-
i
REFERAT
PENANGANAN KANKER KELENJAR LIUR
Oleh:
LINDA IVANA, dr
Pembimbing:
KOERNIA SWA OETOMO,DR. dr. SpB.FINACS, (K) Trauma
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RS Dr SOETOMO/ RSU HAJI SURABAYA
2015
-
i
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
......................................................................................................................
i
DAFTAR SINGKATAN..iii
DAFTAR GAMBAR
.........................................................................................................
iv
DAFTAR TABEL
...............................................................................................................
v
DAFTAR BAGAN.vi
BAB I PENDAHULUAN
....................................................................................................
1
I.1 Latar Belakang
..............................................................................................
1
I.2 Ruang Lingkup
.............................................................................................
1
I.3 Tujuan Penulisan
.........................................................................................
2
BAB II PEMBAHASAN
.....................................................................................................
3
II.1 Embriologi, Anatomi Kelenjar liur
...............................................................
3
II.2 Fisiologi Kelenjar Liur
..................................................................................
5
II.3 Histopatologi Karsinoma Kelenjar liur..6
II.4 Patogenesis Kanker Kelenjar Liur....8
II.5 Diagnosis Kanker Kelenjar Liur..9
II.6 Stadium Klinis....14
II.7 Prosedur Terapi....16
II.8 Prosedur follow-up.25
II.9 Penatalaksanaan Kanker Kelenjar Liur Terkini.26
II.10 Prognosis.31
-
ii
BAB III KESIMPULAN
....................................................................................................
33
DAFTAR PUSTAKA
........................................................................................................
35
-
iii
DAFTAR SINGKATAN
AJCC : American Join Committee on Cancer
Bcl-2 : B cell leukemia 2 protein
MDM2 : Murine double minute 2, a p53-associated oncogene
ND : Neck Dissection
NCCN : National Comperehensive Cancer Network
PI3K/Akt : Phosphoinositide 3 kinase, serine/threonine-specific
protein kinase
P53 : Tumor suppressor protein
H-Ras : sub family dari Ras protein
RND : Radical Neck Dissection
VEGF : Vascular endothelial growth factor
WHO : World Health Organization
-
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Skema kelenjar parotis4
Gambar 2. Aspek Lateral region submandibula ...5
Gambar 3. Adenoid cystic carcinoma..7
Gambar 4. Tumor kelenjar submandibula.11
Gambar 5. CT-scan kepala dengan kontras pada karsinoma
parotis..12
Gambar 6. Parotidectomy.17
Gambar 7. Mesin neutron radiotherapy.31
-
v
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Staging TNM Kanker Kelenjar Liur Berdasarkan AJCC
(2002)..15
Tabel 2. Stadium Klinis berdasarkan AJCC (2002)16
Table 3. 5 years survival rate pasien dengan kanker kelenjar
liur32
-
vi
DAFTAR BAGAN
Bagan 1. Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara
Klinis Negatif.....21
Bagan 2. Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N)
Secara Klinis Negatif....22
Bagan 3. Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur
Minor....22
Bagan 4. Penanganan Tumor Kelenjar Liur dengan KGB (+) secara
klinis...................23
Bagan 5. Penanganan Kanker Kelenjar liur dengan metastase.24
Bagan 6. Penanganan Kanker Kelenjar Liur residif.24
Bagan 7. Algoritma penatalaksanaan Tumor Kelenjar Liur..27
Bagan 8. Algoritma terapi Tumor Kelenjar Liur.28
Bagan 9. Algoritma penanganan kanker kelenjar liur
residif..29
-
1
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang (1,2)
Neoplasma kelenjar liur adalah neoplasma jinak atau ganas yang
berasal dari
sel epitel kelenjar liur, baik kelenjar liur mayor (glandula
parotis, glandula
submandibula, dan glandula sublingual) maupun kelenjar liur
minor yang tersebar
dimukosa traktus aerodigestivus atas dan sinus paranasalis.
(1)
Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula
parotis yaitu 70-
80%, sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena
terletak pada
palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis, 35-40% dari
tumor submandibula,
50% dari tumor palatum, dan 95-100% dari tumor glandula
sublingual adalah ganas.
(1)Kanker Kelenjar Liur merupakan kasus yang jarang. Berdasarkan
data dari
Amerika Serikat, insidensi kanker kelenjar liur hanya 0.9 dari
100.000 penduduk.
(2)Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur,
kurang dari 2%
mengenai penderita usia < 16 tahun. Tidak ada perbedaan
insidensi antara laki-laki
dan perempuan. (1)
Penyebab kanker kelenjar liur masih belum diketahui secara
jelas, namun
faktor resiko terjadinya kanker kelenjar liur telah
diidentifikasi, antara lain: usia tua,
paparan radiasi , pekerjaan dan genetik. (1)
I.2 Ruang Lingkup
Pada referat ini akan dibahas mengenai Kanker kelenjar liur,
meliputi
anatomi dan embriologi kelenjar liur, patogenesis, diagnosis dan
penanganan serta
prognosis kanker kelenjar liur.
