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PEDOM.4N PEMBERIAN IIEASISWA KELUARGA MISKIN (GAKIN) BERSUMBER DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2016 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTE KI€ ES KEMENxcs vOG Y AKAnT A 2016 Pedoman Beasisa Ga!in Po"#e!!es Yo$%a!a&#a 20" '
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Pedoman Beasiswa Gakin 2016

Jul 07, 2018

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Mona Indah
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8/19/2019 Pedoman Beasiswa Gakin 2016

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PEDOM.4N PEMBERIAN IIEASISWA KELUARGA MISKIN (GAKIN)

BERSUMBER DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN 2016

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTE KI€ ES KEMENxcs vOG YAKAnTA

2016

Pedoman Beasisa Ga!in Po"#e!!es Yo$%a!a&#a 20" '

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n di : Yogyakarta!Maret 2016

yid, SKM, MS, 195606061981 111001

Mene%#,*#n

Pe+%#!#

Ke)#

2018 %en%#n$ Pen$#n$*#%#n Pe!n#'#n #n Pe!"e+4 'en%#n D##! D#n  D#+

>#"#%#n D+e*%)+ P%e*n* Ke-e'#%#n D Ln$*)n$#n Ke!en%e+#n Ke-e'#%#n

6. Ke,)%)-#n Men%e+ Ke-e'#%#n RI N HK.02.03/I. 2/062;8/2018 %en%#n$

Pe+)"#'#n Ke%$# A%#- Pe+#%)+#n Men%e+ Ke-e'#%#n RI n!+   HK.03.

05/I.2/030;6/2012 %#n$$# 23 A,+ 2018 %en%#n$ Pe%)n)* Te*n-  O+$#n-#- #n

T#%##*-#n# P%e*n* Ke-e'#%#n Ke!en%e+#n Ke-e'#%#n.

<. S)+#% Ke,)%)-#n Men%e+ Pen*#n #n Ke")###n RI N!+ 

355/E/O/2012 %#n$$# 10 O*%"e+ 2012 %en%#n$ A' Bn# Peneen$$#+##n  P+$+#!

S%) P## P%e*n* Ke-e'#%#n Ke!en*%e+#n Ke-e'#%#n #+  Ke!en%e+#nKe-e'#%#n *e,## Ke!en%e+#n Pen*#n #n Ke")###n

  Pe+#%)+#n Men%e+ Ke)#n$#n Re,)"* Inne-# N!+ 152/PMK.05/2013 %#n$$#

12 N?e!"e+ 2013 %en%#n$ T#+@ L##n#n B##n L##n#n U!)!  P%e*n*

Ke-e'#%#n Y$#*#+%# P## Ke!en%e+#n Ke-e'#%#n

DIPA P%e*n* Ke-e'#%#n Ke!en*e- Y$#*#+%# %#')n 2016 N!+: DIPA4

028.12.2.632263/ 2016

M E M U T U S K A N

Pe!#n Pe!"e+#n Be#--(# M#'#--(# Be+,+e-%#- P.%e*n* Ke-e'#%#n Ke!en*e-

Y$#*#+%# Be+-)!"e+ DIPA P.%e**e- Ke!en*e- Y$#*#+%# T#')n 20163

Ke,)%)-#n n "e+#*) !)# %#n$$# %e%#,*#n #n #,#"# *e!)#n '#+

%e+n#%# ## *e*e+)#n ##! ,ene%#,#nn# #*#n #*)*#n  ,e+)"#'#n/,e+"#*#n

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Te!")-#n -#!#*#n *e## Y%' :1. Ben#'#+# P%e**e- Ke!en*e- Y$#*#+%#2 Ke%)# >)+)-#n n$*)n$#n P%e**e- Y$#*#+%#3 Y#n$ "e+-#n$*)%#n8. A+-,

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KEMENTE(IAN KESE,ATAN ()I

BA*AN PENGEMBANGAN *AN PEMBE(*AYAANS+MBE( *AYA MAN+SIA KESE,ATAN

POLITEKNIK KESE,ATAN KEMENKES YOGYAKA(TA

KEPUTUSA "#EKTU # P$%"TE K " K KESE&ATA KEMEKES Y$' YA KA#TA

$( : & K( 0)(05* "()* ++ *

20 6  TETA'

P E M B ENTU KAN T I M PEN Y +S + NPE DOM AN PEMBE RI AN BEASISWA M A , AS IS-A K E L + A (G A M ISKI N .G

A KI N/ PO LI TE KN I K K ES E M A TAN KE M E N KES YOG JAKARTA

BERSU M BER DIPA PO LTEK KES SEMEN KES YOGYAKARTA TAHU N 2016

DIRE ITUR POLITEKN TK KESE,ATAN KEMENKES YOGYAKA(TA

Meniman$ I ) Baa demi !e"anca&an en%3s3nan edoman eme&ian easisa

maasisa  !e"3a&$a mis!in .$a"4in/ Po# i#e!n i! Kesea#an Kemen#e&ian

Kesea#an   Yogyakarta -er./-er "PA Potekke. Keenke.

 Yogyakarta Ta/n 2016  e&"3 dien#3! #ii&i en % 3s3n5

2) Baa 3n#3! e" a!sanan en%3s3nan edoman #e&se3# ma!a #im en%3s3n

 e&#an$$3n$ 7aa a#as en%3s3nan edoman eme&ian easisa !e"3a&$a

i&i is!in .$a!in/ Po"i#e!ni! Kesea#an Kemen#e&ian Kesea#an Yo$%a!a&#a

 e&s3 iii e& *I PA Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a Ta3n 20 1 6 %an$

di#e#a!an den$an Ke3#3san *i&e!#3& Po"i#e!ni! I8esea#an Keinen!es

Yo$%a!a&#a)

Men$in$a# I ) +ndan$9 +ndan$ Nomo& 20 Ta3n 200: #en#an$ Sis#em Pendidi!an Nasiona"

.Lema&an Ne$a&a (e3"i! Indonesia Ta3n 200;< Nomo& => Tamaan

Lema&an Ne$a&a (e3" i! Indonesia Nomo& ?:0 I /5

2) +ndan$9+nd an$ Nomo& 1 2 #a3n 20 12 #en#an$ Pendidi!an Tin$$i .

