PEDIDO DE RESTITUIÇÃO DE TAXA 1 – Requerente (O nome do contribuinte que consta no DARE. Juntar procuração no caso do requerimento ser assinado por terceira pessoa, nem como junta cópia do doc. de identificação e CPF. Nome: Doc. de identificação: (RG, CNH, carteira profissional – OAB, CRC, etc. Anexar cópia) Endereço: Qd: Lt: Nº Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP: (anexar comprovante de endereço) Telefone Fixo: Celular: Email: 1.1 – No caso do Contribuinte da guia DARE ser Pessoa Jurídica indicar o representante legal da empresa. (anexar cópia do CPF e Doc. Identificação – RG, CNH, carteira profissional – OAB, CRC, etc) Nome: CPF: Doc. Identificação: 2 – Motivo do Pedido (por exemplo: qual era o serviço pretendido, o que deveria constar na guia; se houve preenchimento de nova guia e se o serviço foi obtido): 3 – Valor da Restituição: 4 – Dados pra Restituição (o ressarcimento é realizado exclusivamente em favor da pessoa que constar como contribuinte da guia DARE) Nome: CPF/CNPJ: Doc. Identificação: Banco: Código: Agência: Operação: C. Corrente: Valor R$: Declaro, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras. Local: Data: Assinaturas: Requerente: __________________________________ Servidor: __________________________________ Documentos obrigatórios: a. Original do comprovante pago (Guia DARE); b. Cópia do comprovante de inscrição e Situação Cadastral – CNPJ (Disponível no site – www.fazenda.gov.br) c. Cópia autentica do documento de identificação (RG, CNH, carteira profissional) d. Cópia autenticada do CPF; e. Cópia autentica do Comprovante de Endereço; f. Procuração, com reconhecimento de firma por semelhança, com poderes específicos para a restituição, quando o requerimento não for assinado pelo contribuinte da guia DARE. Obs. A autenticação dos documentos poderá ser realizada pelo servidor/atendente da JUCEG. CPF ou CNPJ: (anexar cópia)