tidak Ya : Pengobatan sesuai indikasi
4. Wound Care : Tidak Ya : Perawatan luka setiap hari atao saat luka kotor atau basah.
5. Pain Management : Tidak Ya :
Page 18
6. Lain-lain : Tidak Ya : Mandikan pasien setiap hari.
PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
Perawatan diri (Mandi, BAB, BAK) Pemantauan diet
Bantuan aktivitas fisik (crutches, kursi roda, dll) Pantauan pemberian obat
Perawatan luka Latihan fisik lanjutan (FT)
Bantuan medis/perawatan sewaktu-waktu (Home care)
Pendampingan tenaga khusus di rumah
Tanggal/Pukul Bidan * Perawat Ahli Gizi
Tanda Tangan
Nama
* Bila pengkajian persalinan tidak dilakukan, kolom tanda tangan bidan diberi tanda silang (bidan tidak tanda
tangan)