Pediatric Orthopaedic I (The Infant) ผู้บรรยาย : รศ.นพ.ไพรัช ประสงค์จีน ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย วัตถุประสงค์ : เมื่อผ่านบทเรียนบทนี้แล้วผู้เรียนควรจะรู้ในเรื่อง 1. การแบ่งเด็กออกเป็นกลุ่มใหญ่ ๆ กี่กลุ่ม 2. การแยกระหว่าง physiologic กับ developmental anormaly 3. สามารถให้การวินิจฉัยโรคที่พบได้บ่อย ๆ เช่น - Clubfoot - Metatarsus varus - Calcaneovalgus - Congenital dislocation of the hip (CDH) - Spina bifida - Angular deformity of tibia 4. สามารถบอกและอธิบายถึง natural history ของโรคที่พบบ่อย ๆ นี้ได้ ทั้งนี้เพื่อเป็น ประโยชน์ในการให้คาปรึกษาแก่พ่อแม่ผู้ปกครองเด็ก 5. รู้หลักการและวิธีการรักษาหรือป้องกัน common condition เหล่านี้
21
Embed
Pediatric Orthopaedic I (The Infant)ortho2.md.chula.ac.th/phocadownload/data-sheet/Pediatric... · 2015. 6. 18. · Pediatric Orthopaedic I (The Infant) ผู้บรรยาย
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Pediatric Orthopaedic I (The Infant) ผบรรยาย : รศ.นพ.ไพรช ประสงคจน ภาควชาออรโธปดกส คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย วตถประสงค : เมอผานบทเรยนบทนแลวผเรยนควรจะรในเรอง 1. การแบงเดกออกเปนกลมใหญ ๆ กกลม 2. การแยกระหวาง physiologic กบ developmental anormaly 3. สามารถใหการวนจฉยโรคทพบไดบอย ๆ เชน - Clubfoot - Metatarsus varus - Calcaneovalgus - Congenital dislocation of the hip (CDH) - Spina bifida - Angular deformity of tibia 4. สามารถบอกและอธบายถง natural history ของโรคทพบบอย ๆ นได ทงนเพอเปนประโยชนในการใหค าปรกษาแกพอแมผปกครองเดก 5. รหลกการและวธการรกษาหรอปองกน common condition เหลาน
ท า abduction) ถาสามารถท าใหเกด over correction ไดกเรยกวา mild form ถาดดไปไดแคท าใหเทาอยในแนวตรงคอได normal shape กเรยกวา moderate form แตถาดดไดนอยกวา normal foot หรอไมไดเลยกเรยกวา severe form อยางไรกตามทง 2 วธทใชนตางกไมสามารถใชเปนตวบอก prognosis ของเทานนๆ ได กลาวคอเราไมสามารถบอกไดวา case หรอเทาชนดไหนทจะเกดเปน permanent deformity หรอเทาชนดไหนจะกลบคนสรปรางปกต
CLUBFOOT POSTURAL CLUBFOOT CONGENITAL (PATHOLOGIC) CLUBFOOT SPONTANEOUS MANIPULATION AND CORRECTION LONG LEG CAST (2-3 TIMES) FULLY CORRECTION IMPROVED PERSISTED CLUBFOOT NORMAL FOOT CONTINEU MANIPULATION AND LONG LEG CAST INCOMPLETE ------------------> SURGICAL CORRECTION CORRECTION NORMAL OR NEARLY NORMAL FOOT
