penatalaksanaan_pasien_urologi

Penatalaksanaan Pasien Urologi

di Lab. Ilmu Bedah / Bagian Urologi

FK. Unmul / RSU. A. Wahab Sjahranie

Samarinda

Petunjuk Klinis Praktis, compiled by BOY

Twitter : @soebhali

http://soebhali.blogspot.com/p/lectures.html

edisi 25022012

Petunjuk praktis ini disusun untuk memudahkan Dokter Muda menangani kasus yang

umum ditemukan di SMF Urologi RSU. A. Wahab Sjahranie Samarinda. BUKAN

sebagai buku hitam persiapan ujian. ;p

Pada prinsipnya, seorang Dokter Muda yang bertugas di bagian Urologi adalah DOKTER

yang merawat pasien di bawah bimbingan konsulen urologi. Pergunakanlah kesempatan

itu dengan sebaik-baiknya. Artikel ini dapat dipergunakan sebagai pedoman perawatan

pasien, tapi untuk keilmuan tetap harus membaca buku ya

Artikel di tulisan ini akan selalu di update. Sering-sering cek ke

http://soebhali.blogspot.com/p/lectures.html untuk mendapatkan versi terbaru. Segala

saran untuk perbaikan harap langsung disampaikan pada penyusun. Paling mudah dengan

cara mention di twitter :)

Hukum yang pertama adalah kepentingan pasien harus didahulukan. usahakan

pemeriksaan dilakukan dengan baik, manusiawi, dan efisien.

To cure seldom,

To relieve often,

To comfort always...

Penatalaksanaan Pasien Urologi RSU AWS Halaman 1 dari 66

http://soebhali.blogspot.com/p/lectures.html

http://soebhali.blogspot.com/p/lectores.html

Table of Contents

Prinsip umum perawatan pasien urologi..............................................................................4

BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)...................................................................................7

1. pasien di poliklinik......................................................................................................7

Persiapan Operasi TUR Prostat..................................................................................8

Terapi Medikamentosa...............................................................................................9

Trial Without Catheter................................................................................................9

2. pasien MRS pro operasi (TUR Prostat)....................................................................10

3. OPEN PROSTATEKTOMI.......................................................................................15

Batu saluran kemih............................................................................................................20

Nefrolitotomi, pyelolitotomi, ureterolitotomi...............................................................22

Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL).......................................................................27

Ureterorenoscopy (URS)...............................................................................................33

BATU BULI..................................................................................................................36

Vesicolitotomi..........................................................................................................37

Litotripsi...................................................................................................................39

Hipospadia.........................................................................................................................40

Chordectomy – uretroplasty..........................................................................................42

Striktur Uretra....................................................................................................................46

Uretrotomi interna menurut Sachse dan End-to-end Anastomose Uretra.....................48

Johansen procedure Tahap 1 dan 2................................................................................50

Clean Intermitten Self-Catheterization (CIC)...............................................................54

Sikatriks Penis ...................................................................................................................55


Kegawatdaruratan Urologi.................................................................................................59

1. Retensio urine............................................................................................................59

A. Pemasangan Foley Kateter .................................................................................60

B. Lubrikasi Uretra...................................................................................................61

C. Punksi Suprapubik...............................................................................................62

D. Retensio pada anak kecil laki-laki.......................................................................63

2. Kolik ureter...............................................................................................................63

3. Koreksi elektrolit.......................................................................................................64

Koreksi asidosis........................................................................................................64

Koreksi hiperkalemia................................................................................................65

koreksi hipokalemia :...............................................................................................65

koreksi hiponatremia................................................................................................65


Prinsip umum perawatan pasien urologi

Persiapan umum saat pasien MRS

• Periksa perlengkapan administratif, apakah pasien umum, pengguna Askes, Jamsostek, atau asuransi lain

• Lakukan pemeriksaan fisik ulang untuk memastikan keadaan pasien, sekalian juga untuk belajar pemeriksaan fisik :D

• Pastikan komponen diagnostik seperti foto, ct scan dan lainnya tersedia. Dapat dilakukan penegakan diagnostik ulang dengan data yang tersedia

• Pastikan kelainan yang mungkin mempengaruhi operasi sudah ditangani (contoh : pasien dengan diabetes mellitus sudah dikonsulkan ke bagian interna, pasien KP sudah dikonsulkan bagian paru)

• Pastikan pada pasien berusia di atas 35 tahun sudah dikonsulkan ke bagian cardiology

Prinsip umum perawatan pasien post operasi urologi

Pada sebagian besar pasien urologi yang menjalani operasi, prinsip yang dapat dipegang adalah :

• Baca laporan operasi untuk mengetahui hal-hal khusus yang terjadi pada saat tindakan, sehingga untuk perawatannya di ruangan akan menyesuaikan.

• Hari operasi dihitung sebagai hari ke-0. Hari berikutnya dianggap sebagai hari ke-1 post operasi.

• Mobilisasi seawal mungkin (kalau hari pertama sudah dapat mobilisasi tidak perlu ditunda

• Terapi oral seawal mungkin (saat pasien sudah bisa makan minum dan tidak kembung, terapi dapat diganti oral.

• Antibiotik seperlunya sesuai indikasi. Biasanya pasien post op urologi hanya memerlukan antibiotik profilaksis. Di ruangan pda sebagian besar kasus biasanya tidak memerlukan antibiotik. Perkecualian pada operasi kanker dan rekonstruksi


• Saat pasien sudah dapat mobilisasi jalan dengan baik, dapat direncanakan pulang

Foley Catheter

• Kateter uretra pada bagian urologi pada dasarnya dipasang dengan beberapa indikasi yaitu : 1. untuk drainase urine. 2. untuk splinting 3. untuk monitoring produksi urine (biasanya pada pasien dengan kelaian ginjal atau jantung)

• Biasanya kateter yang terbuat dari lateks (biasanya berwarna kuning/oranye) dapat dipertahankan sampai 2 minggu. Jika diperlukan pemasangan lebih lama sebaiknya diganti tiap 2 minggu

• Kateter yang terbuat dari silikon (berwarna bening) bisa dipertahankan sampai 6 minggu

• Pasien post op upper tract seperti batu ginjal, batu ureter, kateter tidak perlu lama-lama dipertahankan. Biasanya bisa dilepas dalam 24 jam. Kecuali ada instruksi khusus dari operator

• Pasien post operasi yang membuka buli misalnya vesicolitotomy atau freyer prostatectomy, kateter dilepas pada hari ke 7 post operasi.

• Pada pasien yang menjalani operasi pada uretra, lamanya pemasangan kateter bervariasi tergantung tingkat kesulitan operasi. Sebaiknya baca laporan operasi atau selalu konfirmasi ke operator mengenai lamanya pemasangan kateter

Sistostomi

• Pemasangan sistostomi biasanya dilakukan pada 1. pasien yang gagal dipasang kateter per uretra2. pasien ruptur uretra3. pasien dengan operasi buli yang kondisi dinding buli jelek, misal karena infeksi4. pasien dengan operasi uretra yang memerlukan diversi urine sementara


• Pasien yang disistostomi karena gagal pasang kateter uretra dan kecurigaan ruptur uretra, harus dilakukan bipolar voiding uretrosistografi untuk memastikan penyebab kegagalan pemasangan

• Kateter sistostomi bisa dilepas bila uretra dipastikan normal.

• Untuk amannya, biasanya kateter sistostomi dilepas SETELAH kateter uretra. Harapannya adalah bila ternyata uretra masih bermasalah, masih ada saluran pengaman dari sistostomi.

• Sebaiknya setelah kateter uretra dilepas kateter sistostomi diklem supaya kita bisa mengevaluasi pancaran urine dari uretra.

• Sama seperti kateter uretra, bila memerlukan pemasangan kateter sistostomi lebih dari 2 minggu sebaiknya sistostomi diganti tiap 2 minggu

Drain

• Pada prinsipnya drain adalah hal terakhir yang dilepas pada pasien urologi

• Drain dilepas terakhir kali karena traktus urinarius adalah suatu saluran. Fungsi drain dalam operasi urologi selain mengalirkan sisa perdarahan operasi (seperti pada operasi di luar traktus urinarius) juga untuk mengalirkan urine jika terjadi kebocoran pada daerah operasi.

• Drain dapat menjadi indikator adanya kebocoran daerah operasi karena itu pada kebanyakan kasus direkomendasikan melepas drain terakhir kali, setelah produksinya kurang dari 20mm per hari.

• Bertambahnya produksi drain setelah lepas DC dapat menjadi penanda kebocoran. Segera laporkan ke konsulen urologi


BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)

1. pasien di poliklinik

Main feature:

• pria berusia di atas 50 tahun

Keluhan:

• Tidak bisa BAK

• BAK sulit

• BAK sering

• BAK sulit ditahan

• BAK kadang keluar darah

Pada pasien yang masih bisa BAK selalu lakukan pemeriksaan skor IPSS (International prostatic

symptom score) untuk mengukur secara subyektif berat ringannya keluhan pasien.

Pemeriksaan fisik:

• Pemeriksaan genetalia eksterna, cari kelainan yang dapat menyebabkan bladder outlet

obstruction, mis: meatal stenosis, striktur uretra yang kadang ditandai dengan pengerasan

ventral penis.

• Waspadai adanya hernia inguinalia dan hemoroid yang dapat menyertai BPH

• Pemeriksaan rectal toucher

Dalam pemeriksaan rectal toucher ada beberapa hal yang harus diperhatikan.

• Tonus sphincter ani (tonus kuat / lemah)

• Mukosa rectum (licin, massa dll)

• Konsistensi prostat (kenyal, keras)


• Adakah nodul di prostat

• Sulkus mediana (normal, mendangkal, tak teraba)

• Pole atas prostat (teraba/tak teraba)

• Evaluasi sarung tangan setelah RT adakah feses, darah atau lainnya

Di poli urologi selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan penunjang USG utk melihat adakah

komplikasi yg dpt terjadi misalnya :

• Batu buli

• Divertikel buli

• Penebalan mukosa (kadang dapat terlihat yang menunjukkan trabekulasi buli)

• Hidronefrosis

Sampai di sini ada 3 kemungkinan yang dpt terjadi pada pasien BPH

• Operasi (pada pasien LUTS berat, retensio urine berulang atau dengan komplikasi lain)

• TWC (Trial Without Catheter, opsional pada pasien yang baru pertama kali retensio

urine)

• Terapi medikamentosa pada pasien dengan LUTS ringan atau sedang

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologis yang ditujukan utk :

• Mempersiapkan operasi (pada pasien dengan retensio urine atau komplikasi lainnya)

• Screening masalah lainnya di traktus urinarius

Persiapan Operasi TUR Prostat

Pada pasien yang disiapkan operasi maka dilakukan pemeriksaan :

• Laboratorium : DL, UL, RFT (ureum, kreatin, as. urat), LFT (SGOT, SGPT), GDP-2JPP,

PSA, HbSAg bleeding time, cloting time.