-
2
I.3 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah agar penulis dan pembaca
dapat
memahami anatomi dan embriologi kelenjar liur, patogenesis,
diagnosis dan
penanganan serta prognosis kanker kelenjar liur.
-
3
BAB II PEMBAHASAN
II.1 Embriologi, Anatomi Kelenjar Liur (1,3,4)
Kelenjar liur manusia terbagi menjadi 2 grup. Kelenjar liur
mayor yang terdiri
dari sepasang kelenjar parotis, submandibula dan sublingual
serta kelenjar liur
minor yang tersebar di mukosa traktur aerodigestivus. (1) (3)
Fungsi utamanya
adalah sekresi saliva, yang penting untuk lubrikasi, membantu
pencernaan, dan
imunitas tubuh. (3)
Secara embriologis, kelenjar liur mayor mulai berkembang pada
usia
kehamilan 6 minggu, saat lapisan ektodermal rongga mulut
ekstensi ke lapisan
mesodermal. Proses pembentukannya sendiri terdiri dari 3 tahap.
Tahap pertama
yaitu terbentuknya premordial anlage( berasal dari bahasa Jerman
anlagen, yang
berarti pondasi), dan pembentukan cabang-cabang tunas duktuli,
kemudian lumen
terlapisi oleh sel epitel bersilia, dan permukaan luar ditutup
oleh sel mioepitel dari
ektodermal. Tahap kedua dimulai saat memasuki bulan ke-7 usia
kehamilan, terjadi
kanalisasi duktus dan sel asiner primitif. Tahap ketiga terjadi
maturasi dari sel-sel
asiner dan ductus. Kelenjar liur minor sendiri mulai berkembang
pada usia
kehamilan 12 minggu (3)
Kelenjar Parotis, merupakan kelenjar liur terbesar. Beratnya
sekitar 15-30
gram. (3)Terletak di preaurikular kanan-kiri dan melebar
sepanjang sisi posterior
dari mandibula. Dipisahkan menjadi dua lobus oleh cabang-cabang
nervus Fasialis,
yaitu lobus superfisialis dan lobus profunda( Gambar 1.).
Saluran utamanya disebut
duktus Stensen, mensekresi serous saliva ke cavum oris anterior
dari kelenjar parotis
berjalan sejajar 1 cm dibawah dengan os Zygoma, menyeberang otot
masseter dan
-
4
membelok kearah otot Buccinator, bermuara di cavum oris
berhadapan dengan gigi
molar 2 atas.
Gambar 1. Skema kelenjar parotis dengan nervus fasialis beserta
cabangnya dan duktus Stensen (Sumber: Skandalakis JE, Gray SW, Rowe
JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. New York:
McGraw-Hill, 2006.)
Kelenjar Submandibula, kelenjar liur terbesar kedua setelah
kelenjar parotis.
Beratnya sekitar 7-16 gram. Terletak pada segitiga submandibula,
sebuah segitiga
yang dibentuk oleh tepi bawah os Mandibula sebagai batas
superior, dan muskulus
digastrikus anterior dan posterior sebagai batas inferiornya.
Kelenjar submandibula
memproduksi saliva yang bersifat mucous dan serous, disekresi ke
intraoral melalui
duktus Wharton, dengan muara dilateral dari frenulum lidah di
dasar mulut. (3) (4)
Kelenjar sublingual, kelenjar liur mayor terkecil dengan berat
2-4 gram,
mensekresi mucous saliva melalui duktus Rivinus langsung ke
dasar mulut atau
melalui duktus Bartholini dan diteruskan melalui duktus Wharton
ke lateral dari
frenulum lidah. (3)Posisi anatomis dari kelenjar liur
submandibula dan sublingual
dapat dilihat pada Gambar 2.
-
5
Gambar 2. Aspek Lateral regio submandibula. Corpus mandibula
telah diangkat. Tampak kelenjar liur submandibula, sublingual
dengan duktus Warton (Sumber: Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr.
Anatomical Complications in General Surgery. New York: McGraw-Hill,
2006)
Kelenjar liur minor tersebar di cavum oris dan orofaring.
Terdapat sekitar 600
sampai 1000 kelenjarliur minor yang memproduksi saliva baik
serous, mucous
maupun campuran keduanya. Masing-masing kelenjar memiliki satu
duktus yang
langsung bermuara ke cavum oris. Kelenjar liur minor ini paling
banyak didapatkan
di bibir, lidah, mukosa bukal dan palatum, sebagian kecil
didapatkan di tonsil,
supraglotis dan sinus paranasal.
II.2 Fisiologi Kelenjar Liur (5)
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Fungsi dari kelenjar
liur adalah
untuk memproduksi saliva. Saliva secara aktif diproduksi oleh
kelenjar liur, dikontrol
penuh secara ekstrinsik baik jalur simpatis maupun parasimpatis
oleh sistem saraf
otonom. (5)
-
6
Saliva membantu proses pencernaan karbohidrat dan lemak
dengan
memproduksi enzim ptyalin (-amilase yang memecah -1,4-glycosidic
karbohidrat
menjadi maltose, maltotriose dan -limit dextrin) dan lingual
lipase untuk memecah
trigliserida.