Lema&an  Ne$a&a (e3" i ! Indonesia Ta3n 2012 Nomo& 1 '> Tamaan

Lema&an  Ne$a&a (e3"i! @ndonesia Nomo& '::6/5

:) Pe&a#3&an Pei&i e&in #a Nomo& 2: Ta3n 200' #en#an$ Pen$e" o"aan Ke3an$an

Badan La%anan +m3m sea$aimana #e"a di 3a den$an Pe&a#3&an

Peiii e&in#a"i No iiio& =? Ta3n 20 1 2 #en#an$ Pe&3aan A#as Pe&a#3&an

Pe&&ie& in # a No o& 2: Ta 3n 200' #en#an$ en$e" o "aan Ke3an$an Badan

La%anan + iii 3 iii .Ta in aan Lei&i a&an Ne$a&a (e3 I i! Indonesia Ta3n

20 1 2 Nomo& 1 = I Taiii a"ian Lema&an Ne$a&a (e3"i! Indonesia Nomo& 

':?0/5

?) Pe&a#3&an Men#e&i Kesea#an Nomo& I I ??Men!esPe& I II20 1 0

#en#an$ O&9 $anisasi dan Ta#a Ke&Ca Keinen#e&ia n Kesea#an5

') Pe&a#3&an Men#e&i Ke3an$an (e#i " i ! Indonesia Nomo& 

1'2PY1K)0'20 1: #an$$a" 1 2 No vein e& 20 1: #en#an$ Ta& iD 

La%anan Badan La%anan +in3iii Po"i#e!ni! Kesea#an Yo$%a!a&#a Pada

Kemen#e&ian Kesea#an5

6) Ke3#3san Men#e&i "8esea#an (I Nomo& ,K)02)0:I)2062>?20 1? #en#an$

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.yid, SKM, MS ,60619811 1 1001

A-idi .y id, SKM, MS 3

606 1 98 " 1 1 1 00 1

Pe&3aan Ke#i$a A#as Pe&a#3&an Iv# en #e&i Kesea#aii (I Nomo& 

&K (0)(05*"(2*0)086*20 12 tangga 2) A4ri 201 tentang

Pet/n/k Tekni.  $rgani.a.i dan Tataak.ana Poiteknik Ke.eatan

Keenterian Ke.eatan7

7. Ke3#3san Men#e&i Kesea#an (I Nomo& KP)0?)0?):)I)A)2'6 #an$$a" 2 I

A&i"  201? #en#an$ Pen$an$!a#an Pemindaan dan Peme&en#ian *a"am

*an *a&i  a-atan irekt/r Poiteknik Ke.eatan i %ingk/ngan

Keenterian Ke.e-atan7>) Ke4/t/.an Menteri Ke/angan #e4/-ik"ndone.ia oor  *KMK( 05*201 " tangga 12

e.e-er 20 " tentang Peneta4an  Poiteknik Ke.eatan Yogyakarta Pada Keenterian Ke.atan Se-agai

" ns#ansi Peme&in#a Yan$ Mene&a!an Pen$e" o"aan Ke3an$an Badan

La%anan + m3m5

) *IPA Po# i#e!ni! Kesea#an Kemen!es Yo$%a!a&#a Ta3n 2016 Nomo& 

F *IPA902?) I2)2)6:226'2016

Mene#a!anPe&#ama

Ked3a

Ke#i$a

Keema#

ME;UTUSKA

Peiii -ent/kan ti 4eny/./n 4edoan 4e-erian -ea.i.<a

aa.i.<a ke/arga  i.kin =gakin> Po iteknik Ke.eatan

Keenterian Ke.eatan Yogyakarta  -er./-er "PA Potekke.

Keenke. Yogyakarta Ta/n 20 16, dengan ././nan  ti 4eny/./n

.e-agaiana daa a4irar ke4/t/.an ini7

 T/ga. ti 4enyii./n adaa erenanakan, eny/./n dan

endi.tri-/.ikan  4edoan 4e-erian -ea.i.<a aa.i.<a

ke/atga i.kin =gakin> Poiteknik  Ke.eatan Keenterian

Ke.eatan Yogyakarta -er./-er "PA Potekke.  Keenke.

 Yogya?arta Ta/n 20 1 67

Sega a -iaya yang di4er /kan di-e-ankan 4ada Anggaran "PAPot iteknik Ke.eatan Yogyakarta Ta/n 20 1 67

A4a-i a dikeiii/dian ari ternyata terda4at keke ir/an daiake4/t/.an ini akan

diadakan 4er/-aan*4er-aikan .e-agai0ana 0e.t inya(

Lami&a

n

 Nomo&  Tan$$a"

Ke4/t/.an irekt/r Po"#e!!es Keiiien!es Yo$%a!a&#a

  20 16Ma&e# 20 16)

Ten#an$   Pembentuka

nTim Pen%3s3n Pedoman Peme&ian Beasisa Maasisa KeI 3a&$a Mis!in .Ga!in/

Poiteknik Ke.eatan Ke0enterian Ke.eatan Yogyakarta@er./0-er !"PAPottekke. Ke0enke.

 Yogyakarta Ta/n 20 1 6

Penangg/ng : A-idi " a M/r.yid, SKM, MS !ekt/r

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Pengara : Sari &a.t/ti, S(SiT, MP& Pe-ant/ irekt/r "" " Tri0 Peny/.nn : 1( A-d/ " Maid, S(Ke4, ., M(Ke Ka( Urn.an Keaa.i.<aan

2( /riana Kartika Sati,  S ST Stat aaran P/dir ")( A.t/ti <i Ernaning.i, A(Md StaB aaran P/dir """( @/di Martono, S(Pd S/-( Ur/.an Keaa.i.<aan

 /r/.an Ana i. Ke.eatan') d&) "di Se#%o&o#o "v1) Kes S/-( Ur/.an Ke0aa.i.<aan

 /r/.an 'iCi6( Siiarai, S(SiT, MP& S/-( Ur/.an Keaa.i.<aan

 /r/.an =e-idanan=) -a## N n& M3s# i "ia#3 n ')SiT M)Kes Eid S3) +&3san Kemaasisasn

