-
PENGARUH GRANULOCYTE-MACROPHAGE COLONY STIMULATINGFACTOR DAN
STEROID TERHADAP PERTUMBUHAN KERATINOSITSERTA NEOVASKULARISASI PADA
PROSES PENYEMBUHAN LUKA
TESIS
Peneliti
ZAINUL NAM
Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Guna Memperoleh Gelar Spesialis
BedahProgram Pendidikan Dokter Spesialis-1DEPARTEMEN ILMU
BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARAMEDAN2011
-
iTesis : PENGARUH GRANULOCYTEMACROPHAGE COLONY STIMULATINGFACTOR
DAN STEROID TERHADAPPERTUMBUHAN KERATINOSIT SERTANEOVASKULARISASI
PADA PROSESPENYEMBUHAN LUKA
Nama PPDS : Zainul NamNomor CHS : 17414Bidang Ilmu : Kedokteran/
Ilmu BedahKategori : Bedah Plastik
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH
Pembimbing :
Dr. Eddy Sutrisno, SpBP Dr. Frank Bietra Buchari, SpBPNIP : 140
201 785 NIP: 140 377 549
Ketua Departemen Ilmu Bedah, Ketua Program Studi Ilmu Bedah,
Dr. Emir T Pasaribu, SpB(K) Onk Dr. Marshal, SpB. SpBTKV.NIP:
195 203 041 980 021 00 NIP: 196 103 161 986 111 001Tanggal
Persetujuan : Oktober 2011
-
ii
SURAT KETERANGAN
Sudah diperiksa tesis penelitian
JUDUL PENGARUH GRANULOCYTE MACROPHAGECOLONY STIMULATING FACTOR
DAN STEROIDTERHADAP PERTUMBUHAN KERATINOSITSERTA NEOVASKULARISASI
PADA PROSESPENYEMBUHAN LUKA
PENELITI : Dr. ZAINUL NAIM
DEPARTEMEN : ILMU BEDAH
INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN, SEPTEMBER 2011KONSULTAN METODOLOGI PENELITIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
PROF. DR. H. AZNAN LELO, PhD, SpFK
NIP. 1951 1202 197902 1 001
-
iii
TESIS PENELITIAN
JUDUL : PENGARUH GRANULOCYTE COLONYSTIMULATING FACTOR DAN
STEROIDTERHADAP PERTUMBUHAN KERATINOSITSERTA NEOVASKULARISASI PADA
PROSESPENYEMBUHAN LUKA
PENELITI : Dr. ZAINUL NAIM
NO. CHS : 17414
DEPARTEMEN : ILMU BEDAH
INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN, SEPTEMBER 2011SEKSI ILMIAH
DEPARTEMEN ILMU BEDAH USU
PROF. DR. A. GOFAR SASTRODININGRAT,SpBS(K)NIP. 19440507 197703 1
001
-
iv
-
vUCAPAN TERIMAKASIH
In order to be effective truth must penetratelike an arrow---and
that is likely to hurt....( Wei Wu Wei)
Segala Puji Bagi Allah SWT atas segala limpahan rezeki dan
rahmatNyaserta shalawat dan salam atas Rasulullah SAW, sehingga
saya dapat menyelesaikantesis ini, sebagai salah satu syarat dalam
Program Pendidikan Dokter Spesialis bidangIlmu Bedah di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Rasa terimakasih saya sampaikan kepada semua pihak yang telah
dengantulus ikhlas membantu saya selama menjalani pendidikan
dibidang ilmu bedah.
Kepada Ayahanda dan Bunda, Naimuddin DP dan Salmiah
Lubis,terimakasih dan hormat ananda persembahkan, atas limpahan
kasih sayang,kesabaran, pengorbanan, didikan, nasehat, inspirasi
dan do tiada henti buat ananda.Buat Ayah dan Ibu mertua, H. Darwis
dan Hj. Asiar ,serta Abangda Ir. H. Mohd.Hidayat, terimakasih atas
pengertian dan segala bantuannya.
Kepada Abangda Dr. Frank Bietra Buchari. Sp.BP selaku
pembimbingdalam tesis ini, terimakasih atas dukungan, masukan,
bimbingan, nasehat dankesabarannya selama saya belajar dan
mengerjakan tesis ini.
Kepada Dr. Edy Sutrisno, SpBP selaku pembimbing, saya ucapkan
terimakasih atas kesediaannya sehingga saya dapat melaksanakan
penelitian ini.
Buat Dr. Utama A. Tarigan, Sp.BP, terima kasih atas masukan
teknikpelaksanaan penelitian dan juga buat diskusinya. Ucapan
terimakasih untuk Dr. M.Djailani, Sp.BP---yang mengatakan pada
saya, dalam mencoba sesuatu hal, jangantakut gagal---terimakasih
atas dorongan moril dan semangat selama saya
menjalanipendidikan.
Kepada yang terhormat Prof. Dr. H. Aznan Lelo, PhD, SpFK
sebagaipembimbing dan konsultan statistik serta Dr. H. Soekimin,
Sp.PA (K) sebagaipembimbing dan konsultan bidang histopatologi,
saya ucapkan terima kasih atasbimbingan dan segala dukungan.
Ucapan terima kasih untuk Dr. Gino Tann, PhD, SpPK atas
seluruhmasukan, ide, perbincangan mengenai blood progenitor stem
cell transplant dan
-
vi
fetomathernal microchimerism haploidentical stem cell transplant
yang sangatmenyenangkan. Demikian pula untuk DR. Dr. Rosita
Sembiring, SpPK terimakasih atas segala usaha dan sikap rendah hati
beliau dalam menanggapi pertanyaanpertanyaan saya mengenai
peripheral blood stem cell collection. Buat Prof. Dr.Herman Hariman
PhD, SpPK dan Prof. Dr. H. Achmad Effendi, AAI terimakasih atas
pelajaran dan perhatiannya. Semoga di hari depan kita bisa lebih
suksesdalam mengerjakan prosedur stem cell transplantasi ini, suatu
kehormatan bagi sayamengenal dan belajar dari Dokter sekalian.
Rasa hormat dan terima kasih saya sampaikan kepada para guru
saya ;Prof. Dr. Bachtiar Surya SpB.KBD. Dr. Syahbudin Harahap SpB.
Prof. Dr.Hafas Hanafiah SpB, SpOT(K), FICS. Prof. DR. Dr. Iskandar
Djapardy SpBS.Prof. Dr. Gofar Sastrodiningrat SpB,SpBS. Prof. Dr.
Nazar Moesbar SpB,SpOT(K). Dr. Asmui Yosodihardjo SpB,SpBA. Dr.
Harry SoedjatmikoSpB,SpBTKV. Prof. Dr. Adril Arsyad Hakim SpBS(K),
SpS. Dr. BungaranSihombing SpU. Dr. Djafar Tarigan SpB.KBD. Dr.
Azwarto Lubis SpB. Dr.Ramotan Purba SpB, Dr. Mahyono SpB,SpBA. Dr.
Suhelmi SpB. Dr. M.Manan SpOT, Dr. Liberti Sirait SpB,KBD. Dr. Adi
Muradi Muhar SpB.KBD.Prof. Dr. Usul M Sinaga SpB (alm), Prof. Dr.
Buchari Kasim SpB,SpBP (alm).Dr. Djeni Bijantoro SpB,SpBA. Dr. A.
Rasjidi Siregar SpB. Dr. RiahsyahDamanik SpB(K)Onk. DR. Dr. Humala
Hutagalung SpB(K)Onk. Dr.GerhardST Panjaitan SpB(K)Onk, Dr.Suyatno
SpB(K)Onk. Dr. Otman Siregar,SpOT(K)spine. Dr.Chairiandi Siregar
SpOT. Dr. Albiner SimarmataSpB(K)Onk. Dr. Doddy Prabisma SpBTKV.
Dr. Ridha Dharmajaya SpBS Dr.Syah Mirsya Warli SpU. Dr. Budi Irwan
SpB.KBD. Dr. Aswadi TanjungSpB.SpBV. Dr. Suzy Sp.BS dan lain-lain
yang tidak dapat saya sebutkan satupersatu, yang telah memberikan
koreksi dan bimbingan selama saya menjalanipendidikan.
Saya ucapkan terima kasih kepada yang terhormat Dr. Emir Taris
PasaribuSpB(K)Onk selaku Kepala Bagian Departemen Ilmu Bedah FK
USU/RS HAM. DrMarshal SpB. SpB TKV selaku Ketua Program Pendidikan
Dokter Spesialis IlmuBedah FK USU/RS HAM. Dr. Erjan Fikri SpB. SpBA
selaku SekretarisDepartemen Ilmu Bedah FK USU/RS HAM. Dr. Asrul
Simangunsong SpB.KBDselaku Sekretaris Program pendidikan Dokter
Spesialis Ilmu Bedah FK USU/RSHAM.
Kepada sahabat seperjuangan Dr. Samson Sembiring, Dr.
BambangPrayugo dan Dr. Edwin S Siregar , terimakasih atas ikatan
persaudaraan, bela rasa
-
vii
dan rasa senasib serta sepenanggungan selama menjalani proses
pendidikan ini. Padaseluruh senior yang telah lebih dahulu
menyelesaikan pendidikan dan sejawat residenpeserta program ilmu
bedah saat ini, saya ucapkan banyak terima kasih. Untuk adindaDr.
Heldrian, terimakasih atas bantuan program SPSS dan waktu
editingnya.
Kepada seluruh dokter, dokter muda dan para medik di instalasi
bedah RSUP.H. Adam Malik Medan, RSU. Dr. Pirngadi Medan, RSUD
Sipirok, RSUDPanyabungan dan RSUD Blangkejeren, saya ucapkan
terimakasih atas kerjasamanyademikian pula staf SMF Bedah RSUP.