Konstituen saliva yang bersifat mucous membantu proses lubrikasi
sehingga
makanan dapat tercampur dan mudah ditelan
Saliva mengandung IgA yang secara aktif memerangi bakteri dan
virus dalam
rongga mulut. Lysozyme dalam saliva menyebabkan aglutinasi dan
autolisis bakteri
dengan mendegradasi dinding sel bakteri, sedangkan lactoferrin
menghambat
pertumbuhan bakteri yang membutuhkan zat besi dengan elemen
iron-chelating
agent. Saliva juga mengandung buffer protektif yang mendilusi
zat-zat berbahaya
dan menurunkan suhu cairan yang terlalu panas yang masuk kedalam
mulut.
Kurang lebih 1 liter saliva diproduksi oleh orang dewasa perhari
dalam
keadaan tanpa stimulasi sebanyak 69% diproduksi oleh
kelenjarsubmandibula, 26%
oleh parotis dan 5% oleh kelenjar sublingual. Pada kondisi
dengan stimulasi, 2/3
saliva diproduksi oleh kelenjar parotis dan sekitar 5-7%
diproduksi oleh kelenjar liur
minor. (5)
II.3 Histopatologi Karsinoma Kelenjar Liur (1,5)
A. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC
Tumor jinak
plemorphic adenoma ( mixed benign tumor)
monomorphic adenoma
papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthins tumor)
Tumor ganas
mucoepidermoid carcinoma
acinic cell carcinoma
-
7
adenoid cystic carcinoma
adenocarcinoma
epidermoid carcinoma
small cell carcinoma
lymphoma
Malignant mixed tumor
Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma)
Beberapa gambaran Histopatologi dari tumor ganas kelenjar liur
dapat dilihat pada
Gambar 3.
Gambar 3. Adenoid cystic carcinoma. a)Cribriform growth pattern.
Sel dengan nucleus hiperkromik angular dengan sitoplasma jernih
disekelilingnyasehingga tampak gambaran mirip dengan keju Swiss. b)
Perineural invasi (Sumber: Peel, RL and Seethala, RR. Pathology of
Salivary Gland Disease. Salivary Gland Disorder. New York:
Springer; 2007)
-
8
B. Klasifikasi Menurut Grade (WHO/ AJCC) (1)
Low grade malignancies
acinic cell tumor
mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II)
High grade malignancies
mucoepidermoid carcinoma (grade III)
adenocarcinoma;porly differentiated carcinoma; anaplastic
carcinoma
squamous cell carcinoma
malignant mixed tumor
adenoid cystic carcinoma
tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan
adenocarcinoma,
disusul dengan adenoid cystic carcinoma. (1)
II.4 Patogenesis Kanker Kelenjar Liur (6,7)
Seperti kanker pada umumnya, mekanisme tingkat molekular
terjadinya
neoplasma pda kelenjar liur belum diketahui secara pasti.
Beberapa onkogen
terbukti terlibat dalam proses ini, termasuk onkogen yang telah
diketahui terkait
dengan kanker pada umumnya, antara lain p53, Bcl-2, PI3K/Akt,
MDM2, danras.
Mutasi pada p53 ditemukan pada neoplasma kelenjar liur jinak
maupun
ganas , beberapa bukti ilmiah menunjukkan adanya mutasi p53
berhubungan
dengan peningkatan angka rekurensi tumor. Ras adalah suatu G
protein yang
terlibat dalam proses transduksi, kekacauan dalam proses Ras
signalling ini banyak
didapatkan pada berbagai jenis tumor solid.
Mutasi H-Ras protein banyak juga ditemukan pada kasus
pleomorphic adenoma,
adenocarcinoma, dan mucoepidermoid carcinoma. (6)
-
9
Stenner dkk (2009) menyimpulkan bahwa VEGF diekspresikan pada
lebih dari
separuh karsinoma kelenjar liur, dan berkaitan dengan stadium
klinis, rekurensi,
metastasis dan survival rate. (7)
II.5 Diagnosis Kanker Kelenjar Liur (1)
Berdasarkan Protokol Peraboi 2010, prosedur diagnostic kanker
kelenjar liur
meliputi: (1)
A. Pemeriksaan Klinis:
1. Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau
keluarganya
tentang :
a.) Keluhan
1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri,
di
pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di
submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor
kelenjar liur minor)
2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis
atau
submandibula)
3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)
Pada penelitian Wierzbicka, dkk (2001)meneliti 103 pasien
dengan karsinoma parotis sejak tahun 1996-2006 didapatkan
insidensi yang lebih tinggi yaitu 33% (32 pasien, 28 total dan
4
pasien parsial) (8)
4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus
profundus parotis terlibat)
5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus,
pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)
-
10
6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)
b.) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)
c.) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos
radiasi)
d.) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil
pengobatannya
e.) Berapa lama kelambatan
2. Pemeriksaan fisik (1)
a.) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :
1. penampilan (Karnofski / WHO)
2. keadaan umum
3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru,
tulang tengkorak, dll)
b.) Satus lokal
1. Inspeksi (termasuk intraoral, adakah pedesakan
tonsil/uvula)
2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai
konsistensi,
permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)
3. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII
c.) Status regional
Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher
ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan
lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.
