PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL 1 PENDAHULUAN Perdarahan Uterus merupakan suatu masalah kesehatan yang cukup penting di negara yang sedang berkembang terlihat dari laporan mengenai indikasi terbanyak alasan kasus rujukan kepada ginekolog di negara berkembang untuk penanganan bedah akibat kelainan haid pada usia di atas 40 tahun, perdarahan intermenstrual yang persisten, kegagalan terapi medikamentosa, serta keluhan- keluhan yang berkaitan dengan dismenorre yang berat. 1 Perdarahan Uterus yang tidak normal disebabkan oleh banyak hal akan tetapi pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan sesuatu sebab organik pada genitalia interna, dan juga tidak ditemukan sesuatu latar belakang lain seperti suatu kelainan medis dan kejiwaan yang bisa menerangkan terjadinya perdarahan. Keluhan yang paling banyak dikemukakan adalah perdarahan hebat, banyak yaitu lebih dari 80 cc/bulan; keadaan ini akan berakibat timbulnya anemia yang perlu ditangani, karena untuk mendiagnosisnya 1 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL1
PENDAHULUAN
Perdarahan Uterus merupakan suatu masalah kesehatan yang cukup
penting di negara yang sedang berkembang terlihat dari laporan mengenai
indikasi terbanyak alasan kasus rujukan kepada ginekolog di negara
berkembang untuk penanganan bedah akibat kelainan haid pada usia di
atas 40 tahun, perdarahan intermenstrual yang persisten, kegagalan terapi
medikamentosa, serta keluhan-keluhan yang berkaitan dengan dismenorre
yang berat.1
Perdarahan Uterus yang tidak normal disebabkan oleh banyak hal
akan tetapi pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan sesuatu
sebab organik pada genitalia interna, dan juga tidak ditemukan sesuatu
latar belakang lain seperti suatu kelainan medis dan kejiwaan yang bisa
menerangkan terjadinya perdarahan. Keluhan yang paling banyak
dikemukakan adalah perdarahan hebat, banyak yaitu lebih dari 80
cc/bulan; keadaan ini akan berakibat timbulnya anemia yang perlu
ditangani, karena untuk mendiagnosisnya diperlukan kemampuan untuk
menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan penyakit atau kelainan-
kelainan lain penyebab perdarahan yang abnormal maka para klinisi
dituntut dapat mendiagnosis dan mengevaluasi kelainan ini melalui
pendekatan bertahap yang logis.1
Batasan
Batasan yang dipakai para pakar saat ini adalah suatu keadaan yang
ditandai dengan perdarahan banyak, berulang dan berlangsung lama.
Perdarahan tersebut berasal dari uterus namun bukan disebabkan oleh
penyakit organ dalam panggul, penyakit sistemis ataupun kehamilan. Oleh
karena itu diagnosis PUD ditegakkan dengan menyingkirkan diagnosis
bandingnya. Kebanyakan (90%) perdarahan yang terjadi akibat anovulasi.
1
1
Dapat dikatakan bahwa dengan batasan mana pun yang dipakai etiologi
PUD adalah multifaktorial; sulit didefinisikan secara jelas.1
A. DEFINISI Semua perdarahan uterus abnormal yang terjadi semata-mata hanya
karena gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-
endometrium, bukan disebabkan oleh kelainan organic alat reproduksi, disebut
perdarahan uterus disfungsional.4
Perdarahan uterus disfungsional merupakan semua perdarahan abnormal
dari uterus tanpa ditemukannya sebab organic. Kebanyakan perdarahan disertai
siklus yang anovulatoar dan insidensnya sering pada masa premenopausal, segera
setelah menarche, wanita dengan polikistik ovarian syndrome, penggunaan
kontrasepsi dan congenital hiperplasia.3
Pada wanita dewasa, siklus menstrual ovulasi ditandai dengan3
(1) lama siklus yang regular berlangsung antara 21-35 hari.
(2) Disertai dengan gejala-gejala seperti perubahan pada mood, payudara dan
dismenorea. (3) Lama haid sekitar 4-7 hari
(4) Blood loss sekitar 35 ml (perdarahan berulang >80 ml menyebabkan anemia).
Umumnya 2 tahun setelah menarche, siklus wanita masih anovulatoar. Hal itu
ditandai adanya3
1. Lama siklus yang tidak teratur antara 21-40 hari, bisa berlangsung selama 3-4
bulan
2. Tidak adanya gejala-gejala monilial
3. Tidak ada dismenorea
4. Perdarahan dapat lama dan banyak disebabkan karena pengaruh estrogen.
B. ETIOLOGI
Dapat disebabkan gangguan neuromuscular, vasomotor dan hematology.
Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional
dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk
menegakan diagnosis perdarahan ovulatoar atau tidak, perlu dilakukan kerokan
2
pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur
siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan
basal dapat menolong. Jika sudah dapat dipastikan bahwa perdarahan berasal dari
endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organic, maka harus dipikirkan
sebagai etiologi:
1. Korpus luteum persistens.
Dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan
ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena
riwayat penyakit dan hasil pemeriksaam panggul sering menunjukkan banyak
persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat pula menyebabkan
pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis irregular
shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni pada hari ke-4
mulainya perdarahan pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi di
samping tipe non sekresi.
2. Insufiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia
atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesterone disebabkan
oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat apabila hasil biopsy
endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang
seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.
3. Apopleksia uteri pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya
pembuluh darah dalam uterus.
4. Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam
mekanisme pembekuan darah.1
PATOFISIOLOGI
Pada siklus haid yang normal atau yang berovulasi, perubahan
yang dialami kelenjar-kelenjar, pembuluh darah, dan komponen stroma
dari endometrium berturut-turut terjadi sesuai dengan pengaruh estrogen
dan progesteron yang secara teratur dan bergiliran dihasilkan oleh folikel
dan korpus luteum atas pengaruh gonadotropin (FSH dan LH) yang
dihasilkan hipofisis setelah menerima rangsangan faktor-faktor pelepas
3
gonadotropin dari hipotalamus. Perubahan anatomi dan fungsonal ini dari
endometrium berulang kembali setiap 28 hari yang secara berurutan dapat
dibagi ke dalam 5 fase : 1) fase menstruasi, 2) fase proliferasi, 3) fase
sekresi, 4) fase persiapan untuk implantasi, dan 5) fase kehancuran. Pada
perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan kelima fase ini secara
baik dan teratur pada endometrium.1.2
Perdarahan uterus disfungsi dapat terjadi pada siklus ovulatoar,
anovulatoar maupun pada keadaan folikel persisten.3
PUD pada siklus anovulatoar
Pada keadaan anovulasi korpus luteum tidak terbentuk, akibatnya
siklus haid dipengaruhi oleh hormon estrogen yang berlebihan dan
kurangnya hormon progesteron.
Penyebab pasti dari perdarahan dengan siklus anovulatoar ini
belum diketahui, beberapa kemungkinan yang terjadi bila :
1. Perdarahan pada masa menarche biasanya keadaan ini
dihubungkan dengan belum matangnya fungsi hipotalamus dan
hipofisis.
2. Perdarahan pada masa reproduksi sering disebabkan karena
gangguan di hipotalamus sehingga terjadi lonjakan kadar LH
sehingga tidak terjadi ovulasi.
3. Perdarahan yang terjadi pada masa premenopause sering
disebabkan karena kegagalan ovarium dalam menerima
rangsangan hormon gonadotropin.
PUD pada siklus ovulatoar3
Perdarahan yang terjadi pada siklus ovulatoar berbeda dari
perarahan pada suatu haid yang normal, dan hal ini dapat dibedakan dalam
tiga jenis, yaitu :
1. Perdarahan pada pertengahan siklus
4
Perdarahan yang terjadi biasanya sedikit, singkat dan dijumpai
pada pertengahan siklus. Penyebabnya adalah rendahnya kadar
estrogen.
2. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium.
Perdarahan yang terjadi biasanya banyak dan memanjang.
Keadaan ini disebabkan oleh adanya korpus luteum persisten
dan kadar estrogen rendah sedangkan progesteron terus
terbentuk.
3. Perdarahan bercak (spotting) pra haid dan pasca haid.
Perdarahan ini disebabkan oleh insufisiensi korpus luteum,
sedangkan pada masa pasca haid disebabkan oleh defisiensi
estrogen, sehingga regenerasi endometrium terganggu.
PUD pada keadaan folikel persisten3
Keadaan ini sering dijumpai pada masa pra menopause dan jarang
terjadi pada masa reproduksi. Pada keadaan ini endometrium secara
menetap dipengaruhi oleh estrogen, sehingga terjadi hiperplasia
endometrium, yang bervariasi dari pertumbuhan yang ringan sampai
berlebihan.
