TELEFON: 8834559 - YANG DIPERTUA 8831129 - SETIAUSAHA PEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI PEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI PEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI PEJABAT MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI 8831004/8834558 - PEJABAT AM JALAN PADANG JALAN PADANG JALAN PADANG JALAN PADANG TELEFAX: 8834015 81900 KOTA TINGGI 81900 KOTA TINGGI 81900 KOTA TINGGI 81900 KOTA TINGGI TALIAN BEBAS TOL: 1-800-880620 JOHOR JOHOR JOHOR JOHOR Tarikh: :…………/……...…/…...…… 7. Tempat Lahir :………………. 11. No. Telefon :………..……(Rumah / Kedai)………………………( Telefon Bimbit) 8. Jantina 10. Taraf Perkahwinan : Bujang / Berkahwin / Duda / Janda : Lelaki / Perempuan 9. Umur :…………………….( Tahun ) 14. Nama Syarikat Yang :………………………………………………………………………… Didaftarkan 15. Alamat Syarikat BORANG PERMOHONAN LESEN TRED, PERNIAGAAN DAN INDUSTRI A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON 1. Nama Pemohon Yang Dipertua Majlis Daerah Kota Tinggi Dengan hormatnya saya sebagaimana butiran dan tandatangan di bawah ini, memohon Lesen Tred, Perniagaan dan Industri daripada Majlis Daerah Kota Tinggi. 2. No. Kad Pengenalan :………………………………………………………………………… :…………………….. 3. Warna : Biru ( ) Merah ( ) Lain-lain ( ) 4. Bangsa : Melayu / Cina / India / Lain-lain* ………….………( Sila nyatakan ) 5. Warganegara : Malaysia / Lain-lain ……………………………….( Sila nyatakan ) :………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………… 13. Jenis Perniagaan :………………………………………………………………………… 12. Alamat Surat-Menyurat :………………………………………………………………………… 6. Tarikh Lahir .………………………………………………………………………… 16. No. Pendaftaran :………………………………………………………………………… Syarikat T/Tangan Pemohon ______________ :________________ Gambar Ukuran Passport 1 Web/een