This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
10/9/2015
1
1
Deteksi Dini dan
Penanganan Komplikasi Akut
Komplikasi Akut DM:
1. Hipoglikemia
2. Krisis Hiperglikemik
- KAD (Keto Asidosis Diabetik)
- HHS (Hyperosmolar
hyperglycemic state)
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
Komplikasi Akut DM
10/9/2015
2
1. Hipoglikemia
Tujuan Pembelajaran
• Mengetahui penyebab2 hipoglikemia
• Mengetahui tanda dan gejala hipoglikemia
• Mengetahui risiko2 yg terkait dengan hipoglikemia
• Dapat membuat strategi pencegahan hipoglikemia
10/9/2015
3
Hipoglikemia
• Membatasi kita dalam mengelola hiperglikemia
baik pada pd rawat jalan / rawat inap.
• kontributor utama dalam hal biaya untuk
diabetes baik langsung maupun tidak langsung
• Dapat memperberat morbiditas bahkan
mortalitas.
Definisi Hipoglikemia
Definisi
Penurunan konsentrasi glukosa serum dengan
atau tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom
10/9/2015
4
Definisi Hipoglikemia
• Whipple’s triad:
– Terdapat gejala2 hipoglikemia
– Kadar Glukosa darah yang rendah
– Gejala berkurang dengan pengobatan.
• Namun Demikian…
– Sebagian pasien dg diabetes kadang menunjukkan gejala glukosa darah yg rendah namun ketika diperiksa kadar gula darahnya normal.
– Tidak semua pasien diabetes mengalami gejala hipoglikemia meskipun pada pemeriksaan kadar glukosa darahnya rendah
Tanda & gejala Hipoglikemia pada orang dewasa
Autonomic Neuroglycopenic
Gejala Tanda Gejala Tanda
Rasa Lapar Pucat Lemah, Lesu Cortical -blindness
Berkeringat Takikardia Dizziness Hipotermia
Gelisah Widened
pulse-pressure
Pusing Kejang
Paresthesia Confusion Koma
Palpitasi Perubahan sikap
Tremulousness Gangguan kognitif
Pandangan kabur,
diplopia
10/9/2015
5
Klasifikasi Hipoglikemia
Klasifikasi
Hipoglikemi
Gejala Glukosa Darah
Plasma
Keterangan
1. Simptomatik + < 70 mg/dL
2. Asimptomatik - < 70 mg/dL
3. Berat + < 70 mg/dL Butuh bantuan org lain
utk konsumsi karbohidrat,
glukagon , atau kegiatan
resusitasi lainnya
4. Relatif + > 70 mg/dL Membaik dengan
konsumsi karbohidrat
9
0
10
20
30
40
50
0 2 4 6 8 10
Pro
po
rtio
n o
f pa
tie
nts
(%
)
Years from randomisation
any episode major episodes
0
2
4
6
8
0 2 4 6 8 10
Hipoglikemia pada UKPDS
Insulin glyburide chlorpropramide X metformin conventional
Reference?
10/9/2015
6
Systematic Review: Perbandingan Efektifitas
dan Keamanan Obat oral DMT2
Kumpulan hasil penelitian randomized hipoglikemia , berdasarkan perbandingan obat
Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386-399
SU =sulfonilurea, glyb =glyburide, tzd= thiazolidinediones, repag= repaglinide
Penyebab Hipoglikemia berat
• Kendali glikemik terlalu ketat
• Hipoglikemia berulang
• Hilangnya respon glukagon
terhadap hipoglikemia dalam 5
tahun Diagnosis DMT1
• Attenuation of EPI, NE, growth
hormone, cortisol responses
• Neuropati otonom
• Tidak menyadari hipoglikemia
• End Stage Renal Disease
(ESRD)
• Penyakit / gangguan fungsi hati
• Malnutrisi
• Konsumsi alkohol tanpa
makanan yang tepat
EPI = epinephrine
NE = norepinephrine
ESRD = End Stage Renal Disease
10/9/2015
7
Homeostatis Glukosa Darah
Penelitian pada subyek tanpa diabetes yang dibuat hipoglikemia menunjukkan
• Gula Darah turun sampai dengan 80 mg/dl, sekresi insulin endogen menurun
• Gula Darah turun sampai dengan 65-70 mg/dl, sekresi epinefrin dan glukagon meningkat
• Gula Darah turun sampai dengan 60-65 mg/dl, sekresi growth hormone meningkat
• Gula Darah turun sampai dengan < 60 mg/dl, sekresi kortisol
90 –
80 –
70 –
60 –
50 –
40 –
30 –
20 –
10 –
0 –
Hirarki / Urutan Respon tubuh dalam
menurunkan konsentrasi Glukosa Darah
Counter-regulation
Autonomic symptoms
Neuroglycopenic symptoms
Coma
Permanent damage
Death
Gerich JE et al. Endocr Rev 1991;12:356-71.
