BAGIAN ILMU BEDAH ORTOPEDIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIAMakassar, 15 Januari 2015
PENANGANAN OPERATIF DISLOKASI BAHU AKUT
RIMBAWANI D. H. RUMATA110 207 119
BAGIAN ILMU BEDAH ORTOPEDIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIAMAKASSAR2015I. PENDAHULUAN
Sendi bahu merupakan suatu sendi yang secara mekanik sangat
kompleks dan terdiri atas tiga komponen persendian yaitu sendi
glenohumeral, sendi akromioklavikular, sendi sternoklavikular.
Sendi glenohumeral memungkinkan untuk gerakan abduksi, fleksi dan
rotasi dibawah kontrol otot skapulohumeral. Kedua sendi lainnya
bersama sama memberikan pergerakan 90o berupa rotasi skapula
terhadap toraks dn sedikit perputaran anteroposterior skapula.
Nyeri pada bahu dan lengan harus dibedakan dengan seksama apakah
kelainan ini berasal dari bahu sendi atau nyeri yang berasal dari
vertebra servikalis atau toraks.
II. DEFINISIDislokasi bahu adalah suatu kerusakan yang terjadi
saat bagian atas tulang humerus tidak menempel lagi dengan skapula.
Hal ini terjadi saat caput humerus keluar dari soket, glenoid. Maka
dislokasi bahu ini fokus pada dislokasi dari sendi glenohumeral.
Bahu yang dislokasi menyebabkan gejala bahu yang sangat sakit dan
diperlukan pengobatan dari rumah sakit untuk mengembalikan bentuk
anatomi yang normal dari bahu tersebut.III. EPIDEMIOLOGI Dislokasi
primer Dislokasi dan subluksasi sendi glenohumeral relatif sering
terjadi pada atlet. Seorang peneliti mengidentifikasi distribusi
bimodal dislokasi bahu primer dengan puncak dalam dekade kedua dan
keenam. Dalam 95% kasus, dislokasi bahu yang terjadi mengarah ke
anterior. Terdapat beberapa fraktur yang berhubungan dengan
dislokasi bahu anterior yaitu kelainan Hill-Sachs dengan kasus
sebanyak 35-40% dari kasus yang ada, lesi Bankart dan fraktur dari
greater tuberosity dengan kasus sebanyak 10-15% dari kasus yang
ada. Sekitar 4% dari kasus yang ada, dislokasi terjadi ke arah
posterior. Sekitar 0.5% dari semua dislokasi yang ada, terjadi
dislokasi ke arah inferior (luxatio erecta). Dan dislokasi ke arah
superior jarang sekali ditemukan, angka kejadiannya lebih kecil
dari dislokasi ke arah inferior.Penyebabutama daridislokasi
bahuprimer adalahcedera traumatik. Hampir95% dari dislokasi bahu
yang terjadipertama kali adalah akibat dari beberapa kejadian
seperti benturan kuat,jatuh pada lengan terulur, atau gerakan
tiba-tiba yang dapat mengakibatkan bahu terkilir. Pada
individu-individu ini, struktur yang berfungsi menstabilkan gerakan
ditarik paksa secara mendadak. Sekitar 5% dari dislokasi yang ada
disebabkan oleh kejadian yang atraumatik (misalnya, insiden kecil
seperti mengangkat lengan atau bergerak saat tidur).
Individu-individu ini mungkin memiliki kelemahan kapsuler atau
perubahan dari pengontrolan otot pada kompleks bahu atau dapat
disebabkan oleh keduanya.Dislokasi BerulangKomplikasi penting dari
dislokasi primer adalah dislokasi berulang berikutnya. Berdasarkan
studi yang dilakukan oleh seorang peneliti, sekitar 70% dari mereka
yang telah mengalami dislokasi memiliki kemungkinan untuk mengalami
dislokasi berulang dalam waktu 2 tahun sejak cedera pertama.
Penderita yang lebih muda dan lebih tua memiliki insiden dislokasi
bahu primer yang sebanding. Namun keadaan dislokasi berulang sangat
bergantung pada usia dan lebih sering terjadi pada populasi remaja
dibandingkan dengan populasi yang lebih tua. Telah dilaporkan bahwa
dislokasi rekuren pada 66% sampai 100% pada individu berusia 20
tahun atau lebih muda, 13% sampai 63% dari individu berusia antara
20 dan 40 tahun, dan 0% sampai 16% dari individu berusia 40tahun
atau lebih. Dislokasi bahu cenderung lebih sering terjadi pada pria
dibandingkan dengan wanita. Hal ini mungkin disebabkan karena tipe
olahraga yang dilakukan.
IV. KLASIFIKASI DISLOKASI BAHU
Terdapat 4 jenis dislokasi pada bahu yaitu dislokasi anterior,
dislokasi posterior, dislokasi inferior dan dislokasi superior.
