Pengkajian Dasar Keperawatan Anak Nama mahasiswa : NIM : Tempat Praktik : Tanggal Praktik : A. Identitas Klien Nama : No. Register : Usia : Tanggal Masuk : Jenis Kelamin: Tanggal Pengkajian : Alamat : Sumber Informasi : Nama Orang Tua : Pekerjaan : Pendidikan : Agama : Suku : B. Satus Kesehatan Sekarang 1. Keluhan Utama Saat MRS : Saat Pengkajian : 2. Lama Keluhan : 3. Kualitas Keluhan : 4. Faktor Pencetus : 5. Faktor Pemberat : 6. Upaya Yang Telah Dilakukan : 7. Diagnose Medis : C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Pengkajian Dasar Keperawatan Anak
Nama mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
A. Identitas KlienNama : No. Register :Usia : Tanggal Masuk :Jenis Kelamin : Tanggal Pengkajian :Alamat : Sumber Informasi :Nama Orang Tua :Pekerjaan :Pendidikan :Agama :Suku :
B. Satus Kesehatan Sekarang1. Keluhan Utama
Saat MRS :
Saat Pengkajian :
2. Lama Keluhan :3. Kualitas Keluhan :4. Faktor Pencetus :5. Faktor Pemberat :6. Upaya Yang Telah Dilakukan :7. Diagnose Medis :
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :b. Operasi (jenis dan waktu) :c. Penyakit
Kronik : Akut :
d. Terakhir MRS :2. Alergi:
E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan1. Prenatal :
2. Natal :
3. Postnatal :
4. Imunisasi :
F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan1. Pertumbuhan
2. Perkembangan
G. Riwayat Keluarga
Genogram :
H. Lingkungan Rumah1. Kebersihan :2. Bahaya Kecelakaan :3. Polusi :
4. Ventilasi :5. Pencahayaan :
I. Pola Aktifitas
Jenis Rumah Rumah SakitMakan/minumMandiBerpakaianToiletingMobilitas ditempat tidurBerpindah dan berjalan
J. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah SakitJenis MakananFrekuensi MakanPorsi yang DihabiskanKomposisi MenuPantanganNafsu MakanJenis MinumanFrekuensi MinumJumlah minuman
K. Pola Eliminasi1. BAB
Jenis Rumah Rumah SakitFrekuensiKonsistensiWarna/BauKesulitanUpaya Menangani
2. BAK
Jenis Rumah Rumah SakitFrekuensiKonsistensiWarna/BauKesulitanUpaya Menangani
L. Pola Istirahat Tidur1. Tidur Siang
Jenis Rumah Rumah SakitLama TidurKenyamanan Setelah Tidur
2. Tidur Malam
Jenis Rumah Rumah SakitLama TidurKenyamanan Setelah TidurKebiasaan Sebelum TidurKesulitanUpaya Menangani
M. Pola Kebersihan Diri
Jenis Rumah Rumah SakitMandiFrekuensiMenggunakan SabunKeramasFrekuensiPenggunaan ShampooMenggosok Gigi FrekuensiPenggunaan Pasta GigiFrekuensi Ganti BajuFrekuensi Memotong KukuKesulitanUpaya Mengatasi
N. Pola Koping Keluarga1. Pengambilan Keputusan :2. Masalah yang Terkait dengan Anak di RS atau penyakit:
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah :4. Harapan setelah anak menjalani perawatan :5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit :
O. Konsep Diri1. Gambaran diri :2. Ideal diri :
3. Harga diri :4. Peran :5. Identitas diri :
P. Pola Peran dan Hubungan1. Peran dalam keluarga :2. System pendukung keluarga :3. Kesulitan dalam keluarga:4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan
anak di rumah sakit :5. Upaya yang dilakukan :
Q. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum
Kesadaran : Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : mmHgNadi : x/MenitSuhu : 0CRR : x/Menit
Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg
2. Kepala & Lehera. Kepala
b. Mata
c. Hidung
d. Mulut & Tenggorokan
e. Telinga
f. Leher
3. Thorak & Dadaa. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b. Paru Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
4. Payudara & Ketiak
5. Punggung & Tulang Belakang
6. Abdomen Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
7. Genitalia & Anus Inspeksi :
Palpasi :
8. Ekstremitas Atas
Bawah
9. System Neurologi
10.Kulit & Kuku Kulit
Kuku
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
S. Terapi
ANALISA DATA
No. Data EtiologiMasalah
keperawatan
ANALISA DATA
No. Data EtiologiMasalah
keperawatan
ANALISA DATA
No. Data EtiologiMasalah
keperawatan
ANALISA DATA
No. Data EtiologiMasalah
keperawatan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang :Nama Pasien :Diagnosa :
No. Dx
Tanggal Muncul
Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi
Tanda Tangan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 1
Tujuan :
Kriteria Hasil :
NOC
No. Indikator 1 2 3 4 5
Keterangan Penilaian :
1 :2 :3 :4 :5 :
Intervensi NIC :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 1
Tujuan :
Kriteria Hasil :
NOC
No. Indikator 1 2 3 4 5
Keterangan Penilaian :
1 :2 :3 :4 :5 :
Intervensi NIC :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 2
Tujuan :
Kriteria Hasil :
NOC
No. Indikator 1 2 3 4 5
Keterangan Penilaian :
1 :2 :3 :4 :5 :
Intervensi NIC :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 3
Tujuan :
Kriteria Hasil :
NOC
No. Indikator 1 2 3 4 5
Keterangan Penilaian :
1 :2 :3 :4 :5 :
Intervensi NIC :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 4
Tujuan :
Kriteria Hasil :
NOC
No. Indikator 1 2 3 4 5
Keterangan Penilaian :
1 :2 :3 :4 :5 :
Intervensi NIC :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 5
Tujuan :
Kriteria Hasil :
NOC
No. Indikator 1 2 3 4 5
Keterangan Penilaian :
1 :2 :3 :4 :5 :
Intervensi NIC :
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :
Tgl No. Dx Kep
Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama Terang
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :
Tgl No. Dx Kep
Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama Terang
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :
Tgl No. Dx Kep
Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama Terang
EVALUASI
Hari/ Tanggal/
Jam
No Dx Kep
Evaluasi Tanda Tangan
S:
O:
A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas .........:1. NIC :2. NOC:
EVALUASI
Hari/ Tanggal/
Jam
No Dx Kep
Evaluasi Tanda Tangan
S:
O:
A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas .........:1. NIC :2. NOC:
EVALUASI
Hari/ Tanggal/
Jam
No Dx Kep
Evaluasi Tanda Tangan
S:
O:
A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas .........:1. NIC :2. NOC:
EVALUASI
Hari/ Tanggal/
Jam
No Dx Kep
Evaluasi Tanda Tangan
S:
O:
A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas .........:1. NIC :2. NOC: