JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATANp Nama Mahasiswa : Aliyah Adek Rahmah Tempat Praktik: PKM Kedungkandang NIM : 105070200111024 Tgl. Praktik : A. IdentitasKlien Nama : B. Misinem No. RM..........: Usia : 61 tahun Tgl. Masuk :.................. Jeniskelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian :................... Alamat : rt/rw 5/9 Sumber informasi : Klien No. telepon :................... Namaklg. dekat yg bisa dihubungi: Status pernikahan : janda Agama : islam Status :................... Suku : jawa Alamat :................... Pendidikan : SD (tidak tamat) No. telepon :................... Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan..........: Lama berkerja :- ................. Pekerjaan :.................. B. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama : kepala terasa pusing, tengkuk terasa berat 2. Lama keluhan : sejak 3 hari yang lalu 3. Kualitas keluhan : ringan 4. Faktor pencetus : riwayat darah tinggi 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Klien menerima penyakitnya dan berusaha untuk tetap sehat
V. Kesimpulan
Klien menerima penyakitnya dan berusaha untuk tetap sehat
W.Perencanaan Pulang
Tidak ada perencanaan pulang karena klien tidak MRS
8
PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Alamat : RT.5 RW.9 Kotalama
Status menikah : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tingkat pendidikan : Tamat SD
Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
1. Masalah emosional
2. Tingkat kerusakan intelektual
3. Identifikasi aspek kognitif
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1a. Apakah klien mengalami susah tidur? Iya, Kadang-kadang
b. Apakah klien merasa gelisah? Iya, kadang-kadang
c. Apakah klien murung atau menangis sendiri? Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
↓
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan jawaban 1 ya
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan, terjadi 1 kali dalam 1 bulan? Iya
b. Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak
c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain? Tidak
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? Tidak
9
e. Cenderung mengurung diri? Tidak
↓
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional
2. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini:
NO. PERTANYAAN BENAR SALAH
1. Tanggal berapa hari ini? √
2. Hari apa sekarang? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Dimana alamat Anda? √
5. Berapa nomor rumah Anda? √
6. Kapan Anda lahir? √
7. Siapa presiden Indonesia? √
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√
9. Siapa nama ibu Anda? √
10. Kurangi 3 dari tiap 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.
√
Jumlah 10
Interpretasi:Salah 0-3 : fungsi intelektual utuhSalah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringanSalah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedangSalah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat
3. Identifikasi masalah kognitif Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
10
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1Orientasi
waktu5 5
Menyebutkan dengan benar:
Tahun = 2014
Musim = hujan
Tanggal = 25
Hari = selasa
Bulan = November
Orientasi tempat
5 5
Dimana sekarang Anda berada? Negara = Indonesia
Propinsi = jawa timur
Kabupaten = Malang
2. Registrasi 3 3
Sebukan 3 nama objek (kursi, meja, kertas)Kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab:1.kursi2. meja3.kertas
3.Perhatian
dan kalkulasi5 3
Meminta klien berhitung mulai dari 100, kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat:1. 100 – 5 = 952. 95 – 5 = 903. 90 – 5 = 854. 85 – 5 = 805. 80 – 7 = 73
4. Mengingat 3 3
Meminta klien untuk menyebutkan objek pada poin 21.kursi2.meja
5. Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjuk benda tersebut:1.sepeda motor2.pintu
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”.Klien menjawab “tak ada jika, dan, atau, tetapi”
11
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah. Ambil ballpoint di tangan Anda, ambil kertas, menulis saya mau tidur.Klien dapat menulis saya mau tidur
Perintahkan klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)‘tutup mata anda”Klien dapat menutup matanya.
