penetran keratoplasti öncesinde ve sonrasında donör kornea ...

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

HAYDARPAŞA NUMUNEEĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

2. GÖZ KLİNİĞİŞEF: Prof. Dr. SUPHİ ACAR

PENETRAN KERATOPLASTİ ÖNCESİNDE VE SONRASINDA

DONÖR KORNEA ENDOTELİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Tansu GÖNEN

İstanbul-2004

1

ÖNSÖZ

Tıp fakültesi eğitimim sonrası en büyük hayalim olan “Göz Hastalıkları İhtisasımın”

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniğindeki devamı boyunca

desteğini her zaman hissettiğimiz, örnek insan, örnek hoca değerli şefimiz Prof. Dr. Suphi

Acar’a saygı ve teşekkürleri bir borç bilirim.

Yalnızca tezimin hazırlanmasında değil, asistanlık eğitimimin her aşamasında ilgisini

esirgemeyen, akademik yönüyle ufkumuzu genişleten Başasistanımız Op. Dr. C. Banu

Coşar’a, ayrıca eğitimim esnasında değerli katkılarından dolayı Op. Dr. Salih Bozkurt ve Op.

Dr. Şahin Sevim’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Kliniğimiz sorumlu hemşiresi kıymetli ablamız Selma Timuçin başta olmak üzere

diğer tüm değerli hemşire ve personel arkadaşlara, tezimin hazırlanmasında yardımlarını

unutamayacağım Lale ve Nurşen Hanım’a teşekkür ederim.

Eğitim hayatım boyunca her zaman yanımda olan aileme ve en büyük desteğim

sevgili eşim Aysun’a minnetlerimi sunarım.

Saygılarımla.

2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ………………………………………… 1

GENEL BİLGİLER………………………….. 3

GEREÇ VE YÖNTEM………………………. 32

BULGULAR…………………………….…… 36

TARTIŞMA………………………………….. 44

SONUÇLAR…………………………………. 49

ÖZET…………………………………………. 51

KAYNAKLAR……………………………..... 53

3

GİRİŞ

Kornea endoteli, korneanın şeffaflığının sağlanması ve sürdürülmesinde önemli bir

rol oynamaktadır (1,2). Bunu kornea endotelinin bariyer fonksiyonu ve aktif sıvı pompası

sağlar (3). Speküler mikroskop, keşfi ve klinik uygulamaya girişinden beri endotel hücre

yoğunluğu ve kornea endotelinin fonksiyonel durumunun ölçümüne hizmet etmektedir (4).

Kornea, endotel sayısı açısından büyük bir fonksiyonel rezerve sahiptir ancak hücre

sayısı belli bir sınırın altına indiğinde endotel yeterli fonksiyon göremeyecek ve bu durum

kornea opasifikasyonu ile sonuçlanacaktır (1,5).

Penetran keratoplasti, sağlıklı bir donör kornea endoteli varlığında yapılan en sık ve

en başarılı doku nakil yöntemidir (6). Penetran keratoplasti sonrası endotelin speküler

mikroskopik incelenmesinde, hücre yoğunluğunun cerrahi sonrası 1. yılda hızlı bir şekilde

azaldığı bildirilmiştir (7-11). Cerrahiyi takip eden 3-4 yıllık dönemde hücre kaybı ve

morfolojik değişikliklerin devam ettiği rapor edilmiştir (12,13). Penetran keratoplasti sonrası

dekompansasyon için kesin bir limit olmamakla birlikte (11), greftte şeffaflığın devamı için

gereken minumum endotelyal hücre yoğunluğu 400-700 hücre/mm²’dir (14). Normal şartlar

altında erişkin bir insan korneasında endotelyal hücrelerin kayıp oranı yılda % 0.6’dır (15).

Göz içi cerrahisi sonrası bu kayıp oranı artmaktadır (16,17). Örneğin katarakt ekstraksiyonu

sonrası 10 yıl boyunca endotelyal hücre kaybı oranı yıllık % 2.5’dir (18).

Erişkin korneada genellikle mitotik aktivite yoktur; endotelyal hasar oluşumu

sonrasında sağlıklı hücreler hasarlı alana ilerleyerek onarımı gerçekleştirirler (19).

4

Çalışmamızda, penetran keratoplasti cerrahisi sonrasında; donörün ölümü ve

korneanın alımı arasında geçen süre, korneanın alımı ve nakli arasındaki saklama süresi ile

donör ve alıcı yaşlarının greft endoteli ve kornea kalınlığı üstüne olan etkilerini araştırdık.

5

GENEL BİLGİLER

Kornea Endotelinin Hücresel Anatomisi: Endotel olarak bilinen hücrelerin

oluşturduğu tabaka korneanın arka yüzünü örtmektedir. Bu hücre tabakası çoğunluğu

hegzagonal olan düzenli olarak yerleşmiş poligonal hücrelerden oluşur. Genellikle insan

korneal endotel hücre yoğunluğu yaş ile azalmaktadır.

Endotelyal hücreler büyük bir nükleus içerir; bu nükleus hücrenin önemli bir kısmını

oluşturur. Ayrıca hücreler çok sayıda mitokondri, endoplazmik retikulum ve golgi aygıtı

içerir. Bu organellerin varlığı taşıma, sentez ve salgı fonksiyonu olan, metabolik olarak aktif

bir hücre için tipiktir.

Endotelyal hücreler birbirleriyle sıkı birleşme (tight-junction) ve delikli birleşmeler

(gap-junctionlar) ile bağlantılıdır. Apikal sıkı birleşme kompleksi makula okludens ve zonula

okludensden oluşur; hücreleri tam olarak sarmazlar. Bunun sonucunda hümör aköz ve stroma

arasında sızdıran bir bariyer meydana gelmiştir.

Delikli birleşmeler çok sayıdadır ve hücrelerin lateral membranında yer alırlar. Bir

kısmı da apikolateral membranda bulunabilir. Delikli birleşmeler bariyer fonksiyonuna

katkıları yoktur; görevleri hücreler arası iletişimi sağlamaktır (20).

Endotelyal Morfometri: Hücre büyüklüğünün benzerlik derecesi, hücre

popülasyonunun apikal membranının alanının ölçümü ile saptanır ve değişiklik katsayısı

[“Coefficient of variation”, (CV)] hesaplanır (ortalama hücre alanının standart

sapması/ortalama hücre alanı). Normal endotelde CV değeri yaklaşık 0.25’dir. Bu değerdeki

artış hücre boyutundaki değişkenliği gösterir ve polimegatizm olarak ifade edilir. Yalnızca

hücre yoğunluğunun ölçümü korneal endotelyal stabilitenin ölçümü için yeterli değildir (20).

Korneal endotelyal hücrelerin apikal yüzeyi bir mozaik görünümündedir. Genç ve

sağlıklı kornealarda endotel hücrelerinin % 70-80’i hegzagonaldir. Hegzagonal hücrelerin

6

azalıp hücre sayısının artmasıyla beraber hücre kenarlarının 6’dan az veya fazla sayıda olması

pleomorfizm olarak bilinir ve endotelyal stresin bir işareti olabilir. Güncel çalışmalarda

penetran keratoplasti sonrası şeffaf greftlerin 15-33 yıl izlenmesiyle endotelyal hücre sayısının

575-1243 hücre/mm² arasında değiştiği bildirilmiştir. Bourne, Nelson ve Hodge endotelyal

hücre kaybı oranının cerrahi sonrası 3-5 yılda yıllık % 7.8 olduğunu rapor etmiştir (15).

Endotelyal Fizyoloji: Kornea stromasında yer alan proteoglikanların elektriksel

yükü sebebiyle stroma, suyu içine çekme eğilimindedir. Buna rağmen normal durumlarda in

vivo olarak stroma ödemi gelişmez. İki faktör kornea stromasındaki ödemi önleyip stromanın

su içeriğini % 78 seviyesinde tutar. Bunlar, endotelin bariyer ve pompa fonksiyonlarıdır.

Endotel çıkarıldıktan veya metabolik pompa inhibe edildikten sonra in vitro olarak

korneanın ödemlenme oranları karşılaştırılmıştır. Endotel çıkarıldığı zaman kornea

kalınlığının saatte 127 µm arttığı ve bu hücre katının önemli bir bariyer olduğu görülmüştür.

Metabolik pompa inhibe edildiğinde kornea kalınlığı saatte 33 µm artar; bunun su ve iyonların

aköz hümörden stromaya doğru intakt hücre katının sızdırma özelliği olan bariyerden

kaynaklandığı gözlenmiştir. Stromaya doğru olan bu normal sızıntı korneanın vital

fonksiyonlarını sağlar. Çünkü bu sızıntı sayesinde avasküler olan korneanın glukoz ve

aminoasit gibi beslenme ihtiyaçları karşılanmaktadır (20).

Eğer stromadan sıvıyı çıkaracak mekanizma olmasaydı, suyun stroma içine devamlı

hareketi ödeme yol açacak ve korneanın şeffaflığı kaybolacaktı. Normal kornea kalınlığı ve su

içeriğinin sürdürülmesi sıcaklığa bağımlıdır. Kornea soğutulduğu zaman ödemlenir ve

sıcaklık normale getirildiğinde kornea da normal kalınlığına döner. Bu fenomen ısıyla ters

dönme olayı (“temparature reversal”) olarak bilinir. Bu durum soğutucuda beklediği süre

içinde ödemlenen, nakil sonrasında normal kalınlık ve şeffaflığına kavuşan göz bankası

kornealarında gözlenmiştir (20).

Isıyla ters dönme olayı kornea hidrasyonunun sağlanmasının metabolik enerji bağımlı

bir süreç olduğu ve endotel tarafından stromadan aköz hümöre 6-8 ml/saat su taşındığı

7

gösterilmiştir. Başlangıçta suyun kornea tarafından aktif olarak taşındığı varsayılmış ve buna

da terminolojik olarak sıvı pompası adı verilmiştir. Günümüzde hücre zarlarının iyonlar,

aminoasitler ve şekerler için taşıyıcılar içerdiği bilinirken, suyu taşıyan aktif bir taşıyıcı

mekanizmanın varlığı bilinmemektedir.

Su aktif transport mekanizmasından ziyade, iyonların aktif transportu sonucu oluşan

gradyentle ozmotik olarak hareket eder. Bu yüzden sıvı pompasından ziyade metabolik pompa

terimi kullanılmalıdır. Normal korneal hidrasyon, kornea endotelinden kaçak ile korneal

şeffaflığı sağlayan aköz hümördeki ozmotik gradyent (bu ozmotik konsantrasyonu sağlayan

major faktör sodyum iyonudur) ile sağlanan iyonların ve sıvının, endotelyal metabolik

pompayla dışarı atılması sonucu oluşan dengeyle sağlanır (20).

Endotelyal İyon Transportu: Korneal endotelyumda çok sayıda iyon transport

sistemi varlığı tanımlanmıştır. Bu mekanizmaların her biri karakterize edilmiş ve endotelyal

metabolik pompanın birleştirilmiş bir modeli haline getirilmiştir. Na-K ATPaz sistemi en iyi

bilinen endotelyal iyon transport sistemidir. Na-K pompası endotelyal hücrenin bazolateral

membranında lokalizedir ve normalde yaklaşık olarak her hücrede bir buçuk milyona yakın

sayıdadır. Na-K ATPaz aktivitesi normal korneal hidrasyonun sağlanmasında hayati önem arz

etmektedir. Bu pompanın oubain ile inhibe edilmesi sodyum transportunu durdurmakta,

korneada ödemlenmeye neden olmakta, ısıyla ters dönme olayını engellemekte ve

transendotelyal potansiyel farkını elimine etmektedir. Endotelyal hücrelerin bazolateral

membranı ayrıca ameliorite duyarlı Na-H pompası içermektedir. Bu pompa sodyumun hücre

içine, hidrojenin hücre dışına hareketine neden olmaktadır (20).

Korneal kalınlığın korunmasında bikorbonat da gereklidir. İrrigasyon

solüsyonlarından bikarbonatın çıkarılması korneada ödemlenmeye ve bikarbonatın stromadan

aköz hümöre net geçişine neden olmaktadır. Hücre içinde varolan su ve hücreler arası

mesafeden gelen karbondioksit, karbonikanhidraz enziminin katalizörlüğünde birleşerek

karbonik asiti ortaya çıkarır. Daha sonra karbonik asit hidrojen ve bikarbonat iyonlarına

8

ayrışır. Karbonikanhidraz enziminin in vitro olarak bloke edilmesiyle korneal ödem ortaya

çıksa da, Na-K ATPaz enziminin inhibisyonu ile ortaya çıkan etki kadar büyük değildir.

Endotelyal Yara İyileşmesi: Kornea endotelinde meydana gelen küçük bir defekt

komşu endotelyal hücreler tarafından onarılmaktadır. Ancak defekt büyükse bu alan komşu

endotelyal hücrelerin yanında, uzak bölgedeki hücrelerin hareketiyle de örtülebilmektedir; bu

hücre göçü 250 µm’den uzakta yer alan hücrelerde de gözlenir. Erken dönemde hücreler 80-

100 µm/gün hızla ilerleme gösterirler. Hasarlı alan kapatıldıktan sonra hücreler yeniden

şekillendirilir ve eski hegzagonal yapılarına kavuşurlar. Aralarındaki bağlantılar kurulur ve

aktif transport sistemleri yeniden sağlanır (20).

PENETRAN KERATOPLASTİ

Korneal greft tekniklerinin tarihi Reisinger, Von Hippel ve Elschnig gibi öncül

oftalmologların olduğu 19. yy. sonları ile 20. yy’nin ilk yıllarına kadar uzanır. Bugün,

penetran keratoplasti en çok yapılan ve en başarılı nakil yöntemidir. Doku seçimi ve

saklanmasındaki ilerlemeler, trepanlar ve operasyon sonrası astigmatizma tedavisi optik

sonuçlarda büyük ilerleme sağlamıştır. Kornea naklinin amacı göz küresinin bütünlüğünü

sağlamak ve görmeyi düzeltmektir (21).