1. Dislokasi AnteriorMekanisme CederaSekitar 95% dari dislokasi
bahu yang terjadi, bagian atas humerus berada di depan shoulder
blade dan menyebabkan dislokasi anterior. Mekanisme umum dari
kerusakan yang terjadi yaitu abduksi yang ekstrim, exorotasi,
ekstensi, dan suatu tekanan langsung dari posterior terhadap
humerus. Abduksi atau rotasi eksternal secara paksa sendiri dapat
menyebabkan dislokasi (sekitar 30% dari kasus yang ada), begitu
juga suatu tekanan kuat langsung terhadap bagian posterior humerus
(29%), elevasi dan exorotasi yang terjadi secara paksa (24%), dan
jatuh dengan tangan yang terbuka lebar. (17%).
Gambar 1 Dislokasi AnteriorGejala KlinisPasien yang mengalami
dislokasi bahu akan merasa sangat kesakitan dan mencegah untuk
siapapun untuk melakukan pemeriksaan karena sakitnya itu. Jika
pasien mengalami dislokasi bahu, rentang gerak (ROM) dari pasien
itu tidak luas. Jika bahu terdislokasi ke arah anterior, lengan
berada dalam posisi sedikit abduksi dan exorotasi. Pada pasien yang
kurus,caput humerus yang menonjol dapat dirasakan berada di
anterior dan cekungan dapat dilihat posterior pada bahu. Rotator
cuff seringkali mengalami kerusakan dan harus diperiksa setelah
dilakukan reduksi. Penting untuk menilai fungsi neurovaskular
aksila dengan meraba nadi dan melakukan uji sensasi pada daerah
bahu. Gerakan biasanya sangat menyakitkan akibat dari spasme otot.
Lokasi dislokasi anterior yang paling sering terjadi yaitu
subkorakoid. Dapat juga terjadi dislokasi subglenoid, subklavikula,
dan yang sangat jarang yaitu intratorakal atau retroperitoneal.
KomplikasiKomplikasi yang cukup umum terjadi akibat dislokasi
inisial yaitu cedera traksi pada N. aksilaris. Pasien tidak dapat
abduksi bahu karena paralisis deltoid dan terdapat daerah kecil
dengan sensasi kulit yang berkurang. Prognosis penyembuhan baik.
Kadang-kadang dapat terjadi secara bersamaan yaitu robekan pada
musculotendinous cuff yang dapat memperburuk dislokasi yang ada,
dimana pada keadaan ini bahu yang sudah direduksi perlu untuk
dilakukan imobilisasi selama 3 minggu dalam posisi abduksi. Jarang
terjadi interposisi tendon dari otot biseps longus yang memerlukan
reduksi terbuka yaitu secara pembedahan.2. Dislokasi
PosteriorMekanisme CederaDalam kurang dari 5% dari kasus yang ada,
bagian atas humerus berada di belakang shoulder blade, suatu
dislokasi posterior. Dislokasi posterior terjadi akibat berat axial
yang ditumpukan pada lengan yang sedang berada dalam keadaan
adduksi dan endorotasi. Seperti jatuh dalam posisi lengan adduksi
dan endorotasi, atau adanya tekanan langsung pada bagian depan
bahu. Dislokasi posterior yang klasik dapat juga terjadi akibat
tersengat listrik ataupun kejang karena ketidakseimbangan kekuatan
antara otot internal rotators (subskapularis, latissimus dorsi,
pektoralis mayor), yang menekan otot-otot external rotators (teres
minor dan otot infrasupinatus). jika terjadi kejang, perlu dilihat
adanya dislokasi bilateral.
Gambar 2. Dislokasi PosteriorGejala KlinisDislokasi bahu
posterior mudah untuk terlewatkan dalam diagnosa, karena lengan
pasien biasanya terletak dalam keadaan endorotasi dan adduksi
(yaitu, pasien memegang lengannya dan meletakkannya pada perutnya).
Pasien tidak dapat melakukan supinasi pada tangannya. Pada lengan
tidak dapat dilakukan exorotasi ke posisi netral. Pada pasien yang
kurus, caput humerus yang menonjol dapat dilihat dan teraba
diposterior di bawah prosesus akromion, bahu anterior menjadi rata,
dan prosesus korakoid lebih menonjol. Dislokasi bahu posterior
seringkali terlewatkan, karena pasien hanya tampak seperti memegang
ekstremitasnya.KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada
dislokasi bahu posterior yaitu dislokasi yang tidak dapat
direduksi. Sekurang-kurangnya setengah dari pasien dengan dislokasi
posterior memiliki lesi yang tidak dapat direduksi saat pertama
kali ditemukan. Tipikalnya pasien memegang lengan dalam keadaan
endorotasi, pasien tidak dapat mengabduksi lengannya lebih dari
70-80, dan jika pasien mengangkat lengannya ke arah depan, ia tidak
dapat memutar telapak tangannya ke arah atas. Komplikasi lainnya
yaitu dislokasi bahu posterior rekuren dan habitual.3. Dislokasi
InferiorMekanisme CederaDislokasi inferior jarang ditemukan dan
dapat terjadi akibat suatu tekanan hiperabduksi yang menyebabkan
bagian leher dari humerus terangkat/menekan melawan akromion.
Mekanisme cedera dari dislokasi bahu inferior adalah adanya berat
axial yang ditumpukan saat lengan sedang abduksi atau hiperabduksi
secara paksa seperti menangkap/ menggenggam suatu objek yang
berposisi di atas kepala saat jatuh.
