PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL 1.1 Definisi Perdarahan uterus abnormal (PUA) adalah semua gangguan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. 1 Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostatis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD). 1 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
1.1 Definisi
Perdarahan uterus abnormal (PUA) adalah semua gangguan haid baik dalam hal jumlah
maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang
memanjang atau tidak beraturan.1
Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy
menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor
koagulopati, gangguan hemostatis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan
yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).1
Tabel Terminologi pola perdarahan uterus2
1
Tabel Pembagian PUA1
1. Perdarahan uterus abnormal akut
Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk
mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA
kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.1
2. Perdarahan uterus abnormal kronik
Merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3
bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut.1
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)
Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi
kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk
menggantikan terminologi metroragia. 1
1.2 Klasifikasi PUA
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat
sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALM-COEIN” yakni;
polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia (PALM) dan coagulopathy, ovulatory
dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified (COEIN).1
Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik
pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non
struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.1
2
Klasifikasi PUA berdasarkan FIGO.3
1) Polip (PUA-P)
Definisi: Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai
maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium
dan dilapisi oleh epitel endometrium. Biasanya terjadi pada fundus dan dapat
melekat dengan adanya tangkai yang ramping (bertangkai) atau dasar yang lebar
(tidak bertangkai). Kadang-kadang polip prolaps melalui serviks.1,4
Gejala:
o Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula meyebabkan PUA,
paling umum berupa perdarahan banyak dan di luar siklus atau perdarahan
bercak ringan pasca menopause.1,4
o Lesi umumnya jinak, namun sebagian atipik atau ganas.1
Diagnostik:
o Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau
histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi. 1
( Gambaran USG polip endometrium )
3
(gambaran histeroskopi polip endometrium)
o Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma
endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel
endometrium.1
Gambar Histopatologi polip endometrium
Terapi:
o Eksisi, namun cenderung berulang. 4
o Untuk terapi definitif dapat dilakukan histerektomi, namun jarang dilakukan
untuk polip endometrium yang jinak.4
2) Adenomiosis (PUA-A)
Definisi: Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada
lapisan miometrium.1
Gejala:
o Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri
saat buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik.1
o Gejala nyeri tersebut di atas dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam siklus.1,4
4
Diagnostik:
o Pemeriksaan Fisik:
Fundus uteri membesar secara difus.4
Adanya daerah adenomiosis yang melunak, dapat diamati tepat
sebelum atau selama permulaan menstruasi. 4
o Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalam jaringan endometrium
pada hasil histopatologi. Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya
kelenjar dan stroma endometrium etopik pada jaringan miometrium.1
o Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan penelitian
MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG
cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Hasil USG menunjukkan jaringan
endometrium heteropik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan
adanya hipertrofi miometrium.1
Diagnosis banding
o Kehamilan.
o Leiomioma submukosa.
o Hipertrofi uteri idiopatik.
o Karsinoma endometrium.4
Terapi:
o Simptomatik: diberikan jika masih ingin mempertahankan kemampuan untuk
memiliki anak.
o Reseksi.
o Terapi kuratif: histerektomi. 4
3) Leiomioma (PUA-L)
Definisi: pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium.1
Jenis berdasarkan lapisan uterus tempat tumbuhnya:
o Submukosa
o Intramural
o Subserosa.
5
Gambar Subklasifikasi Leiomioma 3
Mioma submukosa dan subserosa ada yang bertangkai (pedunculated). Mioma
submukosa bertangkai seringkali sampai keluar melewati ostium uteri eksternum
yang disebut sebagai mioma lahir (myoom geburt).5
Gambar Jenis-jenis mioma berdasarkan lapisan tempat tumbuhnya di uterus
Gejala:
o Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode, ditandai oleh
perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau menggumpal, dalam dan di luar
siklus.2,4,5
o Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol).5
o Seringkali membesar saat kehamilan.5
6
o Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding
abdomen.1,5
o Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul.4
o Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia. 4
Diagnosis Banding:
o Kehamilan.
o Adenomiosis.
o Karsinoma uteri.5
Pemeriksaan Penunjang:
o Darah lengkap dan urine lengkap.
o Tes kehamilan.
o Dilatasi dan kuretase pada penderita yang disertai perdarahan untuk
menyingkirkan kemungkinan patologi lain pada rahim (hyperplasia atau
adenokarsinoma endometrium).
o USG. 5
Gambar Mioma subserosa: tampak gambaran massa hipoekhoik yang
menonjol ke luar dinding uterus.
7
Gambar Mioma intramural: tampak gambaran massa hipoekhoik yang
berada di dalam dinding uterus.
Gambar Mioma submukosa: tampak gambaran massa hipoekhoik yang
menekan endometrial line.
Terapi:
1. Observasi: jika uterus diameternya kurang dari ukuran uterus pada masa
kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyulit.
2. Ekstirpasi: biasanya untuk mioma submukosa bertangkai atau mioma
lahir/geburt, umumnya dilanjutkan dengan tindakan dilatasi dan kuretase.
3. Laparotomi miomektomi: bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan secara
teknis memungkinan untuk dilakukan tidakan tersebut. Biasanya untuk mioma
intramural, subserosa, dan subserosa bertangkai, tindakan tersebut telah cukup
memadai.
4. Laparotomi histerektomi:
Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi,
Pertumbuhan tumor sangat cepat.
Sebagai tindakan hemostatis, yakni dimana terjadi perdarahan terus menerus
dan banyak serta tidak membaik dengan pengobatan.
4) Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
Definisi: pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan
endometrium.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
o Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan keganasan
merupakan penyebab penting PUA.
8
o Klasifikasi keganasan dari hiperplasia menggunakan system klasifikasi FIGO
dan WHO.
o Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.
5) Coagulopathy (PUA-C)
Definisi: gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal
Diagnostik:
o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik sistemik yang
terkait dengan PUA.
o 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan
hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von
Willebrand.
Perdarahan uterus abnormal – koagulasi.3
6) Ovulatory Disfunction (PUA-O)
Definisi: kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi
perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.
9
o Dahulu termasuk dalam criteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).
o Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga
perdarahan haid banyak.
o Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik
(SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan,
anoreksia, atau olahraga berat yang berlebihan.
7) Endometrial (PUA-E)
Definisi: Gangguan hemostatis local endometrium yang memiliki kaitan erat dengan
terjadinya perdarahan uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid
teratur.
o Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis local
endometrium.
o Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktivitas fibrinolisis.
o Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengaha atau perdarahan yang
berlanjut akibat gangguan hemostatis local endometrium.
o Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada
siklus haid yang berovulasi.
8) Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti
penggunaan estrogen, progesterin, atau AKDR.
Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau
progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding
(BTB).
10
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang
dapat disebabkan oleh sebagai berikut:
o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi’
o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti
koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan
ke dalam klasifikasi PUA-C.
9) Not yet classified (PUA-N)
Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam
klasifikasi.
Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau
malformasi arteri-vena.
Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan PUA.
1.3. Diagnosis Perdarahan Uterus Abnormal
1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya faktor risiko kelainan tiroid,
penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada
pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai
terjadinya perdarahan uterus abnormal.1
Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata
meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan
untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand. 1
Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhannya dan
obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi. 1
Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan
sensitivitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan
hasil penapisan positif. 1
11
Tabel Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainan hemostatis
Tabel Diagnosis banding PUA
2. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik.
Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan
kehamilan.
Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid
atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan lapang
pandang (adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.1
3. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear.
Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia