LAPORAN PRAKTEK KLINIKMANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE (INC)
OLEH :MAYA WULANDARI121140981541026
A K A D E M I K E B I D A N A NP A N C A B H A K T IP O N T I A N A K2 0 1 5
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur dipanjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas nikmat dan karunia- Nya penulis dapat menyelesaikan laporan Intranatal Care. Dimana laporan ini penulis susun sebagai salah satu syarat untuk memenuhi Ujian Instrumen.Ucapan terimakasih penulis sampaikan kepada:1. Teristimewa kepada orang tua yang selalu memberi dukungan2. Dosen yang membimbing dan memberikan arahan kepada penulis3. Bidan di Pondok Bersalin BestariDalam pembuatan laporan Klinik Kebidanan Intranatal Care ini, penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun, sehingga menjadi bahan perbaikan dan kesempurnaan dalam penulisan selanjutnya. Akhir kata semoga laporan ini bermanfaat bagi penulis khususnya serta bagi para pembaca pada umumnya.
Pontianak, Februari 2015
Penulis,
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR iDAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUANA. Latar Belakang 1B. Tujuan1
BAB II TINJAUAN TEORITISA.Pengertian Persalinan2B.Jenis Persalinan3C. Tahap Persalinan3D.Tujuan Asuhan Persalinan 6E. Mendiagnosis Persalinan7
BAB III MANAJEMEN KEBIDANANManajemen Kebidanan Pada Ibu Bersalin 10SOAP16
BAB IV PENUTUPA. Kesimpulan22B. Saran24
DAFTAR PUSTAKA25LAMPIRAN
BAB IPENDAHULUAN
A. Latar BelakangPersalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang dapat hidup dalam uterus dan keluar melalui vagina secara spontan pada kehamilan cukup bulan, tanpa bantuan alat dan tidak terjadi komplikasi pada ibu ataupun pada janin dengan presentasi kepala berlangsung dalam kurang dari 24 jam (Varneys, 2003; FK UNPAD, 1983; Wiknjosastro, 2000)Menurut WHO kematian bisa dicegah jika bidan terampil membantuibu dalam proses melahirkan. Bidan dikatakan trampil bilamana menguasai pengetahuan maupun praktik kebidanan.Dalam persalinan terjadi perubahan-perubahan fisik, yaitu ibu akan merasa sakit pinggang dan skit perut, merasa kurang enak, lesu, tidak nyaman badan, tidak enak tidur, sering mendapat kesulitan dalam bernafas dan perubahan-perubahan psikis yaitu merasa ketakutan sehubung dengan dirinya sendiri, takut kalau terjadi bahaya atas dirinya pada saat persalinan, takut tidak memenuhi kebutuhan anaknya. Ketakutan karena anggapannya sendiri bahwa persalinannya itu merupakan hal yang membahayakan.Oleh sebab itu, penulis ingin menyusun laporan INC di Pondok Bersalin Bestari.
B. TujuanTujuan yang ingin dicapai dalam pembuatan laporan ini adalah untuk mendeskripsikan tentang askeb dalam bentuk SOAP. Laporan praktek klinik manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Care (INC).
BAB IITINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalaui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998).Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dari janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir (Sarwono, 2001).Persalinan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 42 minggu) lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung 18 jam,tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Syaifudin, 2002).Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu.persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai dengan penyulit (APN, 2008)Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir (Bobak; dkk, 2004)\Persalinan adalah suatu proses pengeluaran proses hasil konsepsi yang dapat hidup diluar uterus melalui vagina ke dunia luar.persalinan normal adalah persalinan atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat - alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari dari 24 jam (Wiknjosastro, 2002).Jadi persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviksdan janin turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir dengan bantuan atau dengan bantuan (kekuatan sendiri). Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usiakehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksidan menyebabkan perubahan pada serviks.