C3&3san Keidanan

>) E!o S3&%ani S) Ke MA S3) +&3san KeinaasisaanC3&3san Ke e&aa#an

) A"m37adi S)SiT S)Pd S3) +&3san KemaasisaanC3&3san Ke e&aa#an Gis#

10) (i!i A maDia M)Kes

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H,M PENY+S+N

PENAN €<G +NG CA-AB4!iiekt?ir Potekk. K0i%o. Y?Dg6a%arta: A -idia1

M/r.yid( 5 KM, MS

PENG) (A,4

Pci& a ii# a *i&c!#3& i I I4 Sa&i ,as#3#i S)SiT) M P,

 8"M "EYUSU:A dii" Ma  7 iJi ) ')Ke) Ns) M )Ke  N #i&iana Ka&ii!a Sa&i SST

As# a #i *iv i E&nan in$si A

)Md B3di Ma&#ono S)Pddni ) Idi Sc#%o&o#o M)Kes

SJima&a"i S)SiT) MP,

-aDi N3& M3s"i"1a #3n S)SiT M)Kes)Eid E!o S3n ani) S)Ke MA 

A"m373di S)SiT S)Pd(i!i Anna" ia M)Kes

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KATA PEN GANTA( 

P/i dan Synk/r ke ad1i3at F/an Yang Maaa E.a, karena -et kat iaiat

dan kar/niaGya  4eak.anaan 4e-/atan @iik/ Pedoan P-erian @ea.i.<a

Ke/arga Mi.kin ='akin> Potekke.  Keenke. Yogyakarta da4at ter ak.ana(

Peni%Hii %ea.i.<a .e-agai -agian dari /4aya  4eiri-ang/nan 4endidikan

tinggi( yang e-erikan a.i.<a i?e4ada aa.i.<a yang -er4re.ta.i  tiiiggi

nani/n .eara e?onoini nieiri 4/nyai keairi4/an yang ter-ata.( Pein-Hr"an

-ea.i.<a ini .e-agai -agian dari /4aya Potekke. KeenkIS  YJ- akarta

/nt/k e<//dkan keadian,deokra.i, dari ke4ed/ian daa -idang 4endidi!?aii(

Agar 4e-eriaii -ea.i.<a ke/arga i.kin =gakin> ter.e-/t da4at

terak.ana dengan terti-  dan anai .eingga da4at niena4ai tii/an .e-a

-iniana yan=7 diara4kan di4andang 4er/  adanya ./at/ LPeionian

Pe-eran @ea.i.<a Ke/arga Mi.kin t'akin> yang da4at di4akai

.e-agai 4edoinaii -er.anaa oe .e/a 4iia: yang terkait daa /4aya

ine4eranar 4e-erian  -ea.i.<a( Kanti -erteria ka.i ik:a .ekii aiiya ada

.aran*nia./kan dai .e/a 4iak .eingga  4edona aii ini da4at ei

di.eni4/niakan agi d " a.a yang akan datang(

Ke4ada .e/a 4iak yang tea e-ant/ 4eak.anaan 4ener-itan

4edoan ini kai /a4kan teria ka.i(

Pedoman Beasisa Ga!in Po"#e!!es Yo$%a!a&#a 20 16 )

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*ATA( ISI

 TiPNny/./n(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2

Ka#a Pen$an#a& ) ) :

Dafim «i   4

*aD#a& Lami&an))

La#a& Be"a!an$)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 6

*asa& ,3!LM))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 6

Ma!s3d dan T373an)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

Sasa&an))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) =

Ka#e$o&i Beasisa Ke"3a&$a Mis!in .Ga!in/)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))=

Besam%a Beasisa )

Ban#3an Beasisa Ga!in Maasisa Lama))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))>

Ban#3an Beasisa Ga!in Maasisa Ba&3 ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))11

Lain9Lain ))

Psdoman Beasisa Ga!in Po"#e!!es Y o$%a! a&#a 20 1 6 ?

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*ATA( LAMPI(AN

Lami&an 1 ) =o&m PendaDa#a& an )

Lami&an 2) Lae" S#onia Beasisa Ga!in Ma"iasisa Lana a)))))))))))))))))))16

Lami&an :) Lae" S#oma Beasisa Ga!in Maasisa Ba&3))))))))))))))))))))))1=

Lami&an ?) o&m S3&a# Ke#e&an$an Be&!e"a!3an Bai!)))))))))))))))))))))))))))))))))1>

Lami&an ') o&na S3&a# Ke#e&an$an Tida! Sedan$ Mene&ima Beas" sa

Lain))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))1

Lami&an 6) o&m S3&a# Ke#e&an$an Memen3i An$!a K &edi# SKKM))))))))20

Lami&an =) o&m S3&a# Ke#e&an$an A!# " D Mei7$" !3 # i Ke ia#an

O&$anisasi Kemaasisaan E!s#&a!3&" !3"e&)))))))))))))))))))))))))))))21

Lami&an >) o&m S3&a# Pe&n%a#aan Be&sed ia A!#iD da"am Ke$ia#an

Keaa.i.<aan(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((22

Lami&an ) o&m e&iDi !asi Laan$aii 8a" on Pene&ima Beasisa

*a&i Ke"3a&$a K3&an$ Mam3)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))2:

Pedoman Beas isiva Ga!in Po I #e!!es Yo$%a!a&#a 2Di @ 6

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"(

""(

%ATA# EE%AKA'

Pei?it iii an Peei inta oor Ht1  Ta/n 1 999 ie ntaia O: Peni idi 1:an

 Tin4gi enyatakan -a<a 4eniikan tiiigO/i inengintaan t/ga. tint nk iaiii5

ia41: an 4e.erta didik nadi an4gota  iri a.yarakat yang in/r i ik i 1?e/a ana

4/an akaeni ik ?ran*ata/ r ote.iona, .eingga diiara4kan  da4at -er4eran

-atant ni</tidkan 4eni ngkatan tai3aBQ kiid/4an a.yarakat dan ke-era.ian

4e-ang/nan na.iona( Maa.i.<a .e-agai a.et -ang.a irier/4akan ./-er

daya irian/.ia yang 4i od/kti " dari 4otn.ia .erta akan t ti iii-ti i an ei kein

-ang .e-agai aonGaon 4enii4in di a.a naen?aan R( .ei n ggaGGG1?e-i 6 ?ik

an 4eerinta .angat di-/t/kan /nt/k  ni(iiye aakan a.et -aiig.a ti

.ei/(

Merit 4eratikan 4ei ?eir-a iagaii ko/d i." ekoiaoiaa i a. arakat iidone(era

yaiig .e-agiaii  -e.ar nia.ii enia an d itani -a agi engan 4engarii ,a

ekonoi yang tea niendorong .eniaki ii rndaii a n i ai 4eii ai?itan a. at

akat( &at i ii i akan .angat -er4enyar/ 4iia terada4 4roSV. 4en i :, i k?1B1 ii IiG t

&A& inggi( dint -aikaii :t aani ka?aan .angat ter4ak.a  tea iiienye-akan

ter4/t/.nya ata/ tert/n anya 4enye.aian 4end idikan aa.i.<a, .angat

di.ayanykan a4a-ia nieiiiin4a niaia.i.<a yang .eai a 4otentia iiina i iki

4re.ta.i akadeik yan4 tinggi( engan a anya 4rogra 4ena-erian ea.i.<a(

:" i iara4kan 4eni-erian -ea.i.<a akan da4at iiienia/ 4i e.ta .i akaeiiiik( .et i

ngRa 4ara inaa.i.<a ?a4at iiienyee.aikan k/iaiiya te4at <akt/(

*ASA( , II K + M

Pcmi4i ian casisvv a Ji$i iaia"a asi sv a da&i ! c I 3ai $a iii " s!i ii .$a! iii/ c"i "an c"asi o"e

!e#en#3an ei 3nda n$9 3ndan $an %a i i$ c& i Ji!3) sea$ai 1 cF i i !in

1) +ndan$9+ndan$ (e3" i! Indonesia Nomo& 20 Ta3n 200: #en#an$ Sis#em Pendidi!an

 Nasiona")

2) +ndan$93ndan$ (e3"i! Indonesia Nomo& 12 Ta3n 2012 #en#an$ Pendidi!an Tin$$i)

:) Pe&a#3&an Peme&in#a Nomo& ?> Ta3n 200> #en#an$ Pendanaan Pendidi!an)

?) Pe&a# imam Peme&in#a Nomo& ? Ta3n 20 1? #en#an$ Pen%e"en$$a&aan Pendidi!an Tin$$i

dan Pen$e"o"aan Pe&$3&3an Tin$$i)

S) Pe&mendi! nas Nomo& ; 0 Ta3n 20 1 0 #en#an$ em e&i an an#iian ia%a endidi!an

Pedoan @ea.i.<a 'ak in (Jotek%e. Yogakai ta 20 16 6

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!eada ese&#a didi! %an$ o&an$ #3a a#a3 a" in%a #ida! mam3 memia%ai endidi!an)

6) Ke3#3san Men#e&i Kesea#an (I Nomo&4 ,K)02)0:2062>?201? #an$$a" 2: A&i" 201?

#en#an$ Pe&3aan Ke#i$a A#as Pe&a#3&an Men#e&i Kesea#an (e3"i! Indonesia Nomo&4

,K)0:)0'I)20:0>620 12 #en#an$ Pe# 3n73! O&$anisasi dan Ta#a"a!sana Po"i#e!ni! 

Kesea#an Kemen#e&ian Kesea#an)

=) (encana S#&a#e$is .(ens#&a/ Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a #a3n 2016

"""( MAKS"8! !A T%8,"%8A

Mak./d dan /Wnan 4ena -erian -ea.i.<a in i .e-aga i /4aya:

" ( Me-erikan -ant/an -iaya 4endidikanM i aa.i.<a Potekke.

Keenke. Yogyakarta yang engaai ke./itan -iaya k/ia kn./.nya

aa.i.<a dengan .tat/. ekonoi k/rang(

2( Mendorong dan e4ertaankan .eangat -eaar 4ara aa.i.<a agar

ereka da4at enyee.aikan 4endidikannya te4at <akt/(

)( Me-ina eningkatkan 4re.ta.i akadeik aa.i.<a, .eingga ea/

4eningkatan k/aita. 4endidikan tinggi(

I) SASA(AN

Ban#3an easisa $a!in Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a die&i!an !eada maasisa

Po"#e!!es Kenien!es Yo$%a!a&#a ai! Iici$iain S#3c"i *i Conia III ma33n *i"oma I

(e$ii"ei den$an s#a#3s e!onJii n i % an !#i iJi i$)

) KATEGO(I BEASIS-A KEL+A (GA MISKIN .GAKIN/

Ka#e$o&i easisa $a!in e&s3me& *IPA Po"#e!!es Kemen!cs Yo$%a!a&#a #a3n 2016 #e&di&i

da&i4

1) Ban#3an easisa $a!in maasisa "ama2) Ban#0an easisa $a!in maasisa a&3

Pedoman Beasisa Ga!in PoC De!!es Yo$%a!a&#a 20 1 6 =

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Pedoan @ea.i.<a 'ak n Potekke. Yogya1?arta 20 16

I) BESA(NQ)RA BEASIS-A

1) Ban#3an easisa $a!in maasisa "ama

 No C3&3san 3o#a Besa&an easisa

1 Ana"is Kesea#an = maasisa #4 2)=00)0009semes#e& 

2 Gii ' maasisa #4 2) 100)0009semes#e& 

: Keidanan 6 maasisa #4 2)=00)0009semes#e& 

? Kee&aa#an ' maasisa #4 2)=00)0009semes#e& 

' Kee&aa#an Gi$i 6 maasisa #4 2)?00)0009semes#e& 

6 Kesea#an Lin$!3n$an 6 maasisa #4 2)100)0009semes#e& 

Beasisa #e&se3# a!an die&i!an 2 !a"i da"am #a3n 2016)

2) Ban#3an easisa $a!in maasisa a&3

 No C3&3san 3o#a Besa&an easisa

1 Ana"is Kesea#an 2 maasisa #4 2)=00)0009semes#e& 

2 Gii 2 maasisa #4 2)=00)000 9semes#e& 

: Keidanan 2 maasisa #4 2)=00)0009semes#e& 

? Kee&aa#an 2 maasisa #4 2) =00)0009semes#e& 

' Ke&aa#an Gi$i 2 maasisa #4 2)=00) 0009semes#e& 

6 Kesea#an Lin$!3n$an 2 maasisa #4 2)=00)0009semes#e& 

Beasisa #e&se3# a!an die&i!an 2 !a"i da"am #a3n 2016)

VII. BANT+AN BEASIS-A GAKIN MA,ASIS-A LAMA

A) K&i#e&ia Maasisa

1) Maasisa !e"as &e$3"a& %an$ #e&daD#a& ada P&o$&am S#3di *i"oma III dan *i"oma

I di "in$!3n$an Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a

2) Be&!e"a!3an ai! dan #ida! sedan$ e&masa"a)

:) Memi"i!i Ka&#3 Tanda Pend3d3! .KTP/ Ka&#3 Tanda Maasisa .KTM/ se&#a 

maasisa #c&se3# #e&can#3m da"am !e"3a&$a .KK/ !ed3a o&an$ #3an%a)

?) Te"a menem3 endidi!an minima" se"ama 1 #a3n .2 semes#e&/ dan ma!sima" 

semes#e& )

') Be"3m e&na men< !ae&!e13a&$a)

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6) Tida! e&s#a#3s sedan$ a#a3 a!an mene&ima easisa da&i sonso&"ema$ains#i#3si

"ain)

=) Maasisa #e&se3# masi a!#iD !3"ia dan #ida! sedan$ c3#i !3"ia)

>) Maasisa %an$ #e"a mene&ima easisa da&i Po"#e!!es Kemen!es

Yo$%a!a&#a ma33n %an$ e&s3me& da&i ins#ansi" ema$a "ain #a3n 201' daa#

di3s3"!an !ema"i 3n#3! mene&ima an# 3an SPP %an$ e&s3me& da&i *IPA

Po"#eCJ!es Kemen!es Yo$%a!a&#a Ta3n 2016 7i!a memen3i e&s%a&a#an

dan %an$

 e&san$!3#an men$a73"4an e&moonan !ema"i)

S#a#3s )e!onomi o&an$ #3a

)#ida!  mam3 %an$

) )di3!#i!an den$an s3&a# !e#e&an$an

#ida! mam3 da&i !e"3&aan a#a3 !ea"a desa dan dis%a!an o"e 8ama#)

10) Pendaa#an !o#o& da&i o&an$ #3a i"a di$a3n$!an ma!sima" ( : 73#a e& 3"an)

I#3  me&3a!an endaa#an da"am sa#3 #a3n #e&a!i& 3n#3! e!e&7aan non

Do&ma" inDo&ma" a#a3 endaa#an !o#o& da&i o&an$ #3a %an$ dia$i den$an an$$o#a

!e"3a&$a men7adi ( ='0) 0009 se#ia #i"ann%a)

11)Pendidi!an o&an$ #3a ma!sima" '1 .S#&a#a 1/ a#a3 *i"oma ?)