Perintahkan pada klien untuk menulis atau kalimat dan menyalin gambarKlien dapat menulis dan menggambar sederhana
Total nilai 30 30
METHOD SCORE INTERPRETATION
Single Cutoff <24 Abnormal
Range <21>25
Increased odds of dementiaDecreased odds of dementia
Education 21<23<24
Abnormal for 8th grade educationAbnormal for high school educationAbnormal for college education
Severity 24-3018-230-17
No cognitive impairmentMild cognitive impairmentSevere cognitive impairment
PENGKAJIAN ADL (Modifikasi dari Barthel Index)
NO. AKTIVITAS SKOR
1.
Makan0= tidak mampu5= dengan bantuan10= mandiri
10
2. Mandi 5
12
0= dengan bantuan5= mandiri
3.Kebersihan diri0= dengan bantuan5= madiri
5
4.
Berpakaian0= dengan bantuan5= butuh bantuan pada setengah aktivitas10= mandiri
Penggunaan toilet0= dengan bantuan5= butuh bantuan pada beberapa aktivitas10= mandiri
10
8.
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur0= tidak mampu. Tidak ada keseimbangan5= dengan bantuan mayor (1/2 orang), dapat duduk10= dengan bantuan minor (verbal/fisik)15= mandiri
15
9.
Mobilitas0= tidak mampu. <50m5= ketergantungan kursi roda, termasuk pegangan. >50m10= berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik). >50m15= mandiri (bisa dengan bantuan, misal tongkat). >50m
15
10.
Naik turun tangga0= dengan bantuan5= butuh bantuan10= mandiri
5.Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral
Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
4
6.Berdiri, lateral, dan fleksi trunk Mampu melakukan
aktivitas dengan lengkap4
7.Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang lain
Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
4
8.Berjalan sepanjang garis lurus Mampu melakukan
aktivitas dengan lengkap4
9.Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
4
10.Berjalan menyambung Mampu melakukan
aktivitas dengan lengkap4
11.Berjalan mundur Mampu melakukan
aktivitas dengan lengkap4
12.Berjalan mengikut lingkaran Mampu melakukan
aktivitas dengan lengkap4
13.Berjalan pada tumit Mampu melakukan
aktivitas dengan lengkap4
14. Berjalan dengan ujung kaki Mampu melakukan 4
14
aktivitas dengan lengkap
JUMLAH 56
Keterangan:4= mampu melakukan aktivitas dengan lengkap3= mampu melakukan aktivitas dengan bantuan2= mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal1= tidak mampu melakukan aktivitas
Nilai:42-54 = mampu melakukan aktivitas28-41 = mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan14-27 = mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal14 = tidak mampu melakukan aktivitas
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 kali pertemuan, nyeri yag diderita klien teratasi
Kriteria Hasil :
NOC : Pain Level
No. Indikator 1 2 3 4 51234
Melaporkan nyeri secara verbalSkala nyeriKetegangan ototEkspresi wajah
Keterangan Penilaian :
1 : selalu2 : sering3 : sedang4 : jarang5 : tidak ada
Intervensi NIC :
1. Kaji nyeri menggunakan pendekatan PQRST dengan komunikasi terapeutik (1,2,4)
2. Kaji dampak nyeri terhadap aktivitas sehari-hari (2,3,4)
3. Sarankan klien untuk meningkatkan istirahat (2,3)
4. Sarankan klien untuk memodifikasi lingkungan agar meningkatkan rasa nyaman klien (seperti :
tidur menggunakan bantal yang lebih rendah) (2,3,4)
5. Edukasi klien tentang penggunaan teknik relaksasi dalam meningkatkan rasa nyaman (2,3,4)
6. Edukasi klien menggunakan teknik masase dalam meningkatkan rasa nyaman (2,3)
7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam memberikan obat sesuai indikasi, seperti obat analgesik
(4)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
20
Diagnosa Keperawatan No. 2
Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 kali pertemuan, masalah ketidakeektifan pemeliharaan kesehata teratasi
Kriteria Hasil :
NOC : Knowledge hypertension management
No. Indikator 1 2 3 4 5123456