B. Jenis Persalinan1. Persalinan spontanPersalinan dikatakan spontan jika persalinan berlangsung dengan kekuatan ibunya sendiri dan melalui jalan lahir (Sarwono Prawirohardjo, 2005). Sedangkan menurut Manuaba (1998), persalinan spontan terjadi bila seluruh prosesnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. Persalinan normal disebut juga dengan partus spontan adalah proses lahirnya letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umum nya berlangsung kurang dari 24 jam (Rustam Mochtar, 1998)
2. Persalinan BuatanPersalinan buatan adalah proses persalinan yang berlangsung dengan bantuan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan operasi section caesarea (Sarwono Prawirohardjo, 2005). Dan menurut Manuaba (1998), persalinan buatan adalah bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
3. Persalinan AnjuranPersalinan anjuran adalah bila kekuatan yang di perlukan untuk persalinan di timbulkan dari luar dengan jalan rangsangan misalnya pemberian pitocin dan prostaglandin (Sarwono Prawirohardjo, 2005). Bila kekuatan yang di perlukan untuk bersalin di timbulkan dari luar dengan jalan rangsangan (Manuaba, 1998).
C. Tahap PersalinanKala 1 (Pembukaan)Pasien di katakan dalam tahap persalinan kala 1, jika sudah terjadi pembukaan serviks dan kontraksi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. Kala 1 adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0-10cm (pembukaan lengkap). Proses ini terjadi menjadi 2 fase,yaitu fase laten (8jam) dimana serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) dimana serviks membukadari (3-10cm).Kontraksi lebih kuat dan sering terjadi selama fase aktif. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturient (ibu yang sedang bersalin) masih dapat berjalan-jalan lamanya kala 1 untuk primigrafida berlangsung 12 jam,sedangkan pada multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurve friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida 1 cm per jam dan pembukaan multigravida 2 cm per jam. Dengan perhitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat di perkirakan.
Kala II (Pengeluaran)Kala II adalah kala pengeluaran bayi,dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya di tambah kekuatan meneran akan mendorong bayi hingga lahir.proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida, dan 1 jam pada multigravida. Diagnosis persalinan kala II ditegakan melakukan pemeriksaan dalam, untuk memastikan pembukaan sudah lengkap dan kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.Gejala utama kala II adalah sebagai berikut:1. His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50 100 detik,2. Menjelang akhir kala 1,ketuban pecah yang di tandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak,3. ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan meneran karena tertekannya flaxcus frankenhauser,4. Dua kekuatan, yaitu his dan meneran akan mendorong kepala bayi, sehingga kepala bayi membuka pintu; suboksiput bertindak sebagai hipomochilion,berturut-turut lahir ubun-ubun besar,dahi,hidung dan muka,serta kepala dan seluruhnya.5. Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putaran faksi luar,yaitu penyesuaian kepala pada punggung.6. Setelah putaran faksi luar berlangsung maka persalinan bayi di tolong dengan jalan berikut: a. Pegang kepala pada tulang oksiput dan bagian bawah dagu,kemudian di tarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan,dan curam keatas untuk melahirkan bahu belakang.b. Setelah kedua bahu bayi lahir, ketiak di kaitkan untuk melahirkan sisa badan bayi. c. Bayi lahir di ikuti oleh sisa air ketuban7. Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan untuk multigravida 30 menit.