PENETRAN KERATOPLASTİ ENDİKASYONLARI

9

Çok sayıda yayında penetran keratotoplasti endikasyonları ayrıntılı olarak

anlatılmıştır (Tablo 1). Bu endikasyonlar optik, tektonik, terapötik, kozmetik olmak üzere 4

kategoriye ayrılmıştır. (22-28)

1- Optik Keratoplasti: Keratoplastinin esas amacı görme keskinliğini

iyileştirmektir. Bu, penetran keratoplastinin en sık endikasyonudur. Görme keskinliğini

3/10’un altına düşüren korneal patoloji penetran keratoplasti için kabul edilebilir sınırdır.

Optik keratoplasti için en sık endikasyonlar afakik büllöz keratopati (ABK), psödofakik

büllöz keratopati (PBK), infeksiyöz keratit sonrası gelişen korneal opasiteler, travma, greft

yetmezliği, endotelyal ve stromal korneal distrofiler, korneal dejenerasyonlar ve konjenital

korneal opasitelerdir (29). Gelişmiş ülkelerde en sık optik penetran keratoplasti endikasyonu

keratokonus, PBK ve Fuchs distrofisi iken (30), gelişmekte olan ülkelerde infeksiyöz sebepli

korneal skar, travma ve malnütrisyondur.

2- Tektonik Keratoplasti: Esas amaç değişmiş korneal yapıyı düzeltmektir. Bu

endikasyon incelmiş kornealar veya ektazilerde, korneal perforasyon veya korneal dokunun

kaybında, keratokonus, keratoglobus, pellusid marjinal dejenerasyon, otoimmün bozukluklara

bağlı korneal incelme, korneal fistül ve korneal dokunun travmaya bağlı kaybı durumlarını

içerir. Korneal dokuyu onarmada kullanılan bu greft hastanın görme fonksiyonunu

iyileştirebilir ve gelecekte optik greftin yaşamasını sağlar.

3- Terapötik Keratoplasti: Özgün antimikrobiyal tedaviye cevap vermeyen keratitli

gözlerde, infeksiyöz keratitin infeksiyöz yükünü uzaklaştırmak terapötik keratoplastinin esas

amacını oluşturur (31). En sık, tedaviye cevapsız fungal veya akanthamoeba keratitlerinde

uygulanır. Korneal trasplantasyon cerrahisinin faydası aktif hastalıklı dokuyu çıkarmaktır.

Bununla birlikte görme keskinliğinde iyileşme sağlar. Diğer endikasyonlar arasında ödem,

skar ve korneada çeşitli metabolit depolanmaları yer alır. Penetran keratoplasti büllöz

keratopatiye bağlı ağrının azaltılması ve ortadan kaldırılmasında çok etkilidir. Retina

10

uygulamalarında fundusun görülebilmesi için de terapötik keratoplasti yapılabilir. Terapötik

keratoplasti, tüm tedavi modalitelerinin yetersizliği durumunda değerlendirilecek son

seçenektir. Terapötik keratoplasti öncesinde uygulanacak konjonktival flep iyileşmeyen

korneal ülserlerin tedavisinde başarılı bir alternatifdir. Küçük perforasyonlu korneal ülserlerin

siyanoakrilat yapıştırıcılar ve yumuşak bandaj kontakt lenslerle etkin tedavisi mümkündür.

4- Kozmetik Keratoplasti: Esas amaç görme potansiyeli sınırlı olan veya hiç

olmayan vakalarda gözün normal görünümünü sağlamaktır. Hastalar greftin tüm vakalarda

saydam kalmayacağı ve optik greftlerde uzun dönem ilaç kullanılması gerekeceği konusunda

uyarılmalıdır. (32)

Tablo 1: Penetran keratoplastinin klinik endikasyonları

Psödofakik korneal ödem

Afakik korneal ödem

Stromal kornea distrofileri

Granüler distrofi

Latis distrofisi

Maküler distrofi

Schnyder’in santral kristalin distrofisi

Francois’in santral bulutlu distrofisi

Endotelyal distrofiler

Fuchs endotelyal distrofisi

Konjenital herediter endotelyal distrofi

Posterior polimorfoz distrofi

İridokorneal endotelyal sendrom

Chandler sendromu

Ektaziler/incelmeler

11

Anterior keratokonus

Keratoglobus

Posterior keratokonus

Konjenital opasiteler

Peters anomalisi

Sklerakornea

Konjenital glokom/buftalmus

Aniridi

Viral/post-viral keratitler

Herpes simpleks virus

Varisella zoster virus

Adenovirus-Epidemik keratokonjonktivit

Mikrobiyal-postmikrobiyal keratitler

Bakteriyal

İnfeksiyöz kristalin keratopati

Fungal

Klamidyal keratitler

Trahom

Parazitik

Akanthamoeba keratiti

Beslenme yetersizlikleri

Keratomalazi

İnfeksiyöz olmayan ülseratif keratitler

Keratokonjonktivitis sikka

Sjögren sendromu

Nöroparalitik/nörotrofik keratopati

12

Ekspojur keratopati

Mooren ülseri

Korneal dejenerasyonlar

Terrien’in marjinal dejenerasyonu

Kalsifik bant keratopati

Kimyasal yanıklar

Alkali

Asit

Cerrahi olmayan mekanik travma

Travmatik opasite/düzensiz astigmatizma

Allogreft reddine bağlı yeniden greftleme

Allogreft reddine bağlı olmayan yeniden greftleme

Primer doku yetmezliği

Psödofakik korneal ödem

Vitreokorneal temas

Tekrarlayan stromal distrofi

Travma/rüptür

Glokom

Korneal opasifikasyonun diğer sebepleri

Üveitler

Dezme membranı dekolmanı

Epikeratoplasti yetersizliği

Lazer/refraktif cerrahisi sonrası

Silikon yağı keratopatisi

Epitelyal aşağı büyüme

13

PENETRAN KERATOPLASTİ SONRASI BEKLENEN SONUÇLAR

Kornea nakli cerrahisinin başarısı çok sayıda değişkene bağlıdır ve bunlardan en

önemli olanı cerrahinin endikasyonudur. Başarının tarifi saydam bir greft varlığı ile birlikte

Snellen’in görme keskinlik eşeline göre görmenin 2 veya 3 sıra artmasıyla yapılır. Buxton’un

(33) tanımladığı gruplarda 4 kategori içinde sınıflanabilir (Tablo 2).

Kategori 1 (Mükemmel Prognoz): Bu grupta santral korneal hastalık vardır;

periferal kornea normal yapıdadır. Limbal anatomi, korneal duyarlılık ve göz kapağı yapısı

sağlıklıdır. Sonuçlar mükemmeldir ve % 90’ın üstünde başarı oranı vardır. Keratokonusun

cerrahi başarı oranı en yüksek hastalık olduğu belirtilmiştir.

Kategori 2 (Çok İyi Prognoz): Bu grup lezyonlar kornea periferinin bir kısmını

veya tamamını tutar ve minimal vaskülarizasyonla (2 kadrandan fazla değildir) beraberdir.

Cerrahi başarı oranı % 80-90 arasındadır.

Kategori 3 (Orta Derecede Prognoz): Bu gruptaki kornealar korneal kalınlığın son

derece arttığı, hastalığın alıcı alandaki limbus ve Langerhans hücrelerine komşu büyük bir

kısmı içerdiği kornealardır. Cerrahi başarı % 50-80 arasındadır.

Kategori 4 (Kötü Prognoz): Bu grupta normal limbal kök hücreleri ve normal

olgunlukta kornea epitel hücreleri yoktur. Bu vakalarda korneada ciddi fibrovaskülarizasyon,

konjonktival iskemi, ön kamara silinmesi, korneal hassasiyetin kaybı ve ileri derecede kuru

göz vardır. Bu hastaların prognozu çok kötüdür ve cerrahi başarı oranı % 50’nin altındadır.

Çeşitli çalışmalar penetran keratoplasti sonrası greft sürdürülebilirliği için farklı risk

faktörlerini değerlendirmiştir. Greft sürdürülebilirliğini olumsuz etkileyen risk faktörleri

cerrahi endikasyonu (keratokonus en iyi greft sürdürülebilirliğine sahiptir), aynı gözdeki greft

sayısı, greftleme sırasındaki yoğun korneal vaskülarizasyon, cerrahi süresince ön sineşilerin

varlığı, önceki artmış göz içi basıncı hikayesi, afaki veya psödofakinin varlığı, önceki

14

intraoküler cerrahi hikayesi, alıcı yaşının 40’ın altında olması, greft çapının 8 mm’den daha

küçük olması, donör korneanın saklanma süresinin 6 saatten fazla olması, ABO kan grubu

uyuşmazlığıdır.

Tablo 2: Penetran keratoplasti sonrası beklenen sonuçlar.

Kategori 1 (Mükemmel prognoz; >% 90 başarı oranı)

Keratokonus

Latis distrofisi

Granüler distrofi

Erken Fuchs distrofisi

Kategori 2 (Çok iyi prognoz; % 80-90 başarı oranı)

Psödofakik büllöz keratopati

Afakik büllöz keratopati

Fuchs distrofisi

Herpetik keratitler

İridokorneal endotelyal sendrom

İntertisyal keratit

Maküler distrofi

Kategori 3 (Orta derece prognoz; % 50-80 başarı oranı)

Keratoglobus

Pellusid marjinal dejenerasyon

Konjenital herediter endotelyal distrofi

Pediatrik yaştaki korneal opasiteler

Orta derecede kimyasal yanık

Orta derecede kuru göz

Korneal perforasyon

15

Aktif keratitler

Kategori 4 (Kötü prognoz; <%50 başarı oranı)

Oküler pemfigoid

Stevens-Johnson sendromu

Konjenital glokom

Ön kamara bölünme (“cleavage”) sendromu

Nöroparalitik/Nörotrofik hastalıklar

Çok sayıda greft yetmezliği

DONÖR SEÇİMİ

Donör korneal dokunun seçimi hem hastalıkların alıcıya geçişini, hem de dokunun

kalitesi ve uygunluğunu etkiler.

Donör Doku Kullanımı İçin Kontrendikasyonlar

Tablo 3’de donör doku kullanımı için kesin kontrendikasyonların listesi verilmiştir.

Nakledilen korneadan ciddi ve öldürücü hastalıkların iyatrojenik geçişi nadir görülen

bir durumdur. Korneal transplantasyonla geçme potansiyeline sahip hastalıklar 3 kategoride

değerlendirilmiştir. Bunlar infeksiyonlar (viral, fungal ve bakteriyel), malignensiler, geçirilmiş

göz içi cerrahisi ve hastalıklarıdır (32).

1) İnfeksiyonlar

Viral: Göz bankacılığının 50 yıllık geçmişinde kornea nakli ile geçebilen 3 tip virus

tespit edilmiştir. Bunlar hepatit B, kuduz ve Creutzfeldt-Jakob hastalığıdır (CJD). En güncel

16

vaka Houff ve arkadaşları (34) tarafından 1979’da bildirilmiştir. Tüm vakalarda geçiş olana

kadar kuduz hastalığının ayrımı yapılamamıştır. Hepatit B’nin geçişini Hoft ve arkadaşları

(35) 1984 ve 1985 yıllarında iki vakayla bildirmişlerdir. Operasyon öncesi donörde mutlaka

hepatit B yüzey antijenine (HbsAg) bakılmalıdır.

Bakteriyel: Septisemi kornea nakli için kontrendikasyondur. Çünkü bakterinin

antibiyotiklere dayanıklı olmasından dolayı konjonktivada barınma ihtimali vardır. Korneal

buton alınırken konjonktivadan geçip alıcı gözde endoftalmiye yol açabilir.

2) Malignensi

Malignensinin geçtiği iki vaka bildirilmiştir. İlk vaka bir retinoblastomdur ve donör

gözden alıcı göze geçmiştir (36). Diğer vaka donörden alıcı irisine geçen bir yaygın

adenokarsinom vakasıdır (37).

3) Göz içi hastalıklar ve ön segment cerrahisi

Lokal korneal bozukluklar ve cerrahi, korneal trasplantasyon cerrahisinin başarısı için

bir risk teşkil edebilir.

Tablo 3: Penetran keratoplasti için donör doku kullanım kontrendikasyonları.

Sebebi bilinmeyen ölümler

Tanısı kesinleşmemiş santral sinir sistemi kaynaklı ölümler

Creutzfeldt-Jakob hastalığı

Subakut sklerozan panensefalit

Progresif multifokal lökoensefalopati

Konjenital rubella

Reye sendromu

Aktif viral ensefalitler veya kaynağı bilinmeyen ensefalitler

Aktif septisemiler (bakteriyemi, fungemi, viremi)

17

Aktif bakteriyel veya fungal endokarditler

Aktif viral hepatitler

Kuduz

Aktif lösemi

Aktif yaygın lenfomalar

Hodgkin hastalığı

Non Hodgkin lenfomalar

Burkitt lenfoma

Mikozis fungoides

Multipl myelom

Makroglobulinemi

HIV enfeksiyonu için yüksek risk

HbsAg (+) donörler

HTLV-1 veya HTLV-2 infeksiyonu

HCV (+) donörler

HIV (+) donörler

HIV veya yüksek risk HIV enfeksiyonu

İntrinsik göz hastalıkları

Retinoblastom

Ön segmentin malin tümörleri

Aktif oküler veya intraoküler inflamasyon (konjonktivit, sklerit, iritis, üveit,

vitritis, koroidit, retinit)

Korneal butonun merkezi optik zonunu içine alan korneal yüzey veya

konjonktivanın yüzeysel bozuklukları veya piterjiyum

Önceki göziçi veya ön segment cerrahisi

Korneal refraktif uygulamalar

18

Lazer fotoablasyon cerrahileri

Ön segment cerrahileri veya lazer cerrahi uygulamaları (argon lazer

trabeküloplasti, retinal fotokoagülasyon, vb.)

DONÖR YAŞI

Klinik bulgular donör yaşının korneal trasplantın dayanıklılığında tek başına etkisinin

olmadığını göstermiştir (38,39). En ikna edici bulgular İngiltere (40) ve Avustralya’da (41)

yapılan çok merkezli çalışmanın sonucunda gelmiştir. İngiltere’de yapılan çalışmada penetran

keratoplasti yapılan 2777 hasta 4 yıl boyunca, Avustralya’da yapılan çalışmada penetran

keratoplasti uygulanan 8611 hasta 1 ile 13 yıl arasında izlenmiş ve her iki raporda transplant

sonuçlarına donör yaşının etki etmediği bildirilmiştir.

