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Aula 24.04.2015: Febre Reumtica
Prof. Teresa Robazzi
A aula comea com um caso Clnico MSN, menino, 9 anos e 10 meses
com queixa de
dor intensa em joelho esquerdo e dificuldade para deambular h 1
semana, associado a febre
baixa diria e anorexia. Ao exame fsico foi visto artrite, edema
e limitao lgica em joelhos,
febre, ausculta cardaca c/ BRNF em 2 tempos, sem sopros, com
frequncia cardaca de 120
bpm, e evoluiu com artrite de joelho direito, tornozelos e
cotovelos por duas semanas.
Essa seria uma forma fcil de diagnosticar, quando se observa o
joelho, os segmentos
que foram acometidos nessa criana, quando se observa essa
diferena gritante, esse edema.
Essa uma artrite fcil de diagnosticar. Mas em pediatria como que
a gente diagnstica
artrite? s o edema? Como que funciona?
Se voc tem um edema volumoso desse, isoladamente, voc j pode
considerar como
se fosse um critrio maior, voc j considera paciente com artrite.
Mas se voc no tiver o
edema, principalmente naquelas patologias mais crnicas como AIJ
(artrite idioptica juvenil),
se voc tiver dois critrios menores que um espessamento e uma dor
lgica, uma limitao
lgica, um aumento da temperatura, que a gente percebe que t
tendo sinais de flogose a gente,
voc tambm pode d o diagnstico de artrite.
Ai a continuao do caso Exames complementares: Hemograma (Hb de
10,9 g/dL,
Leuco:17.000 e Plaqueta:435.000), PCR: 35 (vr < 0,5) e
VHR:61.
Tem alguma outra prova de atividade inflamatria que a gente pode
pedir? Pode ser a
mucoprotena, e dentro das mucoprotenas voc pode pedir a
alfa1-glicoprotena cida, que o
mais sensvel mesmo e demora mais pra aumentar. O VSH aumenta com
tudo. A alfa1-
glicoprotena cida no. A gente no pede de rotina porque o SUS no
faz, mas se voc tiver
como pedir..., so essas as 3 provas de atividade inflamatria
(VSH, PCR e alfa1).
Existe a ferritina tambm, que alm de marcador do depsito de
ferro, funciona tambm
como marcador inflamatrio para doenas crnicas, como artrite
crnica. Aqui no caso da febre
reumtica no um marcador importante.
O ASLO como que est? (2.180) - T bem maior n? Se a gente for
observar o valor de
referncia pelo critrio de Jones 200, mas como o ASLO a gente tem
que regionalizar de acordo
com a prevalncia local, no nosso meio existe um estudo da
Sociedade Brasileira de
Reumatologia que criou um ponto de corte de 320, porque um pas
tropical, a gente tem
incidncia de streptococcia cutnea que d um vis, falso positivo.
Mas 2.180 t muito disparado
n?
Continuando...Cultura de orofaringe negativo. Ecocardiograma com
doppler normal,
FAN e FR negativos. Radiografia de trax normal. Paciente evoluiu
com localizao dos
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sintomas e sem sequelas aps o incio do tratamento. O ttulo j
sugere que isso vai ser febre
reumtica, mas com essa histria vocs pensariam nisso? Fazendo um
resuminho, o que o
paciente tem? Apresentou uma artrite aguda... (parou o
resuminho)
O que artrite aguda e crnica? Ento habitualmente em reumato
nossos critrios so
sempre um pouquinho mais longos. Ento a gente considera um
quadro agudo aquele que vai
at seis semanas de durao. Acima de seis semanas crnica, mas de
uma forma contnua
gente. Pra gente considerar um paciente com artrite crnica
naquele joelho, ele tem que ter
mais de seis semanas continuamente naquele joelho, porque as
vezes ele tem uma histria at
de dois anos, artrite aqui, ali e acol e quando voc vai ver uma
aguda, ento ele tem que est
na mesma articulao continuamente por mais de seis semanas.
Artrite dolorosa, isso importante? redundante eu ter colocado
ai? No!
importante! A forma como voc encontra artrite vai referir a
possibilidade de algumas doenas
ou no. Por exemplo, a artrite da febre reumtica uma artrite
extremamente dolorosa, uma
coisa bem conhecida. Voc at se assusta, o paciente tem muita
dor. Uma artrite de doena
crnica, como na AIJ, no to dolorosa. Engraado que os meninos vm
todos inchadinhos,
mas conseguem subir do jeitinho deles, eles se adaptam a doena.
Uma artrite de uma doena
neoplsica muito dolorosa. Ento, o fato de voc ir organizando
dentro dessas situaes se
aguda ou crnica, se doloroso ou no , isso j vai abrir seu
raciocnio.
O que que mono, o que pauci e o que poli articular? Pauci at 4
articulaes.