10/9/2015
8
• Memerlukan konsumsi makanan tinggi gula
(karbohidrat simple)
• Meskipun gula murni merupakan pilihan utama,
namun bentuk karbohidrat apa saja yang berisi
glukosa akan menaikkan gula darah.
• Makanan yang mengandung lemak dapat
memperlambat respon kenaikkan gula darah
Rekomendasi Pengobatan
• Glukosa 15–20 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan
dalam air
– Jika pada monitoring gula darah mandiri setelah 15
menit setelah pengobatan hipoglikemia masih ada,
pengobatan dilanjutkan.
– Jika pada monitoring Gula darah mandiri kadar gula
sudah normal, pasien diminta utk makan makanan
berat atau snack untuk mencegah berulangnya
hipoglikemia.
Rekomendasi Pengobatan
10/9/2015
9
Pola Penanganan : Hipoglikemia
akibat insulin
Pola Hipoglikemia Penanganan
Unexplained
Cth, porsi makan yg berkurang,
aktifitas yg berlebihan, atau kelebihan
insulin
Turunkan dosis insulin 10-20% pada
pemberian berikutnya
Pattern at given time of day Turunkan dosis insulin sampai yg
terrendah
Explained
Cth. Asupan makanan yg sesaat
bekurang atau aktifitas yg berlebihan
tp tdk berulang
Jangan lakukan penyesuaian insulin
pada satu saat. Jk hipoglikemia
berulang kurangi dosis insulin
serendah mungkin
Anticipatory
Porsi makanan yg sengaja dikurangi
dan aktifitas yg direncanakan
Turunkan dosis insulin
Turunkan dosis insulin sampai yg
terrendah
Magee M et al. Managing Diabetes Type 1.
• Jika ada neuroglycopenia, terapi parenteral diperlukan
– Dekstrose 40% sebanyak 25 cc diikuti dengan infus D5% atau
D10%
– Lakukan monitoring gula darah setiap 1-2 jam kalau terjadi
hipoglikemia berulang pemberian Dekstrose 40% dapat diulang
– Lakukan evaluasi terhadap pemicu hipoglikemia
Pengobatan Hipoglikemia Berat
10/9/2015
10
Pencegahan Hipoglikemia
• Stop obat-obatan kemudian kurangi dosisnya
• Obati penyakit dasar
• Waspada terhadap hipoglikemia pada pengguna
insulin dan insulin secretagogue
• Pasien dengan ≥1 episode hipoglikemia berat
akan lebih bermanfaat jika target glikemiknya di
longgarkan
Pencegahan Hipoglikemia
• Edukasi :
– Gejala
– Pengobatan
– Waktu puncak kerja insulin dan obat oral
lainnya
– Monitoring gula darah di rumah
10/9/2015
11
Pencegahan Hipoglikemia
• Sesuaikan regimen obat dengan asupan makanan
dan latihan fisik:
– Pasien Insulin: Turunkan insulin prandial 1-2 unit
sebalum makan yang diikuti latihan
– Pasien dengan insulin pump: turunkan basal rate
25-50% selama latihan
– Pasien dg sulfonilurea : turunkan dosis, latihan, di
pagi hari dan minum obatnya setelah latihan atau
makan kudapan (snack) sebelum latihan
Simpulan
• Hipoglikemia ringan sering dijumpai pada pasiendiabetes
• Hipoglikemia berat dapat dicegah
– Sesuaikan dosis dengan kadar gula darah, asupanmakanan dan latihan
– Edukasi pasien mengenai gejala
– Edukasi pasien untuk selalu membawa makanan bergula
10/9/2015
12
Contoh Kasus
Tn M 64 tahun, dikatakan DMT2 saat medikal Cek Up seminggu
sebelumnya. Setelah bertanya kepada temannya yang juga
menderita diabetes, Ia mulai minum glibenclamid 3x 5 mg.