Nakil sonrası speküler mikroskopla tespit edilen kornea endotelyal hücre yoğunluğu,

donör korneanın endotelyal hücre yoğunluğuyla ilişkilidir ancak, donör yaşıyla ilişkili değildir

(42). Normal endotel yoğunluna sahip normal morfolojik yapıda bir kornea, donörün yaşına

bakmadan nakil için kullanılabilir. Yaşlı donörlerin kornealarının hücre yoğunluğu ve

morfolojisi uygun olmakla birlikte daha az tercih edilmektedir (43,44).

Kornea alımı için alt yaş sınırı tam belli değildir. İki yaşın altındaki kornealar

genellikle alınmamaktadır. Nedeni infant dokunun kullanılmasındaki teknik zorluklar ve

operasyon sonrası miyopiye bağlı komplikasyonlardır. İnfant donör kornealarla yapılan

keratoplasti sonrası görülen miyopik kayma, bu korneaların dik kurvatürüne bağlıdır (45).

DONÖR ALIMI

19

Donör alımı enükleasyon veya in situ eksizyon yöntemleriyle yapılabilir. Doku alımı

sırasında önemli olan göz çevresindeki dokularda manipülasyonu en aza indirgeyerek donör

görünümünü korumak, korneanın distorsiyonunu ve teması engellemek, böylece epitelyal ve

endotelyal hücre kaybını en alt seviyede tutmaktır. Bununla birlikte hem dışarıdan, hem de

oküler floradan olacak bakteriyal kontaminasyon en aza indirgenir (32).

DONÖR DOKU DEĞERLENDİRMESİ

Doku alınmadan önce basit bir ışık kaynağı yardımıyla değerlendirilir. Epitelyal

defektler, korneal ödem, descemet membranındaki kırışıklıklar, anormal kornea şekli, ön

kamarada kan veya bulanıklık, korneal skar veya infiltratlar, arkus senilis ve konjonktivit

bulguları değerlendirilir. İn situ korneaskleral rim eksizyonu için dikkatli bir in situ muayene

özellikle önemlidir. Biyomikroskop, korneadaki patolojilerin çok daha iyi değerlendirilmesini

sağlar. Bunlarlarla birlikte speküler mikroskopi yöntemiyle, korneal endotelin yoğunluğu ve

morfolojik değerlendirilmesi de yapılır (32).

SPEKÜLER MİKROSKOPİ

Korneal speküler mikroskop, kornea üstüne gönderilen ışığın korneal dokunun optik

boşlukları ve en belirgin biçimde korneal endotel ve aköz humör arasındaki boşluktan

yansıyan görüntülerin elde edildiği bir yansıyan ışık mikroskopudur. Endotelyal speküler

mikroskopinin esası, endotelin görsel izlemini ve endotelyal görüntünün morfometrik

analizini mümkün kılmasıdır. Gençlerde speküler mikroskopide normal kornea endoteli

20

hücrelerinin hemen hepsi benzer şekilde ve düzenli hegzagonal bir görünümdedir. Yaş,

travma ve korneal hastalıklarla bu düzen bozulabilir (46).

Klinik speküler mikroskopide esas önemli olan yansıma açısının gelme açısına eşit

olduğu ayna görüntüsü şeklindeki ışıktır. Normal şeffaf kornea için görünür ışığın epitelyal

yüzeyden büyük kısmının geçmesi beklenir. Işık korneal dokuya doğru ilerlerken bir kısmı

doku tarafından absorbe edilebilir; bir kısmı ise sinir tabakası, keratositler ve diğer refraktil

objeler tarafından yansıtılabilir. Normal korneanın stromasında ışığın çok büyük kısmı doku

içine doğru ilerler; buna rağmen küçük miktarda ışık sellüler organeller ile absorbe edilir

ve/veya saçılır. Korneal ödemdeki artışla ışığın saçılan kısmı artar ve baskın kısmı olabilir,

böylece puslu (“hazy”) kornea ortaya çıkar. Işık kornea arka yüzüne ulaştığında hemen hemen

tamamı aköz hümöre geçer. Çünkü burada endotel-aköz hümör yüzeyinde kırıcılık indeksinde

bir değişim vardır ve toplam yüzeye düşen ışığın yaklaşık % 0.022’si yansır. Bu yansıyan ışık

klinik speküler mikroskopla endotelyal görüntü formunda yakalanır.

Speküler görüntünün kalitatif morfometrik analizi

Kalitatif hücresel analiz, anormal endotelyal yapıları tanımlar ve endoteli anormal

yapıların sayı veya boyutuna göre ya da endotelyal görüntünün ayrıntılı görsel

değerlendirmesinin temelinde sınıflar. Esas olan, endotelin subjektif olarak

değerlendirilmesini sağlamaktır. Speküler fotomikrografta kesin bir sayısal değer tespit

edilemez. İncelemenin bu şekli ile göz içi cerrahinin risklerinin değerlendirilmesi, tanı

koymak veya tedaviye karar vermede endotelin hızlı klinik muayenesini sağlar. Tam kalitatif

inceleme için birkaç parametrenin değerlendirilmesi gerekir. Bu parametreler hücre benzerliği,

hücre sınırları ve bunların kesişme yerleri, karanlık sınırın konfigürasyonu ile aselüler

yapıların varlığıdır (47).

1) Hücre Benzerliği: Normal gözlü genç insanlarda santral endotelyal hücreler

hegzagonal ve aşağı yukarı aynı boyuttadırlar. Hücre alanı dağılımı normaldir. Yaş ile

21

ortalama hücre alanı artar, hücresel patern açıkça çok şekilli (pleomorfik) olur, hücre boyutu

dağılımı daha büyük hücre alanlarına doğru giderek daha çarpık hal alır. Normal gözlü genç

insanlarda hücre kenar uzunlukları tümünde hemen hemen eşittir. Yaşlı bireylerde kenar

uzunluklarındaki bu düzen bozulur ve çeşitli varyasyonlar gözlenir; korneal endotelyumdaki

bu varyasyonlar uzamış hücreler, yuvarlak hücreler, kare şeklinde ve üçgen hücrelerdir.

2) Çeşitli yapılar: Endotel içi ve endotel arası hücresel yapılar endotelyal fotoğrafta

diğerlerinden karanlık veya aydınlık görünümde olabilir. Bunlar izole düzgün kabartılar

(kornea guttata), çok sayıda birleşmiş kabartılar, hücre içi parlak yapılar, pigmente endotelyal

depozitler, hücre içi karanlık yapılar, inflamatuar hücre istilasına bağlı olabileceğine inanılan

hücreler arası karanlık yapılardır.

Speküler görüntünün kantitatif morfometrik analizi

Kantitatif analizin amacı speküler fotomikrografta endotelyal durum hakkında bilgi

verecek sayısal bir değerlendirme yapmaktır. Kantitatif değerlendirme için kullanılan çeşitli

morfolojik parametreler hücre büyüklüğü (hücre alanı veya hücre yoğunluğu), polimegatizm

(hücre büyüklüğündeki değişkenlik), pleomorfizm (hücre şeklindeki değişkenlik), hücre

çevresi (perimeter), ortalama hücre kenar uzunluğu ve hücre şeklidir.

İki eşdeğer parametre endotelyal hücre büyüklüğünün nicelleştirilmesinde kullanılır.

Bunlar ortalama hücre alanı ve yoğunluğudur (veya hücre sayısı). Hücre alanı hücrenin

boyutunun mikrometrekare (µm²) cinsinden ifadesiyle, hücre yoğunluğu ise her bir

milimetrekareye (mm²) düşen hücre sayısıyla belirlenir.

Ortalama hücre alanı (µm²/hücre) = 1000000/hücre yoğunluğu (hücre/ mm²)

Sabit çerçeve analizi ve değişken çerçeve analizi gibi iki değişik metod hücre

boyutunu gösteren bu iki parametreyi ölçmekte kullanılabilir (46).

Hücre boyutunun sabit çerçeve analizi: Sabit çerçeve analizinde bir çerçeve veya

penceredeki sabit alan içinde bulunan hücrelerin sayısının hesaplaması yapılır. Çerçeve içinde

duran hücrelerin tamamı bir bütün olarak sayılır. Çerçeve içinde kısmi olarak bulunan her bir

22

hücre çerçeve içinde bulunan hücrelerin kısmi alanına bakmayarak yarım hücre olarak

sayılırlar. Hücrelerin toplam sayısı, çerçeve içindeki yarım ve bütün hücrelerin sayısının

toplamı olarak kabul edilir. Sayım işleminin hızını arttırmak için genellikle bir simetri

esasından faydalanılır ve çerçevenin iki kenarı ile kesilen tüm hücreler bütün olarak

sayılırken, çerçevenin diğer iki kenarı ile kesilen hücreler sayılmaz. Hücrelerin büyüklüğü

çerçevenin alanının hücre sayısına bölünmesiyle, hücre yoğunluğu ise mm²’deki hücre sayısı

ile tespit edilir (Tomey Endothelium Specular Microscope, EM-2000) (46).

Hücre boyutunun değişken çerçeve analizi: Bu yöntem çerçeve sınırı boyunca

uzanan çok küçük hücrelerin sayımından kaynaklanan problemleri ortadan kaldırır. Böylece

sabit çerçeve analizine göre ortalama hücre boyutunun çok daha doğru saptanmasını sağlar.

Değişken çerçeve analizinde kişi ilk olarak bir alanı dolduran birbirine komşu hücre

gruplarının çevrelerini, daha sonra her hücreyi fare ile tıklayarak işaretler. Bilgisayar hücre

yoğunluğunu, işaretlenmiş hücre sayısını çerçeve alanına bölerek bulur.

Merkez Yöntemi (Center Metod): Kullanıcı her bir hücrenin merkezini işaretler.

Daha sonra cihaz hücre boyutu ve alanını hesaplar (Konan Eye Bank Kerato Analyzer, Model

EKA-98, Japonya).

DONÖR DOKUNUN SAKLANMASI

İdeal kornea saklama yöntemi endotelyal ve epitelyal canlılığı sürdürmeli, endotelyal

canlılığın değerlendirilmesine müsaade etmeli, saklama süresince korneanın saydamlık ve

inceliğini korumalı, sınırsız bir saklama zamanı sunmalı, sterilite sağlamalı, taşımaya

müsaade etmeli, teknik olarak basit olmalı, lameller veya penetran keratoplasti için uygun

doku sağlamalı ve fiyatı ucuz olmalıdır.

Donör kornea üç şekilde saklanmaktadır. Bunlar; nemli kamarada saklama,

hipotermik korneal saklama ve organ kültürüdür.

23

Nemli kamarada saklama: İlk olarak Filatov (48) tanımlamıştır. Enükle edilmiş

göz, gazlı bezle birlikte bir kamaraya yerleştirilir ve genellikle salin veya antibiyotik

solüsyonuyla nemlendirilir; 4 °C’de bekletilir. Dezavantajı, saklama süresinin 24 saatle sınırlı

olmasıdır.

Hipotermik korneal saklama: M-K medyum, McCarey ve Kaufman tarafından

geliştirilmiş olup, TC 199 ve dekstran içerir. dört °C’de saklanır (49). Güvenilir saklama

süresi 2-3 güne kadar uzamıştır. Sonraki yıllarda HEPES tamponu ile stabilitesi arttırılmış,

gentamisinin yanına penisilin ve streptomisin ilavesiyle antibakteriyal spektrumu

genişletilmiştir (50). Temel M-K medyum içine kondroitin sülfat ilavesiyle K- Sol elde

edilmiştir. Saklama süresi 7-10 güne uzamıştır (51,52). Ancak kondroitin sülfat içeren bu

solüsyonun problemi korneanın küçük molekül ağırlıklı parçaları içine alması ve ozmotik etki

sonucunda ödemlenmesiydi. Bu solüsyona dekstran ilave edilmesiyle geliştirilen Deksol bu

sorunun üstesinden gelmiştir. Optisol en son geliştirilen ticari saklama ortamıdır ve Deksol’e

göre endotelyal hücre morfolojisi ve kornea kalınlığını daha iyi korumaktadır (53). Kornea 7-

10 gün süresince 2-6 °C’de saklanabilir. Üreticiler Optisol’ün oda ısısında (21 °C) 48 saat

süresince korneal koruma özelliğini koruduğunu bildirmiştir (54). Optisol, antimikrobiyal

olarak streptomisin ve gentamisin içerir (55).

Organ kültürü: Saklama ısısı 31-37 °C’dir. Kornea 35 güne kadar saklanabilir.

CERRAHİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

Enfeksiyon Kontrolü: Operasyon öncesi topikal antibiyotik kullanımı greft

enfeksiyon ve endoftalmi sıklığını azaltabilir. Cerrahiden önce 2-3 gün topikal siprofloksasin

% 0,3 veya ofloksasin % 0,3 damla, günde 4 kere uygulanabilir. Cerrahi sonrası enfeksiyonun

24

en sık sebebi göz ve göz çevresindeki normal flora olduğu için % 5’lik povidon iyot ile

temizlik önemlidir.

Korneal Neovaskülarizasyonun Azaltılması: Cerrahi öncesi steroid, elektrokoter,

argon lazer fotokoagülasyon ve adrenalinli sponç tatbiki uygulanabilir.

Göz İçi Basıncı Kontrolü: Parmakla uygulanan masaj, intravenöz mannitol veya

Honan balonu yardımıyla iyi bir hipotoni sağlanmalıdır. Hastalıklı kornea çıkarıldığında

ortaya çıkabilecek vitreus kaybı ve koroidal hemoraji riski en aza indirgenmiş olur.

Pupilla Yönetimi: Katarakt ekstraksiyonu uygulanmayacak hastalarda kristalin lensi

korumak için pilokarpin % 2.5 damla ile pupillada miyozis sağlanmalıdır.

Donör Korneal Doku Yönetimi: Operasyon öncesinde kornea, skar veya

infiltrasyon vb. durumların varlığı yönünden değerlendirilmelidir (32).

ANESTEZİ

Lokal veya genel anestezi altında yapılabilir (56,57). Genel anestezi çocuklarda ve

koopere olamayan erişkinlerde uygulanır. Ayrıca perfore kornealar ve inflamasyonlu gözlerde

lokal anestezi ile penetran keratoplasti yapmak oldukça zordur. Lokal anestezi retrobulber

veya peribulber yapılabilir (56). Uzun etkili bir anestezik ilaç olan bupivakain yalnız başına

veya lidokain ile kombine uygulanabilir (57); ayrıca kas kontraksiyonuna bağlı göz içi basıncı

artışına engel olmak için kapak ve ekstraoküler kas akinezisi yapılmalıdır.