Dentro desse pauci, tambm chamado de oligoarticular, voc pode
ter a forma mono, que est
muito associado a forma sptica. Maior ou igual a 5 a gente j
considera poliarticular, isso
tambm importante, no preciosismo acadmico, porque a gente vai
pensando assim: Ah,
estou suspeitando de uma artrite sptica, ai voc v 4 ou 5
articulaes j no o habitual, a
no ser que o menino esteja no quadro de meningococcemia ai outra
histria, mas aquelas
artrites que vocs vm em ortopedia, voc pensar que uma pioartrite
dificilmente vai acometer
3 ou 4 articulaes, ento tudo isso vai fazendo o diagnstico.
Artrite da neoplasia geralmente
acomete 1 ou 2. E dentro da artrite idioptica juvenil, por
exemplo, o nmero de articulaes
varia de acordo com o subtipo da doena e a gente tem vrios
subtipos - tem a forma sistmica,
a forma oligo, a forma poli, a gente j vai deve ser a forma tal
e muda o tratamento e tambm
importante classificar. Vocs vo ver que no final j clareia mais
o raciocnio.
Grandes articulaes. Tem importncia dizer se grande, pequena,
mdia, axial? Tem!
Tem artrites que acometem o esqueleto axial como as artrites
reacionais, espondilites, ento
tudo isso a gente vai...
Habitualmente pelo critrio de Jones, que o clssico (eu falo
clssico porque a gente
vai comentar da forma no clssica da doena). Ela acomete o que?
grandes articulaes,
muitas articulaes. O carter migratrio, como isso? que as vezes
vocs se atrapalham. O
migratrio vai e o outro desaparece e o aditivo no, ele vai e
fica. Ento ele (o menino do caso)
tem isso ai, o padro articular dele e junto a isso ele tem
febre, anemia discreta, leucocitose,
as atividades inflamatrias aumentadas e um ASLO aumentado, e uma
coisa importante, depois
de todo esse processo, eu destaquei ali, que ele no teve
sequelas, isso tambm faz uma
diferena porque habitualmente doenas crnicas, e mais uma vez eu
falo de AIJ porque
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estamos falando de criana, se fosse na reumato adulto seria a
artrite reumatoide, mas a AIJ
habitualmente se no tratado vai evoluir com sequela articular,
com espessamento sinovial,
sinovite crnica, e ai um dado importante da febre reumtica,
porque o estrago o quadro
articular no vai evoluir.
O que febre reumtica?
Pergunta: na histria eu deveria investigar amidalite?
Resposta: Boa pergunta; nem sempre as mes lembram, 40% dos
pacientes que
desenvolvem FR no lembram que desenvolveram amidalites, e uma
parte disso porque se
tratava de uma amidalite subclnica (sem febre, odinofagia,
adenopatia). As vezes pergunta
teve infeco? ela diz que no, porque no foi ao mdico. At pra voc
fazer diagnstico
diferencial, voc tem que saber que existe a artrite reacional a
vrias doenas, e na fase aguda
isso tudo muito parecido.
Pergunta: e o tempo da amidalite professora?
Resposta: da forma clssica, habitualmente 3 semanas, que o tempo
de latncia pra
que voc desenvolver a reao imunolgica.
Ento a gente entra na definio - a febre reumtica, muita gente
diz assim uma
patologia infecciosa e no ! A patologia infecciosa a amidalite.
A FR uma doena auto-
imunolgica e uma artrite reacional. Voc no vai encontrar bactria
em nenhum foco de
acometimento, seja articular, SNC, pele, ento uma reao mediada
distncia. Isso
importante certo? uma reao imunomediada, causada por uma
sensibilidade distncia. Ela
reacional a uma doena infecciosa e no uma doena infecciosa. uma
patologia auto-imune
aps uma infeco pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A
(EBHGA). Essa cepa especfica
do grupo A, no qualquer estrepto, e que atinge preferencialmente
tecido cardaco, articular,
neurolgico e subcutneo, e pode dar todo esse desenvolvimento de
acordo com a sensibilidade
e predisposio gentica do indivduo.
Ento lembrar tambm umas coisas que as vezes as pessoas
confundem. A infeco
estreptoccica de pele no vai dar febre reumtica, s a de
orofaringe. A de pele d o que?
Glomerulonefrite. A pesar de que, a infeco de pele pode mascarar
o nosso ASLO, ser um vis
da nossa interpretao. Pode estar aumentado, o cara tem artrite
por outra coisa e vai confundir
o diagnstico, at porque em nosso meio muito complicado n, o
menino cheio de perebinha
n? aquilo ali provavelmente se voc dosar o ASLO vai estar
aumentado, nas piodermites.
Como que ocorre: No tem predileo por raa, mais prevalente entre
5 e 15 anos de
idade, muito raro, a pesar das formas atpicas, voc ter FR em uma
criana abaixo de 3 anos.
No tem na verdade predileo pelo gnero no, o que a gente observa
esse aumento nas
meninas, porque a coreia ocorre mais em meninas, ento isso acaba
aumentando essa
estatstica, mas a doena em si no tem essa predileo.
Pergunta: se o paciente nessa idade apresenta coreia sem outro
sintoma, j pode falar
que ele...