Kala III (Pelepasan Plasenta)Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran plasenta. Setelah kala II yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit,kontraksi uterus berhenti sekitar 5-10 menit. Dengan lahirnya bayi dan proses pretraksi uterus,maka plasenta lepas dari lapisan mitabus. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan memperhatikan tanda-tanda sebagai berikut:1) Uterus menjadi berbentuk bundar.2) Uterus terdorong ke atas,karena plasenta di lepaskan ke segmen bawah rahim.3) Tali pusat bertambah panjang.4) Terjadi pendarahan.Melahirkan plasenta di lakukan dengan dorongan ringan secara crede pada fundus uterusSebab-sebab terlepasnya plasenta:1. Saat bayi dilahirkan, rahim sangat mengecil,dan setelah bayi lahir uterus merupakan organ dengan dinding yang tebal dan rongganya hamper tidak ada. Posisi fundus uterus turun sedikit di bawah pusat,karena terjadi pengecilan uterus,maka tempat perlekatan plasenta juga sangat mengecil. Plasenta harus mengikuti proses pengecilan ini hingga tebalnya menjadi 2 kali lipat dari pada permulaan persalinan, dan arena pengecilan tempat perlekatannya maka plasenta menjadi berlipat-lipat pada bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya.jadi factor yang paling penting dalam pelepasan plasenta ialah retraksi dan kontraksi uterus setelah anak lahir.2. Di tempat pelepasan plasenta yaitu antara plasenta dan desidua basalis terjadi pendarahan, karena hematom ini membesar maka seolah-olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematom tersebut sehingga daerah pelepasan meluas.
Kala IV (Observasi)Kala IV mulai dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam. Pada kala IV dilakukan observasi terhadap pendarahan pasca persalinan,paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang di lakukan adalah sebagai berikut:1) Tingkat kesadaran pasien2) Pemeriksaan tanda-tanda vital; tekanan darah, nadi, dan pernafasan.3) Kontraksi uterus.4) Terjadinya pendarahan. Pendarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 500 cc.
D. Tujuan Asuhan PersalinanTujuan asuhan persalinan normal adalah untuk menjaga kelangsungan hidup dan meningkatkan derajat kesehatan ibu dan bayi. Walaupun dengan intervensi yang minimal, namun upaya yang terintegrasi dan lengkap tetap harus dijaga agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan optimal. Dengan pendekatan seperti ini,maka hal-hal yang harus di lakukan adalah sebagai berikut:1. Secara konsisten dan sistematis menggunakan praktik pencegahan infeksi seperti cuci tangan,penggunaan sarung tangan, sanitasi lingkungan dan proses ulang (sterilisasi) peralatan bekas pakai.2. Memberikan asuhan yang di perlukan,memantau kemajuan, dan menolong proses persalinan serta kelahiran bayi. Menggunakan patograf untuk membuat keputusan klinik sebagai upaya pengenalan adanya gangguan proses persalinan atau komplikasi dini agar dapat memberikan tindakan yang paling tepat memadai.3. Memberikan asuhan sayang ibu di setiap tahapan persalinan, kelahiran bayi dan masa nifas,termasuk memberikan penjelasan bagi pasien dan keluarga tentang proses persalinan dan kelahiran bayi serta menganjurkan suami atau anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam proses persalinan dan kelahiran bayi.4. Merencanakan persiapan dan melakukan rujukan tepat waktu dan optimal bagi pasien di setiap tahap persalinan dan tahap bayi baru lahir.5. Menghindari berbagai tindakan yang tidak perluatau berbahaya seperti pemasangan kateter urin,tindakan episiotomy,amniomtomi sebelum terjadi pembukaan lengkap,meminta pasien meneran secara terus-menerus, dan penghisapan lendir secara rutin pada bayi baru lahir.6. Melakukan penatalaksanaan aktif pada kala III untuk mencegah pendarahan pasca persalinan.7. Memberikan asuhan segera pada bayi baru lahir,termasuk mengeringkan dan menghangatkan bayi,pemberian ASI sedini mungkin,mengenali tanda komplikasi serta mengambil tindakan-tindakan yang sesuai untuk menyelamatkan pasien dan bayi baru lahir.8. Memberikan asuhan pemantauan pada awal nifas untuk memastikan kesehatan keamanan,serta kenyamanan pasien dan bayi baru lahir, mengenali secara dini tanda dan gejala bahaya atau komplikasi pasca persalinan pada pasien juga,pada bayi baru lahir,serta mengambil tindakan yang sesuai.9. Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan bahaya pada masa nifas pada pasien dan bayi baru lahir.10. Mendokumentasi semua asuhan yang di telah di berikan.