CERRAHİ ALETLER

Korneal transplantasyon cerrahisine spesifik aletler 4 kategoride değerlendirilirler.

Bunlar; optimal glob açıklığı için tasarlanmış aletler, alıcı ve donör korneayı kesmek için

tasarlanmış aletler (trepan, panç), donör korneayı koruyan aletler ile lens çıkarmak ve

25

yerleştirmek için gerekli aletler (pensler, makaslar ve iğne tutucular), ön segmentin yeniden

oluşturulması ve devamlılığı için kullanılan aletler (kanül, spatül ve kancalar) ve cerrahi

esnasında kullanılan kalitatif keratometrelerdir.

Donör butonun alıcı yatağa en iyi şekilde oturması için ölçülerin eşitliği ve şekil

benzerliği çok önemlidir. Bunu sağlayacak düzgün kesinin elde edilmesinde kullanılacak

trepanın titizlikle seçilmesi gereklidir. İdeal bir trepan sisteminde:

1- Referans noktası etrafında iyi bir santralizasyon sağlanmalıdır (Hessburg-Barron

trepanında mikroskopla görülen + şeklinde aparat mevcuttur, Hanna trepanında ise santral

delik bulunur) (58).

2- Donör ve alıcı yatak arasında uyum olmalıdır. Trepanasyonla elde edilen kornea

çapı daha büyüktür. Bu, trepan geometrisi ve kornea eğikliğine bağlıdır. Dairesel trepanlarda

korneada balonlaşma, göz içi basıncında artma ve kesi çapında büyüme olmaktadır. Göz içi

basıncının düştüğü durumlarda dairesel yerine vertikal kesi oluşur. Ödemli ve çok elastik

kornealarda, çocuklarda ve keratokonusta trepanasyon sonrası daha büyük çaplı kesiler oluşur.

Kesinin limbusa yakınlığı arttıkça vaskülarizasyon, doku reddi, sineşi ve sekonder glokom

riski artar. Küçük çaplı korneada da astigmatizma oranı yükselir. Alıcı ile donör aynı ölçüde

trepan ile kesilirse açının distorsiyonuna bağlı dışa akım direnci gelişir. Bunun önüne geçmek

için kullanılan donör çapı, alıcı yataktan 0.5 mm. büyük hazırlanmalıdır. Donör dokuların

posteriordan kesilerek hazırlanmasıyla, anteriordan hazırlanan dokuya göre 0.25 mm. daha

küçük çapta doku elde edilmiştir (32).

Alıcı kornea kesilmeden önce donör kornea hazırlanmalıdır.

Donör boyutu, kesilecek alıcı kornea çapına göre hesaplanmalıdır. Barron, greftle

alıcı yatak farkı arasındaki kesin ilişkiyi belirtmiştir (59):

1- Alıcı yatak çapı 9 mm’den büyük veya 7 mm’den küçük ise, greft alıca yatak

çapından 1 mm. daha büyük olmalıdır.

26

2- Alıcı yatak 7 ile 9 mm. arasında ve hasta afakik ise greft alıcı yataktan 0.5 mm,

hasta fakik veya psödofakik ise 0.25 mm. daha büyük olmalıdır.

3- Alıcı yatak 7.5 mm. ve greft 0.5 mm. büyük ise bu durum 4 dioptrilik bir

miyopiye, alıcı yatak 8.0 mm. ve greft 0.5 mm. büyük ise bu durum da 2.5 dioptrilik bir

miyopiye sebep olur.

4- Yedibuçuk mm’lik bir yatakta 0.25 mm. daha büyük bir greft herhangi bir kırıcılık

hatasına yol açmaz.

5- Greft alıcı yatakla aynı çapta veya daha küçük ise miyopide azalmaya sebep olur

ve bu durum düz bir korneayla sonuçlanır.

6- Bir çok cerrah arada 0.5 mm. fark bırakmaktadır. Ancak keratokonusta 0.25

mm’lik bir fark miyopiyi kompanse edebilmektedir.

Alıcı kornea trepanasyonu sırasında kesinin derinliği seçilebilmelidir. Hessburg-

Barron vakum trepanıyla parsiyel ve tam kat korneal kesiler yapılabilir. Bu trepanın her 90

derecelik rotasyonuyla 60µm’lik kesi elde edilir (60). Bu trepan sistemi, ön kamaraya girilir

girilmez gözden alınır ve kesi makaslar ile tamamlanır. Hanna trepanında istenilen derinlik

önceden ayarlanır ve ona göre kesi yapılır. Bıçaklar ayarlanan derinlikten daha aşağısına

inemez.

Kesme esnasında kornea yüzeyinde eşit destek oluşturulması vakum trepan (Hanna

ve Hessburg) dışındaki trepanlarda mümkün değildir (58).

Kesme sırasında doku distorsiyonunun engellenmesi ve trepanın stabilizasyonu için

Hessburg ve Guyton-Bahan’ın geliştirdikleri trepanın fiksasyon için bir dış korneal vakum

halkası, buna bir tüp ile bağlı enjektör ve vakum halkası içindeki bir dairesel bıçaktan

oluşmaktadır. Limbusta vakum yapan kısım, 16 bölmeli bir halka sistemidir. Bölme sayısının

çokluğu daha az doku aspirasyonuna ve daha az distorsiyona neden olur. Bıçağın tutturulduğu

çark sistemi, alıcı korneayı kesmeye başlanmadan 90 derece geriye çevrilir ve bu pozisyona, 0

27

(sıfır) pozisyonu denir. Trepanın içindeki (+) işareti kornea santraline getirilir, vakum

enjektörü içindeki hava boşaltılır, santalizasyon sağlanınca enjektör pistonu serbest bırakılır

ve negatif basıncın etkisiyle trepan korneayı kapar. Çark sistemi kullanılarak saat yönünde

çeyrek dönüşlerle korneal kesi yapılır. Ön kamaraya girilince trepan gözden alınır ve korneal

makaslarla kesi tamamlanır. Yüzey ödemli ve düzensiz ise epitel kaldırılabilir. Barron punch

sisteminde ortada hava deliği mevcuttur (hava ve sıvı sıkışmasını önler). Bunun çevresinde

vakum sağlayan 4 delik mevcuttur. Bunlardan çıkan tüp bir enjektöre uzanır. Delikler

boyanarak kardinal sütürlerin konacağı yerler işaretlenmiş olur. Bu sistemde keskin dairesel

bir bıçak, kenarlarında 4 bacağı olan bir blok üstüne oturmuştur. Bu bacaklar alttaki kesi

bloğundaki deliklere uyum sağlar ve sirküler düzgün bir kesi elde edilir. Minimal

distorsiyonla trepanasyon sağlayan bir başka sistem, tek nokta bıçaklardır. Grishaber korneal

kesicinin korneayla temas eden bir kontakt lens yüzeyi vardır. Düzgün korneal yüzeyli

hastalarda başarılıdır. Hanna trepan sistemi limbal vakum halkası ve bunun içinde yer alan

mekanik trepandan oluşur. Bu sistemde, donörde epitelden endotele doğru aynı bıçak ile ve

modelde kesildiği için donör alıcı uyumsuzluğu ve astigmatizma önlenmiş olur. Castroviejo

korneal trepanı saplı dairesel bir bıçaktan oluşur ve amacı en iyi greft alıcı uyumu ile kesinin

korneal yüzeye dik olmasını sağlamaktır (58,60).

Doku kesilirken Hessburg-Barron trepanında bıçaklar ve kornea görülebilir.

Donör butonu ve alıcıdaki vertikal kenarlar düzgün, kesi 360 derece ve donör

endoteline verilen hasar en az seviyede olmalıdır. Trepanasyon esnasında göz içi yapıların

hasarı engellenmelidir.

CERRAHİ YÖNTEM

28

Penetran keratoplasti, alıcı korneadaki hastalığın tam kat çıkarılması ve bunun yerine

sağlıklı donör kornea yerleştirilmesiyle yapılan korneal nakil yöntemidir. Penetran

keratoplastinin amaçları:

Saydam bir korneal görme aksı sağlamak,

Kırıcılık hatasını en aza indirgemek,

Tektonik destek sağlamak,

Ağrıyı azaltmak,

Enfeksiyonu ortamdan uzaklaştırmaktır.

Greft büyüklüğünün tayini: Operasyon öncesi biyomikroskoptan korneaya gönderilen

slit şeklindeki ışık ile kornea çapı belirlenir ve buna uygun trepan ile korneal kesi yapılır.

Donör kornea eksizyonu daima hastanın korneasının eksizyonundan önce

gerçekleştirilir. Bu ya korneaskleral butonun iç bükey bir teflon üzerinde endotel kısmı

yukarıda olacak şekilde hazırlanır ya da bütün bir göz üzerinden trepan yardımıyla elde edilir.

Kapak açıklığı ve göz küresinin fiksasyonu: Gözün ön segmentinin yeterli açıklığı,

fiksasyon ve göz küresinin desteklenmesi çok önemlidir. En çok kullanılan kombine destek

halkası, hem de spekülü olan Mc-Neill-Oldman blefarostasıdır. Flieringa halkası, skleral

destek halkasıdır ve episkleraya sütüre edilir (61). Sütürler limbusun 3-4 mm. gerisine 4 adet

(6/0 vikril) konur. Skleral destek halkası işlem sırasında dokuların kollapsını engeller

(afaklarda önemlidir). Alıcı korneanın kesilmesi, 3 ayrı trepanla 3 ayrı yöntem kullanılarak

yapılır. Bunlar; basit manuel trepan, motorize trepan ve vakum trepandır. Trepanasyon ile

korneanın % 85-90 derinliğine ulaşılır. Trepanizasyon öncesinde santral kornea işaretlenir ve

MVR bıçak ile ön kamaraya girilerek viskoelastik materyal verilir. Hasta afak ve skleral

fiksasyonlu göz içi lensi konacaksa trepanizasyon öncesinde skleral flepler oluşturulur.

Trepanasyon sonrası doku eksizyonu makaslarla tamamlanır. Donör doku başlangıçta 4 adet

kardinal sütür kullanılarak alıcı yatağa fikse (10/0 naylon veya 8/0 ipek) edilir. Daha sonra tek

tek, devamlı ya da bunların kombinasyonuyla kapama işlemi tamamlanır. Sütür materyali 10/0

29

naylon veya polipropilendir. Onbir/0 naylon sütür tek başına kapama için yeterli değildir,

ancak çift yönlü korneal sütürlerden birisi olabilir. İğne korneadan parsiyel derinlikte

geçmelidir (% 80–90). Tam kat geçişlerde ön kamaradan sızıntı olacak ve bu noktalar bakteri

geçişi için bir kapı görevi göreceklerdir (32).

Vaskülerize kornealarda kullanılacak tek sütürasyon yöntemi, sütür alımının

gerekebileceği ve kalınlığı değişkenlik gösteren kornealarda tercih edilir. Operasyon sonrası

astigmatizma için tek tek sütür alımı avantajdır. Devamlı sütür operasyon süresini kısaltır. Tek

tek atılan sütürlerin düğümleri iyi gömülse bile damarlanma eğilimini arttırır. Devamlı sütür 4

adet kardinal sütür konduktan sonra 1- 1.5 mm mesafede geçilerek tamamlanır. Sonrasında ön

kamaradaki viskoelastik madde alınıp dengeli elektrot kullanılarak ön kamara yeniden

oluşturulur.

Kombine cerrahi (katarakt ekstraksiyonu + lens yerleştirilmesi + kornea nakli),

kornea bulanıklığı ve kataraktı olan yaşlı hastalarda tercih edilmektedir. Önce kornea nakli

yapılmış ardından katarakt ekstraksiyonu yapılan hastalarda greft yetmezliği riski % 16-61

arasında değişmektedir. Katarakt ekstraksiyonunu takiben büllöz keratopati, keratit ve

travmatik skar gelişmişse greft yetmezliği % 57 – 100 arasındadır. Bu yöntem, en sık

kataraktla beraber görülen Fuchs endotelyal distrofisinde kullanılmaktadır. Bunu takiben

korneal skarlar, keratokonus ve herediter kornea distrofileri gelmektedir. Cerrahi yöntem, alıcı

yatağın oluşturulduğu aşamaya kadar aynıdır. Bundan sonra lens ekstraksiyonu yapılır ve

takiben göz içi lensi yerleştirilir. Daha sonra önceden hazırlanmış donör kornea, alıcı yatağa

tercih edilen sütürasyon tekniği ile fikse edilir. Kombine yöntem güvenli olması ve hızlı

görme tesisi nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir (32).

CERRAHİ SONRASI YAKLAŞIM VE KOMPLİKASYONLAR

30

Ameliyattan 24 saat sonra göz açılır. İlk 3 gün her 24 saatte bir, epitelin kapanıp

sütürleri örtmesine kadar haftada 2-3 kez, ikinci aya kadar 2 hafta arayla, 1. yıla kadar ayda

bir, sonra senede 1-2 kez kontrol edilebilir. Kontrollerde yara bütünlüğü, epitel defektleri, göz

içi basıncı, ön kamaradaki inflamasyonun derecesi ve enfeksiyon kontrolü yapılır. Steroidler

ilk gün inflamasyonun şiddetine göre 6-10 kez damlatılır. İki hafta süresince midriyatikler

günde 2 kez damlatılır. Antibiyotikli damlalar epitel kapanmışsa ve enfeksiyon şüphesi yoksa

1 haftada kesilebilir (epitele toksiktirler). Steroidli damlalar ise azaltılarak 1 yıl boyunca

kullanılırlar.

Cerrahi sonrası erken dönem komplikasyonlar; ön kamara düzleşmesi, iris

prolapsusu, persistan epitelyal defektler, iris inkarserasyonu, hifema, göz içi basınç yüksekliği

veya düşüklüğü ve infeksiyondur. Operasyon esnasında ekspulsif hemoraji, suprakoroidal

hemoraji gelişebilir. Alıcı kornea eksizyonu sırasında normal ön kamara derinliği ve kırmızı

fundus reflesi gözlenmelidir. Ön kamarada ani sığlaşma veya kırmızı fundus reflesi kaybı

görülürse, koroidal hemorajiden şüphelenilmelidir; skleradan bıçakla ‘T’ şeklinde insizyon

yapılır ve donör alıcı yatağa hızlı bir şekilde 8/0 naylon ile sütüre edilir.