• Radiologis : thorax, foto polos abdomen

• Konsul kardiologi utk resiko operasi

Pada pasien yang tidak direncanakan operasi biasanya hanya dilakukan pemeriksaan DL, UL,

RFT, PSA untuk screening.

Trivia : sebenarnya pemeriksaan PSA untuk skrining rutin masih banyak yang mempertanyakan.

Namun demi kepentingan lembaga pendidikan kita lakukan di sini

Terapi Medikamentosa

Pasien dengan LUTS ringan, sedang , sambil menunggu hasil laboratorium dapat langsung

diberikan terapi alfa blocker (pasien askes dpt ditambah 5-alfa reduktase inhibitor). adapun obat

yang tersedia adalah :

• Hytrin (Terazosin) 1x2mg (pasien jamkesmas)

• Cardura (Doxazosin) 1x2mg (pasien askes)

• Harnal OCAS (tamsulosin) 1x0,4mg (pasien askes)

• Avodart (Dutasteride) 1x0,5mg (pasien askes)(tidak diberikan sebagai single terapi)

Rekomendasi pemberian sebaiknya kombinasi alfa blocker dan 5 alfa reduktase inhibitor.

Biasanya pasien Askes bisa dapat terapi kombinasi. Rekomendasi Harnal OCAS 1x0,4mg dan

Avodart 1x0,5mg. Pasien Jamkesmas hanya dapat Terazosin 1x2mg.

Catatan : penyebutan merk obat di atas berhubungan dengan ketersediaan obat di RSU. AWS,

tanpa bermaksud mempromosikan merk obat tertentu.

Trial Without Catheter

Dilakukan pada pasien yg baru pertama kali mengalami retensio urine.

Pada pasien yang direncanakan TWC (Trial Without Catheter) dapat diberikan alpha blocker

(Cardura atau Harnal OCAS) selama 7 hari. setelah 7 hari dapat dicoba lepas kateter sambil


dievaluasi apakah bisa miksi spontan. bila dapat miksi spontan. diteruskan terapi alpha blocker.

bila retensio urine lagi, direncanakan TURP.

Trivia, tips n tricks

• Pasien BPH LUTS ringan - sedang yang mendapatkan terapi alfa blocker seperti hytrin

atau cardura sudah akan merasakan perbaikan keluhan di hari berikutnya

• Pemberian terapi alpha blocker bersifat symptomatis. bila terapi dihentikan maka keluhan

akan datang lagi. edukasi kepada pasien bahwa terapi pada pembesaran prostat jinak

adalah terapi jangka panjang

• Pada beberapa pasien yang masih mengeluhkan urgency dapat ditambahkan anti

muscarinic untuk mengurangi kontraksi detrusor (misalnya vesicare 1x5mg atau

detrusitol 2x1tab)

2. pasien MRS pro operasi (TUR Prostat)

Pasien di poli urologi yang direncanakan operasi TURP masuk ke ruangan 1 hari sebelum tanggal

yang dijadwalkan.

Saat MRS periksa kelengkapan :

• Administratif (perlu dicatat apakah pasien dg askes, jamkesmas, astek ato umum)

• Ulangi pemeriksaan fisik untuk mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama

menunggu antrian operasi (apakah timbul hernia, hemoroid, dll)

• Jangan lupa vital signs. bila tensi sistolik >160 atau diastolik >100 konsulkan ulang

kardiologi dari ruangan

• Pastikan laboratorium, radiologis, konsulan kardiologi apakah sudah lengkap dari poli.

bila ada yang kurang segera periksakan.

• Biasanya bila Hb >12 tidak perlu disiapkan darah

• Daftarkan pasien ke OK


Pada hari operasi :

• Puasa 6 jam sebelum tindakan TURP

• Kembali cek vital sign. pastikan tidak ada hal2 yang dapat membatalkan operasi

• Tunggu panggilan dari OK

Post operatif di ruangan (hari 0)

• Periksa keadaan klinis pasien. bila kesan anemis, cek Hb cito. bilaHb <8, transfusi prc.

• Pastikan irigasi NaCl 0,9% lancar. semakin merah, semakin deras irigasinya. bila relatif

jernih boleh agak pelan.

• Ajari keluarga cara mengganti botol NaCl irigasi, namun pastikan tetap melapor setiap

mengganti botol irigasi

• Pasien sementara bed rest dulu, boleh miring kanan-kiri, kaki yang dipasangi traksi

(plester kateter) tidak boleh dilipat.

• Boleh mulai minum sedikit-sedikit, bila tidak kembung boleh dicoba makan

• Aff traksi (plester yang menempel di paha untuk menahan kateter) 24 jam setelah operasi,

pindah fiksasi kateter ke arah inguinal

Post operatif hari 1

• Aff traksi (sudah dijelaskan di atas)

• Evaluasi irigasi, bila jernih boleh dipelankan

• Pasien boleh duduk.

• Makan minum bebas

• Ingatkan pasien TIDAK BOLEH MENGEJAN



• Evaluasi urine. bila jernih , stop irigasi. bila masih merah teruskan irigasi.

• Menentukan merah tidaknya urine, coba letakkan kertas yang ada tulisannya di balik

selang kantong urine. bila tulisan bisa terbaca berarti urine jernih. bila tidak terbaca

teruskan irigasi. (urine jernih tidak berarti harus bening seperti aqua, agak merah sedikit

selama tulisan terbaca boleh stop irigasi)

• Bila tidak ada komplikasi, terapi boleh diganti terapi oral. rekomendasi : ibuprofen

2x400mg, kalnex 2x500mg. bila ada keluhan dispepsia bisa diberikan omeprazole

1x20mg. Bila pasien febris dapat diberikan antibiotik, rekomendasi ciprofloxacin

2x500mg

• Minum banyak 2-3L per hari

• Boleh mulai dicoba berdiri - jalan

• Kembali, ingatkan pasien TIDAK BOLEH MENGEJAN

Post operasi hari 3

• Pada prinsipnya seperti hari ke-2

• Bila jernih, irigasi boleh dilepas, saluran irigasi di three way catheter dilipat supaya urine

tidak keluar dari situ.

• Bila masih merah, teruskan irigasi

• Terapi oral lanjutkan

Post op hari 4

• Bila urine tetap jernih, lepas kateter.

• Setelah lepas kateter miksi spontan boleh pulang


• Bila setelah lepas kateter ternyata masih retensio urine, pasang dc 18fr, boleh pulang

dengan terapi ditambahkan alfa blocker (cardura atau hytrin). kontrol 1 minggu, lepas

kateter di poli

• Obat pulang sama seperti obat oral di ruangan, berikan dosis 5 hari.

• Pesan : makan bebas, minum banyak, mobilisasi jalan (tidak boleh hanya berbaring di

rumah), TIDAK BOLEH MENGEJAN.

Trivia, tips n tricks

• Bila kateter buntu, bisa dicoba spul dg menggunakan spuit 50cc catheter tip (ujungnya

besar, di tengah). masukkan NaCl 10cc, lalu disedot. evaluasi adakah clot yang keluar.

• Bila dengan cara tersebut di atas masih belum bisa, dapat dicoba cara lain yaitu lepas

traksi, kosongkan balon kateter (post op TURP balon kateter 40cc, jaga jangan sampai

kateter lepas melainkan dorong semua ke dalam buli sampai batas percabangan kateter.

lalu coba spul lagi. bila berhasil, isi kembali balon.kateter 40 cc, pasang traksi lagi

• Bila dengan cara di atas tetap tidak bisa, lapor konsulen urologi

3. Kontrol post Op di poli

Biasanya pasien kontrol 2 kali ke poli

Kontrol 1

• Periksa Keluhan pasien seperti frekuensi miksi, Warna urin, bisa menahan kencing atau

tidak .

• Bila masih ada gejala LUTS bisa diberikan alfa bloker

• Bila ada keluhan sulit menahan kencing dapat diberikan obat flu yang mengandung

pseudoefedrin yang banyak dijual di pasaran.

• Periksakan urin lengkap untuk kontrol minggu depan

• Ingatkan pasien untuk mengambil hasil patologi


• Terapi oral sesuai keluhan, biasanya tidak perlu antibiotik

Kontrol 2

• Evaluasi Urin lengkap, lihat apa masih banyak eritrosit

• Evaluasi hasil patologi, bila jinak maka pelaksanaan selesai, bila ganas dilanjutkan

dengan protokol keganasan.

• Terapi simtomatik


3. OPEN PROSTATEKTOMI

compiled by : amilia wahyuni

Sebenarnya seharusnya prostatektomi terbuka sudah sangat jarang dikerjakan. Namun ada saatnya banyak dikerjakan prostatektomi terbuka misalnya karena alat TUR sedang rusak atau prostat yang sangat besar.

Pasien di poli urologi yang direncanakan operasi Open Prostatektomi masuk ke ruangan 1 hari sebelum tanggal yang dijadwalkan.



• Ulangi pemeriksaan fisik untuk mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama menunggu antrian operasi (apakah timbul hernia, hemoroid, dll)

• Jangan lupa vital signs. bila tensi sistolik >160 atau diastolik >100 konsulkan ulang kardiologi dari ruangan

• Pastikan laboratorium, radiologis, konsulan kardiologi apakah sudah lengkap dari poli. bila ada yang kurang segera periksakan.

• Biasanya bila Hb >12 tidak perlu disiapkan darah, Jika Hb di atas 10 dan di bawah 12, dapat disiapkan darah Whole Blood yang dititipkan di PMI ( tidak perlu diambil, cukup disiapkan saja)

• Berikan penjelasan tentang perawatan pra operasi, persiapan operasi dan tindakan operasi yang akan dijalani pasien


Pada hari operasi :

• Puasa 6 jam sebelum tindakan Open Prostatektomi




• Periksa keadaan klinis pasien. Setiap pasien post operasi Open Prostatektomi harus dicek Hb cito. Bila Hb <8, transfusi prc.


https://mail.google.com/mail/h/1qdjjcwdnklhb/?&v=c&d=u&n=3&th=133cf9e06e54c2e3#m_133cf99143c3b26f

• Periksa pula vital signs. Bila pasien tampak kesakitan dapat diberikan tambahan analgesik, berupa injeksi analgesik ekstra (sesuai laporan operasi).

• Pastikan irigasi NaCl 0,9% lancar. semakin merah, semakin deras irigasinya. bila relatif jernih boleh agak pelan.