E. Mendiagnosis PersalinanPersalinan patut dicurigai jika setelah diusia kehamilan 22 minggu,pasien merasakan adanya nyeri abdomen berulang disertai keluarnya cairan lendir yang mengandung darah atau bloody show. Agar dapat mendiagnosis persalinan,bidan harus memastikan perubahan serviks dan kontraksi yang cukup.
Perubahan ServiksKepastian persalinan dapat ditentukan hanya jika serviks secara progresif menipis dan membuka.
Kontraksi AdekuatKontraksi dianggap adekuat apabila :1. Terjadi teratur,minimal 2 kali dalam 10 menit dan setiap kontraksi sedikitnya 40 detik;2. Uterus mengeras selama kontraksi, tandanya adalah tidak bisa menekan uterus dengan menggunakan jari anda.Sangat sulit membedakan antara persalinan sesungguhnya dan persalinan semu. Ingat indikator persalinan sesungguhnya ditandai dengan kemajuan penipisan dan pembukaan serviks.Ketika pasien mengalamin persalinan semu,ia merasakan kontraksi,yang menyakitkan namun kontraksi tersebut tidak menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks. Persalinan semu bisa terjadi beberapa hari atau beberapa minggu sebelum permulaan persalinan sesungguhnya. Karena persalinan semu sangat menyakitkan,mungkin akansulit bagi pasien menghadapi masa ini dalam kehamilannya. Dengan melakukan pemastian ulang terhadap persalinan semu,maka dapat menunjukan bahwa persalinan sesungguhnya akan tiba sehingga bidan dapat membantu pasien untuk menghadapi masa sulit tersebut.
Karakteristik dari persalinan sesungguhnya dan persalinan semuNoPersalinan sesungguhnyaPersalinan semu
1Serviks menipis dan membukaTidak ada perubahan serviks
2Rasa nyeri dengan interval teratur Rasa nyeri tidak teratur Tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang lain.
3Interval antara rasa nyeri perlahan semakin pendek.Tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang lain.
4Waktu dan kekuatan kontraksi semakin bertambah.Tidak ada perubahan waktu dan kekuatan kontraksi.
5Rasa nyeri terasa di bagian belakang menyebar kedepan.Kebanyakan rasa nyeri di bagian depan
6Intensitas bertambah dengan adanya aktivitas.Tidak ada perubahan rasa nyeri dengan berjalannya waktu
7Tingkat kekuatan kontraksi uterus berhubungan dengan intensitas nyeri.Tingkat kekuatan kontraksi uterus berhubungan dengan intensitas nyeri
8Lender darah sering munculTidak ada lendir darah
9Ada penurunan bagian kepalaTidak ada kemajuan penurunan bagian terendah bayi.
10Kepala bayi sudah terfiksai di PAP diantara kontraksiKepala belum masuk pintu atas panggul (PAP) walaupun sudah ada kontraksi.
11Pemberian obat penenang tidak menghentikan proses persalinan sesungguhnyPemberian obat penenang yang efisiensi menghentikan rasa nyeri pada persalinan semu.
Sumber:pusdiknakes, 2003.
Dari pemaparan yang sudah di jelaskan sebelumnya,maka dapat di simpulkan bahwa gejala persalinan adalah sebagai berikut :1. Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek.2. Terdapat tanda-tanda persalinan seperti pengeluaran lendir dan atau lendir bercampur darah.3. Dapat disertai ketuban pecah.4. Pada pemerikasaan dalam dijumpai perubahan serviks.a. Perlunakan serviks.b. Pendataran serviksc. Pembukaan serviks5. Timbul dorongan untuk meneran6. Pasien terlihat gelisah.7. Secara fisik timbul ketidaknyamanan fisik.8. Adanya kontraksi berulang yang sifatnya hilang timbul.9. Nyeri pinggang bagian bawah.10. ketidaknyamanan pelvis ketika terjadi penurunan kepala.