Gambar 3. Dislokasi InferiorGejala KlinisDislokasi inferior akan
menjadi kondisi yang disebut sebagai luxatio erecta, yang
menjelaskan mengenai presentasi klasik dimana lengan atas abduksi
110-160 dengan lengan bawah diistirahatkan pada atau di belakang
kepala pasien. Pada pemeriksaan, ditemukan lengan yang berada di
atas kepala pada posisi yang tetap dengan siku yang fleksi. Caput
humerus teraba pada atau di bawah aksila.KomplikasiMendiagnosa
dislokasi inferior sangatlah penting oleh karena tingginya angka
kejadian untuk komplikasi. Sebanyak 60% dari kasus yang ada,
kerusakan neurologi (biasanya lesi pada N. aksilaris) berhubungan
dengan dislokasi inferior. Kerusakan vaskularisasi terjadi dalam
3,3% dari kasus yang ada, robekan rotator cuff terjadi dalam
80-100% dari kasus yang ada, dan fraktur greater tuberosity dan
avulsi pektoralis major juga berhubungan dengan dislokasi
inferior.
4. Dislokasi SuperiorMekanisme Cedera Pada dislokasi bahu
superior, caput humerus terdorong ke atas melewati rotator cuff.
Dislokasi superior sangatlah jarang dan dapat terjadi akibat
tekanan yang ekstrim ke arah atas pada lengan yang adduksi.Gejala
Klinis Pada pemeriksaan dapat ditemukan caput humerusyang menonjol
yang dapat dirasakan berada di superior.KomplikasiKerusakan yang
dapat terjadi bersamaan dengan dislokasi superior yaitu kerusakan
pada akromioklavikular, fraktur pada akromion, klavikula, dan
tuberositas.
V. DIAGNOSISAnamnesa dan Pemeriksaan FisikAnamnesa dan
pemeriksaan fisik tanpa diragukan adalah alat paling penting bagi
dokter untuk mendiagnosa suatu kerusakan pada rotator cuff ataupun
fraktur tulang. Kerusakan pada hal-hal yang terdapat pada bahu
dapat menyebabkan (dan akan terdapat bersamaan dengan) dislokasi
bahu.Pertama, dokter akan melakukan inspeksi secara visual pada
bahu penderita. Ketika terdapat dislokasi bahu, bentuk kebundaran
bahu dan lengan atas yang normal akan hilang. Bagian luar yang
mengelilingi bahu terlihat datar.Terdapat perubahan dari permukaan
anatomi yang normal. Sebagai contoh, terdapat jarak di bawah
akromion yang pada keadaan normal seharusnya terdapat greater
tuberosity (tonjolan tulang yang terdapat di sepanjang bagian atas
bahu). Caput humerus dapat diobservasi dan dirasakan sebagai suatu
tonjolan yang besar di depan atau di belakang bahu. Area ini
biasanya sangat sakit saat dipalpasi. Cakupan gerakan, kekuatan,
dan sensasi akan di periksa jika memungkinkan. Suatu perubahan atau
hilangnya sensasi dapat menunjukkan adanya kerusakan saraf. Dokter
juga akan memeriksa denyut nadi pada lengan pasien untuk mendeteksi
kemungkinan adanya komplikasi vaskular.Terdapat banyak pemeriksaan
klinis yang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi struktur
jaringan lunak yang rusak atau lepas. Apprehension test yang
positif dapat menjadi acuan diagnostik adanya bahu yang tidak
stabil yang dapat terdislokasi kembali setelah kejadian dislokasi
yang pertama. Pada tes ini lengan di abduksi (di jauhkan dari
tubuh) dan di rotasi ke arah eksternal. Sesaat sebelum sendi akan
terdislokasi, pasien akan menjadi sangat gelisah. Pada titik ini,
tes ini dianggap positif untuk ketidakstabilan bahu dan kemudian
pemeriksaan dihentikan.
Gambar 4. Apprehension Test
Pemeriksaan Penunjang
RadiologiX-ray adalah alat diagnostik yang penting untuk
menunjukkan caput humerus yang bergeser dan adanya fraktur tulang.
Beberapa gambaran mungkin diperlukan untuk menunjukkan arah
sebenarnya dari dislokasi yang ada dan garis fraktur yang ada.
VI. PENATALAKSANAAN OPERATIFDalam kasus bahu tidak stabil yang
tidak efektif dengan pengobatan fisioterapi, terdapat beberapa
prosedur bedah yang dapat dilakukan untuk memulihkan stabilitas
bahu itu kembali. Beberapa jenis prosedur yang dapat dilakukan
yaitu prosedur Bankart, Bristow, Putti Platt dan Magnuson Stack.1.