Terdapat 3 jenis hiperplasia endometrium yaitu : tipe simpleks,
tipe kistik, dan tipe atipik. Secara histopatologis akan ditemukan
penambahan endometrium dari kelenjar maupun stromanya. Keadaan ini
sering menyebabkan keganasan endometrium, sehingga memerlukan
penanganan yang seksama, setelah folikel tidak mampu lagi membentuk
estrogen maka terjadi perdarahan lepas estrogen. Gambaran klinis pada
kelainan jenis ini biasanya mula-mula berupa haid biasa, kemudian terjadi
perdarahan sedikit dan selanjutnya akan diikuti perdarahan yang makin
banyak terus menerus disertai gumpalan.3.5
Gangguan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional dapat
berupa gangguan panjang siklus, gangguan jumlah dan lamanya
perdarahan berlangsung, dan gangguan keteraturan.5
5
Gangguan panjang siklus umumnya akibat disfungsi hipotalamus dan
dapat berupa :
Oligomenorrhoe, yaitu haid jarang, siklus panjang, siklus haid
lebih dari 35 hari.
Polymenorrhoe, yaitu haid sering datang, siklus pendek, kurang
dari 21 hari.
Gangguan jumlah dan lama perdarahan dapat berupa :
Hypomenorrhoe, yaitu haid yang disertai perdarahan yang
ringan dan berlangsung hanya beberapa jam sampai 1- 2 hari
saja.
Hypermenorrhoe (menorrhoe), yaitu haid yang teratur tetapi
jumlah darahnya banyak.
Metrorrhagi, yaitu perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada
hubungan dengan haid.
Menometorrhagi, yaitu perdarahan yang berlangsung lebih lama
dari 14 hari.
Keadaan lain yang terjadi pada penderita-penderita PUD adalah
meningkatnya aktifitas fibrinolotik pada endometrium. Terjadi
peningkatan kadar prostaglandin yaitu PGF2, PGE2 dan prostasiklin
(prostasiklin mengakibatkan relaksasi dinding pembuluh darah dan
berlawanan dengan aktivitas agregasi trombosit sehingga terjadi
perdarahan yang lebih banyak. Peningkatan rasio PGF2, PGE2,
mengakibatkan vasodilatasi, relaksasi miometrium dan menurunnya
agregasi trombosit sehingga kehilangan darah haid lebih banyak.4
Mekanisme patofisiologi PUD diatas dapat dilihat dari gambar dibawah
ini:
stimulasi estrogen dominan, tidak mendapat perimbangan dan berlangsung terus menerus
6
proliferasi
penambahan lapisan pembuluh darah dan kelenjar-kelenjar
pertumbuhan endometrium berlebihan akibat stimulasi estrogen
pelepasan endometrium ireguler
Skema & Mekanisme terjadinya PUD
Makin tinggi rasio PGF2 : PGE2, terjadinya menoragi dan
menometroragi akan meningkat. Perdarahan uterus disfungsional
bervariasi antara tiga kelompok umur yaitu masa remaja, usia reproduksi
dan perimenopause. Perdarahan pada kelompok remaja dan
perimenopause biasanya akibat anovulasi kronik, sedangkan pada
kelompok usia reproduksi perdarahan terjadi walaupun siklus haid
ovulatoar.4.5
KLASIFIKASI
a. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Usia Remaja
Etiologinya diperkirakan karena disfungsi dari mekanisme kerja
hipotalamus – hipofisis yang mengakibatkan anovulasi sekunder. Pada
masa ini ovarium masih belum berfungsi dengan baik dan pada remaja
yang mengalami perdarahan disfungsional sistem mekanisme siklus
feedback yang normal belum mencapai kematangan. Kenaikan kadar
estrogen tidak menyebabkan penurunan produksi FSH dan oleh karena
itu produksi estrogen berjalan terus dan bertambah banyak. Kadar
estrogen yang berfluktuasi dan berlangsung tanpa keseimbangan
progesteron mengakibatkan pertumbuhan endometrium yang
berlebihan dan tidak teratur diikuti oleh pelepasan yang tidak beraturan
dari lapisan-lapisan endometrium sehingga terjadi perdarahan yang
7
beragam baik dalam hal jumlah dan lamanya maupun dalam hal
frekuensi atau panjang siklusnya.7.8
b. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa Reproduksi
Ada tiga macam perdarahan disfungsional sebagai berikut :
1) Perdarahan teratur siklusnya namun jumlahnya melebihi daripada
biasa (hypermenorrhoe), terjadi pada masa haid, yang mana hal itu
sendiri biasa teratur atau tidak. Perdarahan semacam ini sering
terjadi dan haidnya biasanya anovulasi. Biasanya 90% disebabkan
oleh lesi organik dan kadang-kadang bisa terjadi pada ketegangan
psikologi dan pada pemeriksaan histologi endometrium
menunjukkan tanda-tanda pengaruh gestagen yang tidak cukup.