Congenital dislocation of the hip Congenital dislocation of the hip (CDH) ความหมายทใชกนโดยทวไปหมายรวมถงภาวะ unstable hip ในเดกแรกคลอด, ภาวะ subluxation และ luxation (dislocation) ของ hip joint รวมกนทงหมดทงนไมวา basic pathology นนจะเกดขนท acutabulum หรอ femoral head หรอทง 2 อยางรวมกนกตาม CDH กเชนเดยวกบภาวะ congenital club foot ตองการ early recognition และ active treatment จะแตกตางกนกตรงท CDH พบบอยในเดกผหญง ในอตราสวนตรงขาม คอ 2:1 (เดกหญง : เดกชาย) มขอนาสนใจเกยวกบ CDH มากมายไดแก 1. ในขณะทเดก full term พรอมทจะคลอด hip จะอยในภาวะท unstable ทสดกลาว คอ joint capsule และ muscle ทควบคมการเคลอนไหวจะ loose ทสด acetabulum จะตนทสดในขณะท femoral head ซงคอนขางกลมอยในทาทม anteversion มากทสด ทงนเพอใหขอตะโพกเคลอนไหวไดมากทสด เปนการชวยใหเดกคลอดไดงาย ตามทกลาวแลวภายหลงคลอดเดกจะคอย ๆ คนสภาวะปกต joint laxity จะคอยๆ หมดไป การจดใหเดกอยในทาใดทาหนงเปนเวลานาน ๆ จะสงผลใหเกด deformity ขนได เดกทเกดในประเทศหนาวทพอแมชอบหอเดกไวในทาขอตะโพกเหยยดตรง พบ incidence ของ CDH ในกลมนคอนขางมากเชนเดกทเกดใน north America, Japan, Italy ทญปนเดมเคยพบ CDH ในอตราทสงมากในปจจบนไดมการรณรงคการใชผาออมในลกษณะให hip อยในทา abduction (เชนการใช pampuse) พบวาอตราการเกด CDH ในเดกปจจบนลดลงมาอยในอตราทต ามาก
พสจนไดวาไมใชเพราะในเดกเลกการตรวจในลกษณะนควรได full abduction (900 ของ hip ขางนน 5. Barlow test เปนการท าในลกษณะตรงขามกบ Ortolani ถอเปน provocativetest คอท าให femoral head ซงอยใน acetabulum อยแลวหลดออกไป การตรวจจงเทากบท าในทางตรงขามกบ Ortolani test คอเปนการตรวจตอภายหลงท า Ortolani test หรอในขณะทเดกนอนหงาย flex hip, flex knee 90 องศา จบขาเดกในลกษณะเดยวกนใชหวแมมอกด femur ตรงระดบ lessor trochanter ในลกษณะ downward and outward ถา test Positive จะไดความรสกหรอเสยงดง "snap" sound เกดขนเราถอวา hip นน "dislocatable" ในทางปฏบตมกจะท าตอจาก Ortolani test 6. X-ray finding in CDH ทใชมากคอทา AP (anteroposterior) view ของ pelvis ถายในทาเดกนอนขาชดกน patellae 2 ขางอยใน mid position ชไปขางหนา center ของแสง X-ray อยทจดกงกลางระหวาง femoral head ทง 2 ขางหรอจดกงกลางของสามเหลยมทฐานเกดขนระหวาง anterior superior iliac spine 2 ขางกบ Apex ท symphysispubis
6.1 Hilgenreiner's line (รปท 6) คอเสนทลากระหวาง triradiates cartilage 2 ขาง จรง ๆ แลว Hilgenreiner ไมไดบอกวาจดไหนผเขยนชอบทจะใชทจดลางสดของ bone ของ ilium 6.2 Perkins's line (รปท 6) คอเสนทลากจากจด lateral สดของ acetabulum มาตงฉากกบ Hilgenreiner's line
Normal case : Capital femoral ossification center จะอยใน lower medial quadrant Subluxation : Ossification center จะอยท upper medial quadrant Dislocation : Ossification center อยท lower lateral quadrant Highdislocation : Ossification center อยใน upper lateral quadrant
6.3 ในกรณทยงไมม ossification center ของ femoralhead Mittelmeier (รปท 6,7)แนะน าใหสรางสามเหลยมดานเทาขนบน superior border ของ femoral diaphysis เรยกสามเหลยมนวา "epiphyseal triangle" โดยเชอวา ossification center ทจะเกดขนควรจะอยทยอดของสามเหลยมน (ดรป)