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Resposta: se for a forma clssica... (no entendi o que ela
falou). Porque a coreia a
manifestao mais tardia, normalmente 6 meses ou at um ano depois;
ento nem sempre voc
vai evidenciar a estreptoccica que pedida no critrio de Jones.
Ento habitualmente voc faz
o diagnstico de coreia (inaudvel). o nico critrio que voc usa
independente da
estreptoccica comprovada. Ai voc vai ter que olhar sua
experincia clnica, porque coreia
muito (???) e quando voc v coreia voc no esquece. Voc tria
histrias de infeco
episdicas, mas se voc no tiver nada mesmo, at que prove o
contrrio voc trata como
coreia, por voc no conseguir comprovar.
A FR ocorre em situaes epidmicas de amidalite em 3% da populao e
nas situaes
endmicas de 0,1 a 0,5%. No todo mundo que teve amidalite
estreptoccica que vai ter FR.
No toda criana que teve ASLO elevado que vai ter FR. O ASLO s
vai t mostrando ai que
houve uma infeco estreptoccica, mas no a predisposio desse
indivduo de ter ou no a
FR.
um problema de sade pblica ainda, a gente observa que no Brasil
a primeira causa
cardiopatias e valvulopatias adquiridas, em pases desenvolvidos
a principal a doena de
Kawasaki. Ainda tem um gasto pblico muito grande por trocas
valvar, internao.
Pergunta: Voc pode fazer quimioprofilaxia com amoxicilina?
Resposta: voc no vai conseguir! Voc est propondo usar
amoxicilina de 12-12h, 365
dias no ano, a aderncia pssima, ningum usa.
Pergunta: No lugar da amoxicilina eu poderia usar outro
antibitico oral?
Poderia usar a Eritromicina, a Sulfadiazina, mas olhe, na
verdade eu nunca dou essa
esperana ao paciente, mesmo que ele j venha com informaes da
internet, a gente tem que
cortar logo, via oral sem perspectiva. A nica possibilidade de
uso do ATB oral se esse
paciente for comprovadamente alrgico e isso um problema, porque
as vezes tem muitos
casos de alergia que so mal diagnosticadas. Teve uma virose, fez
uso de amoxicilina (acho que
ela quis dizer penicilina benzatina), e fez um rash da prpria
virose e disseram que era alergia.
Se tiver alergia mesmo, a gente faz o alternativo, que ai no vai
ser derivado de penicilina. E em
casos de recidiva a frequncia de leso cardaca alta.
Pergunta: e no quadro agudo?
Resposta: no quadro agudo voc faz a profilaxia primria, ai voc
pode (usar ATB oral),
porque a profilaxia primria o tratamento da amidalite
bacteriana, que voc faz em
qualquer indivduo, porque voc no sabe se o paciente vai
desenvolver a FR. No obrigado
a fazer benzetacil, a gente usa por que as vezes com ATB oral a
me no conclui o tratamento
quando a criana melhora, a criana cospe, entre outras coisas ela
se torna mais segura, mas
podemos usar amoxicilina sem problemas.
A profilaxia secundria aquele paciente que j desenvolveu a FR e
voc vai ficar
usando a medicao para manter nvel srico todos os dias do ano, e
ele entrando em contato
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com pessoas portadoras..., ento a secundria seria para prevenir
numa pessoa que voc j
sabe que tem.
Amanda conta uma histria de uma amiga numa emergncia particular.
A prof comenta
que se observa as vezes que em servios particulares h uma
resistncia no uso da benzetacil
por parecer uma terapia popular, mas que isso bobagem. Abstra
essa parte que era um bate
papo informal.
Isso pode ser uma estratgia agora assim eu dou uma dica: quando
voc mistura com leite e eu dou uma dica com leite condensado que
criana no gosta de leite condensado n, um sorvete, um iogurte bem
grosso. Mas se voc for dar o leite, voc no pode colocar o remdio
ali porque voc no sabe se ela vai tomar tudo. O que que voc tem que
fazer voc tem que colocar um volume pequeno e colocar o remdio ali
mas normalmente sorvete Iogurte leite condensado uma estratgia boa.
Porque agora o seu no d pra senso porque esses remdios normalmente
tem granulaes se voc colocar no Suco coisas eles percebem e no
tomam. Por isso que eu gosto de leite condensado porque grosso. uma
estratgia mas no misturar na comida no suco inteiro porque no vais
saber quanto absorveu porque ele sempre larga.
A vem essa perguntinha: tendo amidalite de repetio suficiente
para o
desenvolvimento da febre reumtica? No suficiente voc tem que ter
a predisposio.
Voc tem que ter duas coisas: A predisposio gentica de ter a
doena e alguns antgenos
HLA voc j consegue identificar na febre reumtica. Esses antgenos
no so universais
percebemos variaes de pas para pas. Ento, assim voc tem que ter
o hospedeiro
suscetvel e a infeco pelo estreptococo hematognico alfa
hemoltico. Para vocs no
entrarem na paranoia achando que toda amidalite dar a febre
reumtica e que todo HLA
tambm significa febre reumtica.