B. Pemeriksaan Radiologis (Atas Indikasi) (1)
1. X foto polos
X foto mandibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor melekat
tulang
-
11
Sialografi, dibuat bila ada diagnosa banding kista parotis
/submandibula
X foto toraks , untuk mencari metastase jauh
2. Imaging (1) (9)
CT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas, untuk
mengetahui
luas ekstensi tumor lokoregional. CT scan perlu dibuat pada
tumor
parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke
orofaring.
Gambaran CT scan pada kanker kelenjar liur dapat dilihat
pada
Gambar 4 dan Gambar 5
Gambar 4. Tumor kelenjar Submandibula. Tumor (T) tampak sebagian
melekat ke kelenjar submandibula, batas tumor tampak tegas.
(sumber: Curtin, HD. Imaging of the Salivary Gland. Salivary Gland
Disorder. New York: Springer; 2007. P.17-31)
-
12
Gambar 5. CT scan kepala dengan kontras pada Karsinoma parotis.
Massa tumor ( segitiga putih)dengan tepi irregular dan batas yang
tidak tegas. Tumor ekstensi ke canalis stylomandibular, antara
prosesus styloideus (S) dan tepi posterior mandibula (M) ke fossa
parafaring. Tumor juga menginfiltrasi jaringan lemak di foramen
stylomastoideus (panah hitam). Styloid (S), mastoid tip (panah
putih). Jaringan lemak di foramen stylomastoid kanan tampak normal
(panah hitam), dan retromandibular vein (RMV). (sumber: Curtin, HD.
Imaging of the Salivary Gland. Salivary Gland Disorder. New York:
Springer; 2007. P.17-31)
Sidikan Tc seluruh tubuh, dapat dilakukan pada tumor ganas untuk
deteksi
metastase jauh. (1)
C. Pemeriksaan Laboratorium (1)
Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SPT,
alkali
fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit,
faal hemostasis, untuk
menilai keadaan umum dan persiapan operasi
-
13
D. Pemeriksaan Patologi (1),(10),(11),(12)
FNA
Belum merupakan pemeriksaan baku.
Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli Sito-patologi
handal
yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur.
Akurasi FNA pada kanker kelenjar liur berkisar antara 50-90%.
Berdasarkan
penelitian Nguansangiam (2012) akurasi FNA mencapai 97%. (10)
Penelitian serupa
oleh Ritu Jain, dkk (2013) akurasi FNA dalam mendiagnosis
keganasan pada kelenjar
liur sebesar 92.8%. (11) Namun beberapa diagnosis contoh limfoma
low grade vs
hiperplasia nodul reaktif tidak dapat dibedakan hanya dengan
sitologi tanpa
tambahan pemeriksaan flowcytometry.
Core biopsy pada kasus tumor kelenjar liur merupakan metode baru
yang
menjanjikan akurasi yang lebih baik dibanding FNA. Sebuah
penelitian meta-analisa
oleh Robert dkk (2011) membuktikan bahwa akurasi core biopsy
pada tumor
kelenjar liur mencapai 95-100% (12)
1. Biopsi insisional (1)
Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.
2. Biopsi eksisional (1)
1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi
superfisial
2. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi
submandibula
3. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang
operabel
dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor)
-
14
3. Pemeriksaan potong beku (1)
Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional
4. Pemeriksaan spesimen operasi (1)
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari
spesimen operasi meliputi :
tipe histologis tumor
derajat diferensiasi (grade)
pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM)
T = Tumor primer
ukuran tumor
adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe
radikalitas operasi
N = Nodus regional
ukuran k.g.b
jumlah k.g.b yang ditemukan
level k.g.b yang positip
jumlah k.g.b yang positip
invasi tumor keluar kapsul k.g.b
adanya metastase ekstranodal
M = Metastase jauh
II.6 Stadium Klinis (1,13)
Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan
klasifikasi TNM
dapat dilihat pada tabel 1. dan Tabel 2. (1) (13)
-
15
Tabel 1. Staging TNM Kanker Kelenjar Liur Berdasarkan AJCC
(2002)(1,13)
TNM Keterangan
T: Ukuran Tumor Primer
Tx Tumor primer tak dapat ditentukan
T0 Tidak ada tumor primer
T1 Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim
T2 Tumor >2cm-4cm, tidak ada ekstensi ektraparenkim
T3 Tumor >4cm-6cm, atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa
terlibat n.VII
T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke n.VII/dasar tengkorak
N: Penyebaran KGB regional
Nx Metastase k.g.b tak dapat ditentukan
N0 Tidak ada metastase k.g.b
N1 Metastase k.g.b tunggal 3cm-6cm,
ipsilateral/bilateral/kontralateral
N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-6cm, ipsilateral
N2b Metastase k.g.b multipel > 6cm, ipsilateral
N2c Metastase k.g.b > 6cm, bilateral/kontralateral
N3 Metastase k.g.b >6cm
M: Metastase Jauh
Mx Metastase jauh tak dapat ditentukan
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh
-
16
Tabel 2. Stadium Klinis berdasarkan AJCC (2002)(1,13)
ST T N M
I T1
T2
N0
N0
M0
M0
II T3 N0 M0
III T1
T2
N1
N1
M0
M0
IV T4
T3
T4
N0
N1
N1
M0
M0
M0
Tiap T
Tiap T
Tiap T
N2
N3
Tiap N
M0
M0
M1
II.7 Prosedur Terapi (1,13)
Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan.