Prosedur Artroskopi BankartPada umumnya, operasi bahu dapat
dilakukan dengan 2 dasar cara yang berbeda: dengan menggunakan
teknik operasi tertutup (operasi artroskopi) atau dengan teknik
operasi terbuka. Artroskopi bahu adalah operasi yang menggunakan
kamera kecil yang disebut sebagai artroskop. Artroskop dimasukkan
melalui insisi kecil pada kulit.Artroskopi diagnostik juga sering
digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan dan tingkat
ketidakstabilan bahu. Dalam prosedur ini, fibreoptic scope yang
tipis dimasukkan ke dalam ruang sendi bahu untuk memungkinkan
visualisasi langsung dari struktur internal. Sebuah elektromiogram
juga dapat diperoleh jika dokter mencurigai adanya kemungkinan
cedera saraf.Pertama, dokter bedah akan memeriksa bahu dengan
artroskop. Yang akan dilakukan yaitu: Memasukkan artroskop ke dalam
bahu penderita melalui insisi kecil. Artroskop tersambung ke
monitor video di kamar operasi. Inspeksi pada semua jaringan di
sendi bahu dan di area di atas sendi kartilago, tulang, tendon, dan
ligamen. Perbaikan pada jaringan yang rusak. Untuk melakukan ini,
akan dilakukan 1 sampai 3 lagi insisi kecil dan alat lain akan
dimasukkan ke dalamnya. Robekan pada otot, tendon, atau kartilago
akan dapat diperbaiki. Jaringan yang rusak akan dibuang.
Gambar 5. Atraskopi Bankart
Artroskopi dapat digunakan untuk memperbaiki ketidakstabilan
bahu yaitu ketika terjadi robekan pada labrum yang merupakan batas
dari sendi bahu yang terbuat dari tulang rawan. Ligamen yang
menempel pada daerah ini juga akan diperbaiki. Lesi Bankart adalah
robekan pada labrum dibagian bawah dari sendi bahu. Pada lesi SLAP
terjadi kerusakan pada labrum dan ligamen pada bagian atas sendi
bahu.Pada operasi dengan artroskopi ini akan digunakan tube kecil
terbuat dari plastik atau metal dimasukkan ke dalam bahu. Tube ini
tersambung dengan pompa yang terhubung melalui tube plastic yang
steril. Tube kecil satu lagi berguna untuk membuang cairan dari
sendi. Pompa ini terus menerus mengisi sendi bahu dengan cairan
saline steril (air garam). Aliran cairan yang konstan melewati
sendi dan mengembangkan sendi serta membersihkan darah dan debris
dari sendi ketika dilakukan operasi.Terdapat banyak instrumen kecil
yang dibuat secara istimewa untuk melakukan operasi pada bahu.
Beberapa alat ini berguna untuk membuang jaringan yang robek atau
degeneratif. Beberapa alat lainnya dapat digunakan untuk mengambil
sedikit demi sedikit jaringan dan menyedotnya keluar dari sendi.
Yang lainnya dibuat untuk mengebor jaringan tulang dan menyedotnya
keluar dari sendi.Alat-alat ini berguna untuk membuang jaringan
tulang yang menggesek tendon dan berguna untuk menghaluskan
permukaan akromion dan sendi akromioklavikular.Setelah jaringan
degeneratif dan jaringan tulang dibuang, ligamen yang robek yang
befungsi untuk menstabilkan bahu dilekatkan kembali ke tulang di
sekitar soket bahu, glenoid. Alat yang dibuat secara istimewa untuk
melekatkan kembali ligament ini, alat ini disebut sebagai suture
anchors.Suture anchors adalah alat istimewa yang dibentuk untuk
melekatkan jaringan pada tulang. Suture anchors mempermudah proses
penempelan ini dan menciptakan jalan yang lebih kuat untuk
melekatkan jaringan lunak pada tulang. Alat ini cukup kecil
sehingga dapat dimasukkan melalui insisi kecil menggunakan
artroskop. Alat ini terbuat dari metal atau material seperti
plastik yang dapat larut dengan berjalannya waktu. Ini adalah
bagian anchor dari alat tersebut. Anchor ini dibor ke dalam tulang
dimana jaringan lunak akan dilekatkan. Sutura dilekatkan pada
anchor, melewati jaringan lunak dan diikat pada tulang.
Gambar 6. Suture AnchorsSetelah operasi dengan artroskopi,
insisi akan ditutup dengan jahitan dan balutan. Kebanyakan dari
dokter bedah akan mengambil foto dari monitor video saat dilakukan
prosedur untuk menunjukkan apa yang telah ditemukan dan perbaikan
apa yang sudah dilakukan.Resiko dari artroskopi bahu yaitu:
Kekakuan bahu Kegagalan operasi dalam menghilangkan gejala klinis
Kegagalan dari perbaikan untuk sembuh Kelemahan dari bahu Cedera
pada pembuluh darah atau sarafPasca prosedur Penyembuhan memakan
waktu sekitar 1 - 6 bulan. Pasien mungkin harus memakai sling untuk
minggu pertama. Jika perbaikan yang dilakukan banyak, maka
penggunaan sling harus lebih lama. Pengobatan untuk mengontrol rasa
sakit akan diberikan. Jangka waktu hingga pasien dapat kembali
bekerja atau berolahraga dapat bervariasi dari 1 minggu hingga
beberapa bulan. Pada banyak prosedur, terutama jika telah dilakukan
suatu perbaikan, terapi fisik akan membantu dalam mengembalikan
gerakan dan kekuatan pada bahu yang diperbaiki.2. Prosedur
BristowPada prosedur Bristow, dan variannya, proses korakoid
dipindahkan melalui tendon muskulus subskapularis sebagai metode
pengobatan ketidakstabilan anterior yang berulang pada bahu. Ujung
korakoid dipindahkan ke leher glenoid anteroinferior dan
kemungkinan berfungsi sebagai suatu blok tulang di depan caput
humerus. Biseps brevis dan korako brakialis ditempatkan seperti itu
sehingga menghasilkan dinamika yang kuat untuk menopang seluruh
aspek anterior dan inferior dari sendi ketika bahu dalam posisi
rentan yaitu abduksi dan exorotasi.TeknikLatarjet awalnya
menjelaskan prosedur ini pada tahun 1954 dan Helfet memodifikasinya
pada tahun 1958. Penjelasan asli dari prosedur telah dimodifikasi
berkali-kali. Meskipun teknik yang digunakan sekarang sedikit
berbeda dari yang dijelaskan pada awalnya, teknik ini dilakukan
berdasarkan pemindahan dari bagian ujung korakoid bersama dengan
perlekatan dari otot gabungan melalui celah horizontal pada
subskapularis, ke leher skapula. Teknik yang dijelaskan di sini
berasal dari Campbell "Orthopaedics Operatif".Pendekatan
deltopektoralisPertama, insisi dibuat mulai dari proses korakoid
berjalan sepanjang deltopektoralis groove menuju insersi deltoid.