Setelah seharian bekerja, ia tidak makan malam. Keesokan
harinya dipagi hari, keluarganya menemukan Tn.M dalam
keadaan tidak sadar dan berkeringat sangat banyak.
Keluarganya segera mengecek kadar gula darah dan ternyata
48 mg/dL. Keluarganya segera membawanya ke RS terdekat.
Contoh kasus, Pertanyaan
• Bagaimana status pasien ini?
• Apa kemungkinan penyebab hipoglikemia pada
pasien ini?
• Bagaimana penatalaksanaan hipoglikemia di RS?
• Apa yang akan anda anjurkan / ajarkan kepada
pasien dan keluarganya?
10/9/2015
13
Pengelolaan
Hiperglikemia
pada DMT2
Tujuan pembelajaran
• Mendapatkan pengetahuan best practices
dalam mengelola hiperglikemia pada
DMT2
10/9/2015
14
ADA/EASD Position Statement
• The American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes position statement on
the management of hyperglycemia in T2DM focuses on:
– A patient-centered approach
– Antihyperglycemic therapy
– Implementation strategies
– Other considerations
– Future directions/research needs
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
PERKENI Position Statement
• PERKENI fokus terhadap pencegahan diabetes dan strateginya:
– Deteksi Dini – Dg pertimbangan TTGO metode yg paling sensitif
– Perubahan Gaya Hidup, termasuk terapi nutrisi medis, aktifitas fisik dan
penurunan berat badan
– Farmakoterapi jika diperlukan
– Pemantauan Glukosa Darah berkala dan monitoring faktor risiko
(Hipertensi, dislipidemia, kesehatan fisik, dan kendali berat badan)
TTGO = Tes Toleransi Glukosa Oral
10/9/2015
15
Guideline dari ADA untuk Glukosa Darah,
Tekanan Darah, dan Lipid
A1C <7.0% (individual)
GD Preprandial 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)
GD Postprandial <180 mg/dL
Tekanan Darah < 130/80 mmHg
Lipid
LDL: <100 mg/dL (2.59 mmol/l)
<70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with
overt CVD)
HDL: >40 mg/dL (1.04 mmol/l)
>50 mg/dL (1.30 mmol/l)
TG: <150 mg/dL (1.69 mmol/l)
A1C <7.0% (individual)
ADA. Diabetes Care 2012;35:S11-63.
Guideline PERKENI untuk Gula Darah,
Tekanan Darah, dan Lipid
Risiko PKV (-) Risiko PKV (+)
IMT (kg/m2) 18.5 – <23 18.5 – <23
Gula Darah
• GDP (mg/dL) <100 <100
• GD Post Prandial
(mg/dL)
<140 <140
A1C (%) <7.0 <7.0
Tekanan Darah <130/80 <130/80
Lipid
Total Kolesterol (mg/dL) <200 <200
Trigliserida (mg/dL) <150 <150
HDL Kolesterol (mg/dL) >40/>50 >40/>50
LDL Kolesterol (mg/dL) <100 <70
PERKENI Guidelines 2011
10/9/2015
16
Prinsip Pengendalian Glukosa Darah
• Mulai Pengobatan begitu hiperglikemia
terdiagnosis
• Tentukan target; Glukosa Darah yg
diinginkan harus mendekati normoglikemia
• Monitor pengendalian hiperglikemia
• Mulai modifikasi gaya Hidup
• Gunakan metode stepwise / kombinasi
• Edukasi adalah essential
Dungan KM. Rationale for Management of Hyperglycemia
Terapi Anti-hiperglikemia
• Target
– A1C <7.0% (mean PG ~150 – 160 mg/dL
[8.3 – 8.9 mmol/L)
– Pre-prandial <130 mg/dL (7.2 mmol/L)
– Post-prandial <180 mg/dL (10.0 mmol/L)
10/9/2015
17
Terapi Anti-hiperglikemik
• Terapi harus bersifat individual
– Target yg ketat (6.0 – 6.5%) –
pada pasien lebih muda dan lebih sehat
– Target yg agak longgar (7.5 – 8.0%+) – usia
tua, ada komorbid, rawan hipoglikemia, dll.