Radioterapi
sebagai terapi adjuvan pasca bedah diberikan hanya atas
indikasi, atau diberikan
pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya
diberikan sebagai
adjuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih
belum memuaskan.
(1)
A. Tumor Primer (1,13)
1. Tumor operabel
a. Terapi utama ( pembedahan)
(1) Tumor parotis
-
17
a. parotidektomi superfisial, dilakukan pada: tumor jinak
parotis lobus
superfisialis
b. parotidektomi total, dilakukan pada:
i. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi
ekstraparenkim
dan n.VII
ii. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus
c. parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:tumor ganas
parotis
yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII
d. diseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada:ada
metastase
k.g.b.leher yang masih operabel
Tehnik insisi yang sering digunakan untuk operasi parotidektomi
dapat dilihat
pada Gambar 6
a) b)
Gambar 6.Parotidektomi a) insisi Blair yang dimodifikasi
merupakan insisi yang sering
digunakan pada parotidektomi b) tampak cabang-cabang nervus
fasialis diantara lobus
superficial dan profunda kelenjar parotis. (sumber: Zollinger R,
Ellison E. Atlas of Surgical
Operation. 9th Ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2010)
-
18
(2) Tumor glandula submandibula (1) (13)
eksisi glandula submandibula periksa potong beku
- bila hasil potong beku jinak operasi selesai
- bila hasil potong beku ganas deseksi submandibula periksa
potong beku
o bila metastase k.g.b (-) operasi selesai
o bila metastase k.g.b (+) RND
(3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor (1)
Eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ).
Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang
(misalnya
palatumdurum, ginggiva, eksisi luas disertai reseksi tulang
dibawahnya)
b. Terapi tambahan
Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur
dengan
kriteria (1) (13)
1. high grade malignancy
2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis,
n.hipoglosus,
n. asesorius )
4. setiap T3,T4
5. karsinoma residif
6. karsinoma parotis lobus profundus
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan. (1)
(13)
Hal ini bertujuan untuk untuk memberikan penyembuhan luka
operasi yang
adekwat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.
(1)
-
19
- radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi
bekas insisi
sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
- Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4,
atau high
grade malignancy
2. Tumor inoperable (1,13)
a. Terapi utama
Radioterapi : 65 70 Gy dalam 7-8 minggu
b. Terapi tambahan
Kemoterapi :
a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma,
adenocarcinoma,
malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
b. Untuk jenis karsinoma sel skuamous (squamous cell
carcinoma,
mucoepidermoid carcinoma)
-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
3. Metastase Kelenjar Getah Bening (N) (1,13)
1. Terapi utama
A. Operabel : deseksi leher radikal (RND)
B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif,
kemudian
dievaluasi
- menjadi operabel RND
diulang tiap 3 minggu
-
20
- tetap inoperabel radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy
2. Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy
4. Metastase Jauh (M) (1)
Terapi paliatif : kemoterapi
a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma,
adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell
carcinoma)
-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3
minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell
carcinoma,
mucoepidermoid carcinoma)
-methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
Secara praktis Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur berdasarkan
Protokol
PERABOI 2010 dapat dilihat pada Bagan 1 sampai dengan Bagan 6
berikut
diulang tiap 3 minggu
-
21
Bagan 1. Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara
Klinis Negatif (sumber:
Reksoprawiro, Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker
Kelenjar Liur. Protokol
PERABOI. Jakarta : Sagung Seto, 2010.)
Tumor Parotis (N negative)
Parotidektomi superfisial
Potong beku
Parotidektomi Total +
Sampling KGB subdigastricus
Stop
Jinak Ganas
STOP
Potong beku
Meta KGB + Meta KGB -
RND
-
22
Bagan 2. Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N)
Secara Klinis Negatif
( sumber: Reksoprawiro, Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/
Kanker Kelenjar Liur.
Protokol PERABOI. Jakarta : Sagung Seto, 2010.)