• Ajari keluarga cara mengganti botol NaCl irigasi, namun pastikan tetap melapor setiap mengganti botol irigasi

• Pasien sementara bed rest dulu, boleh miring kanan-kiri, kaki yang dipasangi traksi (plester kateter) tidak boleh dilipat.

• Boleh mulai minum sedikit-sedikit, bila tidak kembung boleh dicoba makan

• Aff traksi 24 jam setelah operasi


• Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri

• Terapi injeksi dilanjutkan

• Aff traksi

• Evaluasi irigasi, bila jernih boleh dipelankan

• Pasien boleh duduk (bantu pasien untuk duduk)


• Ingatkan pasien TIDAK BOLEH MENGEJAN



• Evaluasi urine. Bila jernih, stop irigasi. bila masih merah teruskan irigasi.

• Bila tidak ada komplikasi, terapi boleh diganti terapi oral. Rekomendasi terapi analgesik ibuprofen 2x400mg dan kalau urine masih kemerahan dapat ditambahkan kalnex 2x500mg. Bila mual dapat diberikan omeprazole 1x40mg

• bila tidak ada febris tidak perlu diberikan antibiotik oral. Bila diperlukan antibiotik direkomendasikan ciprofloxacin 2x500mg



• Minum banyak 2-3L per hari

• Boleh mulai dicoba berdiri - jalan

• Kembali, ingatkan pasien TIDAK BOLEH MENGEJAN

Post operasi hari 3

• Pada prinsipnya seperti hari ke-2


• Bila jernih, irigasi boleh dilepas, saluran irigasi di three way catheter dilipat supaya urine tidak keluar dari situ.



• Ganti terapi oral / terapi oral dilanjutkan

• Motivasi pasien untuk mobilisasi aktif

Post op hari 4

• Pada prinsipnya seperti hari ke-2 dan ke-3


• Bila jernih, irigasi boleh dilepas. Irigasi, BUKAN kateternya ya:D




• Mobilisasi aktif

Post op hari 5



• Bila urine tetap jernih, kateter dapat di lepas.




Post op hari 6


• Aff drain jika produksi < 20 cc/24 jam




• bila semua baik boleh pulang

• Obat pulang sama seperti obat oral di ruangan, berikan dosis 5 hari.

• Pesan : makan bebas, minum banyak, mobilisasi jalan (tidak boleh hanya berbaring di rumah), TIDAK BOLEH MENGEJAN.

Kontrol di poli urologi

Bila tidak ada masalah biasanya cukup 2 kali kontrol ke poli

Kontrol 1 (sekitar 1 mgg setelah keluar RS)

• Periksa keadaan umum pasien (febris, anemis de el el)

• Periksa Keluhan pasien seperti frekuensi miksi, Warna urin, bisa menahan kencing atau tidak .

• Lihat keadaan luka bekas operasi. Bila luka baik biasanya bisa dilakukan angkat jahitan selang seling

• Bila luka operasi jelek (basah, bernanah de el el) pertimbangkan untuk membuka jahitan seperlunya. Motivasi pasien untuk makan makanan tinggi protein. Rekomendasi putih telur


sehari 6 biji.Bila ada pus / nanah dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik. Saran ciprofloxacin 2x500 mg.

• Bila luka op baik terapi antibiotik tidak diperlukan, cukup analgesik saja ibuprofen 2x400 mg

• Periksakan urin lengkap untuk kontrol minggu depan

• Bila pasien terlihat anemis atau febris dapat diperiksakan lab DL, UL, RFT

• Ingatkan pasien untuk mengambil hasil patologi

• Terapi oral lain sesuai keluhan

Kontrol 2 (sekitar seminggu setelah kontrol pertama)

• Periksa keadaan umum pasien

• Evaluasi hasil patologi, bila jinak maka pelaksanaan selesai, bila ganas dilanjutkan dengan protokol keganasan.

• Bila luka baik angkat jahitan semua

• Tetapi simtomatik, terapi analgesik


Batu saluran kemihBatu saluran kemih juga merupakan kelainan yang sangat sering ditemukan di poli urologi.

1. Di poliklinik

Main feature:

• Pasien bisa pria atau wanita

• Usia Bisa segala usia

Keluhan

• Nyeri pinggang

• Nyeri menjalar dari pinggang ke depan (Curiga batu ureter proximal)

• Nyeri menjalar dari pinggang ke perut bawah(curiga batu ureter distal)

• Nyeri di akhir kencing (curiga batu buli)

• Kencing kemerahan (jangan lupa keganasan)

• Tidak bisa kencing (pada batu uretra)

Pemeriksaan

• Pemeriksaan yang penting adalah nyeri ketok. Terutama untuk batu di ginjal dan ureter.

• Biasanya pemeriksaan usg dapat menjadi skrining yang baik untuk batu saluran kemih.

• Setiap kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan usg adalah indikasi untuk pemeriksaan

lebih lanjut.

• Biasanya pemeriksaan lanjutan bila ada kecurigaan batu adalah intravenous pyelografi

(IVP)


Bila direncanakan IVP maka perlu disiapkan:

• Pemeriksaan DL, UL, ureum dan kreatinin karena IVP syaratnya fungsi ginjal harus

normal

• Pemberian analgesik seperti ibuprofen 2x400mg untuk mengurangi nyeri selama

menunggu hasil

• Penjelasan bahwa saat ini pasien masih dalam fase diagnostik

Pada kedatangan pasien yang kedua biasanya diagnosa batu sudah dapat ditegakkan.

Kemungkinannya adalah :

• Batu ginjal

• Batu pyelum

• Batu ureter

• Batu buli

• Batu uretra

Biasanya saat ini sudah dapat direncanakan tindakan Pada pasien. Adapun tindakan yang

biasanya direncanakan adalah :

• Batu ginjal : nefrolitotomi (bivalve nefrolitotomi bila batu staghorn)

• Batu pyelum : Pyelolitotomi

• Batu ureter : ureterolitotmi

• Batu buli : vesicolitotomi

• Batu Uretra : cystoscopy dorong batu litotripsi atau uretrototomi (tergantung ukuran batu)

Jika sudah direncanakan tindakan Maka dilakukan persiapan operasi seperti pada persiapan

operasi BPH di atas.


Pada pasien yang disiapkan operasi maka dilakukan pemeriksaan :

• Laboratorium : DL, UL, RFT (ureum, kreatin, as. urat), LFT (SGOT, SGPT), GDP-2JPP,

bleeding time, cloting time.

• Radiologis : thorax

• Konsul kardiologi utk resiko operasi

Bila dari Skrining persiapan operasi ditemukan kelainan, ditindaklanjuti dengan mengkonsulkan

ke bagian yg berwenang

2. Perawatan di ruangan

Nefrolitotomi, pyelolitotomi, ureterolitotomi

Tiga tindakan ini dijadikan satu karena insisi sama-sama di flank jadi perawatannya relatif sama

prinsipnya.

Yang perlu diperhatikan adalah pada kasus batu ureter yang radioopaque (terlihat pada foto polos

abdomen) sebelum tindakan harus dilakukan foto polos abdomen ulang untuk mengetahui posisi

akhir batu. Foto dilakukan pada hari operasi sebelum dilakukan tindakan. Setelah foto pasien

langsung dikirim ke kamar operasi dan sebaiknya bed rest total, tidak bergerak lagi.

Persiapan sebelum operasi yang perlu diperhatikan :

1. Persiapan administratif

Apakah kelengkapan surat2 pasien telah dicek? Misal : surat jaminan askes, jamkesmas,

perusahaan dan lain2

2. Apakah status poliklinis sudah ada di ruangan bersama status ruangan?

Karena pasien masuk ke ruangan seyelah dilengkapi di poli urologi, kecuali pasien yang

masuk dari UGD.

3. Ulangi pemeriksaan fisik untuk memastikan status fisik pasien saat masuk.

Hal ini perlu dilakukan karena saat menunggu operasi kadang pasien mengalami

perubahan kondisi, misalnya nyeri yang sdh hilang (mungkin batubsudah keluar /


ekspulsi), atau posisi nyeri yang berubah (batu ureter proximal yang turun). Jangan lupa

vital signs harus diulang pemeriksaannya juga sebab kadang kala ada kelainan yang tidak

ditemukan di poliklinik ternyata dapat ditemukan di ruangan.

4. Pastikan foto2 diagnostik pasien yang ada (IVP, foto polos, RPG dll) tersedia . Bila

belum ada harus segera dicari karena operasi tidak akan dilakukan tanpa foto tersebut.

5. Biasanya bila Hb pasien di atas 12 tidak perlu disiapkan darah.

Jika Hb di atas 10 dan di bawah 12, dapat disiapkan darah Whole Blood yang dititipkan

di PMI ( tidak perlu diambil, cukup disiapkan saja)

6. Pada pasien dengan batu ureter yang radioopaque

Harus dilakukan BNO pre operatif. Foto BNO ini dilakukan pada hari operasi, sebelum

pasien masuk ke kamar operasi. Setelah difoto, pasien harus tidur dengan sesedikit

mungkin bergerak sampai dilakukan operasi, supaya posisi batu tidak berubah.

7. Daftarkan pasien ke OK

Pada hari operasi

- puasa 6 jam sebelum tindakan

- Kembali cek vital sign. pastikan tidak ada hal2 yang dapat membatalkan operasi

- Tunggu panggilan dari OK

Post operasi hari ke 0

- Periksa keadaan klinis pasien. Bila terlihat anemis, periksa Hb cito. Bila Hb di bawah 8

dpt dimasukkan WB yang sudah disiapkan di PMI.

- Periksa pula vital signs. Bila pasien tampak kesakitan dapat diberikan tambahan

analgesik, berupa injeksi analgesik ekstra (sesuai laporan operasi). Bila masih kesakitan dpt

diberikan drip tramadol 1 ampul tiap kolf infus. Usaha terakhir yang dpt dilakukan bila


pasien masih nyeri adalah dengan memberikan durogesic patch 25mg, tempel di dada pasien,

lapisi dengan hipafix supaya tidak lepas (durogesic sangat mudah lepas dari kulit)

- Bila terpasang ureterorenocutan splint (biasanya berupa NGT kecil ke dalam ginjal) ,

lihat di laporan operasi kira2 berapa hari dipertahankan

- Bila bising usus ada (biasanya dalam 6 jam) dapat diberikan minum sedikit2. Bila setelah

itu tidak kembung boleh makan minum. Sekali lagi harap diingat, baca laporan operasi,

apakah ada masalah ketika operasi, misalnya laserasi usus dan lain2.