Deltopektoralisgroove dapat ditemukan dengan mengidentifikasi arah
vena sefalika. Vena sefalika harus dilindungi selama pembedahan
untuk mengurangi edema pascaoperasi. Tarik vena sefalika ke lateral
atau medial dan buka sepanjang groove. Tarik deltoid ke lateral dan
pektoralis mayor ke medial.Korakoid osteotomiSelanjutnya, proses
korakoid dipaparkan bersama dengan otot gabungannya. Terlihat
insersi dari ligamentum korakoakromial dan pektoralis minor dari
permukaan superior korakoid. Proses korakoid kemudian di osteotomi
dengan osteotom atau dipotong dengan pemotong tulang rusuk yang
bersudut. 1cm sampai 3 cm bagian dari tulang dibuang bersama dengan
otot-otot yang melekat. Ujung korakoid dengan biseps brevis dan
korakobrakialis yang melekat beberapa sentimeter di bawah ujung
korakoid dimobilisasi ke distal. Nervus muskulokutaneus menembus
korakobrakialis beberapa sentimeter di bawah ujung korakoid, oleh
karena itu, penting untuk melindungi saraf dengan hati-hati saat
melakukan pembedahan. Saraf dapat ditemukan dengan meraba dengan
jari yang bersarung tangan atau dengan memperhatikan adanya
jaringan lemak areolar di sepanjang jalannya.Berikutnya,
identifikasi batas atas dan bawah dari otot subskapularis; pleksus
pembuluh darah anterior sirkumfleksa humeri menunjukkan batas bawah
otot. Jarak antara otot subskapularis dan supraspinatus menandai
batas atas dari otot subskapularis. Bagi subskapularis sejalan
dengan seratnya dari lateral ke medial pada daerah sekitar tengah
ke sepertiga bawah dari otot. Sekarang pengangkat periosteal dapat
digunakan untuk mencerminkan subskapularis dari permukaan luar
kapsul bahu. Kapsul anterior kemudian dibagi dengan cara yang mirip
sebagai mana subskapularis itu dibagi. Paparan medial dari leher
skapula anterior diperlukan untuk penempatan yang tepat dari
korakoid yang telah dipindahkan.Subskapularis dibagi dan kapsul
dibuka untuk memaparkan bagian depan dari glenoid/leher skapula.
Hal ini dilakukan untuk mempersiapkan pemindahan korakoid.Diseksi
subperiosteal membantu untuk memaparkan leher skapula. Situs
pemindahannya harus lebih rendah daripada ekuator glenoid dan
kurang dari 5mm dari tepinya. Lubang sebesar 3,2 mm harus dibor
melalui leher skapula posterior pada posisi di bagian antero
inferior dari leher skapula. Selanjutnya, bor suatu lubang yang
mirip di ujung korakoid. Permukaannya leher skapula dibuat menjadi
kasar dan dipastikan bahwa semua jaringan lunak telah dibuang.
Posisikan ujung korakoid yang dipindahkan dengan ototnya yang
menempel melalui celah horizontal pada sub skapularis ke leher
skapula.Pemasangan korakoidSekarang, perkirakan kapsul dengan
jahitan yang terputus. Gunakan screw maleolar Swiss dengan panjang
yang sesuai untuk melekatkan ujung korakoid ke leher skapula.
Ketika screw dan blok tulang sudah dipasang, pastikan bahwa tidak
ada yang menggantung di luar tepi anterior dari
glenoid.N.muskulokutaneusharus diperiksa untuk memastikan bahwa
saraf tidak tegang (lihat gambar 7)
Gambar 7Muskulokutaneus (M) ditemukan dekat conjoined tendon
(CT) untuk memastikan bahwa saraf ini tidak dalam ketegangan yang
tidak semestinya.Tutup pembagian longitudinal pada subskapularis
dengan jahitan terputus dari tepi lateral dari tempat pemindahan ke
bicipitalgroove (lihat gambar 8). Terakhir, perkirakan
fasiadeltopektoralis, jaringan subkutan, dan kulit secara
tepat.