Bagan 3. Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Minor
(sumber: Reksoprawiro, Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/
Kanker Kelenjar Liur. Protokol PERABOI. Jakarta : Sagung Seto,
2010.)
Eksisi glandula submandibula
Diseksi Submandibula
Tumor Submandibula (N negatif)
Potong Beku
STOP
Jinak Ganas
Meta KGB -
Potong beku
Meta KGB +
RND STOP
Tumor sublingual/ kel.liur minor (N negatif)
Eksisi luas
Ganas
Radikalitas
Tidak radikal Radikal
Jinak
Stop
Stop Re-eksisi
Potong beku
-
23
Bagan 4. Penanganan Tumor Kelenjar Liur dengan KGB (+) secara
klinis (sumber:
Reksoprawiro, Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker
Kelenjar Liur. Protokol
PERABOI. Jakarta : Sagung Seto, 2010)
Bila N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap
dengan preservasi satu
v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak
waktu
3-4 minggu.
*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND (1)
(13)
1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1
buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
-
24
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy
Bagan 5. Penanganan Kanker Kelenjar liur dengan metastase
(sumber : Reksoprawiro,
Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Liur.
Protokol PERABOI. Jakarta :
Sagung Seto, 2010)
Bagan 6. Penanganan Kanker Kelenjar Liur residif (sumber:
Reksoprawiro, Sunarto. Protokol
Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Liur. Protokol PERABOI.
Jakarta : Sagung Seto,
2010)
-
25
II.8 Prosedur Follow up (1,13)
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:
1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan
2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan
3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup
Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap,
fisik, X-foto
toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah
penderita betul bebas
dari kanker atau tidak. (1) (13)
Pada follow up ditentukan: (1)
1) Lama hidup dalam tahun dan bulan
2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan
3) Keluhan penderita
4) Status umum dan penampilan
5) Status penyakit :
(1) Bebas kanker
(2) Residif
(3) Metastase
(4) Timbul kanker atau penyakit baru
6) Komplikasi terapi
7) Tindakan atau terapi yang diberikan
-
26
II.9 Penatalaksanaan Kanker Kelenjar Liur Terkini
(13,14,15,16,17,18,19,20)
Algoritma penatalaksanaan kanker kelenjar liur menurut NCCN
tahun 2014
tidak banyak berbeda dengan protokol PERABOI 2010. Pada Kanker
kelenjar thyroid,
apabila hasil patologinya merupakan adenoid cystic carcinoma
disarankan untuk
dilakukan adjuvan radioterapi (kategori 2B). Algoritma
penatalaksanaan Tumor
Kelenjar liur berdasarkan NCCN 2014 dapat dilihat pada bagan 7,
bagan 8 dan bagan
9. (13)
Penelitian menunjukan bahwa 20% dari Adenokarsinoma pada
kelenjar liur
bersifat overekspresi terhadap Her2/neu. (14) Her2/neu sendiri
merupakan EGF
reseptor tirosin kinase. Trastuzumab, suatu antibodi monoclonal
dapat mengikat
dengan afinitas yang tinggi terhadap domain ekstraselular
Her2/neu, sehingga
menghambat proliferasi sel tumor yang mengeksprei Her2/neu
tersebut. Saat ini
tengah dilakukan penelitian fase kedua mengenai penggunaan
monoterapi
trastuzumab pada kanker kelenjar liur stadium lanjut.
-
27
Bagan 7. Algoritma Penatalaksanaan Tumor Kelenjar Liur (sumber:
Head and Neck Cancers. National Comprehensive Cancer
Network. 2014)
-
28
Bagan 8. Algoritma Terapi Tumor Kelenjar Liur (sumber: Head and
Neck Cancers. National Comprehensive Cancer Network. 2014)
-
29
Bagan 9. Algoritma Penatalaksanaan Kenker Kelenjar Liur Residif
(sumber: Head and Neck Cancers. National Comprehensive Cancer
Network. 2014)
-
30
Agulnik et al.melaporkan percobaan dengan lapatinib terhadap 62
pasien dengan
tumor kelenjar liur denganekspresi EGFR dan Her2/neu, respon
yang didapatkan
adalah stable disease atau progressive respon hal ini mungkin
karena dari sampel
penelitian tersbut hanya 11% yang merupakan adenokarsinoma. (15)
Haddad et al.
melaporkan penggunaan trastuzumab terhadap 14 pasien dengan
overekspresi
Her2/neu, 50% dari pasien tersebut dengan adenokarsinoma,memliki
respon parsial
terhadap terapi. (16)Sharon et al. melaporkan pasien dengan
complete response
pada pasien dengan carcinoma ex-pleomorphic adenoma dengan
metastasis tulang
multiple yang diterapi dengan trastuzumab, capecitabine, dan
zoledronic acid.