- Bila sebelumnya batu opaque, lakukan pemeriksaan BNO post op


- Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri

- Terapi injeksi dilanjutkan

- Pasien biasanya sudah boleh mulai duduk (bantu pasien untuk duduk)

- Makan minum bebas bila tidak ada instruksi lain di laporan operasi

- Bila urine jernih foley catheter dapat dilepas

- Biasanya irigasi lewat splint (bila ada) bisa distop

- Biasanya pasien sudah bisa mulai makan


- Cek vital signs, waspada tanda2 sepsis

- Bila keluhan minimal terapi bisa diganti terapi oral

- Rekomendasi terapi oral : ibuprofen 2x400 mg

- Bila pasien febris dapat diberikan antibiotik, rekomendasi ciprofloxacin 2x500 mg

- Bila masih nyeri atau febris terapi injeksi dapat diteruskan

- Bila keadaan memungkinkan mobilisasi jalan


- Diet bebas (bila tidak ada penyakit penyerta lain seperti Diabetes Melitus)


- Cek vital signs, waspada tanda-tanda sepsis

- Jangan lupa ganti terapi oral bila memungkinkan

- Aff DC bila belum

- Motivasi pasien untuk mobilisasi

- Bila masih nyeri pertimbangkan menambah analgesik


- Bila tidak ada keluhan yang berarti pasien boleh pulang

- Lepas drain

- Terapi oral dilanjutkan sampai hari kontrol ke poli

- Edukasi pasien untuk mobilisasi jalan, jangan hanya berbaring di rumah

- Edukasi pasien tidak ada pantangan. Bila tetangga bilang tidak boleh makan ini itu,

secara eksplisit katakan kalau itu salah

Trivia

• Pada prinsipnya mobilisasi sedini mungkin

• Demikian juga pemberian terapi oral sedini mungkin bila memungkinkan

• Pemberian diet sebenarnya tidak perlu diet lunak. Langsung diet nasi tidak apa-apa

kecuali bila pasien merasa mual

• Yang penting diketahui adalah drain dilepas terakhir setelah kateter dan lain-lainnya

dilepas. Bila sudah minimal dilepas sebelum pulang

• Selalu motivasi pasien untuk mobilisasi dan makan


• Bila terjadi sepsis lakukan pemeriksaan kultur darah dan kultur urine, ganti antibiotik

menjadi golongan quinolon, rekomendasi ciprofloxacin drip 2x200mg

• Jangan lupa BNO pre op pada pasien dg batu ureter yg opaque, serta BNO post op utk

smua pasien dengan batu opaque




- Periksa keadaan umum pasien (febris, anemis de el el)

- Lihat keadaan luka bekas operasi. Bila luka baik biasanya bisa dilakukan angkat jahitan

selang seling

- Bila luka operasi jelek (basah, bernanah de el el) pertimbangkan untuk membuka jaitan

seperlunya. Motivasi pasien untuk makan makanan tinggi protein. Rekomendasi putih telur

sehari 6 biji

- Bila luka op baik terapi antibiotik tidak diperlukan, cukup analgesik saja ibuprofen 2x400

mg

- Bila pasien terlihat anemis atau febris dapat diperiksakan lab DL, UL, RFT


- Periksa keadaan umum pasien

- Bila luka baik angkat jahitan semua

- Terapi analgesik


Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL)

PCNL adalah tindakan pembedahan endoskopik di bidang urologi. Biasanya

digunakan pada batu ginjal atau batu pyelum. Pada PCNL batu diambil dengan

menggunakan insisi kecil (1-2 cm) di punggung, dan memasukkan alat nephroscope

untuk melihat bagian dalam ginjal. Batu yang ditemukan dihancurkan dengan

ultrasound, dan selanjutnya pecahan batu disedot dengan alat khusus yang terpasang di

probe PCNL.

Persiapan sebelum operasi yang perlu diperhatikan :


Apakah kelengkapan surat2 pasien telah dicek? Misal : surat jaminan askes,

jamkesmas, perusahaan dan lain2


Karena pasien masuk ke ruangan setelah dilengkapi di poli urologi, kecuali

pasien yang masuk dari UGD.



perubahan kondisi, misalnya nyeri yang sdh hilang (mungkin batu sudah keluar /

ekspulsi). Jangan lupa vital signs harus diulang pemeriksaannya juga sebab

kadang kala ada kelainan yang tidak ditemukan di poliklinik ternyata dapat

ditemukan di ruangan.

4. Pastikan foto2 diagnostik pasien yang ada (IVP, foto polos, RPG dll) tersedia .

Bila belum ada harus segera dicari karena operasi tidak akan dilakukan tanpa

foto tersebut.



Jika Hb di atas 10 dan di bawah 12, dapat disiapkan darah Whole Blood yang

dititipkan di PMI ( tidak perlu diambil, cukup disiapkan saja)

6. Yang penting pada persiapan PCNL adalah resepkan kontras urografin atau

iopamiro 2 botol (200 cc) dari ruangan sehari sebelum operasi.

7. Hubungi bagian radiologi sehari sebelumnya untuk memberitahukan acara

PCNL, karena PCNL memerlukan C-Arm yang operatornya adalah radiografer

dari bagian radiologi.


Pada hari operasi





- Periksa keadaan klinis pasien. Bila terlihat anemis, periksa Hb cito. Bila Hb di

bawah 8 dpt dimasukkan WB yang sudah disiapkan di PMI.

- Periksa pula vital signs. Bila pasien tampak kesakitan dapat diberikan tambahan

analgesik, berupa injeksi analgesik ekstra (sesuai laporan operasi). Bila masih

kesakitan dpt diberikan drip tramadol 1 ampul tiap kolf infus. Usaha terakhir yang dpt

dilakukan bila pasien masih nyeri adalah dengan memberikan durogesic patch

25mg, tempel di dada pasien, lapisi dengan hipafix supaya tidak lepas (durogesic

sangat mudah lepas dari kulit)

- Pada pasien post PCNL akan terpasang nefrostomi di bekas luka operasi

menggunakan foley catheter 16-18 Fr. Monitor produksi dan kualitas nefrostomi.


Dicatat jumlah urine yang keluar dari nefrostomi dan warna nya. Hati-hati bila sangat

merah atau darah yang keluar dari nefrostomi, segera laporkan pada dokter jaga.

- Bila bising usus ada (biasanya dalam 6 jam) dapat diberikan minum sedikit2. Bila

setelah itu tidak kembung boleh makan minum. Sekali lagi harap diingat, baca

laporan operasi, apakah ada masalah ketika operasi, misalnya laserasi usus dan

lain2.

- Bila sebelumnya batu opaque, lakukan pemeriksaan BNO post op


- Cek vital signs. Waspada tanda2 sepsis dan nyeri

- Terapi injeksi dilanjutkan. Bila tidak ada febris antibiotik dapat dihentikan

- Pasien biasanya sudah boleh mulai duduk (bantu pasien untuk duduk)

- Makan minum bebas bila tidak ada instruksi lain di laporan operasi

- Bila urine jernih foley catheter dapat dilepas

- Monitor jumlah dan kualitas urine yang keluar dari nefrostomi. Waspada bila

urine yang dari nefrostomi sangat merah

- Biasanya pasien sudah bisa mulai makan


- Cek vital signs, waspada tanda2 sepsis

- Bila keluhan minimal terapi bisa diganti terapi oral

- Rekomendasi terapi oral : ibuprofen 2x400 mg

- Bila pasien febris dapat diberikan antibiotik, rekomendasi ciprofloxacin 2x500 mg


- Bila masih nyeri atau febris terapi injeksi dapat diteruskan

- Bila nefrostomi jernih dapat dicoba klem nefrostomi. Evaluasi setelah beberapa

jam apakah ada urine yang merembes dari sekitar luka operasi / nefrostomi

- bila urine dari nefrostomi masih sangat merah dapat diberikan tambahan terapi

oral kalnex 2x500mg

- Bila keadaan memungkinkan mobilisasi jalan

- Diet bebas (bila tidak ada penyakit penyerta lain seperti Diabetes Melitus)


- Cek vital signs, waspada tanda-tanda sepsis

- Jangan lupa ganti terapi oral bila memungkinkan

- bila nefrostomi yang diklem tidak ada rembesan, dapat dilakukan aff nefrostomi /

lepas nefrostomi.

- Pada bekas nefrostomi dapat dipasang colostomy bag untuk menampung sisa

rembesan urine yang mungkin keluar. Biasanya colostomy bag ini diperlukan sampai

2-3 hari

- Aff DC bila belum

- Motivasi pasien untuk mobilisasi. Semakin pasien rajin mobilisasi, semakin cepat

luka operasi menutup

- Bila masih nyeri pertimbangkan menambah analgesik


- Bila tidak ada keluhan yang berarti pasien boleh pulang

- Terapi oral dilanjutkan sampai hari kontrol ke poli


- Edukasi pasien untuk mobilisasi jalan, jangan hanya berbaring di rumah. Pada

pasien post PCNL bila di rumah hanya berbaring saja luka operasi tidak akan

menutup. Harus dipakai berjalan karena kotraksi otot di sekitar luka akan sangat

cepat menutup lukanya.

- Edukasi pasien tidak ada pantangan. Bila tetangga bilang tidak boleh makan ini

itu, secara eksplisit katakan kalau itu salah.




- Periksa keadaan umum pasien (febris, anemis)

- Lihat keadaan luka bekas operasi. Lihat apakah masih ada urine yang

merembes dari luka bekas operasi PCNL nya

- Bila luka operasi jelek (basah, bernanah de el el) atau urine masih keluar harus

waspada. Motivasi pasien untuk makan makanan tinggi protein. Rekomendasi putih

telur sehari 6 biji. Motivasi pasien juga untuk rajin mobilisasi jalan

- Bila luka op baik terapi antibiotik tidak diperlukan, cukup analgesik saja ibuprofen

2x400 mg

- Bila pasien terlihat anemis atau febris dapat diperiksakan lab DL, UL, RFT


- Periksa keadaan umum pasien

- Terapi analgesik


- Bila pada kontrol kedua ini urine masih keluar dari bekas operasi maka

harus dilakukan Ureterorenoskopi untuk mengevaluasi ureter, kemungkinan

dilakukan pemasangan DJ stent.


Ureterorenoscopy (URS)

Ureterorenoscopy adalah tindakan diagnostik dan terapi untuk batu ureter. URS

biasanya dikerjakan pada batu ureter berukuran kecil (kurang dari 1,5cm). Biasanya paling efektif

untuk batu ureter 1/3 tengah dan distal, karena untuk batu ureter proksimal kecenderungan untuk

naik dan masuk ke ginkal lebih besar.

URS dilakukan biasanya dengan pembiusan spinal, dengan memasukkan ureterorenoskop

lewat uretra, masuk ke buli lalu masuk ke ureter. Alat URS bisa mencapai sampai ke ginjal.

