Pelvik Travmalı Hastaya Yaklaşım

Doç.Dr.Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Acil Tıp Anabilim Dalı

• Pelvik travma ciddi,kontrol edilemeyen ve ölüme sebep olan kanamalara yol açılabilir

• Retroperitoneal hematomların önemli nedenlerinden nedenlerinden biridir

• Sıklıkla multıpl yaralanmalarla birliktedir

• Bu hastaların hızla yaralanmalarının ciddiyetini belirlemek, volüm kaybını yerine koymak ve kalıcı tedavisini planlamak çok önemlidir

ANATOMİ

• Pelvisin en önemli görevleri koruma destekleme ve kan yapımıdır.

• İlium ischium ve pubisin oluşturduğu iki kemik ile sakrum halka formu yaparak pelvisin kararlı yapısını oluşturur.

• Kararlı tek kırıklar bu halka üzerinde ayrılmaya sebep olmazken, karalı olmayan çift kırıklar ayrılmaya sebep olurlar.

• İliopektineal hat pelvisi, gerçek ve yalancı pelvis olmak üzere ikiye ayırır.

• Pelvis yoğun damarsal yapı ve sinir ağına sahiptir.

• Pelvisteki yaralanma sinir kökünden küçük periferal dallara kadar değişik seviyelerde olabilir.

• Alt idrar yolları, alt gastrointestinal yola ait inen kolonun küçük bir kısmı sigmoid kolon, rektum anüs, kadınlarda uterus vajina pelvis içinde bulunmaktadır.

KLİNİK

• Ciddi künt travma geçirmiş bütün hastalarda pelvis kırığı dikkate alınmalıdır.

• Hastaya ağrısının yeri, mevcut mesane hassasiyeti, en son idrar ve dışkı çıkarma zamanı ve ağızdan aldığı besinler sorulur.

• Bununla birlikte hastadan son adet tarihi ve gebelik durumu kısa tıbbi geçmişi kullandığı ilaçlar ve alerjisi olup olmadığı öğrenilir.

FİZİK MUAYENE

• Pelvik yaralanmalarda belirti ve bulgular; bölgesel ağrı ve hassasiyetten, pelvik kararsızlık ve ciddi şoka kadar değişiklik gösterebilir.

• Gözle bakıda perineal ve pelvik ödem ekimoz kesi ve şekil bozukluğu olup olmadığına bakılır.

• İnguinal ligament ve skrotumdaki hematomlar (destot bulgusu) kontrol edilir.

• Hastada iliak kanatlar ,pubik kol, sakrum ve koksiks hissedilerek hareket ve hassasiyet değerlendirilir.

• Pelvis, iliak kanatlarda lateralden mediale, önden arkaya ve simfizis pubis önden arkaya bastırılır.

• Büyük trokantere bası yapılır ve kalçanın hareket kabiliyeti değerlendirilir.

• Fizik muayene sırasında kararlı olmayan kırıkları hareket ettirmekten ve fazladan kanama , kırık oluşturacak hareketlerden kaçınılmalıdır.

• Rektal değerlendirme ile prostatın yukarıya ve arkaya değişikleri belirlenebilir, rektal yaralanma, anormal kemik çıkıntısı geniş bir hematom veya hassasiyet kırık hattı boyunca görülebilir.

• Anal sfinkter tonusunda azalma nörolojik yaralanmayı düşündürürken üretra ağzındaki kan ürolojik bir yaralanmayı düşündürür.

• Eğer bir pelvik kırık tespit edilmişse aksi ispatlanıncaya kadar karın içi retroperitoneal jinekolojik ve ürolojik yaralanma olduğu varsayılır.

RADYOLOJİ

• Kalça kırığı olduğu şüphelenilen hastalarda standart AP pelvis grafisi kemik yaralanmalarını değerlendirilmesinde sık kullanılır.

• Dolaşım bulguları kararlı olmayan künt pelvis travmalı hastalarda pelvik hassasiyet veya pelvis kırığını düşündüren fizik inceleme bulgusu pelvis grafisi isteme endikasyonudur.

• Bilinci açık oriantasyonu olan semptomsuz hastalara rutin radyografik inceleme gerekli değildir.

• Eğer ilave radyolojik görüntüleme gerekliyse lateral görüntü, her iki pelvisin AP görüntüsü, yarım pelvisin iç ve dış oblik görüntüsü ile pelvisin inlet ve outlet görüntüsüne bakılabilir.

• Pelvisin inlet görüntüleri pelvik halka kırıklarındaki ön arka yer değişikliklerini gösterir.

• Pelvis outlet görüntüleri yukarı aşağı yer değişikliklerini gösterir.

• Pelvisin oblik görüntüleri ise asetabulumun gerçek AP ve lateral görüntülerini verir.

• Pelvik yaralanmalarda BT altın standart olarak kabul edilir

• BT görüntüleme pelvik kırıklarının tespitinde basit radyolojiden daha hassastır.

