Laki-laki Perempuan KTP SIM - - (gunakan huruf kapital & isi sesuai dengan akta kelahiran) Kartu Pelajar Teknik Informatika (IF) Sistem Informasi (SI) Teknik Industri (TI) Akuntansi (AK) Manajemen (MG) (Lampirkan fotokopi: Raport yang sudah dilegalisir) Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Jabatan Menyatakan bahwa nilai-nilai yang tercantum di bawah untuk pendaftar yang namanya disebut di atas merupakan nilai sebenarnya. Oleh karenanya saya memberikan rekomendasi kepada siswa tersebut di atas untuk dapat melanjutkan pendidikan di Institut Teknologi Harapan Bangsa (ITHB) sesuai dengan program studi yang dipilihnya melalui Jalur Prestasi Akademik. 1. Prestasi Akademik 2. Catatan rekomendasi untuk pendaftar Tanggal bulan tahun tanggal Status perkembangan akademik dan non akademik pendaftar dalam kegiatan sekolah maupun prestasi yang pernah dicapai Tanda Tangan & Stempel Sekolah ( ) S M L XXL XXXL Program Sarjana Ukuran Jas Almamater Beri angka “1" pada pilihan 1 dan angka “2" pada pilihan 2 Rapor JUK Bahasa SMA/SMK Asal Kota Propinsi Transfer Dusun Kelurahan Kecamatan RT / RW Propinsi Kode Pos No. Telepon Handphone Negara Agama Alamat Tempat Lahir Tanggal Lahir No. Identitas Jenis Identitas Jenis Kelamin Kewarganegaraan Jenis Tempat Tinggal Dengan orang tua Wali Kost Asrama Panti Asuhan Lainnya No. KPS Penerima KPS E-mail Gunakan alamat email yang valid Kode area No. Telepon - Nama Ayah Pekerjaan Pendidikan Tanggal Lahir Nama Ibu Pekerjaan Pendidikan Tanggal Lahir Kode Pos Negara Alamat Kota No. Telepon E-mail Alamat Orang Tua/Wali Penghasilan ayah Gunakan alamat email yang valid Kode area No. Telepon - Handphone Propinsi < 1 jt/bln 1-5 jt/bln 5-10 jt/bln 10-20 jt/bln > 20 jt/bln Pilihan Program Studi Jenis Pendaftaran tanpa tanda baca Penghasilan ibu < 1 jt/bln 1-5 jt/bln 5-10 jt/bln 10-20 jt/bln > 20 jt/bln Kebutuhan khusus ya tidak Kebutuhan khusus ya tidak sebutkan Kebutuhan khusus ya tidak Penghasilan total Orang Tua/Wali < 1 jt/bln 1-5 jt/bln 5-10 jt/bln 10-20 jt/bln > 20 jt/bln Mobile Technology (MT) Media & Internet Technology (MI) Supply Chain Management (SC) Desain Komunikasi Visual (DKV) XL Fashion Apparel Design (FAD) PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR BEASISWA GGB 2018 No. KTP No. KTP Very Early Bird (VEB) Early Bird (EB) Regular Late