Geç dönem komplikasyonlar ise glokom, astigmatizma, kornea arkasında

membran formasyonu, geç dönem yara ayrışması, kistoid maküler ödem, retina dekolmanı,

endoftalmi, arka kapsül bulanıklığı ve alıcı hastalığının greftte nüksüdür (32).

PAKİMETRİ

Pakimetri, kornea kalınlığı ölçümünde kullanılır ve kornea sağlığının önemli bir

göstergesidir. Korneanın en ince kısmı, kornea merkezinin yaklaşık 1,5 mm. temporalinde yer

alır (62). Rapuano 303 normal korneada yaptığı ölçümde kornea kalınlığını 410 ile 625 µm.

arasında bulmuştur. Santral korneanın ortalama kalınlığı 515 µm olarak tespit edilmiştir.

Parasantral bölgenin kalınlığı inferiorda 522 µm’den süperiorda 574 µm’ye değişmektedir.

31

Periferal bölgede kornea kalınlığı inferiorda 633 µm iken, süperiorda 673 µm’dir (63). Santral

alan (4 mm’lik optik zon) midperiferik korneadan (optik zonun 4-9 mm’lik kısmı) daha

incedir; midperiferik kornea da, periferal korneadan (optik zonun 9 mm’lik kısmından

sonrası) daha incedir. Böylece bir korneadaki santral pakimetri ölçümünde elde edilen değer,

midperiferik korneadan yüksek ise veya midperiferik zonda incelme mevcutsa santral

endotelyal disfonksiyon için şüpheli olarak değerlendirilebilir. Gerçekte korneal

dekompansasyonun erken evrelerinde, endotelyal yetersizlikli hasta midperiferik korneal

kalınlığa eşit santral korneal kalınlığa sahip olabilir.

Korneal pakimetri anormallikleri, hem keratokonus ve pellusid marjinal korneal

dejenerasyon gibi incelme bozukluklarını, hem de Fuchs endotelyal distrofi ve psödofakik

büllöz keratopati gibi endotel fonksiyon bozukluğu ile ilişkili kornea kalınlık artışlarını içerir.

Kornea kalınlığı, endotelyal pompa fonksiyonunun indirekt bir göstergesidir; küçük derecede

olsa da intraokuler basınç tesir etmektedir.

Korneal pakimetrinin en sık kullanım alanlarından biri, Fuchs endotelyal distrofili

veya daha önceden intraoküler cerrahi geçirmiş hastalara uygulanacak oküler cerrahi

öncesinde endotelyal pompanın fonksiyonel hasarının derecesini tahmin etmektir. Eğer

intraoküler basınç normal, epitelyal ödem gelişmişse (stroma yaklaşık % 40 oranında

ödemlidir) korneal kalınlık 700 µm’den fazladır. Eğer bununla birlikte, stromal ödem % 20,

korneal kalınlığı 620 µm’den fazla ise katarakt cerrahisi sonrası korneal dekompansasyon

riski anlamlıdır. Korneal pakimetrinin diğer kullanım alanları arasında nakledilen korneal

donörün sağlığının izlenmesi, keratokonuslu hastaların muayenesi, herpetik disiform keratitde

stromal ödemin takibi bulunur.

Optik pakimetri ilk olarak 1950 yılında Maurice ve Giardini (64) tarafından

tanımlanmıştır. Değişik denklemler kornea kalınlığının hesaplanmasında kullanılmıştır. Bu

denklemlerdeki değişkenler, korneanın kırıcılık indeksi ve ön eğrilik yarıçapı idi. Bu

değişkenler optik pakimetri değerlerinin subjektif doğasıyla birlikte değerlendirildiğinde kesin

32

olmayan ölçümlere ve daha ileri araştırmalara yardımcı olur (63). Subjektif olmasından dolayı

optik pakimetrinin doğruluğu, yapan kişinin tecrübesine dayanmaktadır. Bununla birlikte

avantajları rölatif olarak düşük fiyatlı ve atravmatik bir teknik olmasını içermektedir (65).

Ölçüm sonucu, gözyaşı filminin arka yüzeyi ile dezme membranının arka yüzeyi arasındaki

farkla elde edilir. Böylece 20 veya 30 µm. kadar hataya neden olur.

İlk ultrasonik pakimetriyi 1980 yılında Kremer geliştirmiştir (66). Ultrasonik

pakimetri son dönemde optik pakimetrinin yerini almıştır. Çünkü kullanımı kolaydır,

taşınabilir, sonuçları kesindir ve ölçümleri tekrarlanabilmektedir.

İlk ultrasonik pakimetreler pahalı, kullanımı zor, değişken ve ayarlanma hataları ile

karşı karşıya kalabilirdi. Solid tipli problar korneal kalınlık ölçümüne, gözyaşı filmi ön

yüzeyinden başlar ve endotelin arka yüzeyinde sonlandırır.

Pakimetride hata kaynakları, sistematik veya yöntemde kullanılan metoddan doğal

olarak kaynaklanabilir. Stacchi ve ark. (67) çalışmasında tekrarlayan ölçümler, kuru kornea ve

hasta pozisyonu gibi birkaç faktör hata kaynakları olarak bildirilmiştir. Korneanın aynı

noktasında tekrarlayan ölçümler küçük bir değişkenlik göstermiştir ( %<1.5) ve her bir

ölçümden sonra göz kırpma ile azalmıştır (%<1). Üç saat yattıktan sonra yapılan ölçümde

kalınlık % 2.21 artmıştır.

33

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamız Ekim 2003 – Eylül 2004 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim

ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği’nde yapıldı. Onsekiz hastanın 18 gözü çalışmaya dahil

edildi. Cerrahi öncesinde donör kornea sklerokorneal buton şeklinde standart göz bankası

kurallarına uygun olarak kadavradan alındıktan sonra, Optisol-GS (% 25 Kondroitin Sülfat,

Gentamisin, Streptomisin, Chiron Ophthalmics, Irvine, California) solüsyonunda 4 ºC’de yine

standart göz bankası kurallarına uygun olarak saklandı (68). Donörün yaşı, cinsiyeti, ölüm

sebebi, ölüm-alım zamanı, alım-nakil zamanı kaydedildi. Donör kornea biyomikroskopi ile

saydamlık, keratik presipitat varlığı, dezme membran katlantıları ve endotelyal debri açısından

değerlendirildi. Donör kornea endotel sayımı speküler mikroskopi (Konan Eye Bank Kerato

Analyzer, Model EKA-98, Japonya) (Şekil 1) cihazı kullanılarak kornea kadavradan

alındıktan sonra 20 dakika oda ısısında bekletilip yapıldı. Cerrahiden sonraki dönemde kornea

endotel sayımı canlı speküler mikroskobu (Tomey Endothelium Specular Microscope, EM-

2000, Erlingen, Almanya) (Şekil 2) aracılığıyla 3. ve 6. aylarda yapılıp; 1. hafta, 1., 3., 6.

aylarda ultrasonik pakimetri (Tomey, SP-3000, Erlingen, Almanya) ile kornea kalınlığı

değerlendirildi. Bu ölçümlerin beraberinde her kontrolde hastalara tam oftalmolojik muayene

yapıldı. Ölçümlerde merkezi kornea alanı esas alındı. Speküler mikroskoptan elde edilen

değerlerden yalnızca ortalama hücre yoğunluğu (hücre/mm²) kullanıldı. Bu ölçümler için,

Konan marka speküler mikroskopta orta metod, Tomey marka cihazda ise değişken çerçeve

analizi yöntemleri kullanıldı. Cerrahi sonrası kontrollerde greft reddi gelişen, oküler

hipertansiyon veya manifest glokomu olan, 6 aydan az süreyle izlenen, izlem sırasında cerrahi

uygulanan (arkuat keratotomi, katarakt ekstraksiyonu, yeniden keratoplasti) hastalar takipten

34

çıkarıldı (69). Tüm ölçümler tek doktor tarafından yapıldı. Tek tek atılan sütürlerden

vaskülarize olanlar ve inflamasyon gelişenler erken dönemde alındı; yara yeri sızdırma ve

infeksiyon açısından 1. ve 3. günde kontrol edildi. Operasyon sonrasında epitel iyileşmesini

takiben her hastaya prednizolon asetat (Pred Forte % 1 oftalmik solüsyon, Abdi İbrahim,

Türkiye) ve ofloksasin (Exocin % 0.3 oftalmik solüsyon, Abdi İbrahim, Türkiye) damla,

günde 4 kere birer damla başlandı.

Şekil 1: Cerrahi öncesi donör korneanın santral endotelyal fotoğrafını gösteren

speküler mikroskopi çıktısı (Konan Eye Bank Kerato Analyzer).

35

Şekil 2: Aynı hastanın cerrahi sonrası 6. ayda endotelyal fotoğrafını gösteren speküler

mikroskopi çıktısı (Tomey Endothelium Specular Microscope).

Operasyonlar 2 cerrah tarafından yapıldı. Cerrahi öncesinde subtenon lokal anestezi

[jetokain (Adeka, Türkiye) 2 cc. ve markain (Eczacıbaşı, Türkiye) 2 cc.] ve kapak akinezisi

(jetokain 2 cc. ve markain 2 cc.) sağlandı. Bunu takiben Honan balonu kullanılarak (30

mmHg-30 dakika) göz içi basıncı düşürüldü. Alıcı korneanın trepanasyonu öncesinde ön

kamaraya bir yan girişten 1 ml. karbakol (Miostat % 0.01 intraoküler solüsyon, Alcon, ABD)

verilerek cerrahi sırasında lensi korumak için miyozis oluşturuldu. Aynı girişten sodyum

hyalüronat (Healon solüsyon, Pharmacia & Upjohn) verilerek ön kamara derinliği sağlandı.

Donör kornea tek kullanımlık panç (Hessburg-Barron) ile; alıcı yatak vakum trepan

(Hessburg-Barron) kullanılarak oluşturuldu. Trepan çapı, hastanın kornea çapı ve hastalığına

36

göre belirlendi. Donör kornea çapı, alıcı yataktan 0.25-0.50 mm. daha büyük tutuldu

(keratokonusta 0.25 mm). Donör doku 4 adet 10/0 naylon kardinal sütürle fikse edildikten

sonra, vakaların 15’inde (% 83.4) tek tek 10/0 naylon sütür; 3’ünde (%16.6) devamlı sütür

atıldı. Cerrahi sonrası ön kamaradaki viskoelastik madde temizlendi. Subkonjonktival

gentamisin (0.25 cc.) ve deksametazon (0.25 cc.) enjeksiyonu ile operasyon sonlandırıldı.

İstatistiksel analiz SPSS for Windows 10.0 (Statistical Product and Service Solutions,

Inc., Chicago, IL, ABD) paket programı ile gerçekleştirildi. Çalışma verileri değerlendirilirken

tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra, Pearson korelasyon

testi, Friedman ve Wiicoxin testleri kullanıldı.

37

BULGULAR

Hastalarımızın 10’u erkek (% 55,6), 8’i kadındı (% 44,4) (Şekil 1). Yaşları 18 ile

73 arasında değişmekteydi (41,6±4.4).

8; 44%

10; 56% Kadın

Erkek

Şekil 1: Hastalarımızın cinsiyet dağılımı.

Takiplerimiz süresince 2 hasta endotelyal red atağı geçirdiği, 1 hasta persistan

epitel defekti ve sonrasında infiltrasyon meydana geldiği, 1 hasta da künt travma neticesinde

açılan sütürleri yeniden düzeltildiği için çalışmadan çıkarıldı.

Cerrahi uyguladığımız hastalarımızın 8’inde (% 44,3) korneal skar, 6’sında (%

33,3) keratokonus, 2’sinde (% 11,2) psödofakik büllöz keratopati (PBK), 1’inde (% 5,6)

granüler distrofi ve yine 1’inde (% 5,6) herpetik stromal keratite bağlı korneal perforasyon

mevcuttu. Korneal skarı bulunan hastalardan 4’ü travmaya, 2’si bakteriyal keratite, 1’i

herpetik stromal keratite ve sonuncusu kızamığa sekonder gelişmişti (Şekil 2).

38

44,3; 44%

33,3; 33%

11,2; 11%

5,6; 6%

5,6; 6%Korneal skar

Keratokonus

PBK

Granüler Distrofi

KornealPerforasyon

Şekil 2: Cerrahi uyguladığımız hastaların teşhisleri.

Kornealarını aldığımız donörlerin 7’si (% 38,9) dahiliye, 4’ü (% 22,2) genel

cerrahi, 2’si (% 11,1) nöroloji, 2’si (% 11,1) reanimasyon, 2’si (% 11,1) ex duhul (trafik

kazası) ve 1’i (% 5.6) nöroşirurji servisinde ex olmuştu (Grafik 2).

7; 39%

4; 22%

2; 11%

2; 11%

2; 11%1; 6%

DahiliyeGenel CerrahiNörolojiReanimasyonTrafik KazasıNöroşirurji

Şekil 3: Donörlerin ex oldukları servisler.

39

Donörün ölümü ile korneanın alımı arasında geçen ortalama süre 4.5±0.9 (1-12)

saatti. Korneanın alımından nakline kadar geçen ortalama saklama süresi ise 85±12.6 (3-146)

saatti. Bu iki sürenin toplamının ortalaması da 89.4±12.8 (4-154) saatti.

Donörlerin yaş ortalaması 61.6±2.2 (34-72) idi. Donörlerin 7’si (% 38.9) erkek,

11’i (% 61.1) kadındı (Şekil 4). Beş donörün sağ gözü (%27.8), 13 (%72.2) donorün sol gözü

nakledildi. Hastalarımızdan 9’unun (% 50) sağ gözüne, 9’unun (% 50) sol gözüne penetran

keratoplasti uygulandı.

11; 61%

7; 39%

Kadın Erkek

Şekil 4: Donörlerin cinsiyetleri.