HAM/RSPM dan laboratorium PatologiAnatomi FK USU, saya ucapkan
terima kasih.
Untuk kesabaran, pengorbanan, kesetiaan, pengertian dan segenap
rasa cintadari yang terkasih ..., istriku Dr. Siti
Chadijah,------so much thank you for saving allyour love for me,
with your hand resting in mine, I feel the power so
divine...------rasasyukur dan terima kasih yang tak terhingga ku
ucapkan. Demikian pula buat dua putrikecil ku, Nawan------Sayangku,
demikian bangganya Ayah karena mempunyai putrisepertimu------dan
Sophie------ apapun adanya dirimu Sayangku, dengan segenapjiwa,
Ayah sangat mencintaimu, ini dari Ayah,....untuk
Sophie.....------ku ucapkanterima kasih, untuk segalanya.
Tak lupa pula untuk kedua adikku Khairun Naim S.H dan Hafizah
NaimSPd, ku ucapkan terima kasih atas dorongan semangat yang
diberikan.
Akhirnya, kepada semua pihak yang telah membantu saya, yang tak
dapatsaya sebutkan, saya mengucapkan terima kasih. Semoga Allah
memberikan limpahanrahmatNya. Insya Allah.
Medan, September 2011Penulis
-
viii
DAFTAR SINGKATAN
AP : Activator protein.C : Complement.CD : Cluster
differentiated.DNA : Deoxyribonucleic acid.EGF : Epidermal growth
factor.FGF : Fibroblast growth factor.G-CSF : Granulocyte-colony
stimulating factor.GM-CSF : Granulocyte-macrophage colony
stimulating factor.HE : Hematoxyllin-eosin.IFN : Interferon.IGF :
Insulin like growth factor.IL : Interleukin.M-CSF
:Macrophage-colony stimulating factor.MMPs
:Metallomatrixproteinase.mRNA :Mesenger Ribonucleic acid.NF :
Nuclear factor.PDGF : Platelet derived growth factor.rh :
Recombinant human.STAT : Signal transduction and activation of
transcription.TGF : Transforming growth factor.TIMPs : Tissue
inhibitor matrix proteinase.VEGF : Vascular endothelial growth
factor.
-
ix
DAFTAR ISIHalaman
LEMBAR PENGESAHAN TESIS
..................................................................................
iLEMBAR PERNYATAAN
.............................................................................................
ivUCAPAN TERIMAKASIH
.............................................................................................
vDAFTAR
SINGKATAN...................................................................................................
viiiDAFTAR ISI
.....................................................................................................................
ixDAFTAR GAMBAR
........................................................................................................
xiABSTRAK
........................................................................................................................
xiiBAB 1. PENDAHULUAN
...............................................................................................
1
1.1 Latar Belakang
................................................................................................
11.2 Perumusan Masalah
.........................................................................................
31.3 Hipotesis
..........................................................................................................
31.4 Tujuan Penelitian
............................................................................................
31.5 Kontribusi Penelitian
......................................................................................
4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
.....................................................................................
52.1 Luka
................................................................................................................
52.2 Penyembuhan Luka
........................................................................................
52.3 Tahapan Penyembuhan Luka
...........................................................................
52.4 Peranan Sitokin
...............................................................................................
72.5 GM-CSF
..........................................................................................................
92.6 Keratinosit dan Proses Penyembuhan Luka
..................................................... 102.7
Inhibitor GM-CSF
...........................................................................................
12
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN
..........................................................................
153.1 Rancangan Penelitian
.......................................................................................
153.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
.........................................................................
153.3 Objek Penelitian
...............................................................................................
15
-
x3.4 Kriteria Inklusi, Ekslusi dan Drop out
..............................................................
163.5 Identifikasi Variabel Penelitian
........................................................................
163.6 Pelaksanaan Penelitian
.....................................................................................
173.7 Besar Sampel
.....................................................................................................
193.8 Analisa Data
......................................................................................................
193.9 Definisi Operasional
...........................................................................................
193.10 Kerangka Konsep
.............................................................................................
203.11 Alur Penelitian
.................................................................................................
20
BAB 4. HASIL PENELITIAN
...........................................................................................
214.1 Pertumbuhan Keratinosit
..................................................................................
214.2 Pertumbuhan Pembuluh Darah
..........................................................................
22
BAB 5. PEMBAHASAN
....................................................................................................
30BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
.............................................................................
37
6.1. Kesimpulan
.......................................................................................................
376.2 Saran
..................................................................................................................
37
DAFTAR PUSTAKA
.........................................................................................................
38LAMPIRAN
..........................................................................................................................
-
xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Grafik rata-rata pertumbuhan keratinosit antar
kelompok ......................... 21Gambar 2. Grafik rata-rata
pertumbuhan neovaskular antar kelompok .......................
22Gambar 3. Gambar histologi keratinosit pada kelompok rhGM-CSF
........................ 23Gambar 4. Gambar histologi keratinosit
pada kelompok dexamethasone .................. 24Gambar 5. Gambar
histologi keratinosit pada kelompok kontrol .....................
25Gambar 6. Gambar histologi neovaskular pada kelompok rhGM-CSF
............ 26Gambar 7. Gambar histologi neovaskular pada kelompok
dexamethasone ...... 27Gambar 8. Gambar histologi neovaskular pada
kelompok kontrol ................... 28
-
xii
ABSTRAK
Latar belakang : Granulocyte-macrophage colony stimulating
factor adalah faktorpertumbuhan multipoten yang memainkan peranan
penting dalam proses penyembuhan luka.Merupakan kelompok sitokin
yang berperan dalam regulasi proliferasi, komunikasi
dandiferensiasi berbagai sel agar mempunyai kapasitas dan fungsi
terspesialisasi, GM-CSFbertanggung jawab atas proliferasi
granulosit dan makrofag yang mengawali prosespenyembuhan
luka.Objektif : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat
pengaruh pemberian rhGM-CSFperilesi pada luka artifisial guna
mengakselerasi kecepatan penyembuhan luka denganpembanding
dexamethason dan kelompok kontrol.Metode : Mencit (Mus musculus)
dengan luka artifisial full thickness dibagi dalam 3 kelompok:A
(n=4) menerima rhGM-CSF 10g/kg, B (n=4) menerima dexamethason 10
mg/kg dan C(n=5) sebagai kontrol. Rekombinan GM-CSF dan
dexamethason diberikan selama 6 hari,danpada hari ke 7 kesemua
hewan coba dieuthanasia. Luka dieksisi pada batas 4 mm dari
pinggirluka kemudian dilakukan pemeriksaan histologis untuk
perhitungan keratinosit dan neovaskular.Hasil : Data yang didapat
menunjukkan hasil pengaruh positif pemberian rhGM-CSF peri
lesisubkutan terhadap pertumbuhan keratinosit dan neovaskular
(p=0.001) dibanding dexamethasondan kontrol. Tidak didapat
perbedaan signifikan antara kelompok dexamethason dan kontroldalam
pertumbuhan keratinosit (p=0,085) serta pertumbuhan neovaskular
(p=0,935).Kesimpulan : Terdapat pertumbuhan keratinosit dan
neovaskular yang lebih nyata pascapenyuntikan rhGM-CSF dibanding
pasca penyuntikan dexamethason dan kontrol serta tidakdijumpai
perbedaan pertumbuhan keratinosit dan neovaskular pada kelompok
dexamethason dankontrol.Kata kunci : GM-CSF, Dexamethason,
Keratinosit, Neovaskular
-
xiii
ABSTRACT
Background: The granulocyte-macrophage colony stimulating factor
is a multipotent growthfactor that plays an important role in wound
healing process. It is a group of cytokines that play arole in the
regulation of proliferation, and differentiation of various cell
communication in orderto have the capacity and specialized
functions, GM-CSF is responsible for the proliferation
ofgranulocytes and macrophages that initiate the wound healing
process.Objective: The purpose of this study was to see the effect
of rhGM-CSF perilesionsubcutaneously on artificial wounds in order
to accelerate the speed of wound healing bycomparison dexamethason
and control groups.Methods: Mice (Mus musculus) with artificial
wounds full thickness divided into 3 groups: A (n= 4) received
rhGM-CSF 10g/kg, B (n = 4) received dexamethason 10 mg / kg and C
(n = 5) ascontrol. Recombinant GM-CSF and dexamethason given for 6
days, and at day 7 all these animaleuthanized. Wounds excised at 4
mm from the edge of the wound was then performed forhistologic
examination and calculation neovascular and keratinocytes.Results:
The data obtained showed a positive effect of rhGM-CSF on the
growth neovascularand keratinocytes (p = 0.001) than dexamethason
and control. Not obtained significantdifferences between
dexamethason and control groups in growth of keratinocytes (p =
0.085)and neovascular (p = 0.935).Conclusion: There is growth of
keratinocytes and neovascular more tangible after the injectionof
rhGM-CSF compared to post-injection dexamethason and control and
found no difference inthe growth of keratinocytes and neovascular
on dexamethason and control groups.
Key words: GM-CSF, Dexamethason, Keratinocytes, Neovascular
-
1BAB 1PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama, dengan berbagai
etiologimerupakan masalah yang sering ditemukan dalam berbagai
disiplin ilmu kedokteran.Kejadian ini salah satu sumber utama
morbiditas, meningkatkan angka mortalitas,penyebab kerusakan
psikologis bagi para penderita, meningkatkan anggaran
biayapengobatan, kehilangan jam kerja pada penderita dalam usia
produktif.