Gambar 8.
Ujung korakoid telah dipasangkan ke leher skapula, dan kapsul
dan m. Subskapularis telah diperbaiki.Pasca ProsedurPasca operasi,
pasien harus ditempatkan dalam alat immobilisasi bahu untuk sekitar
satu minggu. Setelah satu minggu, pasien kemudian diberikan sling
bahu standar selama 3-4 minggu. Ekstensi siku aktif atau pasif
seharusnya tidak boleh dilakukan, tetapi dianjurkan untuk melakukan
fleksi pasif.Latihan pendulum dapat dimulai antara 3-6 minggu.
Setelah 6 minggu, gerakan pasif dan aktif dari bahu sudah dapat
dimulai. Gambaran radiografi pasca operasi harus diperoleh secara
berkala untuk memastikan penempatan yang stabil dari korakoid yang
dipindahkan dan screw.KomplikasiKomplikasi dari prosedur Bristow
dan variannya termasuk ketidakstabilan anterior bahu yang berulang,
kehilangan exorotasi, tidak menyambungnya korakoid yang
dipindahkan, masalah terkait screw, cedera neurovaskular, dan
ketidakstabilan posterior bahu.
3. Prosedur Putti PlattProsedur Putti-Platt adalah prosedur
non-anatomik bersejarah untuk ketidakstabilan bahu dengan hasil
awal yang menjanjikan tetapi mengecewakan dengan tindak
lanjutjangka panjang. Dasar prosedur ini terdapat pada ide untuk
mengencangkan kapsul anterior dan m. subskapularis dengan kerugian
yaitu hilangnya exorotasi untuk meningkatkan stabilitas dari bahu.
Prosedur ini telah digambarkan sebagai "rompi di atas celana" yang
dipadukan bersama dengan teknik
"double-breasted".SejarahPutti-Platt kapsulorafi pertama kali
diterbitkan oleh Osmond-Clarke pada bulan Februari 1948. Dr Platt
pertama kali melakukan operasi ini di Rumah Sakit Ancoats pada
tanggal 13 November 1925.Ia membagi tendon m. subskapularis,
melekatkan ujung distalnya pada batas glenoid dan ujung
proksimalnya pada kapsul anterior. Dr Putti melakukan operasi yang
sama, secara independen dari Platt, sejak 1923, dan teknik itu
mungkin juga dilakukan oleh guru Putti yaitu Codivilla. Brav
mencatat keunggulan spesifik dari prosedur ini yaitu kesederhanaan
teknis dan penerapan yang terlepas dari etiologi ketidakstabilan.
Ia juga mencatat kerugian spesifik yang ada yaitu hilangnya
kemampuan untuk exorotasi. Hilangnya exorotasi dan terbentuknya
jaringan parut pada kapsul anterior merupakan mekanisme peningkatan
stabilitas untuk bahu anterior.Terdapat 3 alasan mengapa prosedur
ini efektif, yaitu sebagai berikut: Pemendekan subskapularis yang
membentang. Pembentukan lapisan ganda otot dan kapsul di depan
sendi, membentuk dinding penopang fibrosa yang kuat. Bagian medial
dari m. subskapularis dijahit ke bagian lateral, memungkinkan
terbentuknya bagian yang lebih luas dari subskapularis untuk
mencegah terjadinya dislokasi anterior caput humeri dalam posisi
abduksi dan exorotasi.Prosedur Putti-Platt hanya memperbaiki
ketidakstabilan anterior dan penting untuk mengeksklusi tipe
ketidakstabilan volunter, dislokasi posterior dan dislokasi
berbagai arah sebelum dilakukan prosedur ini. Glenohumeral artritis
juga merupakan kontraindikasi dari prosedur ini.PosisiPasien
diposisikan telentang dalam posisi beach-chair. Ruangan harus
diatur untuk memungkinkan lengan agar dapat sepenuhnya abduksi dan
exorotasi selama prosedur.Pencegahan komplikasiBantalan yang
memadai penting dalam pencegahan komplikasi intraoperatif. Dan juga
identifikasi dari struktur neurovaskular dalam approach
subskapularis.TeknikTeknik ini telah diambil langsung dari makalah
Osmond-Clarke yang asli. Secara umum, pendekatan subskapularis
yaitu melalui interval delto-pektoral. Subskapularis dibagi pada
persimpangan muskulo tendinous. Bagian distal dilekatkan kebatas
glenoiddan bagian proksimal dilekatkan pada aspek medial dari
bicipital groove.
Gambar. 9 Pada tahap awal prosedur, bagian dari kapsul anterior
dan tendon dari m.subskapularis dipotong menjadi potongan medial
(A) dan lateral (B).
