PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU · SEKTOR PERKEBUNAN BESAR ===== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin : ... Copian peta HGU

1

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected] BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERKEBUNAN BESAR

=========================================================== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN

1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin :

1.2 Nama Kontak Person: Telp:

1.3 Alamat Lengkap:

Telp/fax:

1.4 Status Permodalan

Ketika permohonan PMDN PMA

Setelah perubahan (sekarang) PMDN PMA

1.5 Copian Akte Pertama Ketika Permohonan Ada Tidak ada

Nomor Akte: Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp)

Status PMA/PMDN

Persentase %

Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya Nama Komisaris Pekerjaan/Jabatan

Sebelumnya

1.6 Copian Akte Perubahan Terakhir Ada Tidak ada

Nomor Akte: Tahun Akte:

Nama Pemegang Saham Besaran Saham (USD/Rp)

Status PMA/PMDN

Persentase %

2



Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan Sebelumnya Nama Komisaris Pekerjaan/Jabatan

Sebelumnya

1.7 Copian Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada

Nomor :

Tanggal dikeluarkan :

Masa berlaku :

Perpanjangan :

1.8 Copian Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada

Nomor :


Masa berlaku :

Perpanjangan :

1.9 Copian Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada

Nomor :


Masa berlaku :

Perpanjangan :

1.10 Copian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada

Nomor :

Tanggal Terdaftar:

Atas Nama :

Copian SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada

1.11 Copian Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada

Jumlah aktiva lancar

Rp: USD:

Taksiran aktiva tetap

Rp: USD:

3



2 PERIZINAN

2.1 Hak Guna Usaha (HGU)

a) Copian copian sertifikat HGU ada tidak ada

Nomor sertifikat HGU :

Masa berlaku :


Pejabat yang berwenang :

Luas :

b) Bukti surat ukur ada tidak ada

c) Copian peta HGU ada tidak ada

d) Copian koordinat peta HGU ada tidak ada

e) Copian bukti pembebasan/penggunaan lahan/akte jual beli ada tidak ada

2.2 Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B)

a) Nama Kebun :

Luas Kebun :

Luas Tanam :

Lahan cadangan :

Lahan yang tidak bisa dipakai :

Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu)

Kelerangan >40%

Sempadan sungai

Gambut >3 meter

Lainnya (sebutkan)………..

Koridor satwa

Sumber air perkebunan

Kawasan hutan/KEL

Tanaman menghasilkan :

Tanaman belum menghasikan :

Tanaman rusak :

Luas kebun inti :

Luas kebun plasma :

4

b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B) ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Tanggal :

Masa berlaku :


Tentang :

Luas :

c) Copian Surat Tanda Daftar Usaha Budidaya Perkebunan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Masa berlaku :


d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Masa berlaku :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan

perkebunan provinsi ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :


f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi


Nomor surat :

Tanggal :


g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait

dengan kesesuaian komoditi) ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :


5

h) Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan (PPUB) dari instansi perkebunan terkait

sesuai dengan kewenangannya ( dibawah tahun 2000) ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :


i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Luas :

Lokasi (kec/desa) :

j) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000 ada tidak ada

k) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada

l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun

dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya) ada tidak ada

m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada

n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang

sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada

Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah

o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada

p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha

perkebunan ini dikeluarkan ada tidak ada

q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan

landclearing ada tidak ada

r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada

Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah

s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada

t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada

u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin)

Periode Luas landclearing (ha) Luas penanaman (ha) Luas pengembangan kebun masayarakat (ha)

6

2.2 Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-P) --- form ini hanya berlaku untuk satu IUP-B

a) Nama unit pengolahan :

Kapasitas produksi : ……………(ton/jam) TBS

Luas kebun inti :

Produtifitas kebun inti : TBS ton/tahun

b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-B) ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Tanggal :

Masa berlaku :


Tentang :

c) Copian STD Usaha Pengolahan Hasil Perkebunan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Masa berlaku :



Nomor surat :

Tanggal :


e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan


Nomor surat :

Tanggal :


7



Nomor surat :

Tanggal :


g) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Luas :

Lokasi (kec/desa) :

h) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000 ada tidak ada

i) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada

j) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang



k) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada

l) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada

m) Copian pernyataan kesediaan bermintra dengan masyarakat ada tidak ada

2.4 Izin Usaha Perkebunan (IUP)

a) Nama Kebun :

Luas Kebun :

Luas Tanam :

Lahan cadangan :

Lahan yang tidak bisa dipakai :

Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu)

Kelerangan >40%

Sempadan sungai

Gambut >3 meter

Lainnya (sebutkan)………..

Koridor satwa

Sumber air perkebunan

Kawasan hutan/KEL

Tanaman menghasilkan :

Tanaman belum menghasikan :

Tanaman rusak :

8

b) Copian Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Masa berlaku :


c) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Masa berlaku :



Nomor surat :

Tanggal :


Dasar RTRW yang direkomendasikan:

e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro perkebunan provinsi

ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :




Nomor surat :

Tanggal :


g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait

dengan kesesuaian komoditi) ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :


h) Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan (PPUB) dari instansi perkebunan terkait

sesuai dengan kewenangannya ( dibawah tahun 2000) ada tidak ada

9

Nomor surat :

Tanggal :


i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Luas :

Lokasi (kec/desa) :

j) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000 ada tidak ada

k) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada

l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun

dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya) ada tidak ada

m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada

n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang



o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada

p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha

perkebunan ini dikeluarkan ada tidak ada

q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan

landclearing ada tidak ada

r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada

Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah

s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada

t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada

u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin)

Periode Luas landclearing (ha) Luas penanaman (ha) Luas pengembangan kebun masayarakat (ha)

10

Pernyataan: 1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini

dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi 2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah

berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.

3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.

Banda Aceh, --------------------------------------------

Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham

--------------------------------------------------- Nama/tandatangan dan cap perusahaan

PEMERINTAH ACEH BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU · SEKTOR PERKEBUNAN BESAR ===== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin : ... Copian peta HGU

Documents