Pendarahan Post Partum

MALVIN EMERALDIMALVIN EMERALDIRSUP FatmawatiRSUP Fatmawati

Gawat Darurat Maternal

Pendahuluan

Pendahuluan

Obyektif

– Definisi

– Etiologi

– Faktor risiko

– Diagnosis

– Pencegahan

– Penatalaksanaan

Definisi• Definisi Lama– Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan

pervaginam– Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar

(SC)• Definisi Fungsional– Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia

untuk menyebabkan gangguan hemodinamik

• Insidens– 5% dari semua persalinan

Etiologi

4T

• Tone - Atoni uterus

• Tissue - Sisa plasenta/bekuan

• Trauma - laserasi, ruptur,inversio

• Thrombin- koagulopati

Faktor Risiko

Diagnosis Perdarahan PascapersalinanGejala dan tanda

yang selalu adaGejala dan tanda yang

Kadang-kadang adaDiagnosis

kemungkinan

•Uterus tidak berkontraksi dan lembek•Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau)

•Syok Atonia uteri

•Perdarahan segera •Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir •Uterus kontraksi baik•Plasenta lengkap

•Pucat•Lemah •Menggigil

Robekan jalan lahir

•Plasenta belum lahir setelah 30 menit•Perdarahan segera (P3)•Uterus kontraksi baik

•Tali pusat putus akibat traksi berlebihan•Inversio uteri akibat tarikan•Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

•Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap•Perdarahan segera

•Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)

Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada

Diagnosiskemungkinan

•Uterus tidak teraba•Lumen vagina terisi massa•Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)•Perdarahan segera •Nyeri sedikit atau berat

•Syok neurogenik•Pucat dan limbung

Inversio uteri

•Sub-involusi uterus•Nyeri tekan perut bawah•Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)

•Anemia•Demam

Perdarahan terlambatEndometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)

•Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam•Nyeri perut berat atau akut abdomen

•Syok•Nyeri tekan perut•Denyut nadi ibu cepat

Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

Perdarahan pascapersalinan termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan• Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari

perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama

• Reaksi terhadap kegawatdaruratan kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

Pencegahan

• Bersiap dan waspada• Manajemen aktif kala 3– Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau

setelah lahir bahu anterior• 10 U IM or 5 U IV bolus • 20 U/L N/S IV tetesan cepat

– Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat

– Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

Active v.s Expectant Third Stage Management

PPH > 500 mL (n=4636)

PPH > 1000 mL (n=4636)

Maternal Hb < 91 (n=4256)

Blood transfusion (n=4829)

Therapeutic oxytocin (n=4829)

Nausea (n=3407)

Manual removal (n=4829)

0.1 1 10

Odds Ratio (95% Confidence Interval)

Outcome (subjects)

Cochrane LibraryIssue 1, 2000

PenatalaksanaanPenanganan Umum• Jangan tinggalkan pasien sendiri• Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan

gawat darurat• Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu,

termasuk tanda vital• ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)• Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan

tindakan penanganan syok.

PenatalaksanaanDiagnosis – Apakah ini HPP?

– Pertimbangkan faktor risiko

– Lakukan observasi jumlah perdarahan

– Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesar

– Ingat !!!• Darah yang hilang selalu

dianggap sedikit dari yang seharusnya

Penatalaksanaan

SYOK(+)/ (-) ????

ABC

•A = airway•B = breathing•C = circulation

Perdarahan post partum

Penatalaksanaan

SYOKTanda dan gejala :• Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)• Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)• Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin,

gelisah, urin sedikit• Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan

kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

• Penanganan awal : Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC :

• Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt• Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah• Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. • Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000

cc per-6-8 jam • Kateterisasi, ukur urin• Pantau tanda-tanda vital tiap 5’ 15’ 30’ 1 jam

• Penanganan khusus :

• Identifikasi dan atasi penyebab syok• Dalam obstetri syok ec perdarahan

Diagnosis – Apa penyebab?• Nilai fundus

• Periksa saluran genitalia bawah

• Eksplorasi uterus– Sisa plasenta– Ruptur uterus– Inversio uterus

• Nilai faktor perdarahan

Penatalaksanaan

Penanganan Khusus

• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :– Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah– Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit

• Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk• Periksa kelengkapan plasenta• Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina,

serviks atau ruptura uteri• Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

• Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :– Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :• Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl

– Hb 7-11 g/dl :• Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120

mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

1. Atonia uteri

Masase uterus, pasang minimal 2 IV lineOksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV

Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)Uterus tidak berkontraksi

Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari IMisoprostol 1000 mcg rektal

Kompresi bimanualKompresi aorta abdominalis

perdarahan (+)Tampon uterus

Rujuk RS

Ligasi arteri atau histerektomi

• Management - Bimanual Massage

Postpartum Hemorrhage

2. RETENSIO PLASENTA• Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir• Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta• Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta• Perasat Brandt-Andrew• Manual plasenta• Bila diagnosis plasenta inkreta histerektomi

Plasenta manual• Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah

bayi lahir • Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal)• Masukkan tangan secara obstetrik dengan

menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain menahan fundus uteri

• Lepaskan implantasi plasenta• Jika plasenta tidak dapat dilepaskan plasenta

akreta

3. INVERSIO UTERI• Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga

fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri

• Derajat 1, 2, 3• Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan• Gejala : nyeri, perdarahan• Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3

dapat ditemui ostium tubae• Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila

perlu laparotomi

• Replacement of Inverted Uterus

• Replacement of Inverted Uterus

4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN

• Perlukaan vulva– Pada primipara hati-hati laserasi periuretral– Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans

dan diet rendah serat pada grade 3-4

• Perlukaan vagina– Sering pada ekstraksi dengan forceps– Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati fistula

• Robekan serviks– Lakukan eksplorasi

• Ruptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteri– Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus– Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada

versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

• Emboli air ketuban– Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau

sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta

– Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksis

• Hematoma obstetrik– Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka

episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna – Hematoma infralevatorial atau supralevatorial– Lakukan eksplorasi dan hemostasis

Kesimpulan

Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat :• Kondisi pasien cukup stabil• Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan

transfusi, obat• Transportasi• Didampingi tenaga terlatih dan keluarga• Ringkasan kasus• Komunikasi dengan keluarga

• Management - Evolution

PanicPanicHysterectomy

PitocinProstaglandinsHappiness

Postpartum Hemorrhage

Referensi

• Alarm Course, in Management of Post partum hemorrhage

• SOGC Clinical Practice Guidelines in Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. No.99, April 2000

Lampiran

Evidence

Kesimpulan:Pemberian prostaglandin dan juga misoprostol tidak lebih baik dibandingkan dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif kala III terutama pada wanita dengan risiko rendah