BAB IIIMANAJEMEN KEBIDANAN
Manajemen Kebidanan Pada Ibu Bersalin
Tanggal masuk: 19-02-2015Jam:12.30
I. DATA SUBJEKTIFA. IDENTITASNama istri: Ny. TumitiNama suami : Tn.AgusUmur:25 tahunUmur:27 TAHUNSuku/ Bangsa: MaduraSuku/ Bangsa:MaduraAgama: IslamAgama:IslamPendidikan : SDPendidikan :SMPPekerjaan: IRTPekerjaan:SWASTAAlamat:Jl.HRA.Rahman No.2BAlamat: -Telepon:087818393676Telepon: -
B. RIWAYAT MENSTRUASIUmur haid pertama:13 TahunTeratur / tidak:TeraturLamanya:5-6 hariDisminorea: Tidak adaHPHT:28-05-2014TP:05-03-2015
C. RIWAYAT KESEHATAN Operasi yang pernah dialami:Tidak ada Penyakit yang pernah diderita:Tidak ada Pernah alergi/ makanan/ obat: Tidak ada Merokok: Ya / Tidak
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAPenyakit keturunan dalam keluarga: Tidak adaKeturunan kembar: Tidak adaE. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANGGravida:IIPara :IAB :0Mati :0ANC di Puskesmas / Rumah bersaln / Klinik bersalinTeratur: Ya / tidakImunisasi TT: 1XKeluhan saat hamilTrimesdter I: Mual muntahTrimester II : Sakit pinggangTrimester III: Sering Miksi
Keluhan utamaKontraksi:Ada,Mulai sejak tanggal:19-02-2015,Jam : 10.30Teratur: Ya / TidakFrekuensi: 2X setiap 10 menitLamanya: 25detikPergerakan janin 24 jam terakhir:10X
Pengeluaran Darah lendir: AdaMulai sejak tanggal :19-02-2015Jam : 05.30Air ketuban: Tidak adaMulai sejak tanggal : -Jam : -Darah encer: Tidak adaMulai sejak tanggal : -Jam : - Mekonium: Tidak adaMulai sejak tanggal : -Jam : -F. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALUHamil KeTgl LahirUsia KehamilanJenis PersalinanPenolongPenyulit / MasalahJenis kelaminBBLKeadaan
HamilBersalinNifas
12,3thatermSpontanBidan---Pr2800gramBaik
G. RIWAYAT PSIKOSOSIALKehamilan direncanakan: Ya / TidakDukungan dari keluarga: Ya / TidakKebiasaan selama hamil yang mempengaruhi kehamilan :Tidak adaStatus emosional: Baik
II. DATA OBJEKTIFA. Pemeriksaan Umum1. Keadaan umumKesadaran: Compos mentisTinggi badan:156 cmBerat badan:62 Kg
2. Tanda-tanda vital Tekanan darah:120/80 mmHgDenyut nadi:82 x / menitSifat :TeraturPernafasan:20 x / menitSifat :TeraturSuhu:360 C
3. MukaUdem: Ya / TidakKonjungtiva mata:Tidak pucatSklera mata: NormalPernafasan cuping hidung :Tidak ada
4. AbdomenPembesaran:- Udem- AsitesStrie: Ada / TidakBekas luka operasi: Ada / Tidak
5. Palpasi supra pubik kandung kemih :Tidak teraba penuh
6. PinggangNyeri: Ada / Tidak
7. EkstermitasOedema: - Tangan dan jari: Ada / Tidak - Tibia dan kaki: Ada / TidakBetis: - Merah: Ada / Tidak- Lembek: Ada / Tidak - Keras: Ada / TidakVarises:Ada / TidakReflek Patella kanan: Positif / NegatifReflek Patella kiri: Positif /NegatifB. Pemeriksaan Khusus1. AbdomenPembesaran perut: Sesuai usia kehamilanTFU: Pertengahan px pusat (30cm)Letak janin:MemanjangPresentasi janin: Presentasi kepalaPunggung janin:PU-KAPenurunan bagian terendah janin :TBBJ:2945 gramKontraksi Uterus:- Teratur: Ada / Tidak- Frekuensi: 2 x setiap 10 menit- Lamanya:25detikAuskultasi DJJ:- Teratur: Ada / Tidak- Frekuensi: 142x / menit