Etiopatogenia: Aqui na febre reumtica existe agente etiolgico. A
gente sabe que o que
desencadeia a bactria e os fatores do hospedeiro. A gente viu
aquela prevalece maior
entre 3 e 05 anos e sexo que no tem muita importncia. Fatores
genticos, vimos o HLA;
no raro ter famlias com mais de um. Fatores scio econmicos so
bem bvios porque
voc tem casas com colchonete todo mundo junto. Dificuldade de
acesso ao posto de sade,
dificuldade de incio de um tratamento. Profilaxia secundria e o
paciente no adere.
E aqui os principais que so os fatores ligados ao estreptococo
beta-hemoltico. (No! O
sexo no tem importncia!)
Ento em relao a bactria a gente teria a cpsula, o cido
hialurnico que d
virulncia, fagocitose, vrias substncias extra celulares e
estreptomicina que a gente dosa
atravs do ASLO, que liberado na circulao porque uma reao
imunolgica. Por isso
que a gente fala que o ASLO na infeco aguda vai estar baixinho.
O ASLO no aumenta logo,
porque como uma reao imunolgica ele s vai aumentar l na
frente.
E uma coisa que tem um papel muito importante a protena M da
bactria. Tem
esse papel de mimetismo molcula que a base da doena. E o que o
mimetismo
molecular? a reatividade cruzada entre o estreptococo e o tecido
humano. como se o
nosso organismo no interpretasse que tecidos seja na cartilagem
no corao na pele no
cutneo no faz parte da bactria E aquela reao imunolgica que
desencadeada contra
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bactria vai para esses tecidos tambm e esses danos ocorrem por
essa reao imunolgica
e no simplesmente pelo estreptococo.
E esse mimetismo no ocorre em todo mundo por isso s ocorre nessa
determinada
populao. A gente v um paciente com a forma articular e temos um
paciente aqui febrs.
Critrios de febre reumtico feito pelos EUA (tem que ter cuidado.
A clnica prevalecer e
descartar outras coisas):
Critrios maiores - decorar CANECO: cardite, artrite, ndulos,
eritema e coreia.
Diagnstico: presena de dois critrios maiores ou um maior e dois
menores. E se
voc tiver artrite como maior, no vale artralgia como menor. A
artrite da febre reumtica
extremamente dolorosa e artralgia dor articular sem artrite. O
que muito doloroso a
artrite, os ndulos no. Os ndulos e o eritema so bem inespecficos
e no so to
frequentes. Mas a gente tem que ficar atento porque quando eles
aparecem podem ter
alguma relao com o surgimento de cardite. No se sabe porque
talvez por aparecer nas
formas mais graves.
E a junto com esses critrios clnicos temos que ter alguma
evidncia de
estreptoccica, que pode ser a cultura e atualmente se aceita os
testes rpidos pra
deteco de estrepto, que um teste imunoenzimtico e que sai em 2 a
3h. Falso positivo
muito raro, ento quando voc tem estrepto positivo porque h a
infeco. Voc pode
ter um falso negativo principalmente na fase inicial nas
primeiras 24 horas.
A Coria uma manifestao tardia. Na literatura, cardite vem antes
da artrite. Mas
os pacientes chegam muito mais pela artrite.
Formas clssicas de manifestaes articulares, critrios de Jones: a
manifestao
clnica mais comum; poliartrite aguda, migratria, grandes
articulaes, muito dolorosa,
uma a trs semanas aps a infeco, excelente resposta a AINHES.
Durao total de menos
de um ms.
Prognstico excelente porque no deixa sequela. Pode acontecer na
primeira
semana aps a infeco. Artrite em quadril uma coisa rara na febre
reumtica. Pode
acometer coluna cervical, pequenas articulaes de mos. Pode dar
rigidez matinal.
Durao do surto at nove meses, ou seja, at nove meses
intermitente. Se houver
resposta insatisfatria temos que considerar mudana do
anti-inflamatrio. No final do
quadro articular o paciente vai evoluir sem sequela nenhuma. Uma
coisa que vai ajudar
muito no diagnstico diferencial o Ecocardiograma.
A entesite seria a insero de determinados tendes em
tuberosidades sseas, que
existe na patela por exemplo. Ento quando h essa insero e uma
inflamao, chamamos
de entesite. Isso muito comum na forma inicial da espondilite
anquilosante, nas formas
reativas ps gastrointestinais, ps infeco urinria, sacrolete. Na
FR no muito comum.
O paciente normalmente com febre reumtica no refere essa dor
ento o que voc
vai fazer uma digitou presso nesses pontos na fscia plantar das
cabeas do primeiro ao
quinto metatarso. Quando esta inflamado di mesmo e a criana
reage. Criana
normalmente que tem dor nessa regio ou ela estar com uma
entesite que faz parte de
outro quadro sistmico, a tem que pesquisar doenas sistmicas; ou
ela est com uma
doena ortopdica, a doena de "Sav", que uma osteocondrite, que
uma dor localizada
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por excesso de peso E a um raio X vai mostrar aquela rea
necrosante dissecando. Faz essa
digitopresso na insero do quadrceps na pelve e tuberosidade
anterior tbia e tendo de
Aquiles.