Gambar. 10 Pada tahap kedua, potongan tendon lateral (B)
dilekatkan pada struktur jaringan lunak disekitar pinggir anterior
dari rongga glenoid. Potongan tendon medial (A) ditarik agar
tumpang tindih di atas potongan tendon lateral dan dilekatkan pada
tuberositas minor dari humerus. Dengan ini m. subskapularis telah
diperpendek secara efektif dan kapsul telah dirapatkan.Teknik dari
prosedur Putti-Platt: Pendekatan anterior dari seperti galuar
klavikula, diperpanjang ke bawah untuk 6 inci. Buka groove antara
m. Deltoid dan muskulus pektoralis secara luas. Bagilah bagian
klavikular dari otot deltoid 3/8" distal dari tulang (tidak secara
subperiosteal). Ligasi vena sefalika. Identifikasi dan ikat
pembuluh darah yang terdapat di wilayah subakromial yang melintasi
batas atas dari delto-pektoralgroove. Paparkan proses korakoid dan
bebaskan conjoined tendon dari korako brakialis dan muskulus bisep
brevis. Bagilah satu inci bagian atas margin dari tendon muskulus
pektoralis mayor. Buka interval antara conjoined tendon dan
muskulus pektoralis minor dengan hati-hati untuk menghindari
kerusakan pada N.muskulokutaneus, cabang-cabangnya, atau gabungan
persarafan aksila yang utama. Tarik ke bawah conjoined tendon
dengan jahitan, tapi tidak terlalu keras Bagilah tendon pada
muskulus subskapularis. Batas atas dan bawahnya mudah
diidentifikasi dengan memutar lengan keluar. Batas bawahnya
mencolok karena terdapat 3 vena yang menyertai arteri sirkumfleksa
anterior humeri berjalan bawahnya. Bagi dan ligasi pembuluh ini.
Lewati lonjakan tumpul di bawah tendon dari atas atau bawah, dan
bagilah tendon 1 inci dari insersi. Kapsul, yang biasanya melekat
pada permukaan dalam dari tendon dekat insersinya, seringkali
dibuka. Tarik subskapularis ke medial dengan 3 atau 4 jahitan yang
dimasukkan melalui otot tersebut. Dengan sengaja buka kapsul jika
belum dibuka. Periksa batas glenoid dan caput humerus untuk
kerusakan yang ada. Puntung distal tendon m. subskapularis
dilekatkan pada struktur jaringan lunak yang paling dekat di
sepanjang batas anterior dari rongga glenoid, yang mungkin adalah
labrum itu sendiri. Puntung ini juga dapat ditempatkan di permukaan
dalam dari kapsul dan muskulus subskapularis. Permukaan anterior
leher skapula dibuat menjadi kasar sehingga tendo-kapsul yang telah
dijahit dapat menempel pada permukaan tersebut. Empat benang bedah
dimasukkan dan diikat sementara ibu jari diputar secara internal
Bagian medial dari kapsul ditarik keluar agar tumpang tindih dengan
tendon m. subskapularis, menghasilkan efek " double-breast coat".
"Sebuah mantel" dibuat dengan menjahit ototdari subskapularis ke
tendinuous cuff yang telah membentuk jaringan parut, yang menutupi
tuberositas mayor, atau bicipital groove. Memutar lengan ke arah
luar ke posisi netral seharusnya masih memungkinkan. Conjoined
tendon dilekatkan kembali pada korakoid, deltoid pada klavikula dan
pektoralis mayor, dan luka ditutup. Setelah pengobatan: Balut
lengan ke badan dengan lengan di dada dan jari-jari ke bahu yang
berlawanan. Pertahankan rotasi internal selama 3-4 minggu.Pasca
ProsedurImobilisasi diperlukan segera setelah operasi dengan posisi
adduksi dan endorotasi. Waktu imobilisasi bervariasi dari 3-6
minggu. Setelah imobilisasi, rehabilitasi diperlukan dan
dikembangkan dengan latihan bertahap volunter untuk meningkatkan
rentang gerak dan kekuatan selama 2 bulan berikutnya. Rowe mencatat
bahwa dalam satu tahun pascaoperasi, sebagian besar pasien sudah
mendapatkan rentang gerak fungsionalnya kembali dan memiliki bahu
yang kuat.KomplikasiTerdapat 4 alasan yang menyebabkan kegagalan
pembedahan: prosedur bedah yang tidak tepat, ketidakmampuan teknis,
waktu imobilisasi pasca operasi yang terlalu pendek, dan aktivitas
atletik yang terlalu intens setelah perbaikan. Mereka juga mencatat
4 karakteristik pasien yang memberi kecenderungan untuk terjadinya
kegagalan pembedahan: pemuda, gejala bilateral, riwayat keluarga
yang positif, dan ketidakstabilan posterior.Selain itu ditemukan
komplikasi lainnya seperti adanya nyeri persisten, subluksasi atau
dislokasi berulang, atau sisa kelemahan dari bahu, parestesia saraf
muskulokutaneus, dan infeksi.4. Prosedur Magnuson-StackProsedur
Magnuson-Stack adalah prosedur non-anatomik bersejarah bagi
ketidakstabilan bahu. Prosedur ini didasarkan pada pengencangan m.
Subskapularis dengan mengubah situs insersi dari tuberositas minor
ke alur yang dibuat lateral dari bicipital groove. Hal ini
menghasilkan "efeksling" pada caput humerus.SejarahProsedur
Magnuson-Stack pertama kali diterbitkan oleh Paul B. dan James
K.Magnuson-Stack pada bulan Desember 1943. Keuntungan dari prosedur
ini atas prosedur lain untuk ketidakstabilan anterior bahu termasuk
kemudahan pelaksanaan prosedur dan lebih rendah tingkat pembatasan
bahu fungsional. Kelemahan dari prosedur ini termasuk hilangnya
diprediksi exorotasi selain tidak menangani setiap kapsul atau
labral patologi.Karena hilangnya exorotasi, penerapan prosedur ini
terbatas. Atlet dan buruh membutuhkan rentang normal gerak dalam
rotasi eksternal akan terbatas dengan prosedur ini. Hal inijuga
akan membatasi penggunaan untuk pelempar dan atlet over head.