Penyembuhan luka secara perdefinisi adalah perbaikan atau
penyusunankembali jaringan/organ yang rusak, terutama kulit. Adanya
luka akan mengaktifkanproses sistemik yang merubah fungsi fisiologi
yang dapat melampaui kondisi lokalpada daerah yang mengalami
luka.
Penyembuhan luka pada kulit merupakan kondisi yang kompleks,
mencakupberbagai respon terhadap cedera. Secara umum penyembuhan
luka menunjukkanrespon organisme terhadap kerusakan fisik jaringan
/organ serta usaha pengembaliankondisi homeostasis sehingga
tercapai kestabilan fisiologi jaringan atau organ yangditandai
dengan terbentuknya epitel yang fungsional diatas daerah
luka.(Gurtner,2007; Mann .dkk.,2001).
-
2Sebagai sebuah proses yang terkoordinasi, proses penyembuhan
lukamelibatkan komponen selular dan ekstraselular yang pada
akhirnya terjadipenyusunan kembali jaringan yang cedera. Diawali
dari serangkaian proses pentingyaitu koagulasi, inflamasi,
proliferasi dan migrasi sel, angiogenesis, sintesis
matriks,remodeling dan kontraksi luka (Martin 1997, Stadelmann
dkk.,1998; Baker Leaper,2000; Mann .dkk 2006).
Berbagai sel terlibat dalam penyembuhan luka yaitu makrofag,
limfosit,fibroblas, sel endotelial, dan sel dendritik yang
mensintesis granulocyte-macrophagecolony stimulating factor
(GM-CSF). GM-CSF merupakan sitokin dan faktorpertumbuhan multipoten
yang berperan penting selama proses penyembuhan luka,memberikan
pengaruh pada tahap inflamasi, reepitelisasi, dan
neovaskularisasi.Kegagalan pada salah satu proses ini akan
mengakibatkan kegagalan penyembuhanluka (Gurtner., 2007, Hunt
.,2003; Mann . dkk.,2001;Mann .,2006). Stagno (1999)menunjukkan
GM-CSF memberi efek yang menguntungkan ketika diberikan padaulkus
kronik. Kaplan (1992) melaporkan pemberian GM-CSF intradermal
padapenderita lepra dengan lesi kulit memberi efek percepatan
penyembuhan luka danmeningkatkan jumlah lapisan keratinosit. Amrit
Mann (2006) melaporkan efek positifGM-CSF pada tikus trans
genik.
Steroid yang diberikan secara topikal dapat menghambat GM-CSF
(AlHomsi,2007). Amrit Mann dkk (2006), menunjukkan berkurangnya
mitosis padalapisan basal pada interfolikular epidermis,
berkurangnya neovaskularisasi danmeningkatkan fibrosis pada hewan
percobaan tikus setelah aplikasi GM-CSF
-
3antagonis. Berbagai preparat glukokortikoid dapat menghambat
pelepasan GM-CSF,diantaranya fluticason propionate, budixicort,
budesonid dan dexamethason. Adcock(1999) mendapatkan bahwa
fluticasone propionate dan budesonid adalah inhibitoryang lebih
poten dari dexamethason dalam menghambat GM-CSF.
1.2. Perumusan Masalah
Apakah penyembuhan luka dapat dipengaruhi dengan pemberian
injeksiperilesi sediaan rhGM-CSF dan dexamethasone pada hewan
percobaan tikus yangdibuat luka artifisial dan dapat
menghambatnya?
1.3. Hipotesis
Pemberian injeksi perilesi sediaan rhGM-CSF dapat
mempercepatpenyembuhan luka dengan menggalakkan pertumbuhan
keratinosit danneovaskularisasi, sedang dexamethason dapat
menghambat penyembuhan padahewan percobaan tikus.
1.4. Tujuan Penelitian
Untuk melihat perbedaan kecepatan penyembuhan pada luka yang
diberikaninjeksi perilesi sediaan rhGM-CSF dengan yang tidak
diberikan.
-
41.5. Kontribusi Penelitian
Dari penelitian ini diharapkan dapat memahami fisiologi
penyembuhan lukasecara lebih baik sehingga dapat dilakukan usaha
percepatan penyembuhan luka yangpada gilirannya angka morbiditas
akibat luka dapat diturunkan .
-
5BAB IITINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Luka
Luka adalah terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis
jaringan sebagaiakibat dari ruda paksa. Luka dapat merupakan luka
yang sengaja dibuat untuk tujuantertentu, seperti luka insisi pada
operasi atau luka akibat trauma seperti luka akibatkecelakaan
(Hunt,2003; Mann ,2001).
2.2. Penyembuhan luka
Respon organisme terhadap kerusakan jaringan/organ serta
usahapengembalian kondisi homeostasis sehingga dicapai kestabilan
fisiologis jaringanatau organ yang pada kulit terjadi penyusunan
kembali jaringan kulit ditandai denganterbentuknya epitel
fungsional yang menutupi luka (Regauer,Compton; 1990,Stricklin
dkk,1994).
2.3. Tahapan penyembuhan luka
Tanpa memandang penyebab, tahapan penyembuhan luka terbagi atas
:
Fase koagulasi : setelah luka terjadi, terjadi perdarahan pada
daerah luka yang diikutidengan aktifasi kaskade pembekuan darah
sehingga terbentuk klot hematoma. Prosesini diikuti oleh proses
selanjutnya yaitu fase inflamasi.
-
6Fase inflamasi : Fase inflamasi mempunyai prioritas fungsional
yaitu menggalakkanhemostasis, menyingkirkan jaringan mati, dan
mencegah infeksi oleh bakteri patogenterutama bakteria. Pada fase
ini platelet yang membentuk klot hematom mengalamidegranulasi,
melepaskan faktor pertumbuhan seperti platelet derived growth
factor(PDGF) dan transforming growth factor (TGF), granulocyte
colony stimulatingfactor (G-CSF), C5a, TNF, IL-1 dan IL-8. Leukosit
bermigrasi menuju daerah luka.Terjadi deposit matriks fibrin yang
mengawali proses penutupan luka. Proses initerjadi pada hari
2-4.
Fase proliperatif : Fase proliperatif terjadi dari hari ke 4-21
setelah trauma.Keratinosit disekitar luka mengalami perubahan
fenotif. Regresi hubungandesmosomal antara keratinosit pada membran
basal menyebabkan sel keratinbermigrasi kearah lateral. Keratinosit
bergerak melalui interaksi dengan matriksprotein ekstraselular
(fibronectin,vitronectin dan kolagen tipe I). Faktorproangiogenik
dilepaskan oleh makrofag, vascular endothelial growth factor
(VEGF)sehingga terjadi neovaskularisasi dan pembentukan jaringan
granulasi.
Fase remodeling : Remodeling merupakan fase yang paling lama
pada prosespenyembuhan luka,terjadi pada hari ke 21-hingga 1 tahun.
Terjadi kontraksi luka,akibat pembentukan aktin myofibroblas dengan
aktin mikrofilamen yang memberikankekuatan kontraksi pada
penyembuhan luka. Pada fase ini terjadi juga remodelingkolagen.
Kolagen tipe III digantikan kolagen tipe I yang dimediasi
matriksmetalloproteinase yang disekresi makrofag, fibroblas, dan
sel endotel. Pada masa 3
-
7minggu penyembuhan, luka telah mendapatkan kembali 20% kekuatan
jaringannormal (Hunt,2003; Mann ,dkk;2001, Ting,dkk;2008).
2.4. Peranan Sitokin.
Sel-sel yang bersirkulasi dalam darah manusia mempunyai masa
hidup yangpendek dan memerlukan proses pergantian yang terus
menerus. Proses pembentukansel dalam darah yang dinamakan
hematopoiesis melibatkan proses yang sangatkompleks dikarenakan
berbagai macam jenis sel yang harus dibentuk. Hematopoiesisjuga
mempunyai kemampuan penyesuaian yang sangat cepat dalam
pengaturancampuran komposisi sub-set selular yang beredar dalam
darah manakala tubuhberhadapan dengan berbagai kondisi seperti
infeksi, kondisi sitotoksik akibat efeksamping obat-obatan dan lain
sebagainya. Kesemua berbagai jenis sel ini muncul darisekumpulan
kecil sel induk pluripoten yang bereaksi terhadap rangsangan
spesifik.Proses diferensiasi sel induk menjadi berbagai jenis sel
yang mempunyai fungsiterspesialisasi mempunyai ketepatan dan
kontrol selular multipoint yang sangat tinggidan bekerja secara
tumpang tindih. Gangguan pada mekanisme ini mengakibatkanberbagai
kondisi klinis dari anemia hingga leukemia.
Sel induk pluripoten yang bereaksi terhadap berbagai rangsangan
spesifik,akan membelah, berdiferensiasi dan mengalami proses
kematangan menjadi sub setsel dewasa dengan kemampuan yang
terspesialistik. Berbagai bahan yang bekerjauntuk stimulasi
dibentuk oleh sel dibawah pengaruh berbagai situasi dan
kondisistress untuk mempertahankan kondisi homeostasis dalam sistem
imunitas. Bahan
-
8bahan yang disekresi oleh sel-sel ini secara umum dinamakan
sitokin dan mempunyaiaksi secara autokrin maupun parakrin. Spektrum
yang luas dari berbagai bahan initelah dibuat dan diklasifikasikan
berdasarkan pada jenis sel yang dipengaruhi bahanini untuk
memproduksi fungsi yang diinginkanseperti interleukin yang
bekerjamempengaruhi leukosit dan limfokin yang disekresi oleh
limfosit dan monokin yangberhubungan dengan monosit dan
makrofag.
Aksi sitokin sangat luas dalam mengatur intensitas dan durasi
respon imunitasdengan cara aktivasi dan inhibisi, proliferasi
dan/atau diferensiasi sel yang terlibatdalam pembentukan respon
imunitas dan juga dalam proses sekresi antibodi ataupunjenis
sitokin lainnya.