12)Te"a di"a!3!an ve&iDi!asi Dac#3a" %an$ di"a!3!an o"e C3&3san aa s#a#3s e!onomi

o&an$ #3a ena&9ena& #ida! mam3 ses3ai den$an !&i#e&ia)

"nde!s P&es#asi K3m3"a#iD.IPK/ minima" 2 ')

1?) Ba$i maasisa an$!a#an #a3n a!ademi! 201' 2016 #e"a memen3i an$!a !&edi#

SKKM ses3ai semes#e& sedan$!an a$i maasisa an$!a#an #a3n 201? 201' dan

see"3mn%a i!3# a!#iD da"am !e$ia#an o&$anisasi !emaasisaan e!s#&a!3&i!3"e&)

1') Be&sedia a!#iD da"am !e$ia#an dan "oma !emaasisaan %an$ dise"en$$a&a!an o"e

Po"#e!!es Kemen!es o$%a!a&#a a#a3 %an$ di a#asn%a)

Pedoman Beasisa Ga!in Po"#e!!es Yo$% a !a&#a 20 1 6

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B) P&osed3& 

Maasisa men$a73!an e&moonan !e *i&e!#3& Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a

me"a"3i Ke#3a C3&3san a sa# maasisa) C3&3san #e&se3# me"a!3!an se"e!si dan

se"an73#n%a seca&a !o"e!#iD men$i&im!an !e *i&e!#3& Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a c)

P3di& 111 Bidan$ Kemaas" saan C"n Ta#a B3&n# No : Ban%3&aden 8amin$ S"eman

Yo$%a!a&#a den$an me"ami&!an4

1) S3&a# Pen$an#a& da&i Ke#3a C3&3san)

2) o#o!oi Ka&#3 Tanda Maasisa .KTM/ %an$ mas4 e&"a!3 dan dis%a!ano"e

Ke#3a C3&3san)

  o#o!oi #&ans!&i ni"ai sem3a semes#e& %an$ #e"a di#em3 dan dis%a!an o"e 

Ke#3a C3&3san)

?) S3&a# Ke#e&an$an da&i Ke#3a C3&3san aa masi a!#iD !3"ia dan #ida! sedan$ c3#i

!3"ia)

S3&a# Ke#e&an$an da&i Ke#3a C3&3san aa maasisa %an$ e&san$!3#an

 e&!e"a!3an ai!) .o&m #e&"ami&/)

6) S3&a# e&!e"a!3an ai! da&i Keo"isian .SK8K/

=) o#o!oi KTP maasisa %an$ masi e&"a!3 KTP !ed3a o&an$ #3a dan Ka&#3

Ke"3a&$a .KK/ %an$ #e"a dis%a!an o"e Kan#o& Ke"3&aan a#a3 Kea"a *esa dan8ama#)

S3&a# Ke#e&an$an da&i Kan#o& Ke"3&aan aa maasisa %an$ e&san$!3#an e#3"9

 e#3" men$a"ami !es3"i#an ia%a endidi!an#ida! mam3 dan a#a3 !a&#3 Do#o!oi

KMS .Ka&#3 Men373 Se7a#e&a/ a#a3 Ka&#3 Mis!in %an$ #e"a dis%a!an o"e Kea"a

Ke13&aaaRKea"a *esa dan 8ama# den$an mencan#3m!a4i penghasilan o&an$ #3a e& 

 3"an)

) S3&a# Ke#e&an$an e"3m meni!a da&i *esa s)d Kecama#an

10) S3&a# Pe&n%a#aan #idaIJ sedan$ mene&ima easisa da&i sonso&"ema$ains#i#3si "ain

 e&ma#e&ai () 6) 000) .o&m #e&" ami&/

11) S3&a# !e#e&an$an #e"a memen3i an$!a !&edi# SKKM ada semes#e& #e&se3# .a$i 

maasisa an$!a#an #a3n 201')U 201 6/ a#a3 s3&a# !e#e&an$an a!#iD men$i!ii#i

Pedoman Beasisa Ga!in Po"#e!!es Yo$%a!a&#a 2016

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!e$ia#an o&$anisasi maasisa e!s#&a!3&i!3"e& .a$i maasisa an$!a#an #a3n

201? 201' dan see"3mn%a/ %an$ di#anda#an$ani Ke#3a C3&3san) .o&m #e&"ami&/

12( S3&a# em%a#aan e&sedia a!#iD da"am !e$ia#an dan "oma !emaasisaan %an$

di.eenggarakan oe Potekke. Kenienke. Yogyakarta ata/ yang di

ata.nya( =For tera4ir>

1)( Fotoko4y rekening -ank @" yang tea diegai.ir(

1( F$toko4i rekening i.trik =daa ) -/an terakir> dan ata/ -/kti

4e-ayaran P@@ =a4a-ia e4/nyai -/kti 4e-ayaran> dari orang t/a*

<ainya(

15( &a.i eriXka.i a4angan aon 4eneria -ea.i.<a dari ke/arga

k/rang a(4/ =Bor tera4ir>(

16( Foto kondi.i te4at tingga* r/a aa.i.<a =Boto dia-i oe

4iak /r/.an .aat eriXka.i Bat/a ke r/a aon 4eneria -ea.i.<a>(

1( @erka. noor 1 .(d 16 ditata .eara -er/r/tan dan a.ingGa.ingdi-/at rangka4 "

=1> dia./kkan daa .to4a4 -ir/ /da dengan dite4e a-e =ontotera4ir>(

VIII. BANT+AN BEASIS-A GAKIN MA,ASIS-A BA(+

A) K&i#e&ia Maasisa

1) Maasisa a&3 di#e&ima di Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a ada Ta3n A!ademi! 

2016 201=

2) Be&s#a#3s e"3m meni!ae&!e"3a& >a

Memi"i!i !a&#3 #anda enci3d3! .KTP/ dan maasisa #e can#3m da"am !e"3a&$a

.KK/ !ed3a o&an$ #3an%a)

?) Memi"i!i KMS .Ka&#3 Men373 Se7a#e&a/ a#a3 SKTM .S3&a# Ke#e&an$an Tida! 

Mam3/ da&i Kan#o& Ke"3&aan %an$ men%a#a!an aa maasisa %an$

 e&san$!3#an e#3"9e#3" men a"aini !es3"i #an ia%a endidi!an#ida! mam3)

') Pendaa#an !o#o& da&i o&an$ #3a i"a di$a3n$!an ma!sima" ( : 73#a e& 3"an) I#3

me&3a!an endaa#an da"am sa#3 #a3n #e&a!i& 3n#3! e!e&7aan non Do&ma"

inDo&ma" a#a3 endaa#an !o#o& da&i o&an$ #3a %an$ dia$i den$an an$$o#a !e"3a&$a

men7adi ( ='0 se#ia 3 "an n %a)

Pendidi14an o&an$ #3a ma!sima" S 1 .S#&a#a 1 / a#a3 *i"oma ?)