Prosedur ini sejak awal diindikasikan untuk pasien dengan
ketidakstabilan searah anterior bahu. Prosedur ini
dikontraindikasikan untuk tipe dislokasi volunteer, dislokasi
posterior dan dislokasi berbagai arah.PosisiPasien diposisikan
telentang dalam posisi beach-chair. Ruangan harus diatur untuk
memungkinkan lengan sepenuhnya dalam keadaan abduksi dan exorotasi
pada saat prosedur dilakukan.Pencegahan komplikasiBantalan yang
memadai adalah penting dalam pencegahan komplikasi intraoperatif.
Juga, identifikasi struktur neurovaskular dalam pendekatan untuk
subskapularis tersebut.TeknikTeknik ini telah diambil langsung dari
makalah Magnuson-Stack yang asli. Secara umum, approach
subskapularis yaitu melalui intervaldelto-pektoral. Insersi
subskapularis diidentifikasi dan dipisahkan dengan blok tulang,
kemudian dilekatkan pada alur lateral ke bicipital groove pada
tuberositas mayor dari humerus. Buatlah sayatan di persimpangan
anterior dan sepertiga medial dari deltoid, sepanjang akromion ke
bawah. Paparkan permukaan anterior kapsul (lihat gambar 11).
Gambar. 11 Bahu anterior
Lakukan exorotasi pada lengan dan identifikasi muskulus
subskapularis. Tarik tendon m.subskapularis secara erat dan insisi
muskulus subskapularis dari persimpangan muskulo tendinous ke
perlekatannya di sepanjang bibir anterior dari bicipital groove.
Masukkan chisel sepanjang sisi distal dari perlekatan, medial dari
bibir bicipital groove (lihat gambar 12).
Gambar. 12 Penggunaan chisel untuk melepaskan subskapularis.
Angkat perlekatan tendon dengan irisan tulang dan gerakkan ke
medial untuk memaparkan caput humerus dan tepi anterior dari
humerus. Periksa caput glenoiddan caput humerus Lakukan endorotasi
pada lengan dan regangkan tendon m. Subskapularis di seluruh
bicipital groove hingga tuberositas mayor. Memanipulasi lengan.
Penempatan yang ideal memungkinkan rotasi eksternal seluas 50%.
Chisel tipis-berbilah tajam didorong sejajar dengan sumbu panjang
tulang. Chisel digerakkan ke depan dan ke belakang ke arah lateral
untuk melebarkan tulang kanselus dan meninggalkan saluran berbentuk
baji, di mana tulang secara paksa dilekatkan pada tendon m.
Subskapularis (lihat gambar 13).
Gambar. 13 Pembentukan saluran pada sisi lateral dari
bicipitalgroove.
Jahit tendon dengan benang bedah doubled 00 chromic catgut,
jahitan diulang di kedua sisi saluran berbentuk baji itu. Lekatkan
kebawah batas bawah dari muskulus subskapularis dengan jahitan
terputus cukup jauh di bawah caput humerus sehingga otot dan tendon
kapsuler memiliki pegangan yang kuat di sekitar caput (lihat gambar
14).
Gambar. 14 Jahit subskapularis dengan blok tulang ke baji yang
telah dibuat, lateral dari bicipitalgroove.
Pasca Prosedur
Imobilisasi diperlukan dengan segera setelah operasi dan
dilanjutkan selama 3-6 minggu. Rehabilitasi dilakukan setelah
imobilisasi, tapi exorotasi dibatasi selama 4-6 minggu setelah
operasi.KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada prosedur ini
yaitu hilangnya kemampuan fungsional karena hilangnya kemampuan
exorotasi, ketidakstabilan yang berulang, dan cedera neurovaskular.
Ketidakstabilan yang berulang dapat dilihat pada pasien yang dapat
melakukan exorotasi secara normal kembali.
VII. PROGNOSIS
Pemantauan yang baik adalah dasar untuk mencegah terjadinya
dislokasi berulang dan untuk kesembuhan jaringan yang rusak. Bahkan
dengan perawatan yang terbaik pun dislokasi dapat berulang. Sekitar
90% dari orang-orang yang pernah mengalami dislokasi bahu pada usia
lebih muda dari 20 tahun biasanya akan mengalami dislokasi kedua.
Setelah usia 40 tahun, sebanyak 14% orang dapat mengalami dilokasi
kedua. Jika dislokasi terjadi kedua kalinya pada bahu yang sama,
terutama jika disebabkan oleh trauma yang lebih ringan, maka pasien
harus dievaluasi mengenai kemungkinan terjadinya kerusakan ligamen
pada bahunya. Jika terdapat kerusakan, maka pasien munkin perlu
untuk menjalani operasi untuk mencegah terjadinya dislokasi
berulang.