Target tekanan darah sistolikTarget tekanan darah diastolikTanda gejala hipertensiManagement HT yang benarManfaat modifikasi dietManfaat aktivitas dan latihan
1. Kaji mengenai manajemen HT selama ini (1,2,3,4)
2. Kaji hambatan/kesulitan klien dalam menjalani manajemen HT (1,3,4)
3. Kaji TTV klien, terutama TD dan Nadi (1,2,4)
4. Kaji pengetahuan klien mengenai managemen farmakologi dan non-farmakologis HT, diet HT,
dan pola aktivitas/latihan (3,4,5,6)
5. Edukasi klien tentang pentingnya manajemen HT secara farmakologis dan non farmakologis
(3,4,5)
6. Edukasikan tentang diet rendah garam/DASH (4,5)
7. Fasilitasi contoh menu makanan klien dalam sehari dan tawarkan berbagai bahan makanan yang
disukai klien (4,5)
21
8. Diskusikan dengan klien mengenai diet yang diajalani selama ini (4,5)
9. Edukasi tentang pentingnya olahraga bagi penderita HT (3,6)
10.Fasilitasi contoh jenis olahraga, frekuensi dan durasi yang dianjurkan bagi penderita HT (6)
11.Sepakati bersama tentang aktivitas latihan olahraga untuk menurunkan HT klien (60
12.Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat sesuai indikasi, seperti obat
antihipertensi (1,2,3)
22
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 3
Kurang pengetahuan
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 5 kali pertemuan, defisit pengetahuan klien teratasi
Kriteria Hasil :
NOC : knowledge
No. Indikator 1 2 3 4 512
Proses penyakitPerilaku kesehatan
Keterangan Penilaian :
1 : tidak ada2 : sedikit3 : sedang4 : sedikit banyak5 : banyak
Intervensi NIC :
1. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ii berhubungan dengan anatomi dan fisiologi secara cepat (1)
2. Gambarkan tanda dan gejala yang bisa muncul pada penyakit dengan cara yang tepat (1,2)3. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi (1,2)4. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan (2)
23
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny. M Tanggal Pengkajian : 17 Jan 2015Diagnosa Medis : Hipertensi
Tgl No. Dx Kep
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD & Nama Terang
Memperkenalkan diri dengan sopan Membuat kontrak waktu dengan pasien Menjelaskan tujuan pertemuan Mengukur tekanan darah pasien Mengkaji keluhan yang dirasakan klien Mengkaji dampak gangguan rasa nyaman
pada aktivitas sehari-hari Menyarankan klien untuk meningkatkan
istirahat Menyarankan pasien untuk memodifikasi
lingkungan agar meningkatkan rasa nyaman pasien (seperti : tidur menggunakan bantal yang lebih rendah)
Mengkaji mengenai pengetahuan klien tentang HT
Memberikan KIE tentang HT dan tanda gejala.
S: Klien mengatakan tengkuknya terkadang
masih terasa berat. Klien mengatakan tidurnya semalam sudah
nyaman. Klien dapat menjelaskan kembali tentang
hipertensi Klien mengatakan selama ini minum obat
hanya selama merasa sakit Klien mengatakan malas minum obat. Klien mengatakan mengerti pentingnya
minum obat secara teratur. Klien mengatakan mengerti dampak dari
tidak minum obat teratur
O: Klien kooperatif dalam diskusi Klien mendengarkan penjelasan dengan baik Tekanan darah: 130/90 mmHg
A: Masalah belum teratasiP: intervensi dilanjutkan dan diberikan pendidikan kesehatan tentang regimen terapi HT
24
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :
Tgl No. Dx Kep
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD & Nama Terang
Membuat kontrak waktu dengan pasien Mengukur tekanan darah pasien Mengkaji keluhan yang dirasakan klien Menanyakan kembali tentang
pengetahuan klien tentang hipertensi Mengkaji pengetahuan klien tentang
managemen terapi farmakologi Mendiskusikan hambatan selama terapi
farmakologi. Memberikan KIE tentang pentingnya
managemen farmokalogi (obat) yang berkelanjutan
Memotivasi klien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan berkelanjutan.