Dalam perjalanannya bisa ditemukan batu dapat dilakukan litoclast (memecah batu). Saat ini alat

litoclast yang tersedia di RSU AWS adalah yang berjenis pneumatik. Selain itu juga ada jenis lain

seperti ultrasound sampai laser, yang belum tersedia di samarinda.

Persiapan:

Seperti biasa pasien dipersiapkan di poliklinik, sama seperti penatalaksanaan batu ureter lainnya

Saat masuk ruangan :


Apakah kelengkapan surat2 pasien telah dicek? Misal : surat jaminan askes, jamkesmas,

perusahaan dan lain2


Karena pasien masuk ke ruangan setelah dilengkapi di poli urologi, kecuali pasien yang

masuk dari UGD.



perubahan kondisi, misalnya nyeri yang sdh hilang (mungkin batu sudah keluar /

ekspulsi). Jangan lupa vital signs harus diulang pemeriksaannya juga sebab kadang kala

ada kelainan yang tidak ditemukan di poliklinik ternyata dapat ditemukan di ruangan.

4. Pastikan foto2 diagnostik pasien yang ada (IVP, foto polos, RPG dll) tersedia . Bila

belum ada harus segera dicari karena operasi tidak akan dilakukan tanpa foto tersebut.



Jika Hb di atas 10 dan di bawah 12, dapat disiapkan darah Whole Blood yang dititipkan

di PMI ( tidak perlu diambil, cukup disiapkan saja)

6. Sama seperti pada PCNL, siapkan kontras iopamiro 200cc dari ruangan

7. Hubungi bagian radiologi sehari sebelumnya untuk memberitahukan acara URS, karena

pada kebanyakan kasus URS memerlukan C-Arm yang operatornya adalah radiografer

dari bagian radiologi.


Pada hari operasi



- Bila batu ureter opaque, lakukan BNO pre operatif saat pasien diantar menuju kamar

operasi


Post operasi hari 0

• Baca laporan operasi apa yang terjadi saat operasi. Pada URS perubahan rencana operasi

(misalnya konversi open ureterolitotomi) mungkin terjadi

• Periksa keadaan klinis pasien. Bila terlihat anemis, periksa Hb cito. Bila Hb di bawah 8

dpt dimasukkan WB yang sudah disiapkan di PMI.

• Bila tindakannya ureterorenoskopi dan litoclast (pecah batu) saja, maka sebenarnya

pasiennya sudah dapat early mobilisation. Secepatnya terapi ganti oral. Rekomendasi

ibuprofen 2x400mg. Bila tindakan berjalan lancar biasanya tidak diperlukan antibiotik

oral


• bila di laporan operasi terdapat pemasangan DJ stent, lakukan BNO post operatif.

Post operasi hr 1

• Bila tidak ada masalah, dapat dilakukan pelepasan kateter

• pada prinsipnya pasien sudah bisa pulang, terapi oral simptomatis

• Bila terpasang DJ stent (lihat di laporan operasi), lakukan BNO post op

• bila terpasang DJ stent, jangan lupa mengingatkan berulang-ulang pada pasien bahwa ada

selang terpasang dalam tubuhnya, dalam waktu 3 bulan harus dilepas lagi karena jika

lebih dari tiga bulan akan membatu.

Saat kontrol di poli

Pasien post URS biasanya kontrol 1 minggu setelah operasi untuk evaluasi keluhan. Pada

pasien dengan DJ stent jangan diperiksakan urine lengkap karena hasilnya tidak bisa diintepretasi

(tentu, akan banyak eritrosit dan leukosit karena DJ stent nya). Biasanya hanya evaluasi keluhan,

kecuali pada pasien dengan gagal ginjal perlu diperiksakan ulang ureum dan kreatinin serum.


BATU BULI

1. Pendahuluan

Batu buli adalah salah satu kelainan yang cukup sering ditemui di poli urologi RSU AWS.

Biasanya disebabkan oleh stasis urine, infeksi kronis atau BPH. Infeksi dapat menyebabkan batu

buli karena bakteri yg mati dinding selnya dapat menjadi inti batu.

2. Diagnostik

a. Anamnesa

- Biasanya usia belum terlalu tua, di bawah 50 thn. Jika usia di atas 50thn kemungkinan

batu buli disebabkan oleh BPH.

- BAK nyeri

- BAK tidak lancar

- BAK kadang kemerahan

- BAK lebih lancar pada perubahan posisi

- sempat tidak bisa BAK mendadak, setelah dipasang DC kembali normal (sebelumnya

batu uretra yg menyumbat, didorong DC menjadi batu buli)

TIPS : pada pasien muda dengan keluhan LUTS selalu usahakan cari adanya batu buli sebelum

merambah ke diagnosa lain.

b. Pemeriksaan fisik

Biasanya normal, kecuali pada batu buli yg sgt besar mungkin batu teraba pada palpasi di supra

pubik

c. Pemeriksaan laboratorium

- Bila tidak infeksi biasanya pemeriksaan darah normal

- Pemeriksaan urine dapat ditemukan eritrosit yg meningkat >5 plp


TIPS : bila batu buli menyebabkan urosepsis, tangani sepsisnya sambil disiapkan operasi urgen

untuk menghilangkan sumber infeksi

d. Imaging

- Pada usg ditemukan gambaran batu di buli, ditandai dengan echoic shadow yg jelas di

bawah batu

- Jika ditemukan kelainan selain di buli (misalnya hidronefrosis) dilanjutkan dengan

pemeriksaan BNO-IVP untuk mengevaluasi upper tract

- Setiap kelainan di traktus urinarius yang ditemukan pada BNO-IVP harus ditindaklanjuti,

kalau bisa diselesaikan sekaligus.

e. Penatalaksanaan

- Pada batu kecil berukuran kurang dari 1.5cm dapat dilakukan tindakan litotripsi

(endoskopik)

- Pada batu yang berukuran lebih dari 1,5cm dilakukan tindakan vesicolitotomi (operasi

terbuka)

TRIVIA :

Jika batu buli disertai dengan BPH dpt sekaligus dilakukan tindakan pada prostatnya. Jika prostat

tidak terlalu besar, dapat dilakukan TUR prostat diikuti litotripsi /vesicolitotomi. Jika prostat

besar (>60gram) dapat dilakukan vesicolitotomi dan open prostatektomi menurut freyer

(transvesika)

f. Tindakan

Vesicolitotomi

Persiapan di poli


- Pemeriksaan laboratorium DL, UL,RFT,LFT,GDS, BT CT

- Pemeriksaan radiologis foto thorax dan foto polos abdomen (jika belum ada)

- Konsul cardiologi (bila usia di atas 35 tahun)

- Penjelasan yg terperinci pada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan

- Penjadwalan operasi

Persiapan setelah masuk ruangan

- Pastikan pasien mengerti tindakan yang akan dilakukan

- Pastikan pasien ada yg menemani ( tidak sendirian selama menjalani perawatan di RS)

- Cek kelengkapan medis dan administratif : hasil laboratorium, usg, foto roentgen,

kelengkapan surat jaminan askes/jamkesmas/jamsostek/perusahaan

- Daftarkan ke kamar operasi

- Bila tindakan yang direncanakan hanya vesikolitotomi tanpa tindakan lain, biasanya tidak

perlu persiapan darah. Namun bila direncanakan TURP atau open prostatektomi, sebaikanya

disiapkan darah whole blood (WB) 2 kolf yang disimpan di PMI (tidak perlu diambil sebelum

diperlukan)

Perawatan post operasi

- Prinsipnya setiap operasi yang membuka buli pertahankan DC 7 hari atau lebih.

- Hari 0 post op : evaluasi vital sign, cek DL post op, evaluasi produksi drain. Bila disertai

operasi pada prostat, jaga irigasi jangan sampai kehabisan. Bila Hb<8 transfusi WB.

- Hari 1 post op: evaluasi vital sign, evaluasi produksi drain. Bila disertai operasi pada

prostat, lepaskan traksi, fiksasi kateter ke inguinal, pelankan irigasi, boleh mulai duduk,

makan minum bebas

- Hari 2 post op: evaluasi vital sign, evaluasi produksi drain, bila urine jernih terapi dapat

diganti terapi oral, saran ciprofloxacin 2x500mg, ibuprofen 2x400mg, ranitinide 2x1 tab. Bila

disertai operasi prostat dan urine jernih, stop irigasi


- Hari 3-6 post op: evaluasi vital sign, evaluasi produksi drain, mobilisasi jalan, waspada

tanda2 sepsis dan kebocoran.

- Hari 7 post op: aff DC, pertahankan drain

- Hari 8 post op : bila drain kosong, aff drain, boleh pulang. Kontrol poli urologi 1minggu

kemudian, terapi oral dilanjutkan sampai 5 hari.

Litotripsi

Pada prinsipnya litotripsi merupakan prosedur yang relatif sederhana. Biasanya keesokan hari

setelah operasi pasien sudah bisa pulang bila tidak ada komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi :

- Ruptur buli

- Ruptur uretra

Jika terjadi komplikasi, penatalaksaan sesuai dengan komplikasi yang terjadi.

Pada ruptur buli, bila operator rasa ruptur kecil dan dan retroperitoneal, biasanya tindakan

konservatif, pasang dc dan dipertahankan 7-14 hari. Itu bila batu sudah keluar semua. Bila batu

masih ada dapat dilakukan vesicolitotomi dan sekaligus repair ruptur buli.

Bila ruptur cukup besar dapat langsung dilakukan repair rupture secara terbuka


- Pasien litotripsi benernya ga kontrol juga gpp hehehehe

- Pasien vesikolitotomi biasanya kontrol 2 kali. Yang pertama angkat jahitan separo, trus

seminggu kemudian angkat jahitan semua. Terapi oral cukup analgesik aja kalo ga ada

komplikasi


Hipospadia

Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra externa tidak terletak di tip glans penis. Kelainannya biasanya ditandai dengan :

• Meatus uretra yang terletak di proximal glans penis

• dorsal hood (kelebihan kulit di bagian dorsal glans penis

• sering disertai chorde yang menyebabkan curvatura / bengkok penis

Berat ringannya hipospadia ditandai oleh jarak meatus uretra dari tip glans penis (makin proksimal / jauh makin berat kelainannya) serta parahnya chorde dan kelengkungan (makin lengkung makin berat). Berat di sini berarti semakin sulit operasinya.