Donörün ölümü-korneanın alımı ve korneanın alımı-korneanın nakli arasında

geçen süreler ve bu ikisinin toplamı ile penetran keratoplasti öncesi donör kornea santral

endotel hücre yoğunluğu, penetran keratoplasti sonrası 3 ve 6. aylarda santral korneal endotel

hücre yoğunluğu ve 1. hafta, 1., 3., ve 6. ayda santral kornea kalınlığı arasında korelasyona

rastlanmadı (Tablo 1).

40

Tablo 1: Donörün ölümünden korneanın nakline kadar geçen süre ile cerrahi

öncesi ve sonrası dönemde santral korneal endotelyal hücre yoğunluğu ve kalınlığı arasındaki

ilişki.

Endotelyalhücre

yoğunluğu(ª) 0

Endotelyalhücre

yoğunluğu3. ay

Endotelyalhücre

yoğunluğu6. ay

Korneakalınlığı 1.hafta (¶)

Korneakalınlığı 1.

ay

Korneakalınlığı

3. ay

Korneakalınlığı

6. ay

Ölüm-alım (•)

r=0,415 p=0,087

r=0.025p=0.921

r=-0.182p=0.484

r=-0,155p=0,540

r=-0,161 p=0,522

r=0.131p=0.605

r=0.253p=0.327

Alım-nakil

r=-0.299p=0.228

r=-0.113p=0.655

r=0.037p=0.889

r=-0.214p=0.393

r=-0.196p=0.436

r=0.221p=0.377

r=0.071p=0.786

Toplam r=-0.269p=0.280

r=-0.110p=0.664

r=0.022p=0.934

r=-0.222p=0.376

r=-0.205p=0.415

r=0.226p=0.367

r=0.088p=0.736

(•) zaman: saat (ª) endotel hücre yoğunluğu: hücre/mm² (¶) santral korneal kalınlık: µm p<0.05 anlamlılık düzeyinde

Donörün yaşı ile penetran keratoplasti öncesi donör kornea santral endotel hücre

yoğunluğu, penetran keratoplasti sonrası 3 ve 6. aylarda santral korneal endotel hücre

yoğunluğu ve 1. hafta, 3., ve 6. ayda santral kornea kalınlığı arasında doğru orantılı bir ilişkiye

rastlanmadı. Donörün yaşı ile 1. ay pakimetri değeri arasında ise ters bir ilişki tespit edildi

(p<0.05 düzeyinde) (Tablo 2).

Tablo 2: Donörün yaşı ile cerrahi öncesi ve sonrası dönemde santral korneal

endotelyal hücre yoğunluğu ve kornea kalınlığı arasındaki ilişki.

Endotelyalhücre

yoğunluğu(ª) 0

Endotelyalhücre

yoğunluğu3. ay

Endotelyalhücre

yoğunluğu6. ay

Korneakalınlığı 1.hafta (¶)

Korneakalınlığı 1.

ay

Korneakalınlığı

3. ay

Korneakalınlığı

6. ay

Donöryaşı

r=-0.299 p=0,228

r=0.045p=0.858

r=0.112 p=0.669

r=-0,330p=0,181

r=-0.516p=0,028

r=-0.127p=0.616

r=-0.218p=0.400

(ª) endotel hücre yoğunluğu: hücre/mm²

41

(¶) santral korneal kalınlık: µm p<0.05 düzeyinde

Alıcı yaşı ile penetran keratoplasti sonrası 3 ve 6. aylarda santral kornea endotel

hücre yoğunluğu, 1. hafta, 1., 3., ve 6. ayda santral kornea kalınlığı arasında korelasyona

rastlanmadı (Tablo 3).

Tablo 3: Alıcı yaşı ile cerrahi sonrası endotelyal hücre yoğunluğu ve karnea

kalınlığı arasındaki ilişki.

Endotelyalhücre

yoğunluğu3. ay (ª)

Endotelyalhücre

yoğunluğu6. ay

Korneakalınlığı 1.hafta (¶)

Korneakalınlığı 1. ay

Korneakalınlığı 3.

ay

Korneakalınlığı 6.

ay

Alıcı yaşı r=-0.110p=0.663

r=-0.227 p=0.381

r=0.012p=0,963

r=0.146p=0.564

r=-0.076p=0.765

r=-0.127p=0.626

(ª) endotel hücre yoğunluğu: hücre/mm² (¶) santral korneal kalınlık: µm p<0.05 düzeyinde

Cerrahi öncesi donör korneanın santral endotelyal hücre yoğunluğu ile cerrahi

sonrası greftin 3. ve 6. aylardaki santral endotelyal hücre yoğunluğu arasında doğru orantılı bir

ilişki saptanmamıştır (sırasıyla r=0.384, p=0.116; r=0.310, p=0.226). Ancak 3. ay santral

korneal endotelyal hücre yoğunluğu ile 6. ay santral korneal endotelyal hücre yoğunluğu

arasında doğru orantılı bir ilişki tespit edilmiştir (r=0.885, p=0.000).

Cerrahi sonrasında 1. hafta santral kornea kalınlığı ile 1. ay, 3. ay ve 6. ay santral

kornea kalınlıkları arasında doğru orantılı bir ilişki mevcuttur (sırasıyla r=0.891, p=0.000;

r=0.655, p=0.003; r=0.704, p=0.002).

42

Cerrahi öncesi ve sonrası dönemde ortalama santral korneal endotelyal hücre

yoğunluğu ile ortalama santral kornea kalınlıkları arasında doğru orantılı bir ilişki tespit

edilmemiştir (Tablo 4).

Tablo 4: Cerrahi öncesi ve sonrası dönemde ortalama santral korneal endotelyal

hücre yoğunluğu ile ortalama santral kornea kalınlıkları arasındaki ilişki.

Kornea kalınlığı 1.hafta (¶)

Kornea kalınlığı 1.ay

Kornea kalınlığı 3.ay

Kornea kalınlığı 6.ay

Endotelyal hücreyoğunluğu (ª) 0

r=0.204p=0.416

r=0.325p=0.188

r=0.232p=0.354

r=0.303p=0.237

Endotelyal hücreyoğunluğu 3. ay

r=0.018p=0.945

r=0.018p=0.944

r=0.167p=0.509

r=0.147p=0.574

Endotelyal hücreyoğunluğu 6. ay

r=0.324p=0.432

r=0.117p=0.655

r=0.230p=0.375

r=0.099p=0.705

(ª) endotel hücre yoğunluğu: hücre/mm² (¶) santral korneal kalınlık: µm. p<0.05 düzeyinde.

Wilcoxon’ın sıralı ikili testinde cerrahi öncesi santral korneal endotelyal hücre

yoğunluğu ile 3. ve 6. ayda santral korneal endotelyal hücre yoğunluğu arasında istatistiksel

olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.001, p<0.001) ancak 3. ve 6. aylar arasındaki ilişki

istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.017).

Cerrahi öncesinde ortalama santral korneal endotelyal hücre yoğunluğu 2097±85.7

(1656 – 2985) hücre/mm² idi. Cerrahiden sonra üçüncü ayda ortalama santral korneal

endotelyal hücre yoğunluğu 1460±130,3 (635 – 2546), altıncı ayda 1219±98.5 (504 – 2130)

hücre/mm² olarak saptandı. Elde edilen bu değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

ilişki mevcuttu (p<0.001) (Grafik 1).

43

2096

12191460

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Cerrahi öncesi 3. ay 6. ay

Milimetrekaredekiortalama endotelhücre yoğunluğu

Şekil 5: Santral korneal endotelyal hücre yoğunluğunun takip süresindeki değişimi

(hücre/mm²).

Wilcoxon’ın sıralı ikili testinde santral kornea kalınlığı açısından 1. hafta ile 1. ay,

3. ay, ve 6. ay arasında; 1. ay ile 3. ve 6. aylar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

mevcuttu ( sırasıyla p<0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001). Ancak 3. ve 6. aylar

arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.026).

Cerrahi sonrasında ortalama santral kornea kalınlığı 1. haftada 606±17.8 (502 –

772), 1. ayda 561±18.2 (463 – 773), 3. ayda 514±9.7 (454 – 588) ve 6. ayda 505±12.0 (386 –

569) olarak tespit edildi. Elde edilen bu değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

mevcuttu (p<0.001).

44

514 505606

561

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1. hafta 1. ay 3. ay 6. ay

Ortalamasantralkorneakalınlığı

Şekil 6: Cerrahi sonrası dönemde santral kornea kalınlığındaki değişiklikler (µm).

45

TARTIŞMA

Donör kornea endotel hücrelerinin cerrahi öncesi incelenmesi hem iyi donör

materyali seçiminde, hem de cerrahi süresince klinik endotelyal hasarın değerlendirilmesinde

önemlidir (2,70). Penetran keratoplasti sonrası erken endotelyal hücre kaybı kötü kalitede

buton (71,72), alıcı yaşı (71), donör yaşı (71,73,74), saklama ortamı ve tekniği (75), ölüm

alım ve alım nakil zamanı (75), cerrahi teknik ve yöntemine (77), alıcı hastalığına, yüksek göz

içi basıncı ve immünolojik faktörlere (78) bağlanmıştır.

Walkenbach ve ark. (79) endotelyal bariyer fonksiyonunun Deksol’de 4 °C de 3

gün sonunda % 92’ye; 6. gün sonunda % 78’e; 12. gün sonunda % 44’e düştüğünü

göstermiştir.

İnsan kornea endotelindeki hasarlı hücre alanı kalan hücrelerin ilerlemesi ve

genişlemesiyle örtülür (80). Yetişkin insan endotel hücrelerinde normalde mitoz görülmezken,

red atağı geçirmiş fakat kortikosteroidlerle başarılı olarak tedavi edilmiş 35 yaşında korneal

greftli bir hastada mitoz varlığı rapor edilmiştir (81). Hücre kaybı cerrahi sonrası uzunca bir

süre devam eder ancak hücresel değişiklikler cerrahi sonrası birinci yılda belirgindir (7-9).

Endotelyal hücre kaybındaki değişkenlik çok büyük olup % 5 ile % 80 arasındadır. Greftli

kornea % 20’den daha az normal endotelyal hücre yoğunluğuyla şeffaf kalabilmekte ve 10/10

görme sağlayabilmektedir. Bu yüzden speküler mikroskopi yaygın hücre hasarına sahip olan

ve hücre kaybı olmayan saydam kornea transplantlarını doğru olarak ayırt etmek için

gerekmektedir. (11,82) Literatürde penetran keratoplasti sonrası 4. günde hücre kaybı oranı %

17 (7), 1. haftada % 12.3 (83), 2. ayda % 32.7 (9), 3. ayda % 16.3-18.3 (83,8) ve 1. yılda %

33.6-40.8-50 (8,9,7) olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise 3. ayda endotelyal hücre

kaybı oranı % 29.8, 6. ayda endotelyal hücre kaybı oranı % 41.8’di ve elde ettiğimiz sonuçlar

literatürde bildirilen değerlere yakındı.

46

Cerrahi sonrasında bu hücrelerde devamlı morfolojik değişiklikler gözlenmiştir.

Bununla birlikte mm²’de 1000’den az polimorfik endotelyal hücre, uzun yıllar greft

saydamlığını sağlayabilir (84-86). Bu kornealar greft reddi veya artmış göç içi basıncı gibi

durumlara karşı korneayı korumak için minimal rezerve sahiptir. Tahminen 300 hücre/mm²

altındaki sayılar, korneayı saydam tutmakta yeterli değildir. Hücre sayısının mm²’de 300-500

arasında olduğu değerler oldukça risklidir. Hücre sayısı mm²’de 500 ile 1000 arasında ise

herhangi bir cerrahi travmada dekompansasyon için risk taşımaktadır (19). Penetran

keratoplasti sonrası hücre sayısının yaklaşık % 60’ının uzun dönemde kaybolduğu görülmüş

ve hücre yoğunluğunun milimetrekarede 1000’den fazla olması için donör endotel sayısının

milimetrekarede 2500’ün üstünde olması gerektiği düşünülmüştür (19).

Transplante korneadaki intraokuler cerrahiden sonraki endotelyal hücre kaybı,

ameliyat edilmemiş korneadan daha hızlı olmaktadır. Bu da greft endotelinin travmalara karşı

daha hassas olduğunu göstermektedir. Greft endotelinin operasyon sonrası dönemde uzun bir

iyileşme sürecini yansıtan geçiş döneminde kalmakta olduğunu gösteren bulgular vardır (87-

90). Bu değişiklikler ilerleyicidir ve cerrahi sonrası aylarca ve belki yıllarca sürebilir. İlerleyici

hücre kaybının devam etmesi, başarılı kornea naklinden yıllar sonra bazı korneal greftlerde

ortaya çıkan ani dekompansasyonu açıklayabilir. Sato’nun çalışması başarılı keratoplastiden

sonra dikkati çekecek ölçüde endotelyal hücre kaybı olduğunu doğrulamıştır (91). Sato

korneal greftli hastalardaki endotelyal hücre boyutunun 60’lı yaşlardaki hastalarınkine göre üç

kat daha büyük olduğunu bulmuştur ve bu bilgiden hücre kaybının cerrahi travma ve

operasyon sonrası enflamasyona bağlı olarak ortaya çıktığı, iyileşmenin sağ kalan hücrelerin

hacmen artışıyla sağlandığı sonucuna varmıştır. Sato ayrıca şeffaf greftlerde her ne kadar

transplant kornea doku turgorunu mükemmel bir şekilde sağlasa da, kornea kalınlığında

(normal kornealarla karşılaştırıldığında) küçük fakat anlamlı bir artışın devam ettiğini

göstermiştir. Greft kalınlığı ve endotel hücre boyutu veya endotelyal hücre pleomorfizmi

arasındaki ilişki çok önemli değildir. Bununla birlikte aköz hümörden korneaya floureseinin

47

geçiş katsayısı normal kornealara göre sorunsuz keratoplastilerde önemli derecede artmış olup

başarılı kornea greftlerindeki endotelyal geçirgenlikteki devamlı artışı göstermektedir. Bu

nedenle şeffaf greftlerdeki endotelyal fonksiyon tamamen normal değildir. Greft kalınlığıyla

endotelyal geçirgenlik (floureseinin geçiş katsayısı ile ölçülen) arasındaki ilişki istatistiksel

olarak anlamlı olup bu da endotelyal hücrelerin boyutu ya da pleomorfizmden ziyade

endotelyal geçirgenliğin şeffaf korneal greftin kalınlığını belirleyen major faktör olduğunu

göstermektedir (91). Çalışmamızda cerrahiden sonraki dönemde santral kornea kalınlığı

ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmiş olup cerrahiden sonraki

1. haftada 606 µm olan santral kornea kalınlığı 6. ayda 505 µm’ye düştü.