Pedoman Beasisa Ga!in Po "#e!!es Yo$%a!a&#a 201 6

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=) Te"a di"a!3!an ve&iDi!asi Dac#3a" %an$ di"a!3!an o"e C3&3san aa s#a#3s e!onomi  

o&an$ #3a ena&9ena& #ida! mam3 ses3ai den$an !&i#e&ia)

>) Maasisa a&3 #e&se3# #ida! sedan$ mene&ima easisa da&i ins#i#3si"ema$a Iain

 ada #a3n %an$ sama)

) Maasisa %an$ e&san$!3#an ena&9ena& !3"ia di Po"#e!!es Kemen!es

Yo$%a!a&#a %an$ di3!#i!an den$an s3&a# a!#"D !3"ia da&i 73&3san)

Be&sedia a!#iD da"am !e$ia#an dan "oma !emaasisaan %an$ dise"en$$a&a!ano"e

Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a a#a3 %an$ di a#asn%a)

Memi"i!i o#ensi da"am idan$ a!ademis ses3ai den$an &e!omendasi da&i Kea"a 

Se!o"a asa"

B. P&osed3& 

Maasisa men$a73!an e&moonan !e *i&e!#3& Po"#e!!es Keme&i!es Yo$%a!a&#a

me"a"3i Ke#3a C3&3san asa" maasisa) C3&3san #e&se3# me"a!3!an se"e!si dan

se"an73#n%a seca&a !o"e!#iD men$i&im!an !e *i&e!#3& Po1#e!1Jes Kemen!es Yo$%a!a&#a

c) P3di& III Bidan$ Kemaasisaan C"n Ta#a B3mi No) : Ban%3&aden Gamin$

S"eman Yo$%a!a&#a den$an me"ami&!an4

1) S3&a# Pen$an#a& da&i Ke#3a C3&3san

2) o#o co% SK,+N dan I7aa %an$ #e"a di " e$a"isi& o"e Kea"a Se!o"a

:) S3&a# !e#e&an$an en$3m3man #e"a di#e&ima sea$ai maasisa a&3 Po"#e!!es 

Keme&i!es Yo$%a!a&#a)

?) S3&a# Ke#e&an$an da&i Ke#3a C3&3san aa maasisa #e&se3# a!#iD !3"ia

') SK8K 

6) S3&a# !e#e&an$an e"3m meni!ae&!e"3a&$a da&i Ke"3&aan a#a3 *esa

=) o#o co% KTP .maasisa dan !ed3a o&an$ #3a/ dan Ka&#3 Ke"3a&$a .KK/ !ed3a 

o&an$ #3an%a %an$ #e"a di"e$a" isi& o"e !an#o& !e"3&aan a#a3 *esa

>) o#o co% KMS .Ka&#3 Men373 Se7a#e&a/ a#a3 !a&#3 m"s!in %an$ #e"a di"e$a"isi& 

o"e Kan#o& Ke"3&aan*esa a#a3 SKTM .S3&a# Ke#e&an$an Tida! Mam3/ da&i

Ke"3&aan a#a3 *esa %an$ men%a#a!an aa maasisa %an$ e&san$!3#an e#3"9

Pedoman Beasisa Ga"4in Po"#e!!es Yo$%a!a&#a 20 16 1 2

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 e# 3" men$a"ami !es3"i#an ia%a endidi!an#ida! mam3 den$an

mencan#3m!an  en$asi"an o&an$ #3a e& 3"an)

) S3&a# e&n%a#aan aa maasisa a&s #e&se3# #ida! sedan$ mene&ima easisa

da&i ins#i#3si "ain dan e&ma#e&ai () 6)0009

10)S3&a# e&n%a#aan e&sedia a!#iD da"am !e$ia#an dan "oma !emaasisaan %an$

dise"en$$a&a!an o"e Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a a#a3 %an$ di a#asn%a) .o&m

#e&"ami&/

11)S3&a# !e#e&a&i$an #en#an$ &es#asi e&in$!a# sisa di !e"as dan 3!#i end3!3n$

 &es#asi "ain di idan$ !o9!3&i!3"e& dan e!s#&a!3&i!3"e& %an$ disa!an ."e$a"isasi/

o"e KeaC a Se!o"a)

12) o#oco% &e!enin$ an! BNI %an$ #e"a di"e$a" isi&)

1:)o#o!oi &e!enin$ "is#&i! .da"am : 3"an #e&a!i&/ dan a#a3 3!#i ema%a&an PBB

.aai"a mem3n%ai 3!#i ema%a&an/ da&i o&an$ #3a a"in%a)

1?) ,asi" ve&iDi!asi "aan$an ca"on ene&ima easisa da&i !e"3a&$a !3&an$ mam3 .Do&m

#e&"ami&/)

o#o !ondisi #ema# #in$$a" &3ma maasisa .Do#o diami" o"e ia! C3&3san

saa# ve&iDi!asi Dac#3a" !e &3ma ca"on ene&ima easisa/)

16)Be&!as nomo& 1 s)d 1' di#a#a seca&a e&3&3#an dan masin$9masin$ di3a# &an$!a 1

.1/ dimas3!!an da"am s#oma me&a m3da den$an di#eme" "ae" .con#o#e&"ami&/)

IX. LAIN-LAIN

1) C3&3san men$a73!an ca"on ene&ima easisa seca&a !o"e!#iD !e Po"#e!!es Kemen!es 

Yo$%a!a&#a c) Bidan$ Kemaasisaan)

2) Be&!as %an$ mas3!  !e Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a a"can dive&iDi!asi o"e

#imani#ia easisa):) Peme&ian 3an$ easisa a!an die&i!an dna !a"i da"am sa#3 #a3n)

?) Penie&ian easisa dien#i!an aai"a maasisa4

a) Te"a " 3"3s a#a3 #e"a is3da5

 ) Menin$$a" d3nia5

Pedoman Beasisa Ga!in Po I tekkes YoF$%a!a&#a 20 16

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Maret 20 1 6

c) Men$3nd3&!an di&#5

d) 83#i #a3nansen es#e& an5

8) Tida! memen3i s%a&a# dan !e#en#3an 5

D) Mene&ima eas"sa da&i s3ni e& "ain5

 V *i!ena!an san!si #e&!ai# e"an$$a&an !ode e#i! iiiaasisvva

) *ivonis enadi Ian me"a!3!an e" an$$a&an #e&ada ,3!iiin Ne$a&a (I

') Pen%e&aan e&!as 3n#3! easisa !e"3a&$a mis!in .$a!i3/ inaas"sa "ania a"in$

"ama# #an$$a" 1 6 Ma&e# 20 1 6) dan 3n#3! easisa $a!in ni3asisa a&3 a"in$

"ama#  #an$$a" > A$3s#3s 20 1 6 di ( 3an$ P3di& 111 * i &e!#o&a# P oD ie!!es

Yo$%a!a&#a CI) Ta#a

B3mi No): Ban%3i aden Gani i n$ S"enian )W>% a!a&#a Te"eon .02=?/ 61 =60 1)