Ada beberapa tipe hipospadia berdasarkan posisi meatus uretra yaitu :

• Tipe coronal

• Tipe sub glandular

• Tipe penile

• Tipe penoscrotal

• Tipe perineal

Biasanya pasien datang (dibawa orang tuanya) dengan keluhan:

• penis bengkok

• kencing yang tidak keluar di tempat yang semestinya

• penis pendek


Trivia : kalau pernah membaca berita anak yang sejak lahir sudah tersunat, kemungkinan besar itu adalah hipospadia. Mungkin yang tipe ringan sehingga chorde-nya tidak terlalu jelas

Operasi pada hipospadia bertujuan untuk untuk memungkinkan pasien kelak memiliki keturunan. Pada pasien hipospadia jika tidak diperbaiki maka saat dewasa akan kesulitan berhubungan badan. Terutama pasien dengan kelainan proksimal (penoscotal ke proximal nya) serta yang disertai chorde yang berat. Pasien dengan posisi meatus uretra di coronal atau subglanular masih memungkinkan punya keturunan karena masih dapat berejakulasi di dalam vagina pasangannya.

Karena itu pada kasus-kasus tertentu (misalnya pada glans penis yang sangat kecil) tidak dipaksakan meletakkan meatus uretra yg baru di tip glans. Bila dipaksakan pada kasus ini maka dapat timbul stenosis meatus uretra, yang dapat menyebabkan kegagalan operasi uretroplasty.

Diagnostik :

• biasanya anamnesa dan inspeksi sudah dapat menegakkan diagnosa hipospadia

• pada pasien dengan chordee yang berat atau penis yang sangat kecil perlu dilakukan pemeriksaan kromosom untuk menyingkirkan kemungkinan sex ambigua

Terapi:

• bila chordee ringan atau meatus uretra di subcoronal mungkin tidak perlu dilakukan tindakan

• tindakan chordectomy – uretroplasty (satu atau dua tahap); biasanya kalau masih penoscrotal diusahakan satu tahap. Tindakan dua tahap dilakukan bila chordee sangat berat atau meatus uretra di perineum

Teknik uretroplasty yang umum dilakukan di samarinda :

• Island flap menurut Duckett


• Tubularized Incisional Plate

• Koyanagi nonomura

• onlay

Chordectomy – uretroplasty

Persiapan operasi di poliklinik

• penjelasan ke pasien dan orang tua bahwa operasi uretroplasty adalah operasi rekonstruktif yang angka keberhasilannya tidak bisa mencapai 100%. kemungkinan gagal selalu ada. Bila gagal maka akan dilakukan operasi selanjutnya.

• Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan biasanya cukup DL, BT CT

Saat pasien masuk ruangan:


• Ulangi pemeriksaan fisik untuk mengetahui perubahan yang mungkin terjadi

selama menunggu antrian operasi

• KIE ulang pasien dan keluarga

Pada hari operasi :

• Puasa 6 jam sebelum operasi

Post op hari ke 0


• Di ruangan periksa ulang keadaan pasien. Jika anemis lakukan pemeriksaan DL

ulang

• periksa bebat operasi, jika ada perdarahan aktif segera lapor ke operator

• evaluasi glans penis apakah ada tanda hipoperfusi (karena bebat terlalu kencang),

biasanya glans berwarna kemerahan, bia ternyata berwarna kebiruan harus

waspada.

• terapi sesuai dengan advis di laporan operasi

• Full bed rest sampai hari ke – 4, bila perlu dapat diberikan sedatif oral seperti

diazepam

Post op hari ke-1

• evaluasi adakah nyeri yang mengganggu. Bila masih nyeri pertimbangkan

pemberian tambahan analgesik, mungkin analgesik oral seperti ibuprofen syrup

• evaluasi adakah perdarahan dari luka operasi

• evaluasi glans penis apakah tampak tanda hipoperfusi (karena bebat yang terlalu

kencang)

• terapi injeksi diteruskan

• makan minum bebas

post op hari ke 2-3

• sama seperti hari pertama


post op hari ke-4

• buka bebat, evaluasi luka operasi

• yang dievaluasi dari luka adalah : adakah dehisence (terbuka), nanah/pus,

hematom

• bila terdapat fistel di luka operasi, edukasi pasien dan keluarga repair fistel akan

dilakukan 6 bulan setelah operasi ini. Cukup lama karena setelah luka operasi

benar-benar sembuh baru dapat dilakukan repair.

• luka tidak perlu ditutup lagi,cukup diberikan krim antibiotik, misalnya

gentamycin cream

• terapi boleh ganti oral. Pemberian antibiotik oral juga diberikan. Saran : cefixime,

ibuprofen. Dosis menyesuaikan berat badan

• pertahankan DC

• boleh mulai mobilisasi

post op hari ke-5-6

• evaluasi luka operasi

• teruskan terapi oral

post op hari ke – 7

• lepas kateter

• evaluasi saat miksi adakah urine yang keluar dari luka operasi


• bila timbul fistel, edukasi pasien akan dilakukan repair fistel 6 bulan kemudian

• pasien boleh pulang, terapi oral diteruskan sampai 5 hari post KRS

kontrol di poli (5-7 hari setelah KRS)

• Evaluasi keluhan pasien. Tanyakan saat ereksi apakah penis lurus atau masih

membengkok

• evaluasi luka operasi adalah tanda fistel

• crustae yang terdapat di luka operasi kalau masih ada dapat dibersihkan

• bila ada fistel kembali edukasi pasien untuk operasi repair fistel 6 bulan lagi

• terapi simptomatis, bila tidak ada tanda infeksi tidak perlu diberikan antibiotik


Striktur Uretra

Striktur uretra adalah penyempitan uretra yang dapat disebabkan berbagai hal. Secara umum dapat dibagi 2 yaitu :

• Striktur uretra posterior (uretra pars membranasea, biasanya disebabkan oleh trauma / fraktur pelvis)

• Striktur uretra anterior uretra pars bulbosa ke depan, biasa disebabkan oleh trauma straddle injury atau infeksi)

Feature

• Dapat terjadi pada pria segala usia

• bila terjadi pada usia muda, dapat disebabkan oleh trauma / straddle injury, infeksi (uretritis)

• bila terjadi pada usia tua dapat disebabkan oleh komplikasi jangka panjang dari instrumentasi saluran kencing seperti TUR prostat atau ureterorenoscopy

Keluhan

• BAK mengejan

• BAK tidak tuntas

• BAK bercabang

• BAK mengecil seperti lidi

• Sering BAK

Pada prinsipnya gejalanya sama seperti gejala yang disebabkan pembesaran prostat. Sebagai salah satu kelainan Bladder Outlet Obstruction (BOO), striktur uretra juga memberikan gejala LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms).


Trivia : Setiap pasien usia muda yang mengeluhkan LUTS, usahakan juga menyingkirkan kemungkinan striktur uretra, paling tidak di dalam anamnesa

Diagnostik:

• Anamnesa biasanya bisa ditemukan gejala LUTS seperti di atas

• Usahakan mencari riwayat trauma di perineum (straddle injury) atau riwayat fraktur pelvis

• Singkirkan juga kemungkinan pasien pernah mengalami infeksi uretra (uretritis)

• pemeriksaan fisik biasanya normal

• pemeriksaan laboratoris yang dilakukan pada pertemuan pertama biasanya DL, UL dan RFT sebagai skrining.

• Dapat dilakukan USG untuk menyingkirkan kemungkina penyebab LUTS yang lain seperti BPH(pada pasien tua) , batu buli atau keganasan buli

• Bila pemeriksaan UL normal (menyingkirkan kemungkinan batu/infeksi/keganasan) dapat dilakukan uretrografi

• Pada pasien retensio urine yang tak dapat dipasang DC dan sudah dilakukan cystostomy dilakukan Bipolar Voiding Uretrosistografi

Bipolar Voiding Uretrosistografi dilakukan pada semua pasien yang telah dilakukan sistostomi karena kegagalan pemasangan kateter uretra. Tujuannya untuk melihat letak dan panjang sumbatan yang terjadi di uretra. Dilakukan di bagian radiologi dengan memasukkan kontras lewat uretra dan sistostomi, dan di satu saat pasien diminta miksi sehingga bladder neck terbuka.

Penatalaksanaan :

• Uretrotomi interna menurut Sachse (bila striktur pendek kurang dari 1 cm dan tidak tertutup total)

• End-to-end anastomose uretra bila striktur total pendek


• Johansen Procedure 2 tahap dengan varian buccal mucosa graft bila striktur panjang

Persiapan operasi:

• Biasanya tidak perlu persiapan khusus, cukup pemeriksaan darah rutin dan pembekuan darah (bleeding time clotting time).

• Konsul cardiologi bila usia di atas 35 tahun

Uretrotomi interna menurut Sachse dan End-to-end Anastomose Uretra

Dua tindakan ini dapat dijadikan satu karena perawatannya mirip



• Ulangi pemeriksaan fisik untuk mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama menunggu antrian operasi (apakah timbul hernia, hemoroid, dll)

• Jangan lupa vital signs. bila tensi sistolik >160 atau diastolik >100 konsulkan ulang kardiologi dari ruangan

• Pastikan laboratorium, radiologis, konsulan kardiologi apakah sudah lengkap dari poli. bila ada yang kurang segera periksakan.

• Biasanya tidak perlu disiapkan darah


Pada hari operasi :

• Puasa 6 jam sebelum tindakan





• Baca laporan operasi untuk mengetahui hal-hal khusus yang mungkin terjadi selama tindakan (misalnya perubahan prosedur, komplikasi dan lain sebagainya), serta biasanya ditulis pertahankan kateter berapa hari.

• Cek vital signs pasien. Bila anemis periksakan Hb. Bila Hb kurang dari 8 dapat dimasukkan transfusi PRC (Packed Red Cell) atau WB (Whole Blood) sampai Hb di atas 8. pada pasien2 tertentu dapat diusahakan Hb di atas 10 (biasanya pasien dengan insufisiensi fungsi jantung)

• Periksa DC, cek jumlah dan kualitas urine (misal: warna kemerahan, atau malah tidak terisi urine)

• Pada operasi yang sulit kadang dilakukan irigasi. Perlakukan seperti irigasi pada TUR prostat.

• Terapi post op seperti laporan operasi, biasanya antibiotik dan analgesik saja selama satu hari (extended prophylaxis)

• jangan lupa evaluasi luka operasi pada pasien dengan end-to-end anastomosis. Luka ada di perineum

Post operatif hari ke-1

• Bila keadaan baik, operasi tanpa komplikasi, sebenarnya pasien sudah bisa pulang

• pada pasien dengan end-to-end nastomosis uretra, periksa luka operasi di perineum. Jika baik, perlakukan sama seperti pasien dengan tindakan uretrotomi interna sachse.