CASO CLNICO:
Adolescente de 14 anos apresentou odinofagia positiva para HLA e
oito dias aps
iniciou cervicalgia e artralgia na articulao costocondral
direita e artrite simtrica em
joelhos e pequenas articulaes. Iniciado AINHE, com resposta
insatisfatria, sendo
necessrio seu uso prolongado. Aps seis meses de evoluo, o
paciente desenvolveu uma
resposta insatisfatria com o anti-inflamatrio (normalmente
responde bem).
preciso sempre acompanhar o paciente para acompanhar a
possibilidade de cardite,
pois apesar de o que mais preocupar as mes geralmente ser a
artrite, a cardite pode ser
silenciosa e causar muitos problemas. Importante tambm aderir
medicao. Se o paciente
tem predisposio e est na fase de profilaxia, a cardite pode
ocorrer tempos depois, quando o
paciente faz uso irregular da medicao e quando possui outra
recada, volta com leses, que
at no tinha antes. Ou seja, se tiver recada, a chance grande de
ter uma leso que no existia.
Isso geralmente ocorre em crianas/adolescentes. Para ocorrer
isso em adultos, mais difcil,
pois a faixa etria ao redor no de risco, exceto se o adulto em
questo fizer pediatria, ou virar
professor e lidar com crianas, por exemplo nesses casos, a
recomendao no suspender
a profilaxia com a idade que normalmente se suspenderia, devido
exposio contnua que
pode ocorrer.
Manifestaes cardacas: No so os problemas mais prevalentes, mas
so os mais
importantes. Porque no caso da artrite, sendo tpica ou atpica,
no ir deixar sequelas, mas no
caso aqui das manifestaes cardacas, os pacientes iro ter
sequela.
Os pacientes podem ter sopro, aumento da rea cardaca (podem
gerar quadros de
ICC), taquicardia em repouso desproporcional febre (nesses
casos, o paciente pode estar
bem, sem febre e ter frequncia cardaca alta um sinal de alerta),
pericardite (pode at
mesmo ter pancardite).
Hoje em dia, j sabemos que existe a cardite subclnica (nesses
casos, muito difcil
ouvir o sopro sopro no audvel e que o paciente pode estar
desenvolvendo). Na nova
classificao para critrios de indicar o ecocardiograma, esse tipo
de cardite subclnica entrou
como critrio ajuda a dar o diagnstico. Antes no inclua, agora j
inclui. Por exemplo,
paciente com coreia, mesmo que no se oua nenhum sopro, se deve
fazer um ecocardiograma.
Os subtipos de cardite: Leve (que pode ser tratada em casa),
moderada e grave (ambas
tratar em ambiente hospitalar).
A evoluo da cardite vai depender do seu grau, da gravidade
inicial e das recorrncias
que ocorrem, que por sua vez, dependem da profilaxia que foi
feita. Pode haver regresso da
cardite (especialmente nos casos leves), assim como pode haver
piora. J est comprovado que
se ocorre recorrncia em indivduo que tem doena cardaca prvia,
ter em cerca de 5 anos,
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100% de ocorrncia de sequelas se tinha a forma leve, pode
evoluir para a moderada, por
exemplo; e se ele no tinha, pela recorrncia, passa a ter grande
chance de desenvolver uma
leso que no existia. Mas em 80% dos pacientes com cardite leve
pode evoluir para a cura em
cerca de 5 anos por isso a importncia de estimular a
profilaxia.
Coreia:
- Prevalncia de 2:1 para mulheres em menores de 15 anos Isso faz
aumentar a prevalncia
da febre reumtica em meninas, pois a coreia ocorre mais neste
grupo;
- Incio entre 1 e 6 meses aps a infeco estreptoccica quando a
curva do ASLO cai;
- Durao de 1 semana a 2 anos (mdia de 3,5 meses);
- Isolada ou associada cardite;
- Alm do eritema marginado e dos ndulos subcutneos, se o
paciente tem coreia, deve
monitorizar a funo cardaca;
- Labilidade emocional, fraqueza muscular, movimentos abruptos
involuntrios e desordenados
(especialmente nas extremidades e na face), cessam durante o
sono, uni ou bilateral, distrbio
da fala, sinais de incoordenao motora;
- Recorrncia entre 20 e 30% e o curso sem sequelas. Esse curso
sem sequelas tambm uma
informao que um blsamo para a famlia, pois ficam desesperadas. A
criana possui
movimentos abruptos e espontneos so devido a alteraes nos ncleos
da base.