8on#ac#  e&son 4 Ka) + i 3sa3 K enWa"iasi saan4 Ad3" Ma7id) S)K e) Ns M ) Ke

.0>=>:>2' ='0'/

6) Lao&an en$$3naan aii#3an easisa d isainai!an !e P3di& I II *idan$Kemaasisaan

 ada 3"an Se#eme& 201 6)

=) InDo&iaiasi "en$!a easisa in" " sa dia!ses di esi#e4 v v )  5 o"#c!! es5 oXC a)ac)i c"  a#a3

##4 U!emaasi s vaan o" #eiJ!esZ a  #i# o3so#)cona

 NIP) 1'60606 1 >1 1 1 1001

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Lami&an 1)o&m PendaD#a&an

C3&3san4

*ATA( +S +LAN 8ALON PENE(IMA BE YSI S-AGAKIN

YI A IA[<IS-A LAMA *An3 /*IPA POLTEKKES KcMENK &s vocv AKA ( D A TA,+N 2016

 N o  Nama NIM IP+ P&oi" i Semes#e& A"a ma# No) ,P No) (e!cnin$

Kan#o& 8aan$

 No) (e!enin$ 4

A#as nama

Yo$%a!a&#a 

Ke#3a C3&3san

Ke#e&an$an

1 ) *a#a &im diai a!an c"aa# c #e& in#a o"e Ka) + i Ke mamas is<R aa3 P o"ie!!es Kemen!es

Yo$%a!a&#a di (iiaii$ Ca7ai an Dind ii 111 naa!si nia" #an$$a" 1 6 M a&e# 201 6 3n#3!

1<easisa $a!in maasisa Tania/ Jian iaia!s in a# ia n 3$ a# [ A c3s# 3s 20 1 6 . #i n #3!

eas isvv a $a! in icaasi sa a&3/)

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Lami&an 2)

Lae" S#omn Beasisa Gain Maasisa Lama

BE(,S +S+L AN

8ALON PENERIMA BEASIS-A GAKIN MA,ASIS-A LAMABERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TA,+N 20C 6

 NAMA LENGKAP NIMSEMESTE( IPK 

P(OG(AM ST+*I

C+(+SANALAMAT (+MA,

 NO ,P

KELENGKAPAN BE(KAS )o @erka. e&iDi!asi1 Foro o4y KTM2 Foto o4y tran.kri4 niai =.ee.ter (((((( .(d ((((((>) S/rat keterangan a.i aktiX k/ia dan ridak . edang /ti  k/ia? S/rat keterangan -erk.ak/an -aik dari Ket/a /r/.an'   SKIK 

6 Foto o4y KTP 0aa.i.<a =egai.ir>9 Foto o4y KTP ked/a orang t/a =egai.ir>

Aya1 G 

"-/8 Foto o4y Kart/ Ke/arga =KK> =egai.ir>

9 S/rat Keterangan ke./itan -iaya 4endidikan*tidak a4/ *KMS =Kart/Men// Seatera>( *

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S/rat keterangan te a en/ i angka kredit SKKM 4ada .ee.ter ter.e-/t(S/rat 4ernyataan-er.edia ak ti B daa kegiatan dan

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Pedoman Beasisa Ga!in P o"#e!!es Y o$%a!ai#a 20 16 16

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Lae" S#oma Beas"sa Ga!in Ma asisiva Ba&3

BE(KAS +S+LAN

8ALON PENE(IMA BEASIS-A GAKIN MA,ASIS-A BA(+ BE(S+MBE( *A(I *IPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKA(TA TA,+N 2016

 NAMA LENGKAPNIM

SEMESTE( 

P(OG(AM ST+*I \C+(+SAN

ALAMAT (+MA,

 NO ,P

KELENGKAPAN BE(KAS   No Be&!as e&iDi!asi

1 oo##oo ccoo% SK,+N N ddaan \ 7aa ."e$a" isi&/S/rat keterangan * 4eng//an tea diteria .e-agai aa.i.<a -.r/Potekke. Keenke.S/rat keterangan akriB k/ia

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 S/rat 4ernyataan -er.edia aktiB daa kegiatan dan o-a keaa.i.<aanyang di.eenggarakan

 S/rat keterangan 4re.ta.i* 4ering"?ar .i.<a di keia. yang di.akan oe Ke4aa@/kti 4end/k/ng 4re.ta.i di -idang koGk/rik/er dan ek.trak/rik/er yangdiegai.ir oe Ke4ata

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Pedoman Beasisa Ga!in Po"#e!!es Yo$5%a!a&#a 20 1 6

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Lami&an ?)

o&m S3&a# Ke#e&an$a &" Be&!e" a !3!a n Ba i "J

KOPSURATURUSAN

S+(AT KETE(ANGAN MA,ASIS-A BE(KE LAK+AN BAIK

Ke#3a C3&3san ))))))))))))))))))))))))))) iaiene&an$!an aa

 Nama

Tema# Tan$$a" La"ii& 

A"ama#

 ada Ta3n A!ademi!  ))))))))))))) #e&daD#a& sea$ai maasisa Po"i#e!ni! Kesea#an

Kemen!es Yo$%a!a&#a

P&o$&am S#3di

 NIM

Semes#e& 

Baa Maasisa #e&se3# di a#as 

1 ) Be&!e"a!3an a# ! 

2) Tida! e&na me"an$$a& !ode e#i! maasisa Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a .ai! 

 e&3a e&in$a#an ma33n san!si/

:) TiJia! e&na d ivoiiis en$ad i "an me"a!3!an e " an$$a&an #e&ada 3!3m ne$a&a

(I *emi!ian s3&a# !e#e&an$an ini d i 3a# a$a& daa# di$3na!an sea$aimana

mes#in%a)

Yo$%a!a&#a )))))))))))))))))) 2016

Ke#3a C3&3san

Pedoman Beas is vva Ga ! in Po 1 ie1J!es Yo$5 a !a&ia 20 1 6

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Lami&an S)

o&m S3&a# Pe&n%a #aan Tida! Sedan$ Mene&ima Beasisa Lain

S+(AT PE(N YATAAN

TI*AK SE*ANG MENE(IMA BEASIS-A LAIN

Yan$ e&#anda #an$an di aa ini 4

 N a in a Tema#Tan$$a" Lai&  

 N I M O

C3&3san P&o$&am S#3diSemes#e& IPK Te&a!i& Anak Ke

Aaat Te4at TinggaEe!man$Pe!e&7aan O&an$ T3a Pen$asi"an O&an$T3aB3"an

da&i  e&sa3da&a

S#a#3s Tema#Tin$$a" 

 No)Te"eon,P %an$m3da di33n$i )

 No) (e!) Ban! BNI

?6a)n) Maasisa %s

I!3# o&an$ # 3aami"iMen%eaKos# ]/

Men%a#a!an den$an seena&n%a aa sa%a ada #a3n 2016 #ida! sedan$mene&ima a#a3 sedan$ da"am &oses en$3s3 " an easisa da&i s3me& "ain)