2. GenitaliaVulva dan vagina:- Varises: Ada / Tidak- Luka: Ada / Tidak- Kemerahan: Ada / Tidak- Nyeri: Ada / Tidak- Pendarahan: Ada / Tidak- Lain - lain : Tidak adaPerinium:- Kaku: Ada / Tidak- Tipis: Ada / Tidak- Menonjol: Ada / Tidak- Bekas luka / luka parut :Ada / Tidak
Pemeriksaan dalamVagina: - Hangat: Ya / Tidak- Tumor: Ya / TidakServiks: - Konsistensi:Lunak- Posisi:Anterior- Pembukaan:4cm- Penipisan:cm- Udem: Ada / Tidak- Varises: Ada / Tidak- Tumor: Ada / TidakSelaput / Ketuban: Utuh / TidakBagian terendah anak:- Letak belakang kepala: Ya / Tidak- Hodge:II- Caput succedaneum: Ada / Tidak- Moulage: Ada / Tidak- Bagian yang menghumbung: Tidak adaKeadaan panggul:- Promontorium: Teraba / Tidak- Linea innomitara: Teraba / Tidak- Spina ischiadicha: Menonjol / Tidak- Arcus Pubis: < 90o / > 90o- Kesan Panggul: Luas
Pemeriksaan laboratorium :Tidak dilakukanDilakukan pada tanggal :Pukul :Darah:- HB:- Rhesus:- Golongan darah:- Urine:- Protein:- Glukosa:- Lain lain: -
SOAP
KALA I
S:Ibu mengatakan ini kehamilan yang keduaIbu mengatakan ada pengeluaran darah bercampur lendirIbu mengatakan HPHT nya tanggal 28-05-2015Ibu mengatakan ada pergerakan janin
O:K / U: BaikKesadaran: Compos mentisStatus emosional: StabilTTV: TD: 120 / 70 mmHgN: 80 x / menitR: 22 x / menitS: 36,7o C
Pemeriksaan fisik: Kepala : Rambut hitam,bersih,tidak rontokWajah : Tidak udemLeher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah beningPayudara : Simetris,puting susu menonjol,tidak ada benjolan,Abdomen : Tidak ada bekas operasiPalpasiLeopold I:Fundus uteri teraba bundar,lunak,tidak melenting (bokong)TFU Pertengahan px pusat (30cm)Leopold II:Bagian kanan teraba bagian keras memanjang datar (punggung),bagian kiri teraba bagian kecil janin (ekstreminitas)Leopold III:Bagian terendah janin teraba keras,bulat,tidak melenting(kepala)Leopold IV: Kepala sudah masuk papTBBJ:2945 gramDJJ:138 x/menitKontraksi: 4 x 10 Lama < 30Ekstreminitas:Kuku dan jari bersih,tidak ada varises,tidak ada udem,reflek patella ka/ki : +/+Genetalia : ada pengeluaran darah dan lenderPD jam (16.00):Vagina teraba hangat, tidak ada tumor, posisi serviks anterior pembukaan 4 cm, kepala di hodge II,ketuban (+), tidak ada caput dan molasePemeriksaan penunjang :Tidak dilakukan
A:Ny. Tumiti umur 25 tahun GII,PI,A0,M0 hamil 40 mingguPU KA, pres-kep janin intra uterin tunggal hidup, ibu berada dalam proses persalinan kala I fase aktif