Membuat kontrak dengan klien untuk pertemuan berikutnya
S: Klien mengatakan tengkuknya terkadang
masih terasa berat. Klien mengatakan tidurnya semalam sudah
nyaman. Klien dapat menjelaskan kembali tentang
hipertensi Klien mengatakan selama ini minum obat
hanya selama merasa sakit Klien mengatakan malas minum obat. Klien mengatakan mengerti pentingnya
minum obat secara teratur. Klien mengatakan mengerti dampak dari
tidak minum obat teratur
O: Klien kooperatif dalam diskusi Klien mendengarkan penjelasan dengan baik Tekanan darah: 130/90 mmHg
A: Masalah belum teratasiP: intervensi dilanjutkan dan diberikan pendidikan kesehatan tentang diet rendah garam
25
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :
Tgl No. Dx Kep
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD & Nama Terang
Membuat kontrak waktu dengan pasien Mengukur tekanan darah pasien Menanyakan kembali tentang terapi obat
digunakan Menanyakan menu sarapan yang telah
dimakan Mengkaji pengetahuan klien tentang diet
rendah garam Memberikan KIE tentang diet rendah
garam Berdiskusi tentang menu makanan yang
baik untuk penderita hipertensi Menganjurkan klien banyak mengonsumsi
buah dan sayur Membuat kontrak dengan klien untuk
pertemuan berikutnya
S: Klien mengatakan teratur minum obat yang
dierikan dokter Klien mengatakan tadi pagi sarapan dengan
nasi, tempe, tahu dan kecap Klien mengatakan mengerti pentingnya diet
rendah garam Klien mengatakan akan mengurangi makan
makanan yang asin-asinO:
Klien kooperatif dalam diskusi Klien mendengarkan penjelasan dengan baik Tekanan darah: 130/80 mmHg
A: Masalah belum teratasiP: intervensi dilanjutkan dan diberikan pendidikan kesehatan tentang olah aktivitas dan olahraga untuk menurunkan tekanan darah
26
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :
Tgl No. Dx Kep
Jam Tindakan Keperawatan Evluasi TTD & Nama Terang
Membuat kontrak waktu dengan pasien Mengukur tekanan darah pasien Menanyakan keluhan yang di rasakan
klien Menanyakan kembali tentang diet rendah
garam Memberikan KIE tentang jenis, frekuensi
dan durasi olahraga yang dapat menurunkan tekanan darah
Membuat kontrak dengan klien untuk pertemuan berikutnya
S: Klien mengatakan sudah mengurangi
makanan yang asin-asin Klien mengatakan sudah jarang
menggunakan kecap Klien mengatakan mengerti manfaat
olahraga (jalan pagi) dan akan mencobanyaO:
Klien kooperatif dalam diskusi Klien mendengarkan penjelasan dengan baik Tekanan darah: 130/80 mmHg
A: Masalah belum teratasiP: intervensi dilanjutkan dan diberikan pendidikan kesehatan pentingnya keteraturan aktivitas dan latihan
27
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :
Tgl No. Dx Kep
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD & Nama Terang
Membuat kontrak waktu dengan pasien Mengukur tekanan darah pasien Menanyakan keluhan yang di rasakan
klien Menanyakan kembali tentang diet rendah
garam Memberikan KIE pentingnya aktivitas dan
latihan olahraga dalam maintenence tekanan darah
Terminasi
S: Klien mengatakan sudah mengurangi
makanan yang asin-asin Klien mengatakan mengerti manfaat
aktivitas dan latihanO:
Klien kooperatif dalam diskusi Klien mendengarkan penjelasan dengan baik Tekanan darah: 140/80 mmHg