• Pelvik radyolojik görüntülemenin BT ile kıyaslandığında sadece %64 ile %78 arası duyarlı olduğu görülür.

• Bu sebepten yüksek klinik şüpheli ve negatif pelvik

radyolojik görüntüsü olan hastalarda veya düz grafilerde pelvis kırığı olup buna ek olarak ikincil yaralanma ve kararsız olan hastalarda BT kullanılmalıdır

• Pelvik kırıklı ve hemodinamisi kararsız hastada diğer kanama odakları dışlandıktan sonra anjiografi düşünülmelidir.

• Kanamanın devam ettiği alana Gelfoam (pfizer) veya başka bir malzeme kullanılarak seçici bir embolizasyon yapılabilir.

PELVİK KIRIKLAR

• Pelvik kırıklar, pelvik halka üzerindeki kırıklar, pelvik halka üzerinde ayrılma yapmayan tek kemik kırıkları ve asetabular kırıklardır.

• Pelvik halkada ayrılamaya sebep olan pelvis kırıkları karmaşık ve sınıflanması zordur.

• Klinik olarak en faydalı sınıflama tabloda sunulmuştur.

• Bu sistem kırık çeşitlerinde yaralanma mekanizması ve neden olan kuvvetin yönüne göre sınıflandırılır.

• Bu tip sınıflandırmalarda komplikasyonların görülme sıklığı kırık çeşidi ile paralellik gösterir ve bu değerlendirme klinik olarak daha değerli ve anlamlıdır.

• Üç pelvik kırık modeli vardır;

▫ Lateral kompresyon(en sık, motorlu araç yan)

▫ Ap kompresyon(açık kitap, motorlu araç ön)

▫ Vertikal makaslama(en az, yüksekten düşme)

▫ Diğer yaralanma şekillerinin birleşimi %20-25i oluşturur

• Klinik olarak en faydalı sınıflama tabloda sunulmuştur.

• Pubik kol kırıkları, yaralanma mekanizması ve kuvvetin yönü hakkında ipucu verir.

• Yatay kırıklar LC yaralanmasını akla getirirken dikey kırıklar AP kuvvete işaret eder.

• SI eklem ayrılması ve sakrumun ezilme yaralanması varsa bu LC tipi gösterir

• Santral kalça çıkığı LC mekanizmayı akla getirirken arka çıkık AP kuvveti düşündürür.

• VS mekanizma kırığın ve kopan parçaların dikey yönde hareket ettiği mekanizmadır.

• Kırık çeşidine dayalı sınıflama kanama ve ürogenital yaralanma olasılığı hakkında önceden haber vermesi açısından önemlidir.

AYRILMA VE PELVİSİN TEK KEMİK KIRIKLARI

• SİAS, SİAİ çıkıntı, iskial tuberositas, pubik kol, iskium gövdesi, iliak kanat, sakrum ve koksikse ait kırıklar tek başına pelvik halkanın ayrışmasına sebep olmazlar.

PELVİS KIRIKLARIN TEDAVİSİ

• Pelvik yaralanma ve kanamanın pelvis kırıklarına eşlik ettiği hastalarda kristaloid sıvı, kan ürünleri ve kan ile res. gerekebilir.

• Pelvik kırıklarda retroperitonel kanama kaçınılmazdır ve damarsal basınç oluşup tampon yapıncaya kadar 4 lt kan birikebilir.

• Pelvisin sabitlenmesi için bir yatak çarşafı veya diğer pelvik sabitleyiciler volümü azaltmak ve kırık uçlarını sabitlemek için kullanılır.

• Anstabil bir hastada USG odaklı görüntülemede serbest sıvı var ise laparotomi endikasyonudur.

• Hemodinamik olarak anstabil hastada diğer kanama odakları elenmişse anjiografik embolizasyon ve pelvik kırığın dışarıdan sabitlenmesi tedavi seçenekleri arasındadır.

• Anjiografik embolizasyon arteriyel kanamaların, dış sabitleme ise venöz kanamalrın kontrolünde etkilidir.

• Pelvik kırıkların tedavisinde kullanılan diğer bir tedavi metodu da ekstra peritoneal paketlemedir.

• Avrupada yaygın bir şekilde kullanılmasına rağmen ABD de yaygın kabul görmemiştir.

AKUT KOMPLİKASYONLAR

• Ürogenital yaralanma ▫ üretra yaralanması ( önce retrograd üretrografi)

▫ vajinal yırtılma(ön pelvis kırıkları)

• Rektal yaralanma

• Sinir kökü yaralanması ▫ lumbal sinir kökü yaralanması(SI eklem hasarı)

▫ sakral kök yaralanması(S1-2 kırığı)

UZUN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR

• Kronik ağrı

• Cinsel işlev bozukluğu

• Fonksiyonel sakatlık