Pasien tetap stabil sampai dengan 2 tahun follow-up. (17) Nashed
et al. melaporkan
remisi komplit karsinoma duktus kelenjar liur dengan kombinasi
docetaxel dan
trastuzumab. (18) Prat et al. at melaporkan respon komplit
setelah 3 bulan
pemberian paclitaxel, carboplatin dan trastuzumab pada pasien
dengan karsinoma
duktus salivarius dengan pembesaran KGB leher ekstensif dan
metastasis paru. (19)
Kasus berikutnya dilaporkan oleh Firwana et al, pasien dengan
adenokarsinoma
metastasis dan Her2/neu positif memiliki respon hampir komplit
dengan pemberian
trastuzumab dan paclitaxel, dilanjutkan dengan pemberian
trastuzumab. (20)
Saat ini tengah dikembangkan radioterapi dengan menggunakan
neutron,
radioterapi konvensional umunya memakai electron atau proton
untuk membunuh
sel-sel kanker. Keuntungan menggunakan neutron ini adalah energy
yang dihasilkan
lebih kuat 20-100 kali dari radiologi konvensional. Keuntungan
kedua yaitu neutron
mampu menghancurkan double strand pada DNA, dimana radioterapi
konvensional
hanyamampu merusak salah satu untaian dari double strands DNA
tersebut. Dari
kedua keuntungan ini diharapkan radioterapi dengan neutron dapat
memberikan
harapan bagi pasien yang tidak respon terhadap radioterapi
konvensional
sebelumnya. (21)
-
31
Gambar 7. Mesin Neutron Radiotherapy yang digunakan di
University of Washington.
(Sumber: http://en.wikipedia.org/wiki/Fast_neutron_therapy)
II.10 Prognosis (22)
Kanker kelenjar liur stadium awal dangan grading rendah pada
umumnya
dapat sembuh dengan operasi yang adekuat. Prognosis lebih baik
apabila tumornya
berasal dali kelenjar liur mayor, terutama kelenjar parotis,
disusul dengan kelenjar
submandibula. Tumor yang sangat besar atau dengan grading yang
tinggi memiliki
prognosis lebih buruk.
Prognosis kanker kelenjar liur ini juga ditentukan oleh:
(22)
Asal kelenjar liur
Histologi
Grade
Stadium
Apakah tumor telah mengenai n. fasialis, fiksasi terhadap kulit
atau struktur
yang lebih dalam atau telah menyebar ke KGB atau organ jauh.
-
32
Berdasarkan National Cancer Database, dan berdasarkan pasien
yang
didiagnosis terkena kanker kelenjar liur mayor pada tahun
1998-1990 didapatkan
data sebagai berikut ditampilkan pada Tabel 3
Tabel 3. 5 years survival rate pasien dengan kanker kelenjar
liur (sumber: Terhaard CH, Lubsen H, Van der Tweel I, et al.
Salivary gland carcinoma: independent prognostic factors for
locoregional control, distant metastases, and overall survival:
results of the Dutch head and neck oncology cooperative group.:
Head Neck 26, 2004, Vol. 26(8))
Stage 5-year Relative
Survival Rate
I 91%
II 75%
III 65%
IV 39%
-
33
BAB III
KESIMPULAN
Kanker kelenjar liur merupakan kasus yang sangat jarang, hanya
0.9 dari
100.000 penduduk di Amerika. Kelenjar liur major yang paling
sering terkena ialah
glandula parotis yaitu 70-80%, sedangkan kelenjar liur minor
yang paling sering
terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor
parotis, 35-40% dari
tumor submandibula, 50% dari tumor palatum, dan 95-100% dari
tumor glandula
sublingual adalah ganas. Penyebab dari Kanker kelenjar liur
belum diketahui secara
pasti, sedangkan faktor resikonya meliputi usia tua, paparan
radiasi , pekerjaan dan
genetik.
Fungsi kelenjar liur adalah memproduksi saliva yang sangat
penting dalam
proses pencernaan, menelan dan imunitas tubuh.
Diagnosis klinis berdasarkan adanya benjolan di sekitar
auricula,
submandibula atau dasar mulut, kadang disertai nyeri dan paresis
n. Fasialis.
Pemeriksaan FNAB belum secara rutin dikerjakan mengingat sangat
bergantung
dengan skill operator. Pemeriksaan radiologis yag apat
dikerjakan berupa CT-scan
atau MRI untuk mengetahui ekstensi tumor dan foto thorax, USG
abdomen, bila
perlu Tc scintigrafi untuk mengetahui adanya metastasis
jauh.
Terapi dikerjakan berdasarkan asal sel tumor, stadium, dan
grading
histopatologis. Pada tumor operabel terapi utamanya adalah
pembedahan dapat di
tambahkan dengan kemo atau radioterapi. Prognosis pasien sangat
ditentukan dari
stadium dan grading histopatologis tumor, dengan 5 years
survival rate 91% pada
stadium I, 75% pada stadium II, 65% pada stadium III, dan 39%
pada stadium IV.