รปท 6
รปท 7 6.4 Linear Measurement of trochanteric height and femoral displacement (รปท 8)
รปท 8
The height of diaphysis h2 = ระยะระหวางจดสงสดของ metaphysis ถง Hilgenreiner's line คาปกตอยระหวาง 8-10 mm. ถานอยกวา 5-6 mm ถอวาผดปกต
d3 = ระยะระหวาง medial beak ของ femoral metaphysis กบ ischium คาปกตประมาณ 4-5 mm ถามากกวา 7.5 mm ถอวาผดปกต
h1 = คลายกบ h2 แตวดจากจดกงกลางของ metaphysis ในเดก 0-4 ปคาปกต 10 + 4 mm ถา < 6 mm. ถอวาผดปกต
d1 = วดจากจดกงกลางของ metaphysis ถง ischium ในเดกนอยกวา 1 ปคาปกตประมาณ 9 + 4 mm. (ในเดกชาย) 8 + 4 mm. (ในเดกหญง) ถามากกวา 13 mm. ถอวาผดปกต (เดกชาย) 12 mm. ถอวาผดปกต (เดกหญง) การรกษา ในทนผเขยนจะใหไวเปนแนวทางเทานน เพราะการรกษาควรอยภายใตการดแลของ pediatric orthopaedic surgeon เทานนเพราะ CDH ทไมใดรบการรกษาไมเคยเกดภาวะ avascular necrosis ของ femoral head เลย แตมกจะเกดขนภายหลงจากทไดรบการรกษาทไมถกตองเทานน "Unstable hip" เปน term ทเขาใชเรยก hip ของเดกแรกคลอดทตรวจไดวามปญหาเกยวกบ subluxable, subluxate, dislocatable, dislocated ซงกคอตรวจพบวาม Barlow และ/หรอ Ortolani's test positive นนเอง การทเขาใช term นกเพราะจรงๆ แลวเขาไมทราบวา hip นนๆ เปนอะไรหรออยในภาวะอยางไรกนแน เชน ขณะทตรวจ hipนนอยใน joint แตสามารถท า Barlow test ได positive ตาม definition เรากเรยกวา dislocateble hip แตถามาตรวจ hip นในขณะท femoral head อยนอก acetabulum ผลกคอ Ortolani test จะ positive และ hip นกถกเรยกชอวา dislocated hip และทส าคญยงกวานคอ เขาพบวาในเดกกลมนถาปลอยไวโดยไมท าอะไรเลย 70-80 % จะกลายไปเปน stable hip ภายในเวลา 2 เดอน (60% ดขนภายใน 1 สปดาหอก 28% ดขนใน 8 สปดาหแรกทเหลอ 12 % เทานนทกลายไปเปน true CDH) ท าให surgeon หลายคนสงสยวาจ าเปนแคไหนทจะตองรบใหการรกษา CDH ในเดกแรกคลอด ในชวงน (1 เดอนแรก) ผเขยนเองชอบทจะแนะน าใหพอแมเดกใสผาออมใหเดกในทาท hip ม flexion และ abduction กอนเชนใช pampurse แลวแนะน าใหเดกนอนคว าใหขากางแยกออกจากกน ในกรณทผปกครองไมเขาใจหรออยากรกษาโดยวธอนผเขยนจะใช Von Rosen splint ใสให hip อยในทา flexion ประมาณ 110-120 องศา abduction ประมาณ 30-40 องศาและจะใช Pavlik harness เมอเดกโตขน (อายมากกวา 1 เดอน) เพราะในชวงแรก ๆ เดกมกไมคอยขยบแขนขา การรกษาจงควรเปนแบบ static ตอเมอเดกเรมม active movement ของขาแลวการใช Pavlik herness ถงจะไดผล ถาเดกอายมากกวา 1 เดอน ผเขยนชอบทจะใช Pavlik harness ตามทกลาวแลวซงพบวาไดผลด หลกการทใชคอ ภายหลงใส parlik harness 4-6 สปดาห femoral head ทหลดหรอ subluxate ออกไปควรจะ relocate เขาไปอยใน acetabulum แลว ถาเปนกรณนกจะใหใส harness ตอจนกวาจะแนใจวาม remodeling ของ femoral head และ acetabulum กลบมาอยในรปรางทปกตท าให hip stable แลวถงจะเอาออกโดยทวไปกใสตออกประมาณ 8-12 สปดาห (อยาลมวาในชวงท hip dislocated ออกไป acebulum