A labilidade emocional tem a ver com tudo isso. A criana fica
chorosa, se ouvir qualquer
reclamao, chora. E quando ela est sendo observada, piora. Quando
ocorrem os movimentos,
do brao, por exemplo, se algum olhar muito em sua direo, a
criana chega a segurar o brao
para tentar impedir os movimentos. A mesma coisa se pedirmos
para escrever, se observarmos
muitos, eles comeam a errar pede para desenhar, escrever, para
ver a coordenao motora.
Inclusive podem ocorrer quedas de rendimento em ambiente escolar
e as mes, muitas vezes,
no sabem o que est acontecendo. Recebem reclamaes da escola, e
isso diminui ainda mais
a autoestima da criana. Assim como a coreia fica muitas vezes
sem ser diagnosticada,
especialmente nos quadros leves; na escola pode ser interpretada
como brincadeira. Pode
ocorrer tambm fasciculao de lngua. Contudo, felizmente, no
possui sequelas.
Ndulos subcutneos muito inespecficos, so raros. Podem aparecer
em vrias
outras doenas dermatolgicas e no dermatolgicas. Tem as formas
idiopticas tambm. Tem
que ficar observando. Semelhante ao eritema marginado, pois este
tambm no frequente
(tambm pode surgir em outras doenas) e pode ter associao com a
cardite.
Avaliao laboratorial: Depois da suspeita clnica, existe a
cultura. Cultura positiva seria
considerada padro-ouro, mas no de frequncia, porque a
positividade muito baixa; seria,
caso se tenha uma cultura positiva na vigncia de uma amigdalite
100% de positividade, de
confiana.
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Para amigdalite primria se voc atende um paciente e pede uma
cultura e esta der
positivo, diferente. Vai acompanhar. Se posteriormente tiver uma
febre reumtica, tem essa
cultura. Mas para o diagnstico de febre reumtica mesmo, cai
muito a positividade Os sinais
clnicos contribuem. Ou seja, a cultura negativa no descarta o
diagnstico.
O ASLO no muito bom para diagnstico primrio de amigdalite (pois
no comeo,
seu valor est bem baixo), pois vem de uma reao imunolgica,
ocorrendo seu aumento
somente depois de um tempo. O ideal seguir acompanhando sua
elevao, pedindo
novamente com alguns dias, semanas se estiver aumentando, mostra
que houve um contato
com o estreptococos, que teve a infeco (ele no significa que o
paciente tem estreptoccica
naquele momento).
Tem gente que fez o ASLO e dois meses depois fez de novo e
aumentou mais ainda.
Porque a reao imunolgica aumenta. A o menino est to tratado
tomando a benzetacil para
a amidalite dele, a primria. E a fica o pediatra colocando
benzetacil fora de poca. A: bora
fazer outra. J tem febre reumtica. Vamos fazer outra porque est
piorando. O ASLO tambm
no critrio de melhora. Se vocs entenderem o que que acontece com
ele. Vocs vo
entender.
Mesmo que esteja 300 hoje e v para 2000, e o paciente est bem
tratado, clinicamente
est bem, voc no vai fazer nada. Voc precisa da clnica, e no
ficar s baseado nesse
laboratrio. Tem vrios valores. Mas temos um valor brasileiro
feito em So Paulo. O ideal seria
ter um baiano. Mas foi uma tese de doutorado que envolveu vrias
escolas pblicas de l. de
320. 200 no Brasil muito baixinho. O ASLO no deve ser usado
exclusivamente. Precisa de
clinica ao mesmo tempo para interpretar. O ASLO no nem o viro
nem o heri. Ele uma
ferramenta.
Diagnstico diferencial: Isso aqui s para ilustrar a vocs porque
a gente tem... Se a
gente fosse falar de diagnstico diferencial, a gente entraria em
uma aula: Diagnstico
Diferencial das Artrites Agudas. s para mostrar a vocs que temos
vrias outras doenas. Aqui
chamo ateno para vocs em relao a neoplasias. Se voc no sabe e
est diante de um
quadro de artrite, a no futuro estiver trabalhando no interior,
pede ajuda. NO INTRODUZIR
CORTICOIDE. Ah! Reumato s corticoide. No assim no. Isso aqui um
diagnstico
diferencial da artrite: leucemia linfoide aguda. s vezes comea
mesmo com quadro de artrites
dolorosas e o menino pode ter um ASLO a por acaso. O mdico
conversou e teve infeces.
Antes mesmo do corticoide, deixa com analgsicos comuns
(paracetamol, dipirona) se voc no
tem certeza. Por que isso? O corticoide o tratamento para a
neoplasia, a LLA. S que no nessas
doses, em doses muito maiores. Se a gente d, a mimetiza. Trata e
d uma acalmada na doena.
Quando vai reavaliar, a doena j est disseminada.
Pergunta: e mesmo com o AINE, o paciente tem s uma articulao
acometida, a trata
ou espera evoluir? J ouvi dizer que espera a doena evoluir com
mais de uma artrite para
iniciar...
Colhe tudo. colhe antes porque s vezes o tratamento interfere. s
vezes o VHS baixou
e voc fica: e agora, n? interessante voc segurar o analgsico.