Pemberian antibodi monoklonal berupa trastuzumab sebagai
targeting terapi
pada kanker kelenjar liur dengan Her2/neu positif menjanjikan
hasil yang cukup
baik. Pada pasien yang tidak respon terhadap radioterapi
konvensional kini telah
-
34
dikembangkan radioterapi dengan menggunakan neutron beam yang
memiliki
kekuatan 20-100 kali dibanding radioterapi konvensional
-
35
DAFTAR PUSTAKA
1. Reksoprawiro, Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker
Kelenjar
Liur. Protokol PERABOI. Jakarta : Sagung Seto, 2010.
2. Eric Chung Sun, Rochelle Curtis, Mads Melbye, and James J.
Goedert.
Salivary Gland Cancer in the United States. : American
Association of Cancer
Research, 1999, pp. 1095-1100.
3. Holsinger, F. Christopher and Bui, Dana T. Anatomy, Function,
and
Evaluation of the Saliary Gland. [book auth.] Myers, Eugene N.
and Robert
L. Ferris. Salivary gland Disorder. Berlin : Springer, 2007.
4. Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Surgical Anatomy. New
York : McGraw-
Hill, 2006.
5. Myers, EN and Ferris, RL. Salivary Gland Disorder. New York :
Springer,
2006.
6. R, Elledge. Current concepts in research related to oncogenes
implicated in
salivary gland tumourigenesis: a review of the literature. UK :
Oral Disease,
2009, Vol. 15. ISSN: 1601-0825.
7. Stenner, JP and Klussman, JF. Current update on established
and novel
biomarkers in salivary gland carcinoma pathology and the
molecular
pathways involved. European Arch Otorhinolaryngology, 2009, Vol.
3.
8. Wierzbicka M, KopeT, Szyfter W .The presence of facial nerve
weakness on
diagnosis of a parotid. s.l. : Eur Arch Otorhinolaryngol , 2012,
Vol. 269.
10.1007/s00405-011-1882-6.
9. Curtin, HD. Imaging of the Salivary Gland. Salivary Gland
Disorder. New
York : Springer, 2007.
10. Nguansangiam S, Jesdapatarakul S, Dhanarak N, Sosrisakorn K.
Accuracy of
fine needle aspiration cytology of salivary gland lesions:
routine diagnostic
experience in Bangkok, Thailand: Asian Pac J Cancer Prev, 2012,
Vol. 13.
-
36
11. Jain,Ritu; Gupta,Ruchika; Madhur, Kudesia; Singh, Sompal.
Fine needle
aspiration cytology in diagnosis of salivary gland lesions: A
study with
histologic comparison. 10, 2013, Vol. 5.
12. Schmidt, Robert L, Hall, Brian J and Layfield. A Systematic
Review and
Meta-analysis of the Diagnostic Accuracy of Ultrasound-Guided
Core
Needle Biopsy for Salivary gland lesions: American Journal for
Clinical
Pathology, 2011, Vol. 136. 10.1309/AJCP5LTQ4RVOQAIT.
13. Head and Neck Cancers. National Comprehensive Cancer
Network. 2014.
14. Locati LD, Perrone F, Losa M, Mela M, Casieri P, Orsenigo M,
et al.
Treatment relevant target immunophenotyping of 139 salivary
gland
carcinomas (SGCs). Oral Oncology, 2009, Vol. 45. 19574086.
15. Agulnik M, Cohen EW, Cohen RB, CPhase II study of lapatinib
in recurrent or
metastatic epidermal growth factor receptor and/or erbB2
expressing
adenoid cystic carcinoma and non adenoid cystic carcinoma
malignant
tumors of the salivary glands : Journal of Clininical Oncology,
2007, Vol. 25.
17761983.
16. addad R, Colevas AD, KranHerceptin in patients with advanced
or
metastatic salivary gland carcinomas.A phase II study: Oral
Oncology, 2003,
Vol. 39. 12907212.
17. Sharon E, Kelly RJ, Szabo E. Sustained response of carcinoma
ex
pleomorphic adenoma treated with trastuzumab and capecitabine.:
Head
Neck Oncology, 2010, Vol. 2.
18. Nashed M, Casasola RJ. Biological therapy of salivary duct
carcinoma:
Journal of Laryngo-Otology, 2009, Vols. 123:2502. 18405406.
19. Prat A, Parera M, Reyes Successful treatment of pulmonary
metastatic
salivary ductal carcinoma with trastuzumab-based therapy. Head
and Neck
Journal, 2008, Vol. 30. 17972317.
20. Firwana, Belal, et al. Trastuzumab for Her2/neu-positive
metastatic salivary
gland carcinoma: Case report and review of the literatur :
Avicenna Journal
of Medicine, 2012, Vols. 2(3): 7173.
-
37
21. Lee, SC and Johnson, JT. Salivary Gland Neoplasm: Medscape
Journal, 2015.
22. Terhaard CH, Lubsen H, Van der Tweel I, et al. Salivary
gland carcinoma:
independent prognostic factors for locoregional control,
distant
metastases, and overall survival: results of the Dutch head and
neck
oncology cooperative group: Head Neck 26, 2004, Vol. 26(8).