Sitokin yang membantu pertumbuhan dan proliferasi koloni sel
hematopoietikdalam sel-sel darah dinamakan colony stimulating
factor (CSF). CSF adalahglikoprotein asidik dan telah
diklasifikasikan berdasar tipe sel matur yang dihasilkankoloni,
yaitu :
a. Interleukin 3 (IL-3)menstimulasi stem sel untuk memproduksi
semuabentuk sel hematopoietik.
b. Macrophage colony stimulating factor (M-CSF)beraksi pada
jalur selmakrofag.
c. Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)---beraksi pada
jalur selgranulosit.
-
9d. Granulocyte-Macrophage colony stimulating factor (GM-CSF)
---mempengaruhi proliferasi dan diferensiasi jalur eritroid,
megakariositik danmyeloid.
Rentang masa hidup kebanyakan sel-sel darah sangat singkat.
Apabila tubuhtidak dapat membentuk sel darah baru yang sehat pada
kecepatan yang dibutuhkan,infeksi yang mengancam jiwa, perdarahan
atau anemia berat dapat terjadi. Kondisiseperti ini dapat juga
terjadi akibat kemoradiasi kanker, transplantasi sum-sum
tulangmaupun kondisi buruk lainnya. Aktifitas dari berbagai faktor
stimulasi pertumbuhanini akan menjadi lebih luas bila berinteraksi
dengan faktorlainnya.(Ghosh,K.P.,2007).
2.5. GM-CSF
Merupakan faktor pertumbuhan berupa polipeptida dengan berat 20
kDa yangpada mulanya diidentifikasi sebagai regulator penting pada
proliferasi, maturasi, danaktifasi fungsional granulosit
neutrofilik. Diproduksi secara luas oleh berbagai jenissel seperti
monosit, sel vaskular endotelial, fibroblas dan sel mesotel. Pada
orangdewasa yang sehat, kadar GM-CSF yang bersirkulasi < 30
pg/ml. Bagaimanapunpada keadaan stress biologi seperti infeksi
sistemik GM-CSF mencapai kadar 2000pg/ml. Rekombinan GM-CSF
sekarang secara rutin digunakan bagi kepentinganklinik untuk
meningkatkan jumlah leukosit yang bersirkulasi setelah kemoterapi
ataumemobilisasi sel progenitor pada transplantasi sum-sum tulang
(Brem,dkk;2000.,Ting dkk;2008)
-
10
Pada proses penyembuhan luka, GM-CSF disekresi pada lapisan
basalepidermis oleh keratinosit berfungsi mengakselerasi
reepitelisasi kulit. Stagno dkk,(1999) menunjukkan GM-CSF
memberikan efek yang menguntungkan ketikadiberikan pada pasien yang
mengalami ulkus kronik. Pemberian GM-CSFintradermal pada penderita
lepra dengan lesi kulit memberi efek percepatanpenyembuhan luka dan
meningkatkan jumlah dan lapisan keratinosit (Kaplandkk,1992). Efek
yang menguntungkan dari aplikasi GM-CSF adalah
peningkatanproliferasi keratinosit. Amrit Mann dkk (2006),
menunjukkan efek positif GM-CSFpada tikus trans genik yang
diberikan GM-CSF (Kaplan dkk;1992,Gurtner,2007;Hunt,2003, Mann.
dkk,2001). Ure (1998) menyatakan GM-CSF tidak memberikanefek yang
menguntungkan ketika diberikan pada luka yang
menunjukkanpenyembuhan normal.
2.6. Keratinosit dan proses penyembuhan luka
Keratinosit adalah sel epitel bertanduk. Terdapat pada stratum
korneum kulit.Stratum korneum mengandung sel-sel tanduk pipih tanpa
inti yang sitoplasmanyaterisi oleh skleroprotein filamentosa
birefringent keratin. Protein ini terdiri atasrantai protein
panjang yang kaya akan ikatan disulfida, terdapat dalam
berkas-berkas7-8 nm kelompokan filamen yang tertanam dalam matriks
amorf padat. Keratinosityang kehilangan organel sitoplasmanya
akibat proses hidrolitik disebut keratin(Junqueira, Carneiro 1991).
Terputusnya integritas epidermis mengaktifkan responyang melibatkan
aksi biokimia dan interaksi berbagai macam jenis sel dan
komponenmatriks yang diperantarai sitokin, faktor pertumbuhan
berikut reseptor-reseptornya.
-
11
Dampak dari peningkatan atau penurunan aktifitas beberapa
molekul signal ataukomponen transduksi signal pada penyembuhan luka
telah dievaluasi in vivo padabinatang transgenik atau knockout.
Pengujian ini meliputi transforming growth factor (TGF-),
superfamili TGF-, superfamili fibroblast growth factor ,
interleukin(ILs), chemokine, dan reseptor-reseptornya.
Platelet-derived growth factor sangat sedikit digunakan pada
setting klinik.Hal ini sangat berbeda pada GM-CSF yang telah
menunjukkan efek yangmenguntungkan ketika diaplikasi pada ulkus
kronik dengan berbagai etiologinya.Ketika terjadi aktifasi pada
epidermis akibat luka, GM-CSF mRNA terkumpul dalamkeratinosit dalam
beberapa jam. GM-CSF karenanya merupakan respon awal dariaktifitas
gen dan mengakibatkan terjadinya serangkaian proses yang pada
akhirnyamenutupi luka dan remodeling jaringan. GM-CSF merupakan
mitogen yang potenuntuk keratinosit pada konsentrasi nanogram
permilliliter, dan secara langsungmenstimulasi migrasi dan
proliferasi sel-sel endotel serta perkembangan selkeratinosit
manusia secara in vitro (Hancock dkk,1998; Bussolino dkk,1989
dalamMannA dkk,2001). Sebagai tambahan, telah diduga bahwa GM-CSF
mempengaruhiproliferasi, maturasi, dan rekrutmen sel seperti
keratinosit, fibroblas, sel endotel,monosit, makrofag, dan sel-sel
dendritik setidaknya dengan cara modulasi pelepasansitokin seperti
IL-1, IL-6, tumor necrosis factor (TNF-), TGF-, interferon-(IFN-)
dan M-CSF dimana yang pada gilirannya mempengaruhi
prosespenyembuhan luka.
-
12
Migrasi keratinosit juga difasilitasi oleh serum protein
sepertithrombospondin, fibronectin, epibolin dan co-epibolin.
Jembatan epitel parafolikularterlihat pada beberapa hewan percobaan
yang diberikan epidermal growth factor(EGF) yang telah diketahui
menstimulasi migrasi keratinosit dan ekspansi maksimalpada kultur
keratinosit manusia.
Neovaskularisasi luka merupakan hal yang sangat penting bagi
pengirimankomponen vital yang diperlukan untuk proses penyembuhan.
Peningkatanneovaskularisasi pada tikus dengan overekspresi GM-CSF
berkorelasi denganpeningkatan penyembuhan luka. (Mann dkk.,2001).
Pada hewan percobaan denganoverekspresi antagonis GM-CSF terjadi
penurunan jumlah pembuluh darah mikrodan peningkatan kegagalan
penyembuhan luka, sehingga dapat diduga hubunganlangsung antara
GM-CSF dan neovaskularisasi. Aktifasi enzim IB yang
tergantungGM-CSF mengakibatkan aktifasi selanjutnya dari NFB yang
merupakan faktorpenting bagi proliferasi sel endotelial. Defisiensi
GM-CSF mengakibatkan perubahankomposisi matriks kolagen vaskular
yang berguna bagi integritas dinding pembuluhdarah dan daya
tahannya.
2.7. Inhibitor GM-CSF
Berbagai sitokin, seperti IL- 1, tumor necrosis factor- (TNF-)
dan GM-CSF, di lepaskan secara terkoordinasi dan memainkan peranan
penting pada inflamasikronik. Pola-pola ekspresi sitokin secara
luas menentukan sifat ilmiah dan persistensirespon inflamasi.
Sitokin memproduksi efek selularnya dengan aktifasi dari
berbagai
-
13
faktor transkripsi seperti protein aktifator-1 (AP-1), nuclear
factor B (NF-B), danfamili signal transduction and activation of
transcription (STAT). Ekspresi berbagaisitokin berikut reseptornya
juga diupregulasi oleh faktor-faktor transkripsi ini.Peningkatan
ekspresi beberapa faktor ini mungkin bertanggung jawab
ataspemanjangan inflamasi. AP-1 dan NF-B dapat diinduksi oleh
berbagai mediatorseperti NO, histamine dan eicosanoid.
Glukokortikoid telah lama dikenal mempunyai efek anti inflamasi
yang palingefektif. Reseptor glukokortikoid secara predominan
terletak pada epithel danendothel, karenanya menjadi lokasi aksi
anti inflamasi steroid. Secara klasikglukokortikoid berikatan pada,
dan mengaktifasi sitosolik reseptor glukokortikoid.Setelah
teraktifasi, reseptor glukokortikoid mengalami dimerisasi untuk
selanjutnyaterjadi translokasi pada inti sel. Dalam inti, reseptor
glukokortikoid berikatan padaelemen spesifik DNA dalam promoter
dari gen yang responsif (transaktifasi) atauinhibisi aktifitas
faktor-faktor transkripsi seperti AP-1 dan NF-B (transrepresi).