• Biasanya pasien pulang dengan kateter terpasang. Lamanya menyesuaikan dengan laporan operasi, karena operator yang tahu pasti keadaan pasien saat dilakukan tindakan. Direncanakan lepas kateter di poli urologi

• Biasanya mempertahankan kateter selama satu minggu cukup

• Terapi diganti oral. Pada tindakan yang tanpa komplikasi biasanya pemberian analgesik saat nyeri saja sudah cukup. Rekomendasi Ibuprofen 2x400mg bila nyeri


• Biasanya tidak perlu diberikan antibiotik. Antibiotik diberikan bila pasien febris atau sebelum operasi ada tanda-tanda infeksi. Rekomendasi ciprofloxacin 2x500mg selama 5 hari

• pada pasien dengan komplikasi perawatan pasien diteruskan sampai keadaan baik

• prinsipnya, mobilisasi seawal mungkin, terapi ganti oral seawal mungkin, sedapat mungkin tidak diberikan antibiotik

Post operasi hari kedua :

• bila striktur sederhana, sebenarnya hari pertama sdh bisa pulang dengan kateter terpasang. Tapi kadang urine masih merah atau pasien masih kesakitan maka bisa saja pulang hari kedua atau ketiga.

• terapi pulang cukup analgesik, rekomendasi ibuprofen 2x400mg

• bila urine agak merah bisa diberi kalnex 2x400mg

• bila febris dapat diberikan ciprofloxacin 2x500mg

• biasanya lepas kateter di poli 1 minggu setelah operasi cukup acceptable kecuali ada pesanan khusus di laporan operasi

Johansen Procedure

Johansen procedure dilakukan pada pasien dengan striktur uretra yang sangat panjang yang tidak memungkinkan dilakukan sachse atau end-to-end anastomosis uretra. Prosedur Johansen dilakukan dalam 2 tahap :

• Tahap 1 : uretra dibuka / dibelah sampai ke ujung striktur, dibiarkan terbuka selama 6 bulan. Pada tahap pertama ini dapat dilakukan graft buccal mukosa untuk memberikan bakal uretra yang lebih baik.

• Tahap 2: dilakukan uretroplasty untuk membuat uretra baru

Johansen procedure Tahap 1 dan 2


Pemeriksaan saat MRS pada prinsipnya sama seperti pada pasien striktur uretra yang akan dilakukan prosedur sachse atau end-to-end anastomose

Post operasi hari ke-0

• Periksa vital sign, waspada atas segala perubahan.

• Cek Hb post op. Bila hb < 8 boleh diberikan PRC sampai Hb di atas 8

• periksa glans penis, waspada bila tampak tanda glans yang kebiruan atau tak terasa atau malah nyeri sekali di glans. Ada kemungkinan bebat terlalu keras. Bila itu yang terjadi, lapor konsulen urologi, tawarkan kemungkinan mengganti bebat

• periksa bebat untuk melihat adakah perdarahan di bebat

• terapi sesuai laporan operasi

Post operasi hari ke-1-3

• Kembali periksa vital sign.

• Bila keadaan baik boleh ganti terapi oral. Rekomendasi ibuprofen 2x400mg.

• Biasanya tidak diperlukan antibiotik oral

post operasi hari ke-4

• lepas bebat, evaluasi luka

• pada johansen tahap 1, lepas kateter

• pada johansen tahap 2, evaluasi adakah kebocoran di bagian ventral uretra. Kateter dilepas di poli urologi setelah hari ke-7

• bila timbul fistel direncanakan repair fistel 6 bulan lagi

• biasanya tidak perlu ditutup lagi luka operasi. Cukup diberikan gentamycin cream

• bila tidak ada keluhan yang lain boleh pulang




Clean Intermitten Self-Catheterization (CIC)

CIC seperti namanya adalah pemasangan / insersi kateter berkala yang dilakukan sendiri oleh pasien. Saat dipasang tidak perlu dipertahankan, setelah masuk buli dikeluarkan lagi. CIC dilakukan pada paling tidak dua keadaan berikut :

• Pasien Neurogenic Bladder yang tidak mampu mengosongkan buli secara spontan

• Pasien post operasi uretra, biasanya yang berulang, bertujuan supaya tidak timbul stritur atau striktur ulang.

Cara CIC :

• Cuci kateter (16 atau 18 Fr) dengan sabun cair sampai bersih, bilas dengan air bersih

• Taruh jelly di tangan, oleskan ke kateter

• Tarik / luruskan penis, masukkan kateter perlahan-lahan

• Kateter sudah masuk buli bila urine keluar dari kateter

• Tunggu 1-2 menit, lepaskan kateter

• Cuci kateter dengn sabun cair, bilas dengan air bersih

• Simpan kateter di tempat bersih untuk digunakan selanjutnya


Sikatriks Penis (parafinoma penis)

Sikatriks penis yang dimaksud di sini adalah suatu kelainan yang ditimbulkan karena tindakan menyuntikkan bahan2 cair tertentu (biasanya minyak tumbuhan seperti minyak urang aring atau minyak kemiri) ke dalam jaringan subcutan penis. penyuntikan ini biasanya bertujuan memperbesar ukuran penis. tindakan ini pada awalnya biasanya tidak menimbulkan keluhan, namun setelah beberapa lama dapat memberikan efek yang tidak diinginkan.

Feature

gejala yang dikeluhkan pasien bervariasi tergantung onset dari timbulnya gejala

Keluhan pada tahap awal : biasanya timbul sebagai gejala infeksi sebagai akibat injeksi secara tidak steril. keluhannya biasanya bersifat lokal di penis yaitu :

• nyeri

• panas

• kemerahan

• kadang sampai timbul pus di subcutan penis

Keluhan tahap lanjut dari penyuntikan ini biasanya merupakan hasil dari proses penyembuhan dari kelainan tahap awal tadi. reaksi radang di subcutan penis dapat menjadi jaringan ikat di penis yang dapat memberikan berbagai kelujan seperti :

• nyeri saat ereksi

• bentuk penis yang 'jelek'

• ereksi tidak maksimal (karena tertahan oleh jaringan sikatriks)

• kesulitan mencapai orgasme karena nyeri

• pada beberapa kasus keluhan datang dari istri yang mengeluh nyeri saat berhubungan seks

Pemeriksaan

biasanya inspeksi dan palpasi akan dapat menemukan kelainan yamg dikeluhkan pasien.

anamnesa :

• Riwayat penyuntikan minyak untuk membesarkan penis


• Pada kebanyakan kasus penyuntikan tersebut tidak memberikan keluhan sampai beberapa lama

• Seiring berjalannya waktu kulit penis mengeras yang menyebabkan nyeri saat ereksi

Pemeriksaan fisik :

• pada tahap awal dapat ditemukan kulit penis yang meradang, sampai dapat ditemukan pus di subcutan

• pada tahap lanjut dapat ditemukan kulit penis yang mengeras. dapat sampai sekeras batok kelapa :)

• pengerasan ini dapat menjalar sampai ke skrotum dan suprapubik

Pemeriksaan laboratorium

biasanya tidak diperlukan pemeriksaan lab khusus untuk diagnostik. yang diperlukan hanyalah pemeriksaan laboratorium untuk persiapan operasi yaitu :

• Darah Lengkap

• bleeding time dan clotting time

• RFT

• LFT

• HBSAg

Penatalaksanaan

Sikatriks penis ini penangannya gampang gampang susah. prinsipnya adalah tindakan pembedahan pada jaringan yang berubah menjadi jaringan ikat . jaringan tersebut harus dibuang semua tanpa sisa. sisa sedikit saja dapat menyebabkan timbut gejala lain setelah tindakan.

biasanya tindakan pembedahan rekonstruksi dilakukan dengan dua tahap :

tahap 1: membuang semua jaringan sikatriks dan melakukan scrotal flap, di mana penis diletakkan dalam skrotum

tahap 2 : dilakukan pemotongan flap skrotum, sehingga penis dapat kembali ke posisi yang benar. rekonstruksi tqhap 2 dilaksanakan paling cepat 6 bulan setelah operasi tahap pertama

Perawatan pasien di ruangan

penatalaksanaan preoperatif


1. pastikan kelengkapan administratif pasien sudah beres, periksa kembali jaminan pasien (swasta, askes, jamkesmas de el el)

2. pastikan pasien sudah mengerti bahwa tindakan yang akan dilakukan akan dijalani dalam 2 tahap. tahap kedua akan dikerjakan 6 bulan setelah operasi tahap pertama

3. setelah pasien dipastikan mengerti prosedur yang akan dilakukan, jangan lupa siapkan lembaran informed consent yang akan ditandatangani pasien

4. periksa kelengkapan laboratorium

5. biasanya tidak perlu disiapkan darah

6. daftarkan ke kamar operasi

pada hari operasi (hari ke 0)

• cek Hb post op. bila Hb kurang dari 8 dapat diberikan transfusi WB

• pastikan pasien tidak merasa nyeri. bila pasien nyeri dapat diberikan tambahan analgesik ekstra misalnya ketorolac 1 amp

• terapi lain sesuai dengan advis post operasi

post op hari 1

• Evaluasi dan kosongkan drain

• Evaluasi apakah ada rembesan darah yang tampak pada dressing / balutan

• Bila pasien masih kesakitan dapat dipertimbangkan pemberian analgesik ekstra

• Bila pasien sudah tidak nyeri terapi dapat diganti terapi oral. saran : ciprofloxacin 2x500mg, ibuprofen 2x400mg.


• Sudah dapat mulai mobilisasi duduk - jalan

post op hari ke 2 dan 3 sama seperti post op hari 1

post op hari 4

• lepas bebat penis. tidak perlu dipasang bebat atau ditutup lagi (rawat terbuka)

• bila ada insisi di suprapubik dapat ditutup kasa bersih

• evaluasi apakah ada bagian yang terbuka, basah atau nekrosis


Post Op hari ke 5

• Bila tidak ada keluhan, lepas kateter dan drain, pasien boleh pulang

• terapi pulang seperti terapi oral di ruangan, selama 5 hari

• Bila terdapat luka dehisence atau pus, pasien tetap pulang, dengan tambahan rendam duduk menggunakan PK. Resepkan PK pulv no. IV, signa remdam duduk 2 kali sehari. Edukasi pasien masukkan sedikit PK (seujung sendok the saja) ke dalam baskom berisi air bersih, lalu rendam duduk maksimal 3 menit di situ.

• Jangan lupa edukasi makan makanan tinggi protein, kalau perlu putih telur sehari 6 buah.

• Kontrol di poli 1 minggu setelah KRS

Saat kontrol di poli

Pada prinsipnya saat pasien kontrol di poli hanya untuk memeriksa luka post operasi. Jika luka operasi baik pasien dapat kontrol 6 bulan post op . Bila ada luka yang belum kering dapat diteruskan rendam duduk. Bila nyeri dapat diberikan analgesik ibuprofen 2x400mg. Biasanya pemberian antibiotik tidak diperlukan kecuali ada nanah di luka post op.