Agora... s vezes a gente fica
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pesando o risco X benefcio. Ento se voc v uma criana que est
dor, voc tenta agilizar. Colhe
tudo. Porque no o fato que ele deixa de evoluir. Ele evolui
mesmo com o anti-inflamatrio.
Pergunta: d o paracetamol primeiro (no entendi) ou uma
dipirona?
O paracetamol no l essas coisas para artrite. Melhor dipirona.
Mas entre um AINE e
um hormonal, vai dar mais trabalho para a gente investigar. Mas
no vai mimetizar. E tem vrios
pacientes que eram leucemia. Alguns na fase inicial e outros j
tratando com doses alta.
Pergunta: trata com corticoide se tiver diagnstico?
Depende do que voc vai tratar. A da febre reumtica? Seria
prednisona, mas varia do
que voc vai tratar. Aqui j comentamos. A infeco primria sempre a
primeira opo a
penicilina benzatina. Se no tiver essa opo, pode usar
amoxicilina, ampicilina. Se tem alergia
voc faz eritro, clinda. Se tem febre reumtica, usa AINE para
artrite e para a febre. No usa
o corticoide s para isso. Se tiver alergia a AAS, voc pode usar
corticoide ou a nimesulida a
crianas acima dos 12 anos.
O AAS o preconizado pelo ministrio da sade. Porque mais fcil e
barato. Temos
receios com AAS, principalmente os daqui porque vem e tem
dificuldade de voltar. E o nvel
srico, teraputico, que 80 100 por quilo, muito prximo ao nvel
txico. E pode dar
salicilismo. A gente fica um pouco receoso. E temos hoje o
ibuprofeno no posto. No consultrio
passvamos o naproxeno. Coloquei esses 3 porque so
anti-inflamatrios os liberados pelo FDA
para uso crnico em crianas. So os 4 liberados para uso crnico.
Esses a. At a nimesulida no
para uso crnico. A gente pode at usar em uma criana maiorzinha,
usar aqui porque a
nimesulida no tem tanta reao cruzada com o AAS. Agora todos
esses outros aqui vo ter. Se
um paciente que tem reao, usou o naproxeno. Teve reao de novo, a
tem de usar o
corticide. por falta de opo. No por opo primria.
[Aqui no Brasil pela alta incidncia de Dengue recomendado o uso
de AAS crnico?]
A FR voc no vai tratar cronicamente com analgsico. Voc usa por 4
semanas, no
mximo 2 meses. A profilaxia com penicilina benzatina. Mas no se
iluda no. Todo anti-
inflamatrio por ter reao cruzada, a gente sempre orienta: teve
varicela, dengue, suspende!
O que varicela faz? clssico. Sndrome de Reye. Uma encefalopatia
heptica fulminante de alta
mortalidade. Pincipalmente com AAS, mas como faz reao cruzada
com outros anti-
inflamatrios, no confio em nenhum. E quem atende nos postos do
interior, acho que no tem
nenhuma familiaridade com essas doenas. J vi caso de Poliama
usando TNF- ter varicela e o
mdico ter mandado para casa. No sei como morreu. Era para
internar, usar aciclovir. Era
suspender imediatamente. A me que resolveu suspender. A gente
tenta orientar, mas o risco
existe. Agora aqui pouco tempo. O perigo maior na AIJ (artrite
idioptica juvenil), que longo
o tempo.
Pergunta: e como usa metilprednisolona?
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Voc pode at usar. Metilprednisolona a relao 1 para 1. Ela retm
menos clcio e
voc pode usar. Existe a suspenso que o predsin. Voc pode usar no
lugar da prednisona. E a
relao do clculo 1 para 1. Corticide tem isso. Voc v a dose e
calcula o clcio.
Pergunta: e em casos graves?
A e pulso, n. Se voc tem uma cardite que no grave a voc faz. O
uso oficial de
corticoide na febre reumtica cardite. Atualmente tem um grupo de
coreia que est pensando
em usar. Toda cardite voc vai usar prednisona. Habitualmente voc
comea com a dose de 1 a
2 g. Normalmente fao logo 2. A voc vai reduzindo 20 % por
semana. Para que entorno de 2 a
3 meses voc possa retirar toda a droga. S que casos muito
graves, ICCs muito importantes,
voc pode internar e fazer pulso com metilprednisolona bem
maiores 30 mg/kg hospitalar. E
tem de ser monitorizado poque o pulso de corticoide em altas
doses retm muito sdio e o
paciente pode descompensar.
[Pergunta inaudvel] - Salicismo a intoxicao pelo salicilato.