Glukokortikoid mempunyai kemampuan inhibisi pelepasan GM-CSF
yangdiinduksi IL-1. Adcock dkk (1999), menunjukkan efek inhibisi
glukokortikoidterhadap ekspresi GM-CSF yang diinduksi IL-1, dan
aktifitas NF-B. Fluticasonpropionate dan budesonid tampak sebagai
inhibitor yang lebih poten dibandingdexamethason. Meskipun kesemua
ligan ini mempunyai aksi pada reseptor yangsama, fluticasone
propionate dan budesonid kira-kira 5 kali lebih poten pada
targetreseptor dari afinitas ikatan yang diperkirakan. Kemampuan
fluticason propionate,
-
14
budesonid dan dexamethason untuk menginhibisi B reseptor
berhubungan denganinhibisi pelepasan GM-CSF (Adcock. dkk,
1999).
-
15
BAB IIIMETODOLOGI PENELITIAN
3.1. Rancangan Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian eksperimental pada hewan
percobaan mencit(Mus musculus) yang dibagi atas 3 kelompok, 2
kelompok perlakuan dan 1 kelompokkontrol.
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di bagian bedah FK USU pada bulan
Desember danJanuari 2010.
3.3. Objek Penelitian
Sampel : Hewan percobaan yang digunakan adalah mencit (Mus
musculus)dengan berat 40-60 gram. Dibagi atas 3 kelompok dengan 2
kelompok perlakuan dan1 kelompok kontrol. Kelompok I diberikan
injeksi perilesi sediaan GM-CSF,kelompok II diberikan steroid dan
kelompok III tidak diberi perlakuan sebagaikontrol.
-
16
3.4. Kriteria inklusi, ekslusi dan drop out
Kriteria inklusi : Mencit jantan dengan berat 40-60 g dan
sehat.
Kriteria eksklusi : Sampel dengan berat kurang dari 40 g
danmenunjukkan adanya lesi pada kulit.
Drop out : Mencit yang mati sebelum hari ke lima.
3.5. Identifikasi Variabel Penelitian
Variabel bebas : Granulocyt Macrophage Colony Stimulating
Factor
Steroid
Perlukaan artifisial.
Variabel tergantung : Pertumbuhan keratinosit secara
mikroskopis
Pertumbuhan neovaskularisasi secara
mikroskopis
-
17
3.6. Pelaksanaan Penelitian
3.6.1. BAHAN DAN ALAT
3.6.1.1. Bahan :
1. GM-CSF (filgastrim, rHuG-CSF) 33.6x106 IU 263 microgram(
Leucogyn(R)Kalbe Farma,no batch :2127,fab/mfg :12 09, exp : 11
11)
2. Dexamethasone injeksi.3. Ketamin4. Alkohol 70%5. Povidone
iodine 10 %
3.6.1.2. Alat :
1. Pisau scalpel no. 222. Surgical gloves3. Syringe 1 cc4.
Syringe 10 cc
3.6.2. Cara kerja :1. Lima belas ekor mencit dibagi atas 3
kelompok dipersiapkan 1 minggu
sebelumnya untuk beradaptasi dalam kandang berukuran 30x30x30
cm.Kandang ditempatkan dalam suhu kamar dan cahaya menggunakan
sinarmatahari secara tidak langsung. Makanan diberikan ad
libitum.
2. Sebelum perlakuan tikus ditimbang berat badannya.
-
18
3. Dilakukan narkose dengan ketamin 0,05mg untuk setiap
20mgBBtransperitoneal. Dilakukan pencukuran bulu.
4. Desinfeksi dengan iodine 10% dan alkohol 70%5. Dilakukan
perlukaan pada daerah punggung para vertebra diameter 5 mm,
full
thickness dengan menggunakan skalpel.6. Luka dirawat terbuka7.
Kelompok I diberikan injeksi GM-CSF peri lesional 10 mikrogram/kg
BB
pada hari 1-6.8. Kelompok II diberikan dexamethasone 0,5/kg BB
injeksi sebagai inhibitor
GM-CSF.9. Kelompok III sebagai kontrol.10. Mencit dieuthanasia
dan sampel kulit masing-masing kelompok diambil pada
hari ke 7 dengan cara yang sama, dan sampel kulit di awetkan
dalamformaldehid 10%.
11. Sampel dibenamkan dalam blok paraffin dan dilakukan
pemotongan secaralongitudinal ,untuk selanjutnya dilakukan
pewarnaan prefarat dengan pewarnahematoxyllin-eosin.
12. Jumlah keratinosit dihitung dengan menggunakan handy taller
dibawahmikroskop cahaya dengan pembesaran 400x oleh blind
pathologis.
13. Selanjutnya dilakukan analisa data dengan perangkat komputer
SPSS denganuji statistik one way ANOVA untuk memperlihatkan
kemaknaan antarkelompok.
-
19
3.7. Besar Sampel
Besar sampel dihitung menurut rumus Feederer : (np-1)-(p-1)p2.
Dariperhitungan didapat besar sampel masing-masing kelompok adalah
4 ekor.
3.8. Analisa Data
Data yang terkumpul akan diolah dan dianalisa dengan perangkat
SPSS, untukanalisa besar perbedaan statistik antar kelompok
digunakan uji one way ANOVA .Nilai P
-
20
e. Perlukaan artifisial adalah luka buatan pada kulit hewan
percobaan denganketebalan penuh (full thickness)
3.10. Kerangka konsep
3.11. Alur penelitian
Perlukaan kulitsecara artifisial
Sampel dibagi 3 kelompok
Perlukaan kulit artifisial
Kelompok I. injeksi GM-CSF. Kelompok II. injeksidexamethason.
Kelompok III. kontrol.
Eksisi kulit pada hari ke 7 dan di lakukan
pemeriksaanmikroskopik keratinosit dan struktur mikrovaskular
Analisa data
20
e. Perlukaan artifisial adalah luka buatan pada kulit hewan
percobaan denganketebalan penuh (full thickness)
3.10. Kerangka konsep
3.11. Alur penelitian
Pemberian : I.GM-CSF. II.
Dexamethason.III. Kontrol.
Jumlahkeratinosit dan
strukturmikrovaskular
Sampel dibagi 3 kelompok
Perlukaan kulit artifisial
Kelompok I. injeksi GM-CSF. Kelompok II. injeksidexamethason.
Kelompok III. kontrol.
Eksisi kulit pada hari ke 7 dan di lakukan
pemeriksaanmikroskopik keratinosit dan struktur mikrovaskular
Analisa data
20
e. Perlukaan artifisial adalah luka buatan pada kulit hewan
percobaan denganketebalan penuh (full thickness)
3.10. Kerangka konsep
3.11. Alur penelitian
Jumlahkeratinosit
pada kelompokI>kelompok
III>kelompok II.
Eksisi kulit pada hari ke 7 dan di lakukan
pemeriksaanmikroskopik keratinosit dan struktur mikrovaskular
-
21
BAB 4HASIL PENELITIAN
Subjek penelitian berupa 15 ekor mencit jantan wildtype yang
dibagi atas 3kelompok. Selama masa penelitian 2 ekor mencit mati, 1
ekor dari kelompok yangdiberikan GM-CSF dan 1 ekor dari kelompok
kontrol. Keseluruhan mencit yanghidup selama penelitian berlangsung
menjadi objek penelitian.
Tiga belas ekor mencit yang diberi luka artifisial terbagi atas
3 kelompok, 4ekor diberikan injeksi peri lesi GM-CSF, 4 ekor diberi
injeksi peri lesi dexamethasondan 5 ekor kelompok kontrol.
4.1 . Pertumbuhan Keratinosit
Rata-rata jumlah pertumbuhan keratinosit pada kelompok
GM-CSFmenunjukkan nilai 186 ( 50) sel perlapangan pandang besar,
sedang pada kelompokdexamethason dan kontrol menunjukkan nilai 25
(10) dan 47 (16) sel perlapanganpandang besar. Perbedaan kemaknaan
antar kelompok dengan one way ANOVAmenunjukkan pertumbuhan
keratinosit pada pemberian injeksi perilesi sediaan GM-CSF dijumpai
pertumbuhan keratinosit yang bermakna (p=0.001)
dibandingkanpemberian steroid dan kelompok kontrol. Sedangkan pada
kelompok steroiddibandingkan kelompok kontrol tidak dijumpai
pertumbuhan keratinosit yangbermakna (p= 0.085). (gambar.1)
-
22
Gambar 1. Grafik rata-rata pertumbuhan keratinosit antar
kelompok
Grafik diatas menunjukkan pertumbuhan keratinosit yang bermakna
antarapemberian rhGM-CSF dibanding kelompok dexamethason dan
kontrol.
4.2. Pertumbuhan Pembuluh Darah
Pada pertumbuhan struktur neovaskular didapati hasil rata-rata
48 (17)pembuluh darah perlapangan pandang besar pada kelompok
GM-CSF sedang padakelompok dexamethason dan kontrol didapati jumlah
8 (6) dan 7 (5) pembuluhdarah perlapangan pandang besar. Uji
kemaknaan one way ANOVA antar masing-masing kelompok menunjukkan
pemberian injeksi perilesi sediaan GM-CSFmenunjukkan pertumbuhan
pembuluh darah yang bermakna (p=0.001) dibandingkanpemberian
steroid dan kelompok kontrol. Sedangkan pada kelompok steroid
020406080
100120140160180200
GM-CSF
22
Gambar 1. Grafik rata-rata pertumbuhan keratinosit antar
kelompok
Grafik diatas menunjukkan pertumbuhan keratinosit yang bermakna
antarapemberian rhGM-CSF dibanding kelompok dexamethason dan
kontrol.