2) Perdarahan berulang atau intermitten yang terjadi di luar siklus
haid, misalnya terjadi pada masa pertengahan antara dua masa haid
atau dalam fase post menstruasi. Yang pertama disebabkan
penurunan kadar estrogen akibat peristiwa ovulasi dan perubahan
fungsi folikel de Graff menjadi korpus luteum, dan pada yang
kedua disebabkan oleh involusio yang terlambat atau persistensi
dari korpus luteum yang terus menghasilkan progesteron walaupun
dalam kadar yang lebih rendah beberapa hari setelah proses
degenerasi pada endometrium dimulai sehingga perdarahan
endometrium yang terjadi bisa banyak sekali hypermenorrhoe yang
demikian bisa juga terjadi disebabkan produksi progesteron yang
tidak mencukupi oleh korpus luteum dan perdarahan telah dimulai
sehingga beberapa hari sebelum haid (perdarahan premenstruasi).7
3) Yang jarang adalah episode perdarahan yang cukup banyak yang
terjadi pada sembarang waktu dalam siklus haid dan tidak disertai
ovulasi. Penyebabnya belum jelas, tetapi keadaan kongesti lokal
dalam pelvis misalnya oleh karena kurang gerak badan, rangsangan
seksual yang tidak memuaskan. Akibat disharmoni dan
ketidakbahagiaan pernikahan dan pengaruh psikologis, semuanya
dapat menjadi faktor predisposisi bagi terjadinya disfungsi ovarium
8
yang pada akhirnya bisa menyebabkan produks estrogen terganggu
sedemikian rupa dan jauh melebihi kadar ambang proliferasi. Kadar
estrogen yang jauh daripada kadar ambang ini bisa menyebabkan
perdarahan pada endometrium.7
c. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa menjelang menopause.
Beberapa tahun menjelang menopause fungsi ovarium mengalami
kemunduran karena secara histologi di dalam korteks ovarium hanya
tersisa sedikit jumlah folikel primordial yang resisten terhadap
gonadotropin. Sekalipun terus terangsang oleh gonadotropin akan tetapi
folikel tersebut tidak akan mampu menghasilkan jumlah estrogen yang
cukup. Kekurangan estrogen yang berkelanjutan pada akhirnya akan
menuju pada kemunduran peristiwa-peristiwa yang fungsinya bergantung
pada kecukupan estrogen seperti ovulasi, menstruasi, kekuatan jaringan
vagina dan vulva. Masa ini dikenal dengan masa klimaterium. Dalam
periode ini timbullah gejala-gejala kekurangan estrogen seperti
hypermenorrhoe dan haid yang tidak teratur. Namun, tidak semua wanita
akan mengalami kekurangan estrogen dalam masa ini bahkan sebaliknya
dapat juga mengalami kelebihan estrogen bebas yang beredar, karena
dalam masa ini terjadi kekurangan globulin pengikat hormon kelamin
sementara kelenjar adrenal masih tetap menghasilkan estrogen.7.8
DIAGNOSIS BANDING2.6
1. Kelainan organik genitalia seperti mioma uteri terutama mioma
submukosa, polip endometrium, endometriosis, salpingo-oophoritis, ca
serviks dan sebagainya.
2. Penyakit – penyakit atau konstitusional seperti infeksi akut, sirosis
hepatitis, hipertensi, penyakit kardiovaskular, trombositopeni,
gangguan pembekuan darah atau terapi antikoagulansia, tumor-tumor
pada sistem limfe, hematopoiesis, dan retikuler.
9
3. Kontrasepsi baik hormonal maupun mekanik seperti alat kontrasepsi
dalam rahim.
4. Hormone replacement therapy khususnya pemakaian estrogen pada
pengobatan pasca menopouse.
5. Gangguan psikosomatis seperti disharmoni dalam pernikahan dan
ketidakpuasan seksual.