P:Menjelaskan tindakan yang akan dilakukanMengobservasi DJJ, kontrkasi setiap 30 menit serta TD dan kemajuan persalinan setiap 4 jam sekaliMenganjurkan ibu rileks pada saat HIS, dengan cara menarik nafas dan hidung lalu hembuskan melalui mulut perlahan.Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAKMenganjurkan ibu miring kiri apabila berbaringMenganjurkan ibu makan dan minumMenghadirkan orang-orang terdekatMenyiapkan alat dengan teknik APNMengobservasi tanda gejala KALA IITanggal :19-02-2015Jam :17.50Serviks sudah tidak teraba lagi, UUK kanan depan, ketuban (-)Tidak ada caput & molase
KALA II
S:Ibu mengatakan sakitnya semakin betambah kuatIbu mengatakan ada rasa ingin meneranIbu mengatakan pengeluaran darah bercampur lendir semakin banyak
O:K / U: BaikKesadaran: Compos mentisTTV:TD :120/80 mmhg:N :82x/menit:R :20x/menit:S :37*cDJJ: 146 x / menitKontraksi: 4 x10 mnt lama 45 detikc. Djj: 146 x/menitd. PD: Serviks sudah tidak teraba lagi, pembukaan lengkap (10 cm), penipisan sudah tidak teraba lagi, UUK kanan depan, ketuban (-), tidak ada caput dan molase.e. Peneluaran bloodslym semakin banyakf. Ibu mulai tampak mengedang. Perineum menonjolh. Vulva dan anus membuka
2. Kala II : Bayi lahir spontan , jam 18.20a. Jenis kelamin: Laki-lakib. Berat badan: 2900 gramc. Panjang badan: 49 cmd. Lk/ Ld:32/33 cmne. A/ S: 9/10f. Anus: Adag. Kelainan: Tidak ada
3. Kala III : Telah dilakukan manajemen aktif kala IIIa. Ibu telah di suntikan oksitosinb. Ibu telah dilakukan penegangan tali pusatc. Massase fundus telah dilakukand. Plasenta lahir spontan lengkap jam : 18.15 berat : 500 gram diameter : 15 cm tebal : 2 cm panjang tali pusat : 50 cm tidak ada pengapuran kontiledon lengkap insersi tali pusat sentralis selaput ketuban : utuh pendarahan : 150cc perineum : intake
4. Kala IV : Telah di lakukan observasi jam :18:30a. Kontraksi uterus : baikb. Pendarahan : 30 ccc. Kandung kemih : teraba tidak penuhd. Tfu : 2 jari dibawah pusat
Berdasarkan uraian yang telah diuraikan sebelumnya, maka penulis dapat menyimpulkan tentang materi yang di bahas sebagai berikut: Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir, dengan bantuan maupun tanpa bantuan. Proses ini dimulai dengan adanya kontrasepsi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
B. SARAN1. Saran bagi bidan pondok bersalin BestariAgar tidak terjadi komplikasi pada ibu yang melahirkan maka di perlukan observasi yang lebih baik.2. Saran bagi instusi pendidikanHasil laporan ini di harapkan agar dapat memberikan masukan dan menambah bahan perpustakaan.3. Saran bagi penulisAgar dapat lebih menambah pengetahuan dalam penatalaksanaan pertolongan persalinan, sehingga dapat mengaplikasikan ilmu yang di peroleh dalam praktik lapangan.
DAFTAR PUSTAKA
Ai Nurasiah, dkk. Asuhan Persalinan Normal Bagi Bidan. 2012. Bandung: PT Refika Aditama.Marmi. Intranatal Care Asuhan Kebidanan Pada Persalinan. 2012. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.Kusmiyati, Yuni. Penuntun Praktikum Asuhan Persalinan. 2012. Yogyakarta: Fitramaya.