4.2. Pertumbuhan Pembuluh Darah
Pada pertumbuhan struktur neovaskular didapati hasil rata-rata
48 (17)pembuluh darah perlapangan pandang besar pada kelompok
GM-CSF sedang padakelompok dexamethason dan kontrol didapati jumlah
8 (6) dan 7 (5) pembuluhdarah perlapangan pandang besar. Uji
kemaknaan one way ANOVA antar masing-masing kelompok menunjukkan
pemberian injeksi perilesi sediaan GM-CSFmenunjukkan pertumbuhan
pembuluh darah yang bermakna (p=0.001) dibandingkanpemberian
steroid dan kelompok kontrol. Sedangkan pada kelompok steroid
GM-CSF Steroid Kontrol
22
Gambar 1. Grafik rata-rata pertumbuhan keratinosit antar
kelompok
Grafik diatas menunjukkan pertumbuhan keratinosit yang bermakna
antarapemberian rhGM-CSF dibanding kelompok dexamethason dan
kontrol.
4.2. Pertumbuhan Pembuluh Darah
Pada pertumbuhan struktur neovaskular didapati hasil rata-rata
48 (17)pembuluh darah perlapangan pandang besar pada kelompok
GM-CSF sedang padakelompok dexamethason dan kontrol didapati jumlah
8 (6) dan 7 (5) pembuluhdarah perlapangan pandang besar. Uji
kemaknaan one way ANOVA antar masing-masing kelompok menunjukkan
pemberian injeksi perilesi sediaan GM-CSFmenunjukkan pertumbuhan
pembuluh darah yang bermakna (p=0.001) dibandingkanpemberian
steroid dan kelompok kontrol. Sedangkan pada kelompok steroid
-
23
dibandingkan kelompok kontrol tidak dijumpai pertumbuhan
pembuluh darah yangbermakna (p= 0.935)
Gambar 2. Grafik rata-rata pertumbuhan neovaskular antar
kelompok
Grafik diatas menunjukkan rata-rata pertumbuhan struktur
neovaskular antarapemberian rhGM-CSF dibanding dexamethason dan
kontrol.
05
101520253035404550
GM-CSF
23
dibandingkan kelompok kontrol tidak dijumpai pertumbuhan
pembuluh darah yangbermakna (p= 0.935)
Gambar 2. Grafik rata-rata pertumbuhan neovaskular antar
kelompok
Grafik diatas menunjukkan rata-rata pertumbuhan struktur
neovaskular antarapemberian rhGM-CSF dibanding dexamethason dan
kontrol.
GM-CSF Steroid Kontrol
23
dibandingkan kelompok kontrol tidak dijumpai pertumbuhan
pembuluh darah yangbermakna (p= 0.935)
Gambar 2. Grafik rata-rata pertumbuhan neovaskular antar
kelompok
Grafik diatas menunjukkan rata-rata pertumbuhan struktur
neovaskular antarapemberian rhGM-CSF dibanding dexamethason dan
kontrol.
-
24
Gambar 3. Gambar histologi keratinosit pada kelompok
rhGM-CSF.
Gambaran histologi epitelisasi kulit (gambar 3) mencit hari ke-7
pascapenyuntikan rhGM-CSF. Gambar 3 memperlihatkan bahwa susunan
epitelisasi lebihteratur, keratinosit tampak berupa sel keratin
berinti (hematoxyllin-eosin denganpembesaran 400x ).
-
25
Gambar 4. Gambar histologi keratinosit pada kelompok
dexamethasone.
Gambar 4. Memperlihatkan gambaran histologi epitelisasi kulit
mencit padahari ke-7 dengan penyuntikan dexamethason. Pertumbuhan
keratinosit danneovaskular lebih sedikit dijumpai.(
Hematoxyllin-eosin dengan pembesaran 400x ).
-
26
Gambar 5. Gambar histologi keratinosit pada kelompok kontrol
Gambar 5 memperlihatkan pertumbuhan epitelisasi pada mencit
kontrol harike-7. Tidak dijumpai perbedaan jumlah keratinosit dan
struktur neovaskulardibanding dengan penyuntikan dexamethasone.
(Hematoxyllin-eosin denganpembesaran 400x ).
-
27
Gambar 6. Gambar histologi neovaskular pada kelompok
rhGM-CSF
.
Gambar 6 memperlihatkan gambaran histologi struktur
neovaskularisasikelompok rhGM-CSF. Terdapat pertumbuhan jumlah
bermakna dengan kelompokdexamethason dan kontrol. (pewarnaan
hematoxyllin-eosin, pembesaran 400X).
-
28
Gambar 7. Gambar histologi neovaskular pada kelompok
dexamethasone.
Gambar 7 memperlihatkan gambaran histologi struktur
neovaskularisasikelompok dexamethason. Tidak ada perbedaan jumlah
neovaskular yang bermaknadengan kelompok kontrol (pewarnaan
hematoxyllin-eosin, pembesaran 400x).
-
29
Gambar 8. Gambar histologi neovaskular pada kelompok
kontrol.
Gambar 8 memperlihatkan gambaran histologi struktur
neovaskularisasi padakelompok kontrol. Tidak ada perbedaan bermakna
dengan kelompok dexamethason.(pewarnaan hematoxyllin-eosin,
pembesaran 400x)
-
30
BAB 5PEMBAHASAN
Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor merupakan salah
satufaktor pertumbuhan dalam proses hematopoiesis yang paling
banyak diteliti untukkepentingan terapeutik. Berperan dalam proses
proliferasi dan diferensiasi sel-selprogenitor myeloid sum-sum
tulang, GM-CSF diketahui menggalakkan fungsimakrofag matur yang
menginduksi sekresi berbagai sitokin termasuk IL-6 dan TNF-dalam
darah. GM-CSF merupakan adjuvan yang efisien dan mempunyai
profiltoksisitas yang rendah. Untuk pengobatan kanker, GM-CSF
meningkatkan jumlahmonosit dan makrofag dan menunjukkan kemampuan
melisiskan tumor. PenggunaanGM-CSF dan erythropoietin pasca
hepatectomy juga memungkinkan akselerasiregenerasi liver pada hewan
coba.(Ghosh.dkk; 2007., Vassilou.dkk;2010).
Pada jaringan epidermal GM-CSF telah diketahui mempunyai
potensimitogenik untuk keratinosit serta menstimulasi migrasi dan
proliferasi sel-selendotelial. Akselerasi penyembuhan luka telah
pula diamati pada hewan coba tikusyang mengalami peningkatan
proliferasi keratinosit, menunjukkan overekspresisitokin jenis ini.
Sebagai tambahan, pembentukan struktur neovaskular dan
jaringangranulasi juga bertambah. (Cornelissen L.H;2004). Robson
dkk (2000)membandingkan penutupan luka pada ulkus dekubitus yang
diterapi dengan GM-CSFdan Fibroblast Growth Factor beta (bFGF)
secara bersamaan, pemberian tunggalGM-CSF dan bFGF, dan plasebo.
Sebanyak 85% pasien yang menerima kombinasi
-
31
terapi sitokin mengalami penurunan volume ulkus dibanding
plasebo setelah hari ke-35 pengobatan.
Recombinant human GM-CSF (rhGM-CSF) adalah satu produk agen
biologikyang paling sukses diterapkan untuk kepentingan klinis.
Penggunaan sargamogastrim(rhGM-CSF yang diturunkan dari jamur) dan
Molgramostim (rhGM-CSF yangditurunkan dari bakteria) telah dipakai
untuk mengatasi kondisi neutrophenia akibatinduksi kemoterapi dalam
acute myelogenous leukemia (AML) untuk mempercepatpemulihan
netrofil dan menurunkan insiden kondisi yang mengancam jiwa
akibatinfeksi. Penggunaan rhGM-CSF juga memberi efek menguntungkan
pada pasien-pasien yang menjalani transplantasi sum-sum tulang
secara autologus maupunallogenik dan juga berperan dalam
memobilisasi serta membantu proses engrafmentpasca transplantasi
sel-sel progenitor darah.
Aplikasi rhGM-CSF mengalami peningkatan penggunaan dalam
pengobatanberbagai penyakit termasuk kanker dan komplikasi
kemoradiasi seperti mukositis,stomatitis dan diare pasca
kemoradiasi. Penggunaan rhGM-CSF topikal diketahuimempercepat
proses penyembuhan luka dengan meningkatkan pembentukan
jaringangranulasi. Injeksi intradermal dari rhGM-CSF menyebabkan
pembesaran danpeningkatan jumlah keratinosit, penebalan epidermis
dan percepatan penyembuhan.Penggunaan rhGM-CSF dalam jangka pendek
di daerah subkutan secara efektifmempromosi pertumbuhan pertumbuhan
struktur pembuluh darah dan rhGM-CSFtelah pula dipergunakan dalam
usaha memperbaiki gejala dari penyakitCrohn.(Ghosh,dkk 2007).
-
32
Pada penelitian ini, kami memberikan rhGM-CSF dan dexamethason
yangdiadministrasi secara subkutan dengan kontrol pada hewan coba
mencit yangdilakukan perlukaan artifisial. Recombinant human GM-CSF
dan dexamethasondiberikan dari hari ke-1 hingga hari ke-6. Dosis
rhGM-CSF dan dexamethasonmasing-masing adalah 10g/kgBB dan 10 mgBB,
dilakukan titrasi dosis denganaquabidest untuk menyesuaikan dosis
dengan berat badan masing-masing hewancoba. Dosis rhGM-CSF 10g/kgBB
secara subkutan dapat memobilisasi selprogenitor granulosit (cells
bearing CD 34+) dari sum-sum tulang ke darah periferdari hari ke-4
sampai hari ke-7 penyuntikan dan dosis dexamethason 10 mg/kg
BBmemberikan efek inhibisi terhadap GM-CSF.