Culbertson ve ark. (2), cerrahi sonrası 3 ve 12. aylardaki endotelyal hücre

yoğunluğunun, cerrahi öncesi hücre yoğunluğu ile korele olduğunu ancak donör yaşıyla korele

olmadığını bildirmişlerdir. Kimura ve ark. (78) her bir peryotta, 1. ay dışında operasyon

öncesi hücre yoğunluğu ile önemli bir korelasyon saptamamışlardır. Çalışmamızda cerrahi

öncesi hücre yoğunluğu ile cerrahi sonrası dönemde hücre yoğunluğu arasında doğrusal bir

ilişkinin olmadığını ancak takiplerimizin 3. ve 6. ayları arasında doğru orantılı bir ilişki

olduğunu tespit ettik.

Donör seçerken genellikle donörün genç olması tercih edilir. Bununla birlikte

önceki çalışmalarda, hücre kaybı ile donör yaşı arasında önemli korelasyon olmadığı

bildirilmiştir (78). Bu sonuçlardan yola çıkarak donör seçiminde donör yaşının çok önemli

olmadığı düşünülmüştür. Bir çok çalışmada ise, yaşlı donörlerden alınan kornealardaki

endotelyal hücre sayısındaki kaybın, genç donörlerden alınan kornealardaki kayba göre daha

büyük olduğunu bildirmiştir (92-96). Bizde çalışmamızda donör yaşı ile cerrahi öncesi ve

cerrahi sonrası dönemde santral endotelyal hücre yoğunluğu ile kornea kalınlığı arasında

doğrusal bir ilişki olmadığını tesbit ettik.

48

Endotelyal hücre kaybı ( örneğin artmış endotelyal hücre boyutu) ile morfolojisi

arasında ve ölüm- enükleasyon veya enükleasyon – cerrahi zamanı arasında ilişki

gösterilmiştir (97-100). Ancak bizim çalışmamızda ölüm-alım ve alım-nakil süreleri ile

cerrahi öncesi ve sonrası dönemlerde endotelyal hücre kaybı arasında bir ilişki tesbit

edilmemiştir.

Bulgular afakik gözde yapılan korneal greft işleminde, fakik gözde yapılan

korneal greft işlemine nazaran daha az endotel hücre kaybı olduğunu göstermiştir (101). Bu

bulgu afakik gözde daha derin ön kamaranın olmasına ve lens-iris diyaframından kaynaklanan

endotelyal travmanın olmamasına bağlanmıştır. Bununla birlikte bu bulgu takip eden

araştırmalarda doğrulanmamıştır ve daha ileri araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır (102-104).

Boune’nin (92) yaptığı çalışmada alıcının yaşının, penetran keratoplasti sonrası 2.

ayda endotelyal hücre yoğunluğundaki azalma ile ilişkisi olmadığı belirtilmiştir. Lundh ve

Kallmark (104), ortalama 7.5 aylık izlemlerinde bir ilişki saptamadılar. Linn ve ark (105) ise

donör yaşından bağımsız olarak penetran keratoplasti sonrasında alıcı yaşı ile endotelyal hücre

yoğunluğu arasında ters bir ilişki olduğunu rapor etmiştir. Musch ve ark. (4) da yaşlı alıcının

endotelyal hücre yoğunluğundaki kayıp oranına etkisinin, genç alıcıdaki kayıp oranına göre 2

kat fazla olduğunu bulmuşlardır. Çalışmamızda alıcının yaşı ile cerrahiden sonraki dönemde

endotel hücre yoğunluğu veya kayıp oranları arasında bir ilişki tespit edilmedi.

Endotelyal hücrelerdeki cerrahi sonrası değişiklikler, cerrahi travmanın etkisinin

greftin santral kısmından çok periferik kısmına olduğunu göstermiştir (86,106-108). Speküler

mikroskopla gözlenen merkezi endotelyal hücre yoğunluğundaki ilk keskin düşüş, greft

merkezinden hücrelerin orta derecede kaybına bağlanmıştır. Canlı hücreler genişler ve

merkezden perifere hareket ederler. Genişleyen ve hareket eden bu hücreler çıplak alanları

örter. Endotelyal hücrelerin özelliklerinde süren değişiklikler polimorfizm ve polimegatizm

ile sonuçlanır (12).

49

Cerrahi öncesi ve sonrası dönemde santral korneal endotelyal hücre

yoğunluğundaki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.001). Cerrahi

öncesinde 2096 hücre/mm² iken 3. ayda 1460 hücre/mm²’ye, 6. ayda da 1219 hücre/mm²’ye

düşmüştür. Endotel hücre yoğunluğundaki bu azalma donör korneanın endotel hücre

yoğunluğunun önemini göstermektedir. Çalışmamızda daha önce de bahsettiğimiz gibi donör

yaşı, alıcı yaşı, ölüm- alım zamanı ve alım-nakil zamanı ile cerrahi sonrası endotel hücre

yoğunluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir. Santral kornea

kalınlığındaki değişim de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. 1. haftada 606 µm iken, 1.

ayda 561 µm’ye, 3. ayda 514 µm’ ve 6 ayda 505 µm’ye gerilemiştir. Cerrahiyi izleyen

dönemde ise korneal kalınlık ölçümlerinde önemli farklılık gözlenmedi. Cerrahiden hemen

sonra var olan korneal ödem takipler süresince azalmış ve normal korneal kalınlık elde

edilmiştir. Korneal kalınlıkla endotel hücre yoğunluğu arasında da istatistiksel olarak anlamlı

bir ilişki tespit edilmemiştir. Endotel hücre yoğunluğu belli bir seviyenin altına inene kadar

fonksiyonunu sürdürebilmektedir.

SONUÇLAR

50

1- Ölüm-alım, alım-nakil süreleri ile cerrahi öncesinde ve cerrahiden sonra 3-6.

aylarda santral korneal endotelyal hücre yoğunluğu arasında korelasyon

bulunmamıştır (sırasıyla p=0,087, p=0.921, p=0.484, p=0.228, p=0.655,

p=0.889).

2- Ölüm-alım, alım-nakil süreleri ile cerrahi öncesinde ve cerrahiden sonra 3-6.

aylarda santral korneal kalınlık arasında korelasyon tespit edilmemiştir

(sırasıyla p=0,540, p=0,522, p=0.605, p=0.327, p=0.393, p=0.436, p=0.377,

p=0.786).

3- Donör yaşı ile cerrahi öncesi ve sonrasındaki 3-6. aylar arasında santral

korneal endotelyal hücre yoğunluğu arasında korelasyon tespit edilmemiştir

(sırasıyla p=0,228, p=0.858, p=0.669).

4- Donör yaşı ile cerrahi sonrası dönemde 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. aylardaki

santral kornea kalınlıkları arasında korelasyon tespit edilmemiştir (sırasıyla

p=0,181, p=0,181, p=0.616, p=0.400).

5- Alıcı yaşı ile cerrahi sonrasındaki 3. ve 6. aylar arasında santral korneal

endotelyal hücre yoğunluğu arasında korelasyon tespit edilmemiştir (sırasıyla

p=0.663 p=0.381).

6- Alıcı yaşı ile cerrahi sonrası dönemde 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. aylardaki

santral kornea kalınlıkları arasında korelasyon tespit edilmemiştir (sırasıyla

p=0,963, p=0.564, p=0.765, p=0.626).

7- Cerrahi öncesi santral korneal endotelyal hücre yoğunluğu ile cerrahi sonrası

santral endotelyal hücre yoğunlukları arasında korelasyon tespit edilmemiştir

(p=0.116, p=0.226) ancak 3. ve 6. ay değerleri arasında doğru orantılı bir ilişki

mevcuttur (p<0.001).

51

8- Cerrahi sonrasında 1. hafta santral kornea kalınlığı ile 1. ay, 3. ay ve 6. ay

santral kornea kalınlıkları arasında doğru orantılı bir ilişki mevcuttur (sırasıyla

p<0.001, p=0.003, p=0.002).

9- Cerrahi öncesinde ortalama santral korneal endotelyal hücre yoğunluğu

2097±85.7 idi. Cerrahiden sonra üçüncü ayda ortalama santral korneal

endotelyal hücre yoğunluğu 1460±130.3, altıncı ayda 1219±98.5 olarak

saptandı. Elde edilen bu değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

korelasyon mevcuttu (p<0.001).

10- Cerrahi sonrasında ortalama santral kornea kalınlığı 1. haftada 606±17.8, 1.

ayda 561±18.2, 3. ayda 514±9.7 ve 6. ayda 505±12.0 olarak tespit edildi. Elde

edilen bu değerlerdeki azalma miktarı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur

(p<0.001).

11- Ölüm-alım ve alım-nakil süreleri, donör ve alıcı yaşlarının cerrahi sonrası

korneal endotelyal hücre yoğunluğu üstüne önemli bir etkisinin olmadığı;

alınan donör korneanın biyomikroskop ile değerlendirilip speküler mikroskopi

ile incelenmesi sonrasında endotelyal hücre yoğunluğunun yeterli miktarda

olduğunun saptanmasıyla donör korneanın güvenle kullanılabileceği

düşüncesindeyiz.

52

ÖZET

Bu çalışma ölüm-alım ve alım-nakil sürelerinin, donör ve alıcı yaşlarının, cerrahi

öncesi santral kornea endotelyal hücre yoğunluğunun, cerrahi öncesi ve sonrası dönemde

santral kornea endotelyal hücre yoğunluğu ile santral kornea kalınlığı üzerine etkilerini

araştırmak için yapılmıştır.

Bu prospektif çalışmada 18 hastanın 18 gözüne penetran keratoplasti yapılmış

olup, donör korneanın santral endotelyal hücre yoğunluğu cerrahi öncesinde ve cerrahiden

sonra 3-6. aylarda speküler mikroskop ile değerlendirilmiştir. Santral korneal kalınlığı cerrahi

sonrası 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. aylarda pakimetri cihazı kullanılarak ölçülmüştür.

Cerrahi öncesinde ortalama santral korneal endotelyal hücre yoğunluğu 2097±85.7

idi. Cerrahiden sonra üçüncü ayda ortalama santral korneal endotelyal hücre yoğunluğu

(hücre/mm²) 1460±130.3, altıncı ayda 1219±98.5 olarak saptandı. Elde edilen bu değerler

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttu (p<0.001). Cerrahi sonrasında ortalama

santral kornea kalınlığı 1. haftada 606±17.8 µm, 1. ayda 561±18.2 µm, 3. ayda 514±9.7 µm ve

6. ayda 505±12.0 µm olarak tespit edildi. Elde edilen bu değerlerdeki azalma istatistiksel

olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.001).

Ölüm-alım ve alım-nakil zamanları, donör ve alıcı yaşı, cerrahi öncesi santral

kornea endotel hücre yoğunluğu ile cerrahi sonrası santral korneal endotel hücre yoğunluğu

ve santral kornea kalınlığı arasında korelasyon saptamadık.

53

Santral endotelyal hücre yoğunluğu yeterli korneaların güvenle kullanılabileceği,

ölüm-alım ve alım-nakil zamanı ile donör ve alıcı yaşlarının cerrahi öncesi ve sonrası

dönemde önemli etkilerinin olmadığı düşüncesindeyiz.

54

KAYNAKLAR

1- Kimura C, Matsubara M, Sato T. Profile of seventy-three corneas that remained transparent

ten years after keratoplasty. Jpn J Clin Ophthalmol 1990; 44:999-1002.

2- Culbertson WW, Abbott RL, Forster RK. Endothelial cell loss in penetrating keratoplasty.

Ophthalmology 1982; 89:600-604.

3- Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Central corneal endothelial cell changes over a ten-

year period. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38:779-782.

4- Musch DC, Meyer RF, Sugar A. Predictive factors for endothelial cell loss after penetrating

keratoplasty. Arch Ophthalmol 1993; 111:80-83.

5- Harper CL, Boulton ME, Marcyniuk B, Tullo AB, Rigdway AE. Endothelial viability of

organ-cultured corneas following penetrating keratoplasty. Eye 1998; 12:834-838.

6- Hu F, Tsai A, Wang I, Chang S. Outcomes of penetrating keratoplasty with imported donor

corneas. Cornea 1999; 18(2):182-187.

7- Bourne WM. One year observation of transplanted corneal endothelium. Ophthalmology

1980; 84:673-679.

8- Culbertson WW, Abbott RL, Forster RK. Endothelial cell loss in penetrating keratoplasty.

Ophthalmology 1982; 89:600-604.

9-Matsuda M, Bourne WM. Long-term morphologic change in the endothelium of

transplanted corneas. Arch Ophthalmol 1985; 103:1343-1346.

10- Bourne WM, O’Fallon WM. Endothelial cell loss during penetrating keratoplasty. Am J

ophthalmol 1978; 85:760-766.

11- Kus MM, Seitz B, Langenbucher A, Naumann G. Endothelium and pachymetry of clear

corneal grafts 15 to 33 years after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1999; 127:600-

602.

55

12- Karnama Y, Khodadoust AA. Corneal endothelium in penetrating keratoplasty. Am J

Ophthalmol 1986; 102:66-71.

13- Bourne WM, Hodge DO, Nelson LR. Corneal endothelium five years after

transplantation. Am J Ophthalmol 1994; 118:185-196.

14- Bourne WM, Kaufmann HE. Endothelium of clear corneal transplants. Arch Ophthalmol

1976; 94:1730-1732.

15- Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Central corneal endothelial cell changes over a ten-

year period. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38:779-782.

16- Ambrose VMG, Walters RF, Batterbury M. Long-term endothelial cell loss and

breakdown of the blood-aqueous barrier in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1991;

17:622-627.

17- Liesegang TJ, Bourne WM, Ilstrup DM. Short- and long-term endothelial cell loss

associated with cataract extraction and intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 1984;

97:32-39.

18- Burne WM, Nelson LR, Hodge DO. Continued endothelial cell loss ten years after lens

implantation. Ophthalmology 1994; 101:1014-1023.