*emi!ian s3&a# em%a#aan ini di3a# dan 7i!a di!em3dian a&i #em%a#a em%a#aan ini #ida! ena& ma!a sa% a e&sedia mene&ima san!si #ida! dii!3#se&#a!an"a$i da"am &oses se " e!si enie&ian easisa da&i sonso& mana3n di masa %an$a!an da#an$ dan e&sedia men$$an#i !e&3$ian %an$ # im3" sea$ai a!ia# e&3a#an%an$ sa%a "a!3!an)

Yo$%a!a&#a) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )2016Yan$ mem3a# e&n%a#aan

Ma#e&ai 6)0009

"M:

]/ co&e# sa"a sa#3

Pedoman Beasisa Ga!in Po"#e!!cs Yo$%a!a&#a 20 1 6 1

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%a4iran 6(

For S/rat Ketera nga n Meen /i i An4ka Krdit SKKM

KOPSURAT!URUSAN

S+(AT KETE(ANGA N PEMEN+,AN SKKM

NO"OR

Yan$ e&#anda #an$an di aa m"4

 Nama 

 NIP

Pan$!a# Go# 

Caa#an

#""^Iie&an$!an aa 4

 Nama 

 NIM

P&o$&am S#3d " 

Semes#e& 

Baa maasisa #e&se3# di a#as #e"a memen ii 1 an$!a !&ed i# SKKM ada semes#e& 

den$an #o#a" an$!a !&ed i# SKKM se73m " a ) ) ) ) ) ) an$!a !&ed i#) Ada3n sea$ai !e"en$!aan

 e&!as !an#i "anii&!an Do&m B SKKM sea$aimana #e&"ami&)

*emi!ian s3&a# !e#e&an$an ini di 3a# a$a& daa# di$3na!an sea$aimana mes#in%a)

Yo$%a!a&#a )))))))))))))))))) 20 16

Ke#3a Jurusan,

 NI P)

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Lami&an =)o&m S3&a# Ke#e&a n$a n A!#iD Men$i!3#i I#e$ia#an O&$anisas i Kema asisxvaan

E!s#&a!3&i!3 "e& 

KOPSURAT#URU$AN

S+(AT KETE(ANGAN AKTI

MENGIK+TI KEGIATAN O(G AN IS ASI KEMA,ASI S-AAN EKST K nI J  LER  

 NOMO( 4

Yan$ e&#anda #an$an di aa ini4 

 Nama

 NIP

Pan$!a# Go# 

Caa#an

mene&an$!an aa 

 Nama

 NIM

P&o$&am S#3d"

Semes#e& 

Baa maasisa #e&se3# di a#as a!#iD men$i!3#i !e$ia#an o&$anisasi !emaasisaan

e!s#&a!3 &i!3 " e& di Po"#e!!es Keni en!es Yo$% a&#a) Ada3n sea$ai !e" en$!aan e&!as

!ami "anii&!an o&#oDo " ion%a)

*emi!ian s3&a# !e#ei an$an i n i di3a# a$a& daa# d i$3iia!an sea$aimana mes#in%a)

 Yogyakarta, ( ((((((((((((((((( 201 6Ket/a /r/.an,

 NIP)

21

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Lami&an >)

o&m S3&a# Pe&n%a#aan Be&sed iaA!#iD da "am Ke$ia#an Kemaasisaan

S+(AT PE(NYATAANBE(SE*IA AKTI *ALAM KEGIATAN KEMA,ASIS-AAN

Yan$ e&#anda #an$an di aa ini 4 N a in a

Tema#Tan$$a" Lai&  N I MC3&3san P&o$&am S#3di Semes#e& Ana! KeA"ama# Tema#Tin$$a" Se!a&an$

Pe!e&7aan O&an$ T3a

da&i  e&sa3da&a

S#a#3s Tema# Tin$$a" No) Te"eon,P %an$ m3da di33n$i )

"!3# o&an$ #3a Dami"% men%ea !os#]

Men%a#a!an aa sa%a e&sedia a!#iD da"am !e$ia#an dan "oma!emaasisaan %an$ dise"en$$a&a!an o"e Po"#e!!es Kemen!es Yo$%a!a&#a a#a3 %an$di a#asn%a)

L"emi!ian s3&a# em%a#aan ini di3a# dan 7i!a di!em3dian a&i #em%a#a em%a#aan ini #ida! ena& ma!a sa%a e&sedia mene&ima san!si #ida! dii!3#se&#a!an

"a$i da"am &oses se"e!si eme&ian easisa da&i sonso& mana3n di masa %an$a!an da#an$ dan e&sedia men$$an#i !e&3$ian %an$ #im3" sea$ai a!ia# e&3a#an%an$ sa%a "a!3!an)

Yo$%a!a&#a) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 2016

Yan$ mem3a# enn% a#aan

Ma#e&ai 6)0009

 NIM4

]/ co&e# sa"a sa#3

Pedoan @ea.i.<a 'akin Potekke. Yogyakarta 20 1 5 22

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%a4iran 9( Forat eriBika.i %a4angan Iaon Peneria @ea.i.<a dari Ke/arga K/rang

Ma4/&AS"% E#"F"KAS" %APA'A

IA%$ PEE#"MA @EAS"S;A !A@" KE%UA#'A KU#A' MAMPU.diisi o"e C3&3san/

NAMA M A, A SIS- A

SEMESTE# *"PK  P#$'#AMSTU" 

 U#USA A%AMAT#UMA& AMA@APAK  AMA"@U

C3m"a ana!  2 orang

) Z orang [ orang

2( #/0a orang1/a

Ke4eiik.n : iik * kontrak * ik/t orangtna 'ed/ng : 4eraneiD * .eirii 4eranen[ %antai : keraik * /-in * 4a.ter * .en* tana inding : tein-ok * .ei te-ok * kay/ * -a-/ * ainnya

  Pekeraan orang t/a

F BFa 2a! 4 PNS 3&3 i&asas#a eda$an$ e#ani Lainn%a )

"-/ : PS * -/r/ * <ira.<a.ta * 4edagang * 4etani * "#T * ainnya ((?) Penga.ian orang t/a =-a4ak dan i-/>

F _ () '00)0009 3 "anF () '00)0009 9 () I )000)0009 3"an

F () I )000)0009 9 ()) I .500.000! A 3"anF () I )'00)0009 9 () 2)000)0009 3"an

F ` () 2)000)0009  Keemi " i!an "is#&i! 4 in i@ i! send i&i n%am3 ii$ #e#aii$$a

6) *a%a "is#&i! 4 ?'0 A 00 A 1:00 A=) Bia%a ema%a&an "is#&i! 

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F () I 00.000! 3 "anTan$$a" ve&iDi!asi 

 Naina##d ve&i Di!a#o& 

Kesim3"an 4 La%a! #ida! "a%a! menda a#!an easisa $a !in)Yo$%a!a&#a )))))))))))))))))) 2016Ke#3a C3&3san

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 NIP)

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