Kegawatdaruratan Urologi

Artikel ini dibuat untuk membantu dokter muda dan dokter di RSU. A. Wahab Sjahranie menangani kegawatdaruratan urologi di RSU AWS. Diharapkan dapat pula diterapkan di tempat tugas masing-masing. Karena itu diusahakan penanganan yang semudah dan seringkas mungkin.

1. Retensio urine

Retensio urine adalah ketidakmampuan seseorang mengosongkan kandung kencing saat kapasitas maksimal kandung kencing tercapai.

Pada orang dewasa kapasitas kandung kencing sekitar 400-500cc. Pada anak kecil dapat dihitung menggunakan formula koff : (umur dalam tahun + 2) x 30cc

Banyak kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya retensio urine, tapi pada dasarnya terbagi 2 penyebab utama yaitu :

• Ketidakmampuan otot detrusor buli berkontraksi mengeluarkan urine

• Hambatah di saluran pengeluaran urine (Bladder Outlet Obstruction / BOO)

Ketidakmampuan otot detrusor buli kontraksi biasanya disebabkan oleh gangguan di persarafan kandung kencing (neurogenic bladder) yang dapat disebabkan oleh :

• Trauma dan kelainan lain di tulang belakang

• diabetes mellitus yang tidak terkontrol (bladder diabetic neuropathy)

Sedangkan bladder outlet obstruction bisa disebabkan berbagai hal :

• Pembesaran prostat (ganas atau jinak)

• Blood clot retention (sumbatan karena gumpalan darah dari buli)

• Batu uretra


• Tumor di bladder outlet

• Striktur uretra

• Stenosis meatus uretra

• Ruptur uretra (karena trauma pada uretra)

Prinsip utama penangan retensio urine adalah : Drainase Urine

Pada artikel ini dibahas hal-hal yang dapat dilakukan seorang dokter muda / dokter umum dalam menangani retensio urine

A. Pemasangan Foley Kateter

Penting : pasien dengan kecurigaan ruptur uretra (misalnya dengan adanya bloody discharge) merupakan kontraindikasi pemasangan foley kateter. Sebaliknya, bertentangan dengan beberapa pandangan yg beredar di beberapa kalangan, kecurigaan batu uretra BUKAN kontraindikasi pemasangan kateter

Kontraindikasi : Kecurigaan ruptur uretra

Key points pada pemasangan kateter uretra :

• Persiapan alat dan bahan

• desinfeksi

• lubrikasi

• insersi kateter secara gentle

• jangan lupa memasukkan aquadest sebagai isi balon kateter, bukan NaCl atau cairan lainnya

• Fiksasi kateter ke inguinal


Biasanya yang coba dilakukan adalah dengan pemasangan kateter foley. Rekomendasi foley kateter yang dipakai adalah yang berukuran 16Fr. Bila gagal bisa dicoba dinaikkan ukurannya menjadi 18Fr. Dinaikkan ukurannya karena ukuran yang sedikit lebih besar biasanya lebih rigid / kaku.

Bila sudah dicoba menaikkan ukuran kateter dan masih gagal, dapat dicoba menekan kateter agak lama secara gentle. Kadang pada pria tua sphinkter nya peka sehingga mudah spasme. Dengan menekan kateter sphinkter selama 1-2 menit diharapkan sphinkter akan membuka dan kateter bisa masuk. Jika usaha ini juga gagal, sebaiknya jangan dipaksakan melainkan dilanjutkan ke usaha selanjutnya yaitu dengan menambah lubrikasi.

B. Lubrikasi Uretra

Lubrikasi uretra dengan menggunakan KY gel dan lidocain bertujuan membuka uretra sehingga lebih memudahkan pemasangan kateter.

Bahan yang dipergunakan :

• Spuit 20cc

• KY gel 10cc

• lidocain 5 ampul (total 10cc)

masukkan KY gel ke dalam spuit 20cc, kemudian ambil lidocain dengan menggunakan spuit yang sama. Campurkan sampai merata, lalu masukkan ke dalam uretra. Bila tidak ada hambatan, biasanya kesulitan pemasangan bukan karena sumbatan mekanis seperti batu uretra atau striktur uretra. Selanjutnya dapat dicoba dilakukan insersi kateter uretra seperti yang dijelaskan di bagian 1.

bila terasa ada hambatan, maka sebaiknya tidak dilanjutkan usaha pemasangan kateter uretra, melainkan langsung pada punksi supra pubik.


C. Punksi Suprapubik

Punksi suprapubik adalah usaha terakhir drainase urine pada pasien retensio urine yang dapat dilakukan dokter muda / dokter umum.

Key points pada punksi suprapubik :

• desinfeksi area punksi

• punksi dapat dilakukan semipermanen dengan menggunakan surflo paling besar yang ada, atau sekedar mengeluarkan urine dengan spuit

• punksi dilakukan 2 jari di atas simfisis pubis, midline, tegak lurus terhadap kulit abdomen.

Jika punksi menggunakan surflo :

• keluarkan jarum surflo, tinggalkan bagian lunak / plastik dari surflo

• sambungkan surflo dengan infusion set

• hubungkan ujung lain dari infusion set ke urine bag

• fiksasi surflo sebaik-baiknya supaya dapat berfungsi dengan baik cukup lama

• biasanya akan dapat bertahan 1-2hari. Cukup untuk merujuk pasien untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut dari dokter spesialis bedah / urologi

jika punksi menggunakan spuit biasa :

• Sama seperti dengan surflo, desinfeksi lalu lakukan punksi 2 jari di atas sinfisis pubis, tegak lurus kulit.

• Sedot urin sampai spuit penuh, lepaskan spuit dari jarumnya dan pertahankan jarum jangan sampai terlepas dari dari kulit.

• Buang urine di spuit, lalu pasang lagi spuit ke jarum, sedot urine yang masih ada dalam buli


• lakukan berulang sampai buli kosong, lalu secepatnya rujuk pasien untuk mendapat pertolongan lebih lanjut dari dokter spesialis bedah / urologi.

D. Retensio pada anak kecil laki-laki

Retensio urine pada anak kecil laki-laki dibahas khusus karena mukosa uretra pada anak kecil masih tipis. Sedikit saja terjadi lesi pada uretra akan dapat menyebabkan striktur uretra di masa depan.

Prinsip penatalaksanaan retensio urine pada anak kecil laki-laki

• Diagnostik yang baik untuk menentukan apakah retensio urine terjadi karena batu, infeksi, clot atau yang lainnya. Biasanya dilakukan foto polos abdomen dan usg untuk mencari penyebabnya.

• sedapat mungkin tidak dicoba pemasangan kateter uretra, kecuali semua usaha sudah tidak berhasil

• sebagian besar penyebab retensio urine pada anak laki-laki adalah infeksi saluran kemih. Retensio urine terjadi antara lain karena radang yang menyebabkan spasme dari sphinkter uretra

• karena itu pemberian analgesik dan antibiotik (setelah pemeriksaan urine lengkap untuk memastikan infeksi) biasanya akan dapat membantu

• setelah pemberian analgesik dan antibiotik, dievaluasi 8-12 jam. Bila tetap tidak bisa miksi, dapat dilakukan punksi suprapubik.

Trivia

• Produksi urine manusia normal adalah 0,5-1cc/KgBB/Jam

• kapasitas buli manusia normal 400-500cc

• hal ini dapat dijadikan dasar penghitungan berapa lama buli akan terisi penuh lagi setelah dilakukan punksi suprapubik

• bila berat pasien 50kg, berarti kira-kira produksi urine 50cc/jam. Dalam 8 jam baru buli terisi penuh lagi, waktu yang cukup panjang untuk merujuk pasien


2. Kolik ureter

Kolik adalah rasa nyeri yang intensitasnya sangat tinggi, sering pasien mendeskripsikannya sebagai perasaan seperti diremas-remas. Kolik ureter terjadi biasanya karena peristaltik ureter yang meningkat sebagai usaha ureter mengeluarkan sesuatu dari intraluminal. Biasanya batu ureter.

Penatalaksanaan kolik ureter adalah :

• Periksa Urine lengkap untuk memastikan kolik memang berasal dari traktus urinarius. Biasanya ditandai dengan eritrosit utine >5plp

• Pemberian NSAID suppositoria, biasanya ketoprofen supp II

• evaluasi 30-60 menit.

• Bila belum membaik dapat diberikan injeksi tramadol 1 ampul, yang didahului dengan pemberian ondancentron 1 ampul untuk mengantisipasi efek mual dari tramadol

• bila nyeri berkurang, pasien dapat dirujuk ke poli urologi untuk penangan lebih lanjut. Berikan NSAID kuat seperti ibuprofen 2x400mg bila nyeri untuk membantu bila pasien mulai merasakan nyeri lagi

• biasanya pemberian tramadol drip 1 amp/500cc NaCl 0,9% dapat dilakukan bila dengan cara di atas kolik tidak teratasi.

Trivia :

• jangan pernah memberikan antiperistaltik seperti buscopan atau papaverin pada pasien kolik ureter. Pemberian antiperistaltik hanya akan memperberat keadaan pasien, karena efek samping kembung yang ditimbulkan.

• Sampaikan pada pasien saat paling nyeri adalah saat batu akan keluar dari ureter. Setelah nyeri yang sangat itu kadang pasien akan menemukan ekspulsi batu.

3. Koreksi elektrolit

Koreksi di sini biasanya diperlukan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease. Tidak berhubungan langsung dengan urologi, tapi banyak pasien gagal ginjal yang menjadi pasien urologi


Koreksi asidosis

menggunakan NaBic 100cc / meylon

BB x BE x 0,3

hasil dalam mEq, separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya dalam 16 jam

NaBic 1mEq/cc

Koreksi hiperkalemia

ca gluconas 1 amp, RI 2-4 IU dalam D40 25cc bolus

RI 2 IU dan D40 diulang 2 kali lagi tiap jam

bila masih tinggi, bisa diulang 2 kali prosedur ini.

Maintenance D5 500cc + insulin 10 IU

koreksi hipokalemia :

BB x selisih kalium x 0,3 ditambah kebutuhan basal 1-3 mEq per kgBB

biasanya digunakan kalium yg dimasukkan ke dalam D5 atau NaCl 0,9%

selisih kalium adalah kadar kalium yang diinginkan dikurangi kadar kalium saat ini

koreksi hiponatremia

koreksi dengan menggunakan NaCl 3%

Na (mEq) yg diperlukan = (Na target – Na saat ini) x 0,6 x BB

1000cc NaCl 3% = 513 mEq

jadi kira2 2cc NaCl 3% = 1 mEq



penatalaksanaan_pasien_urologi

Documents