_________________ RM No. : 1
_________________ RM No. : _________________
Informan : _________________
1
II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
_______________________ _______________ _________________________
_______________________ _______________ _________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
2
IV. FISIK1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. GenogramJelaskan : ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Konsep diri
a Gambaran diri : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
b. Identitas : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
c. Peran : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
d. Ideal diri : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
e. Harga diri : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Hubungan Sosial
3
a. Orang yang berarti : ________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ________________________________
____________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : _________________________________
____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
4
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak sepertitidak sesuai biasanya
Jelaskan : _________________________________________________________________Masalah Keperawatan :_________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulaiPembicaraan
Jelaskan :____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara
5
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
7. Persepsi : halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi
neologisme
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ____________________________________________________________________
6
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ____________________________________________________________________
7
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
Tidur malam lama : …………………s/d…………………………
Kegiatan sebelum / sesudah tidurJelaskan : ____________________________________________________________________
8
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
VIII. Mekanisme Koping
9
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya _______________ lainnya : __________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik __________________________________________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _______________________________________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik __________________________________________________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ___________________________________________________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik __________________________________________________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik __________________________________________________________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik __________________________________________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik ___________________________________________________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________
10
______________________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya : ________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________
Analisa Data
Data MasalahSubjektif : ................................................ ................................................ ................................................
Objektif : ................................................ ................................................ ................................................Subjektif : ................................................
................................................Objektif : ................................................ ................................................dst
........................................................
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Terapi Medik : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
11
XII. Daftar Masalah Keperawatan
_______________________________________ ___________________________________
_______________________________________ ___________________________________
_______________________________________ ___________________________________
_______________________________________ ___________________________________
_______________________________________ ___________________________________
XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan ( sesuai urutan prioritas )
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________,______________
Mahasiswa,
___________________________
12
CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ
Nama : RM No.:
DIAGNOSIS TINDAKANKEPERAWATAN
EVALUASI
13
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASITgl, jam(1): ......................
Data (2): ..............................................................................................................................................................................................................
Dx Kep (3): ............................................................................................................................................................................................................
Tindakan (4):...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
RTL (5):.................................................................................................................................................................................................................................
S (6):........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
O (7):........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
A (8):........................................................................... ...........................................................................
P (9):........................................................................... ...........................................................................
................... (10)
Keterangan:(1) Tuliskan tanggal dan jam interaksi yang telah dilakukan dengan pasien(2) Tuliskan data subyektif dan obtyektif awal saat berinteraksi. Data ini dapat diperoleh dengan
mengobservasi pasien (data obyektif) dan mengevaluasi/memvalidasi apa yang dikeluhkan oleh pasien saat tahap orientasi.
(3) Tuliskan diagnosa yang diidentifikasi berdasarkan data obyektif dan subyektif yang diperoleh (no 2). Diagnosa keperawatan yang ditulis adalah semua diagnosis yang teridentifikasi dari data subyektif dan obyektif.
(4) Tuliskan tindakan yang dilaksanakan sepanjang interaksi dengan pasien. Tindakan yang dilaksanakan tidak terbatas pada satu diagnosis, tetapi gabungan dari beberapa diagnosis.
(5) Tuliskan tindak lanjut tindakan keperawatan yang harus diteruskan oleh perawat berdasarkan tindakan yang telah dilaksanakan.
(6) Tuliskan semua respon subyektif pasien dari fase kerja sampai dengan terminasi.
14
(7) Tuliskan respon obyektif (hasil observasi) sepanjang fase kerja sampai dengan terminasi.(8) Tuliskan perkembangan dignosis pasien dan kemampuan pasien setelah tindakan keperawatan.(9) Tuliskan aktivitas yang harus diteruskan oleh pasien setelah selesai tindakan.(10)Buat paraf dan nama jelas perawat yang melaksanakan tindakan kepada pasien.
Berikut ini contoh catatan implementasi dan evaluasi:
15
LAPORAN PENDAHULUAN( Hari pertama praktek )
I. Kasus ( masalah utama ) :
II. Proses terjadinya masalah :
III. a. Pohon masalah
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
IV. Diagnosa keperawatan
V. Rencana tindakan keperawatan
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien : …………………………………..……………………………………………………...
2. Diagnosa Keperawatan : ………………………………………………………………………….…
3. Tujuan Khusus : …………………………………………………………………………………….….
4. Tindakan Keperawatan : ………………………………………………………………………….…
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Fase Orientasi :a. Salam terapeutik :
………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………….….
b. Evaluasi/validasi :………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
c. Kontrak (topik, waktu, tempat, tujuan) :………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Fase Kerja ( Langkah-langkah tindakan keperawatan )
16
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Fase Terminasia. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien ( subjektif ) : ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement ) :…………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
b. Rencana tindak lanjut :………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
c. Kontrak yang akan datang ( topik, waktu, tempat ) :…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………….
17