DIAGNOSIS
Langkah pertama adalah menyingkirkan kelainan organik. Pada
anamnesis, perlu diketahui usia menarche, siklus haid setelah menarche,
lama dan jumlah darah haid, serta latar belakang kehidupan keluarga dan
latar belakang emosional.5.8
Pada pemeriksaan fisik dinilai adanya hipo / hipertiroid dan
gangguan hemostatis seperti petekie. Pemeriksaan ginekologi dilakukan
untuk menyingkirkan adanya kelainan organik seperti perlukaan genitalia,
erosi / radang atau polip serviks maupun mioma uteri.5.8
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pengukuran suhu basal badan
atau pemeriksaan hormon FSH dan LH.5.8
Penyebab organik
Penyakit traktus reproduktif
Komplikasi kehamilan
Keganasan
Infeksi
Lesi pada pelvik yang jinak
Penyakit sistemik
Gangguan pembekuan
Hipotiroid
Sirosis hepatis
Penyakit iatrogenik
Steroid
AKDR
10
Pbat-obat penenang.
MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan uterus disfungsional dapat dikatakan memiliki
manifestasi khusus, yaitu kejadiannya tidak dapat diramalkan dan biasanya
tidak menimbulkan rasa nyeri, perdarahan dapat sangat banyak,
berlangsung lama setelah interval amenore atau berupa perdarahan yang
betul-betul tidak teratur dan timbul lebih sering. Biasanya keadaan ini
berhubungan dengan infertilitas.8.9.10
Perdarahan uterus disfungsional dapat diklasifikasikan menurut
penyebab kelainan hormonal, yaitu :
1. Perdarahan sela estrogen /Estrogen breakthrough bleeding
Akibat stimulasi yang terus menerus pada endometrium oleh estrogen
yang sangat dominan. Keadaan ini umumnya terjadi pada masa remaja
dan perimenars, pada masa perimenopause dan wanita dengan obesitas
akibat produksi estrogen yang berlebihan. Jika kadar estrogen terus
menerus rendah masa efek stimulasi pada endometrium berakibat
perdarahan intermitten dan berlangsung lama. Namun jika kadar
estrogen tinggi, maka perdarahan terjadi tiba-tiba dan sangat banyak.8
2. Perdarahan sela progestin
Terjadi bila terdapat perubahan rasio progesteron : estrogen yang
menjadi sangat tinggi. Permukaan endometrium tidak terorganisir
(susunannya tidak stabil) sehingga perdarahan dapat mudah terjadi dari
jaringan vaskuler yang mengalami proliferasi di bawah pengaruh
estrogen pada awal siklus. Sifat progesteron adalah menimbulkan
perubahan pada arteri-arteri menjadi bentuk spiral dan saat kadarnya
menurun terjadi kontriksi dinding-dinding pembuluh darah. Namun
jika kadar progesteron tetap bertahan maka vasokontriksi dan iskemia
membrana basalis tidak terjadi dan perdarahan berlangsung terus.
Contoh terbaik dalam hal ini adalah pada pemakaian pil yang hanya
mengandung progestin saja. Perdarahan menjadi lebih lama dan
11
bervariasi dari bentuk perdarahan bercak sampai ringan yang
berfluktuasi tanpa pola tertentu. Menurut penelitian, pada wanita-
wanita muda yang mendapat DMPA dalam 2 minggu pasca persalinan
mengalami perdarahan sedang dan terus menerus sampai saat kontrol 6
minggu pasca persalinan. Hal ini menjadi contoh yang baik dari
hilangnya dukungan jaringan vaskuler pada endometriumn. Karena itu
sesuai modul kontrasepsi, pemberian estrogen disini bersifat diagnostik
dan terapeutik.8
3. Perdarahan lucut estrogen
Perdarahan ini terjadi bila sumber estrogen tiba-tiba dihentikan.
Misalnya pasca – ooforektomi dan penghentian terapi hormon
pengganti secara tiba-tiba. Jaringan endometrium akan mulai
dikeluarkan sebagai akibat berhentinya suplai estrogen.8
Evaluasi dan Diagnosis6
Riwayat penyakit
Harus memenuhi kriteria yang telah dikemukakan di atas termasuk :
Ginekologi reproduksi. Pastikan tidak adanya kehamilan dengan
memeriksa haid terakhr, menars, pola haid ada tidaknya dismenore,
molimina, penggunaan tampon, benda asing, aktivitas seksual,
pemakaian kontrasepsi (tipe, efek, lamanya), riwayat SOP dan kelainan