(Lane.A.Thomas;2000,Adcockdkk;1999). Jumlah keratinosit dan stuktur
neovaskular dinilai secara histologisdengan pewarnaan
hematoxylin-eosin dan dihitung dibawah mikroskop cahaya(pembesaran
400x) dengan handy taller. Keratinosit ditandai dengan struktur
selkeratin yang mempunyai inti, tampak berwarna biru gelap pada
inti denganpewarnaan H.E, struktur neovaskular dikenali secara
tidak langsung melalui sel-seleritrosit yang terperangkap dalam
lumen pembuluh darah. Untuk membedakannyadengan struktur pembuluh
darah dewasa struktur neovaskular tidak menunjukkanstruktur endotel
yang nyata.
Jumlah rata-rata keratinosit pada hewan coba yang diberikan
rhGM-CSF 186(50) sel perlapangan pandang besar dan dibawah 25 (10)
dan 47 (16) selperlapangan pandang besar pada kelompok hewan coba
yang diberikan dexamethasondan kelompok kontrol. Pada pengamatan
dengan mikroskop cahaya sel keratinosit
-
33
tampak lebih tersusun teratur dibagian basal-- yang terkesan
sel-sel mempunyaivolume lebih besar-- hingga mencapai stratum
transisi walaupun tidak ditemukan sel-sel keratin seperti yang
biasa didapat pada stratum korneum pada kelompok yangdiberikan
rhGM-CSF. Struktur keratinosit lebih sedikit dijumpai pada
kelompokkontrol dan kelompok yang diberikan dexamethason. Hal ini
membuktikan faktabahwa administrasi rhGM-CSF secara subkutan
memberi efek positif padapertumbuhan keratinosit. Bagaimanapun,
tidak dijumpainya perbedaan yangbermakna secara statistik antara
kelompok kontrol dan kelompok yang diberikandexamethasone
memberikan dugaan bahwa dexamethasone bukan inhibitor GM-CSFyang
poten. Adcock (1999) dkk. melakukan penelitian terhadap berbagai
ageninhibitor terhadap GM-CSF dan mendapatkan fluticason propionate
merupakaninhibitor GM-CSF yang paling poten. Akan tetapi sulit
memastikanketidakbermaknaan dexamethason dibanding kontrol pada
penelitian ini dikarenakanmasing-masing hewan coba memiliki GM-CSF
endogen yang segera beredar dalamdarah setelah perlukaan dan juga
tidak dihitungnya penanda mitosis keratinosit yangterdapat pada
lapisan basal interfolikular epidermis. Amrit Mann
(2006)menunjukkan efek GM-CSF antagonis pada tikus double
transgenic Tg2-Ant denganoverekspresi GM-CSF dan antagonis GM-CSF
dengan hewan coba wildtype sebagaikontrol. Antagonis GM-CSF mampu
menekan hyperproliferasi keratinosit yangtergantung GM-CSF, dimana
pada kondisi normal, transgenic antagonis GM-CSFtidak menunjukkan
adanya perubahan penanda mitosis epidermis dibandingkelompok
kontrol. Penelitian lebih lanjut dengan menggunakan hewan coba
-
34
transgenic dan teknik pewarnaan immunohistokimia serta
perhitungan penandamitosis dapat mengkonfirmasi hasil penelitian
ini.
Migrasi dan proliferasi keratinosit dari daerah pinggir luka
bersamaan denganpeningkatan sintesis metallomatrixproteinase (MMPs)
akan mengakibatkan migrasikeratinosit lebih jauh menutupi seluruh
permulaan luka. Manakala keratinosit yangbermigrasi telah saling
bertemu, kecepatan proliferasi epitelial menurun hingga tigasampai
empat kali kecepatan normal untuk selanjutnya sel-sel epidermal
akankembali pada fungsi dan morfologi normal. Pengekalan ekspresi
faktor pertumbuhanbersamaan dengan lingkungan luka yang abnormal
seperti penurunan kelembaban,iskemia dan trauma berulang, akan
mengakibatkan aktifasi sel-sel proinflamasi secaraterus menerus.
Infiltrasi neutrofil yang eksesif diikuti dengan melimpahnya
selmakrofag akan mencetuskan ekspresi TNF dan IL-1. Sitokin-sitokin
ini adalahkemoattraktan bagi fibroblas dan sel inflamasi yang
mengekalkan proteinmetallomatrix, inhibisi MMPs akibat penurunan
tissue inhibitor matrix protein(TIMPs) yang mendegradasi matriks
selular, faktor pertumbuhan dan penurunanreseptor faktor
pertumbuhan sehingga keterlambatan ataupun kegagalanpenyembuhan
terjadi ( Cornelissen L.H.2004 )
Hasil yang sama didapati pada perhitungan struktur neovaskular
pada masing-masing kelompok. Pada kelompok rhGM-CSF jumlah struktur
neovaskular rata-rata48 (17) pembuluh darah perlapangan pandang
besar, dan jumlah untuk kelompokdexamethason dan kontrol adalah 8
(6) dan 7 (5) pembuluh darah perlapanganpandang besar. Perbedaan
yang bermakna antara kelompok rhGM-CSF dibanding
-
35
kedua kelompok lainnya menyokong efek positif rhGM-CSF bagi
prosespenyembuhan luka. Diketahui GM-CSF merupakan faktor penting
dalam prosesproliferasi endotel (Mann. A,2001, Ebner dkk,2003).
Plenz dkk (2003) menunjukkandefisiensi GM-CSF mengakibatkan
perubahan komposisi matriks kolagen vaskularyang mendukung faktor
penting GM-CSF dalam hal mempertahankan integritas dandaya tahan
struktur pembuluh darah. Akan tetapi, ekspresi berbagai macam
sitokinterjadi pasca perlukaan dan overekspresi satu jenis sitokin
akan merangsang ekspresijenis sitokin lainnya baik secara parakrin
maupun autokrin. Efek sinergistik sitokin-sitokin ini akan
memainkan peranan dalam proses penyembuhan luka.
Vascularendothelial growth factor (VEGF) merupakan stimulator poten
bagi prosesangiogenesis dan trauma menginduksi ekspresi gen VEGF
dengan makrofag sertakeratinosit sebagai produser utama. Reduksi
VEGF akan menggagalkanpenyembuhan luka. Demikian pula faktor
pertumbuhan lainnya seperti plateletderived growth factor yang
mengontrol pembentukan fibroblas yang tergantungkoloni makrofag
bersama transforming growth factor beta (bTGF), fibroblast
growthfactor (FGF) dan insulin like growth factor (IGF)
(Cornelissen L.H,2004). Kurangnyastruktur neovaskular kelihatannya
terletak pada penurunan jumlah koloni makrofagyang diawali oleh
translokasi neutrofil pada daerah luka ketimbang efek
antagonistikdexamethason yang meluas pada berbagai sitokin --
sehingga dexamethason jugamerupakan inhibitor bagi VEGF,bTGF,
PDGF,IGF dan FGF -- yang kesemuanyamerupakan faktor pertumbuhan
yang terlibat dalam proses penyembuhan luka.Perkiraan efek
antagonistik dexamethason terhadap pertumbuhan strukturneovaskular
pada proses penyembuhan luka ini memerlukan penelitian lebih
lanjut.
-
36
Sebagai tambahan, kemungkinan peningkatan jumlah sel progenitor
(cellsbearing CD 34+) pasca induksi rhGM-CSF dalam darah perifer
yang dapat diisolasidan dimurnikan (purified cells bearing CD 34+ )
membuka peluang investigasimengenai kemampuan sel progenitor darah
tepi yang dapat digunakan bagi terapitarget sel (cells targeted
therapy)karena sifat unik sel ini ; differentiate and
selfrenewal---bagi beberapa kondisi klinis tertentu seperti chronic
skin ulcers, unhealingwound, atau kondisi penyakit kulit inherited
seperti epidermolysis bulosa. Kesemuakemungkinan ini membutuhkan
penelitian lebih lanjut.
-
37
BAB 6KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
1. Terdapat pertumbuhan keratinosit dan neovaskular yang
bermakna denganpenyuntikan rhGM-CSF dibandingkan pertumbuhan
keratinosit denganpenyuntikan dexamethason dan kontrol.
2. Tidak terdapat pertumbuhan keratinosit dan neovaskular yang
bermakna padakelompok mencit dengan penyuntikan dexamethason
dibanding kelompokkontrol.
6.2. SARAN
1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan mengenai peranan rhGM-CSF
dalamproses penyembuhan luka dengan menggunakan mencit transgenic
dan teknikpewarnaan immunohistokimia.
2. Dapat dilakukan pemeriksaan penanda mitosis untuk melihat
efek inhibisidexamethason terhadap pertumbuhan dan migrasi
keratinosit sertapertumbuhan struktur neovaskular.
-
38
DAFTAR PUSTAKA
Adcock M Ian, Nasuhara Y, Stevens AD, Barnes JP. Ligand-induced
differentiationof glucocorticoid receptor (GR) trans-repression and
transactivation: preferentialtargeting of NF-B and lack of I-B
involvement. British Journal of
Pharmacology.1999;127,1003-1011.
Al Homsi AS . Cytokine Modulation of Hematopoietic Stem Cell
Phenotype. In: HoAnthony D, Haas R, Champlin ER,editors.
Hematopoietic Stem CellTransplantation., New York-Basel: Marcel
Dekker. 2000; p47-61.
Baker EA, Leaper DJ. Proteinases, their inhibitors, and
cytokines profiles in acutewound fluid. Wound Repair Regen. 2000;
8:392-8
Brem H, Balledux J, Bloom T, Kerstein MD, Hollier L. Healing of
Diabetic Foot andPressures Ulcers With Human Skin Equivalent. Arch
Surg. 2000;135:627-634
Cornelissen LH. Wich Molecules of Initial Phase of Wound Healing
may be Used asMarkers for Early Detection of Skin Damage?
Eindhoven: Technische Universiteit.2004; p9-16.