19- Vasara K, Setala K, Ruusuvaara P. Foolw-up study of human corneal endothelial cells,

photographed in vivo before enucleation and 20 years later in graft. Acta Ophthalmol Scand

1999; 77:273-276.

20- Pepose JS, Ubels JL. Cornea and Sclera. In: Adler’s Physiology of the Eye. Tenth Edition.

St. Louis: Mosby; 2003. p.59-92.

21- Wang MX, Karp CL, Selkin RP, Azar DT. Corneal and conjunctival surgery. In: Yanoff

M, Duker JS. Ophthalmology. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 2004:492-499.

22- Williams KA, Muehlberg SM, Lewis RF. How successful is corneal trasplantation? A

report from the Australian corneal graft register. Eye 1995; 9:219-227.

56

23- Hyman L, Wittpen J, Yang C. İndications and techniques of penetrating keratoplasties.

Cornea 1992; 11:573.

24- Mamalis N, Anderson CW, Kreisler KR. Changing trends in the indications for

penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 1992; 110:1409.

25- The Australian corneal graft registry: 1990-1992 report. Aus JNZ Ophthalmol 1993; 21:1.

26- Sharif KW, Casey TA. Changing indications for penetrating keratoplasty, 1971-1990. Eye

1993; 7:485.

27- Haamann P, Jensen OM, Schimidt P. Changing indications for penetrating keratoplasty.

Acta Ophthalmol 1994; 72:443.

28- Robin JB. An Update of the indications for penetrating keratoplasty, 1979-1983. Arch

Ophthalmol 1986; 104:87-89.

29- Hyman L, Wittpen J, Yang C. İndications and techniques of penetrating keratoplasties.

Cornea 1992; 11:573.

30- C. Banu Cosar, M.S. Shidhar, Elisabeth J. Cohen, Evan L. Held, Paulo de Tarso S. Alvim,

Christopher J. Rapuano, Irving M. Raber, Peter R. Laibson. İndications for penetrating

keratoplasty and associated procedures, 1996 – 2000. Cornea 2002; 21(2):148-151.

31- Killingsworth DW, Stern GA, Driebe WT. The results of therapeutic penetrating

keratoplasty. Ophthalmology 1993; 100:534-541.

32- Vajpayee RB. Corneal transplantation. First edition. New Delhi: Jaypee Brothers Medical

Publishers Ltd, 2002:3-128.

33- Buxton JN. Corneal surgery. In: Collins JF. Handbook of Clinical Ophthalmology.

Newyork: Mason Publishers, 1982.

34- Houff SA, Burton RC, Wilson RW. Human-to-human transmission of rabies virus by

corneal transplantation. N Eng J Med 1979; 300:603-604.

35- Hoft RH, Pflugfelder SC, Forster RK, Ullman S, Polack FM, Schiff ER. Clinical evidence

for hepatitis B transmission resulting from corneal transplantation. Cornea 1997; 16:132-137.

57

36- Hata B. The development of glioma, in the eye to which the cornea of a patient, who

suffered from glioma, was transplanted. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1939; 43:1763-1767.

37- Mc George AJ, Thompson P, Elliot D. Papillary adenocarsinoma of the iris transmitted by

corneal transplantation. Cornea 1994; 13:102.

38- Forster RK, Fine M. Relation of donor age to succes in penetrating keratoplasty. Arch

Ophthalmol 1971; 85:42-47.

39- Chang Sd, Pecego JG, Zadnik K. Factors influencing graft clarity. Cornea 1996; 15:577-

581.

40- Vail A, Gore SM, Bradley BA, Easty DL, Rogers CA, Armigate WJ. Conclusions of the

corneal trasplant follow-up study. Br J Ophthalmol 1997; 81:631-636.

41- Williams KA, Muehlberg SM, Barlett CM, Esterman A, Coster DJ. Report from the

Australian Corneal Graft Regitry. Adelaide, Snap Printing, 1999.

42- Culbertson WW, Abbot RL, Forster RK. Endothelial cell loss in penetrating keratoplasty.

Ophthalmology 1982; 89:600-604.

43- Mattern RM, Heck EL, Cavanagh HD. The impact on tissue utilization of screening donor

corneas by specular microscopy at the university of Texas Southwestern Medical Center.

Cornea 1995; 14:562-567.

44- Probst LE, Halfaker BA, Holland EJ. Quality of corneal donor tissue in the grater-than-75-

year age group. Cornea 1997; 16:507-511.

45- Wood TO, Nissenkom I. İnfant donor corneas for penetrating keratoplasty. Ophthalmic

Surg 1981; 12:500-502.

46- Laing R. Specular Microscopy. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors.

Cornea: Fundamentals of Cornea and External disease. St Louis: Mosby; 1998

47- Koester. Comparison of optical sectioning methods. The scanning slit confocal

microscope. In: Pawley J. editor: The handbook of biological confocal microscopy. Madison,

IMR Pres. 1989.

58

48- Payne JW. Donor selection. In: Brightbill FS. editor. Corneal surgery, theory, technique

and tissue. St Louis: Mosby-Year Book; 1986.

49- McCarey BE, Kaufman HE. Improved corneal storage. Invest ophthalmol 1974; 13:165-

173.

50- Waltman SR, Palmberg PF. Human penetrating keratoplasty using modified M-K

medium. Ophthalmic Surg 1978; 9:48-50.

51- Kaufman HE, Varnell ED, Kaufmann S, Beuerman RW, Barron BA. K-Sol corneal

preservation. Am J Ophthalmol 1985; 100-299-304.

52- Keates RH, Rabin B. Extending corneal storage with 2.5 percent chondroitin sulfate (K-

Sol). Ophthalmic Surg 1988; 19:817-820.

53- Lindstrom RL, Kaufman HE, Skelnik DL. Optisol corneal storage medium. Am J

Ophthalmol 1992; 114:345-356.

54- Kaufman HE, Beurman RW, Steinemann TL, Thompson HW, Varnell ED. Optisol

corneal storage medium. Arch Ophthalmol 1991; 109:864-868.

55- Smith TM, Popplewell J, Nakamura T, Trousdale MD. Efficacy and safety of gentamicin

and streptomycin in Optisol-GS, a preservation medium for donor corneas. Cornea 1995;

14:49-55.

56- Feibel RM. Current consepts in retrobulber anesthesia. Surv Ophthalmol 1985; 30:102.

57- Atkinson WS. Lokal anesthesia in ophthalmology. Am J Ophthalmol 1948; 31:1607.

58- Wiffen SJ, Maquire LJ, Bourne WM. Keratometric results of penetrating keratoplasty

with the Hessburg-Barron and Hanna trephine systems using a standart double running suture

technique. Cornea 1997; 16:306.

59- Barron BA. Penetrating keratoplasty. In: Kaufmann HE, Barron BA, Mcdonald MB. The

Cornea. Butterworth-Heinemann, Boston, 1998:805-466.

60- Mader T. Comparison of three corneal trephines for use in therapeutic keratoplasties for

large corneal perforations. Ophthalmic Surg 1995; 26:209.

59

61- Vajpayee RB, Melki S. Three perls to minimize penetrating keratoplasty astigmatizm. In:

Melki SA, Azar DT. 101 pearls in Refractive, Cataract and Corneal Surgery. New Jersey:

Slack Inc; 2001. p.161-162.

62- Casebeer JC: A system of precise, predictable keratorefractive surgery. A system for

success, Chiron Ophthalmic Educational Series. Irvine, CA, 1992, Chiron Corp.

63- Rapuano CJ, Fishbaugh JA, Strike DJ. Nine point corneal thickness measurements and

keratometry readings in normal corneas using ultrasound pachymetry. J Am Soc Ophthal Reg

Nurses 1993; 28:16-22.

64- Maurice DM, Giardini AA. A simple optical apparatus for measuring the corneal

thickness and the average thickness of the human cornea. Br J Ophthalmol 1951; 35:169-177.

65- Hoffman RF. Preoperative evaluation. In Sanders DR, Hoffman RF. editors: Refractive

surgery: a text of radial keratotomy, Thorofare, NJ, 1985.

66- Kremer FB. A new instument for clinical pachometry. In Schachar RA, Levy NS,

Schachar L. editors: Keratorefractive Society meeting on controversial aspects of radial

keratotomy, Denison, TX, 1980.

67- Stucchi CA. Systematic error in computerized pachymetry. Ophthalmologica 1993;

207:208-214.

68- Eye Bank Association of America. Procedures manual. Washington, DC: Eye Bank

Association of America, 1993.

69- Langenbucher A, Seitz B, Nguyen NX, Naumann G. Corneal endothelial cell loss after

nonmechanical penetrating keratoplasty depende on diagnosis: a regression analysis. Graefe’s

Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240:387-392.

70- Sawa M, Tsuru T. Design of a chamber for observation of donor corneal endothelium and

its clinical application. Jpn J Ophthalmol 1985; 39:1015-1018.

71- Musch DC, Meyer RF, Sugar A. Predictive factors for endothelial cell loss after

penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 1993; 111:80-83.

60

72- Charlin R, Polack FM. The effect of elevated intraocular pressure on the endothelium of

corneal grafts. Cornea 1982; 1:241-249.

73- Ruusuvaara P. Effect of corneal preservation, donor age, cadaver time and postoperative

period on the graft endothelium: A speculer microscopic study. Acta Ophthalmol 1979;

57:868-881.

74- Roa GN, Waldron WR, Aquavella JV. Morphology of graft endothelium and donor age.

Br J Ophthalmol 1980; 64:523-527.

75- Wilson SE, Kaufman HE. Graft failure after penetrating keratoplasty. Surv Ophthalmol

1990; 34:325-356.

76- Bourne WM, O’Fallon WM. Endothelial cell loss during penetrating keratoplasty. Am J

ophthalmol 1978; 85:760-766.

77- Lemp JG, Pfister RR, Dohlmann CH. The effect of intraocular surgery on clear grafts.

Am J Ophthalmol 1970; 70:719-721.

78- Obata H, Ishida K, Murao M, Miyata K, Sawa M. Corneal endothelial cell damage in

penetrating keratoplasty. Jpn J ophthalmol 1991; 35:411-416.

79- Walkenbach RJ, Corvin JG, Ye GS. Corneal function after storage in commercial eye

bank media. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32:1551-1557.

80- Mishima S. Clinical investigation on the corneal endothelium. Am J Ophthalmol 1982;

93:1-29.

81- Laing R. Evidence for mitosis in the adult corneal endothelium. Ophthalmology 1984;

10:1129.

82- Bourne W, Kaufman H. The endothelium of clear corneal transplants. Arch Ophthalmol

1976; 94:1730.

83- Yabe C, Mashima Y, Tsubota K. Corneal endothelial changes following penetrating

keratoplasty. Result of short-term follow-up. J Eye 1990; 7:735-738.

61

84- Bourne WM, Kaufmann HE. Endothelium of clear corneal transplants. Arch Ophthalmol

1976; 94:1730-1732.

85- Sato T. Studies on the endotheliumof the corneal graft. Jpn J ophthalmol 1978; 22:114.

86- Abbott RL, Fine M, Guillet E. Long-term changes in corneal endothelium following

penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1983; 90:676-685.

87- Culbertson W, Abbott R, Foster R: Endothelial cell loss in penetrating keratoplasty.

Ophthalmology 1982; 89:600.

88- Bourne W. One year observation of transplanted human corneal endothelium.

Ophthalmology 1980; 87:673.

89- Bourne W. Morphologic and functional evaluation of the endothelium of transplanted

human corneas. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81:403.

90- Matsuda M, Suda T, Manabe R. Long-term observations of the graft endothelium with

different postoperative courses. Jpn J Ophthalmol 1983; 27:556.

91- Sato T. Studies on the endothelium of the corneal graft. Jpn J Ophthalmol 1978; 22:114.

92- Bourne WM. Morphologic and functional evaluation of the endothelium of transplanted

human corneas. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81:403-450.

93- Bourne WM, Doughman DJ, Lindstrom RL.Organ-cultured corneal endothelium in vivo.

Arch Ophthalmol 1977; 95:1818-1819.

94- Ruusuvaara P. Effect of corneal preservation, donor age, cadaver time and postoperative

period on the graft endothelium: A specular microscopic study. Acta Ophthalmol 1979;

57:868-881.

95- Rao GN, Waldron WR, Aquavella JV. Morphology of graft endothelium and donor age.

Br J Ophthalmol 1980; 64:523-527.

96- Olsen T. Post-Operative changes in the endothelyal cell density of corneal grafts. Acta

Ophthalmol 1981; 59:863-870.

62

97- Bron A, Brown N. Endothelium of the corneal graft. Trans Ophthalmol Soc UK 1974;

94:863.

98- Culbertson W, Abbott R, Foster R. Endothelial cell loss in penetrating keratoplasty.

Ophthalmology 1982; 89:600.

99- Ruusuvaara P. The fate of preserved and transplanted human corneal endothelium. Acta

Ophthalmol 1980; 58:440.

100- Binder P. Eye banking and corneal preservation. In: Transactions of the New Orleans

Academy of Ophthalmology, Symposium on Medical and Surgical Diseases of the Cornea. St.

Louis Mosby, 1980.

101- Bourne W, O'Fallon W. Endothelial cell loss during penetrating keratoplasty. Am J

Ophthalmol 1978; 85:760 .

102- Abbott R, Forster R. Clinical specular microscopy and intraocular surgery. Arch

Ophthalmol 1979; 97:1476.

103- Rao G. Morphological variations in graft endothelium. Arch Ophthalmol 1980; 98:1403.

104- Lundh BL, Kallmark B. Endothelial cell density after penetrating keratoplasty using long

time banked donor material after long distance transportation (Denmark-Sweden). Acta

Ophthalmol 1986; 64:492-498.

105- Linn JG Jr, Stuart JC, Warnicki JW, Sinclair RA, Marsh GM. Endothelial morphology in

long term keratoconus corneal tranplants. Ophthalmology 1981; 88:761-770.

106- Ruusuvaara P. Endothelial cell densities in donor and recipient tissue after keratoplasty.

Acta Ophthalmol 1980; 58:267.

107- Rao GN, Stevens RE, Mandelbeig AI, Aquavella JV. Morphologic variation in graft

endothelium. Arch Ophthalmol 1980; 98:1403.

108- Bourne WM. Chronic endothelial cell loss in transplanted cornea. Cornea 1983; 2:289.

63