Alterao do sistema
nervoso central, insuficincia heptica. O nvel deixa de ser
teraputico e passa a ser txico. E
prximo. Atualmente eu prefiro os AINEs. So mais seguros, n. Mas
se estivssemos vendo
toda hora... Eles ficam pelo interior e at que se perceba algo
isso pode custar a vida da criana.
coreia. O tratamento padro pela OMS o Haldol, o haloperidol. O
haldol tambm
tem essa questo que tem de aumentar devagarzinho, no pode fazer
grandes aumentos da
dose abruptamente. Existem j neuropediatras que partem j para o
cido valproico ou para a
carbamazepina. A gente deixa essas mudanas quando a gente v
essas coreias refratrias, que
no respondem ao haloperidol, tende a ficar recidivando, a a
gente tende a ficar trocando.
Profilaxia secundria: por que de 21 em 21 dias? A gente tem de
explicar ao paciente.
Se no ele vai pensar porque esse nmero mgico? A gente tem de
explicar para eles o tempo
que o antibitico vai estar no seu sangue. Pense assim, um bucado
de soldadinho que voc
precisa 365 dias por ano. Se um dia voc sem o soldadinho, vai
que um coleginha seu est doente
e voc perde tudo o que j fez at agora. 30 em 30 dias a taxa de
recorrncia de 5 -8 %, 15 em
15 e 21 em 21 dias so semelhantes. Por que coloquei a? s para
vocs saberem. Hoje tudo
21 em 21 dias. Mas antes no era assim. Quando voc mede o nvel
srico de penicilina em 3
semanas voc tem 100% do necessrio para a profilaxia. Mas em 4
semanas voc s tem 44%.
A corre o risco maior da cardiopatia.
Primeira opo para a profilaxia secundria, j depois do diagnstico
de febre
reumtica: penicilina benzatina e a penicilina v, esta eu no dou
a opo a no ser que no
tenha jeito. E se tiver alergia: sulfadiazina ou eritromicina. A
eritromicina que d uma dor de
estmago danada e voc ter de usar isso duas vezes por dia, todo
dia. Adere no.
Pergunta: Eu conheo um caso de uma pessoa que teve amidalite
estreptoccica
recorrente e no teve febre reumtica, mas ficou depois fazendo um
tempo de profilaxia de
benzetacil. Isso certo?
Existe uma linha, principalmente a da otorrino. Quando a
amidalite est muito
recidivante eles fazem. Mas no por ano. Tipo assim, alguns meses
de profilaxia na tentativa
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de amenizar. E tem de ver se o paciente portador. Se ele
portador so a a gente no faz. As
se for um paciente com febre reumtica que convive com um
portador e ele est recidivando
muito a, nesse caso voc d ao portador.
O tempo de profilaxia que mudou. Antes de 2009, as orientaes era
de at 18 anos
para quem no teve cardite. Se utilizava esse ponto de corte. De
2009 para c, vendo que
existiam muitos casos e que 18, 19, 20 anos ainda fica muito
vulnervel (festa, tal e tal). Hoje
como funciona? O paciente teve FR e no teve cardite: vai fazer
at 21 anos ou at 5 anos
depois do surto, valendo o maior perodo. Por exemplo: se ele
teve com 18 anos. A voc vai
contar mais 5 anos. Se ele teve cardite prvia, mas conseguiu
resolver aquela leso. A faz at
25 anos ou 10 anos depois do surto. Se ele teve uma leso valvar
tecidual moderada a severa:
o correto que ele usasse a vida inteira ou pelo menos at 40 anos
de idade. E se fez a cirurgia o
correto pela vida inteira.
Como que voc suspende essa profilaxia? Voc acompanha essa
paciente at os 21
anos, tira a benzetacil se for o caso e acompanha por 1 ou 2
anos. Nesses dois anos voc tem
de ver se esse paciente vai ter amidalite, se ele no vai ter, se
o ASLO est oscilando. Isso o
protocolo. Mas vai que isso no est dando certo. Um tipo de
recidiva ou de recada.
Outra coisa: em relao a amigdalectomia. Primeiro, se a retirada
resolveria o problema:
eu no preciso mais. Precisa. S resolve se tirar todo o pescoo
porque tem um anel de tecido
linfoide. Segundo, o paciente est usando profilaxia (difcil
acontecer com paciente usando 21
em 21), tem uma amigdalite e estava prevista a penicilina daqui
a uma semana: voc est na
dvida se viral ou no : voc faz hoje e volta a recontar, voc
antecipa a injeo. Terceiro,
gravidez no contraindica a profilaxia com penicilina, tem nada a
ver com os dentinhos do
beb. Quarto, lembrar da profilaxia da endocardite: voc foi ao
dentista, se internou, foi passar
uma sonda. A gente tem os protocolozinhos que voc faz o
antibitico antes. Coisas mais
simples, dentrio, faz amoxicilina 1 g antes e 1 g depois. Se for
coisas mais complicadas, a faz
intravenoso mesmo. LEMBRAR DISSO. s vezes o profissional que est
atendendo no faz isso.
O mdico responsvel ento deve orientar n. Ou outro
profissional.
E atualmente o que pode ser feito. No tem orao nem macumba, nada
disso. O que
tem de fazer mesmo aderir a profilaxia e ter esperana que um dia
uma vacina seja desenvolvida.