Ebner K, Bandion A, Binder BR, de Martin R, Schmid JA. GM-CSF
activates NF-kappaB via Direct Interaction of the GM-CSF receptor
with IkappaB kinase beta.Blood. 2003; 102:192-9
Gurtner CG. Wound Healing : Normal and Abnormal. In: Thorn HC et
al. GrabbPlastic Surgery. 6th Ed., Wolters Kluwer-Lippincot William
and Wilkins,Philadelphia. 2007; p15-22
Ghosh K.P.,Bhardwaj D, Karnik R. Human Granulocyte-Macrophage
ColonyStimulating Factor: The Proteins and Its Current and Emerging
Applications. IndianJournal of Biotechnology. 2007; vol 6, pp
435-448
-
39
Hunt KT. Wound Healing. In: Doherty MG. Current Surgical
Diagnosis andTreatment. 12thEd., McGraw-Hills, USA. 2003;
p75-87
Junqueira CL, Carneiro J. Histologi Dasar. Ed 3. EGC, Jakarta.
1991; 378- 390
Kaplan G: Recent Advance in Cytokine Therapy in Leprosy. J
Infect Dis.1993;167:S18-S22
Lane A.T., Law P. Mobilization of Pheripheral Blood Stem Cells
from NormalDonors In: Ho Anthony D, Haas R,Champlin ER.
Hematopoietic Stem CellTransplantation., Marcel Dekker, New
York-Basel. 2000; p333-351
Mann A, Breuhahn K, Schirmacher P, Blessing M.
Keratinocyte-Drived Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating
Factor Accelerates Wound Healing: Stimulation ofKeratinocyte
Proliferation, Granulation Tissue Formation, and Vascularization.
JInvest Dermatol.2001; 117:1382-1390
Mann A, Niekisch K, Schirmacher P, Blessing M.
Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor Is Essential for
Normal Wound Healing. Sj.Jjdsymp.2006;5650013, 11, 87-92.
doi:10.1038
Martin P. Wound healing aiming for perfect skin regeneration.
Science.1997;276:75-81
Plenz G, Eschert H, Beissert S, Arps V, Sindermann JR, Robenek H
et al. Alterationin the Vascular Extracellular Matrix of
Granulocyte Macrophage-Colony StimulatingFactor (GM-CSF) Defficient
Mice. FASEB J.2003; 17:1451-7
Regauer S, Compton CC . Cultured Keratinocyte Sheet Enhance
Spontaneous Re-Epithelization in a Dermal Explant Model of
Partial-Thickness Wound Healing. JInvest Dermatol.1990;
95:341-346
Robson M.C., Hill D.P., Smith P.D., Wang X, Meyer-Siegler K, Ko
F, VandebergJ.S., Payne W.G., Ochs D, Robson LE. Sequential
Cytokine Theraphy for PressureUlcer: clinical and mechanistic
respons. Ann. Surg.2000; 231(4):600-611
-
40
Stadelmann WK, Digenis AG, Tobin GR. Impediment to wound
healing. Am JSurg.1998; 176:39S-47S
Stagno F, Guglielmo P, Consoli U, Fiumara P, Russo M, Giustolisi
R. Successfulhealing of hydroxyurea-related leg ulcers with topical
granulocyte-macrophagecolony-stimulating factor. Blood.1999;
94:1479-80
Stricklin PG, Li L, Nanney BL. Localization of mRNAs
Representing InterstitialCollagenase, 72-kDa Gelatinase, and TIMP
in Healing Porcin Burn Wounds. J InvestDermatol.1994;
103:352-358
Ting EA, Mays RW, Frey RM, Hof vW, Madicetty S, Deans R .
Therapeutic Pathwayof Adult Stem Cells Repair. Critical Review in
Oncology and Hematology., Elsevier,Ireland.2008; p.81-93
Ure I, Partsch B, Wolff K, Petzelbauer P: Granulocyte/Macrophage
colonystimulating factor increased wound-fluid interleukin 8 in
normal subjects but does notaccelerate wound healing. Br J
Dermatol.1998; 138:277-282
Vassiliou , Lolis E, Nastos C, Tympa A, Theodosopoulos T,et al .
The CombinedEffect of Erythropoietin and Granulocyte Macrophage
Colony Stimulating Factor onLiver Regeneration after Mayor
Hepatectomy in Rats., World Journal SurgicalOncology.2010; 8:75
-
1LampiranAnalisis statistik data pertumbuhan keratinosit dan
neovascular dengan SPSS 17
1. Analisis data pertumbuhan keratinosit
ANOVAKeratinosit
Sum of Squares df Mean Square F Sig.Between Groups 67564.464 2
33782.232 165.360 .000Within Groups 2247.250 11 204.295Total
69811.714 13
Multiple ComparisonsDependent Variable:keratinosit
(I)bahan
(J)bahan
MeanDifference (I-
J) Std. Error Sig.95% Confidence Interval
Lower Bound Upper BoundTukey HSD GMCSF Steroid 161.250* 9.226
.000 136.33 186.17
Kontrol 139.250* 10.107 .000 111.95 166.55steroid GMCSF
-161.250* 9.226 .000 -186.17 -136.33
Kontrol -22.000 9.226 .085 -46.92 2.92kontrol GMCSF -139.250*
10.107 .000 -166.55 -111.95
Steroid 22.000 9.226 .085 -2.92 46.92Scheffe GMCSF Steroid
161.250* 9.226 .000 135.21 187.29
kontrol 139.250* 10.107 .000 110.73 167.77steroid GMCSF
-161.250* 9.226 .000 -187.29 -135.21
kontrol -22.000 9.226 .101 -48.04 4.04kontrol GMCSF -139.250*
10.107 .000 -167.77 -110.73
steroid 22.000 9.226 .101 -4.04 48.04*. The mean difference is
significant at the 0.05 level.
-
2Keratinosit
bahan NSubset for alpha = 0.05
1 2Tukey HSDa,,b steroid 6 25.50
kontrol 4 47.50GMCSF 4 186.75Sig. .096 1.000
Scheffea,,b steroid 6 25.50kontrol 4 47.50GMCSF 4 186.75Sig.
.114 1.000
Means for groups in homogeneous subsets are displayed.a. Uses
Harmonic Mean Sample Size = 4.500.b. The group sizes are unequal.
The harmonic mean of the group sizes isused. Type I error levels
are not guaranteed.
StatisticsGMCSF Steroid Kontrol
N Valid 4 6 4Missing 10 8 10
Mean 186.7500 25.5000 47.5000Median 191.5000 25.0000 46.0000Std.
Deviation 25.27680 5.04975 8.22598Variance 638.917 25.500
67.667Skewness -.904 1.573 .701Std. Error of Skewness 1.014 .845
1.014Kurtosis .172 3.546 -1.653Std. Error of Kurtosis 2.619 1.741
2.619Range 58.00 15.00 18.00Minimum 153.00 20.00 40.00Maximum
211.00 35.00 58.00
-
3Pembuluh Darah
ANOVApembuluh darah
Sum of Squares df Mean Square F Sig.Between Groups 4552.219 2
2276.110 81.713 .000Within Groups 278.550 10 27.855Total 4830.769
12
Multiple ComparisonsDependent Variable:pembuluh darah
(I) bahan (J) bahanMean Difference
(I-J) Std. Error Sig.95% Confidence Interval
Lower Bound Upper BoundTukey HSD GMCE steroid 39.950* 3.540 .000
30.24 49.66
kontrol 41.250* 3.732 .000 31.02 51.48steroid GMCE -39.950*
3.540 .000 -49.66 -30.24
kontrol 1.300 3.540 .929 -8.41 11.01kontrol GMCE -41.250* 3.732
.000 -51.48 -31.02
steroid -1.300 3.540 .929 -11.01 8.41Scheffe GMCE steroid
39.950* 3.540 .000 29.81 50.09
kontrol 41.250* 3.732 .000 30.56 51.94steroid GMCE -39.950*
3.540 .000 -50.09 -29.81
kontrol 1.300 3.540 .935 -8.84 11.44kontrol GMCE -41.250* 3.732
.000 -51.94 -30.56
steroid -1.300 3.540 .935 -11.44 8.84*. The mean difference is
significant at the 0.05 level.
-
4pembuluh darah
Bahan NSubset for alpha = 0.051 2
Tukey HSDa,,b Kontrol 4 7.50Steroid 5 8.80GMCE 4 48.75Sig. .931
1.000
Scheffea,,b Kontrol 4 7.50Steroid 5 8.80GMCE 4 48.75Sig. .937
1.000
Means for groups in homogeneous subsets are displayed.a. Uses
Harmonic Mean Sample Size = 4.286.b. The group sizes are unequal.
The harmonic mean of the group sizes is used. Type I errorlevels
are not guaranteed.
Statistics
GMCSF Steroid KontrolN Valid 4 5 4
Missing 9 8 9Mean 48.7500 8.8000 7.5000Std. Error of Mean
4.26956 1.39284 1.32288Median 47.5000 10.0000 7.0000Mode 40.00a
5.00a 5.00aStd. Deviation 8.53913 3.11448 2.64575Variance 72.917
9.700 7.000Range 20.00 7.00 6.00Minimum 40.00 5.00 5.00Maximum
60.00 12.00 11.00Sum 195.00 44.00 30.00a. Multiple modes exist. The
smallest value is shown
1. PENGARUH GRANULOCYTE.pdf2. LEMBARAN PENGESAHAN Tesis.pdf3. EC
b zainul.pdf4. UCAPAN TERIMAKASIH.pdf5. DAFTAR ISI.pdf6. DAFTAR
GAMBAR.pdf7. ABSTRAK betul.pdf8. isi HASIL PENELITIAN.pdf9.
Lampiran.pdf