– Hindari hipoglikemia
Terapi Anti-hiperglikemik
• Pilihan Terapi: Modifikasi Gaya
hidup
– Optimalisasi berat badan
– Makanan yg sehat
– Meningkatkan aktifitas fisik
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
10/9/2015
18
Pertimbangan lain
• Usia
• Berat badan
• Jenis kelamin / ras / perbedaan genetik
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
• Usia: Usia tua
– Usia harapan hidup berkurang
– Kendala PKV
– Risiko efek samping akibat polifarmasi
– Cenderung mudah hipoglikemia (GFR )
• Target yg lebih ringan
• A1C <7.5 — 8.0% jika
target ideal tdk dpt
dicapai dg mudah
• Lebih fokus pada
keamanan obat
GFR = Glomerular filtration rate
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
10/9/2015
19
Pertimbangan lain
• Berat Badan
– Umumnya DMT2 gemuk / obesitas
– Modifikasi Gaya Hidup yg Intensif
– Metformin
– GLP-1 receptor agonis
– Pertimbangkan LADA pada pasien kurus
LADA = Latent Autoimmune Diabetes of Adults
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
• Jenis kelamin/ Ras / Perbedaan genetik
– Tidak banyak diketahui
– MODY & bentuk diabetes monogenik lainnya
– Orang Latin / Hispanik lebih resistensi insulin
– Asia Timur: Lebih disfungsi sel Beta
– Jenis kelamin lebih cenderung kepada potensi efek samping
(contoh : keropos tulang pada wanita pada penggunaan TZD)
MODY = Maturity Onset Diabetes of the Young
TZDs = ThiazolidinedionesDiabetes Care, Diabetologia June 2012
10/9/2015
20
Pertimbangan lain
• Komorbid
– Penyakit Kardiovaskular
– Gagal jantung
– Penyakit Ginjal
– Gangguan Hati
– Hipoglikemia
– Infeksi
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
• Komorbid
Penyakit Kardiovaskular
– Heart failure
– Renal disease
– Liver dysfunction
– Hypoglycemia
– Infections
• Metformin: keuntungan pd
PKV (UKPDS)
• Hindari hipoglikemia
• SU & prekondisi iskemik
• Pioglitazone & kejadian CVD
• Efek dari incretin-based
therapies
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
10/9/2015
21
Pertimbangan lain
• Komorbid
– Cardiovascular disease
– Gagal Jantung
– Renal disease
– Liver dysfunction
– Hypoglycemia
– Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
• Metformin: Masih dapat
digunakan kecuali jika kondisi
gagal jantung berat dan tidak
stabil
• Hindari TZD
• Effects dari incretin-based
therapies
Pertimbangan lain
• komorbid
– Cardiovascular disease
– Heart failure
– Penyakit Ginjal
– Liver dysfunction
– Hypoglycemia
– Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
• Risiko hipoglikemia meningkat
• Metformin & asidosis laktat
• US: stop jika Cr ≥ 1.5 (1.4
wanita)
• UK: dosis jika GFR < 45 and
stop jika GFR < 30
• Hati2 dg SU (terutama
glibenclamid)
• DPP-4-i– umumnya dose
adjustment
• Hindari exenatide jika GFR < 30
GFR = Glomerular filtration rate
10/9/2015
22
Pertimbangan lain
• Komorbid
– Cardiovascular disease
– Heart failure
– Renal disease
– Gangguan Hati
– Hypoglycemia
– Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
• Obat umumnya tdk diuji pada
penyakit hati
• Pioglitazone mungkin
membantu pd steatosis
• Insulin pilihan terbaik
Pertimbangan lain
• Komorbid
– Cardiovascular disease
– Heart failure
– Renal disease
– Liver dysfunction
– Hipoglikemia
– Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
• Hati2 memilih obat pd orang
yg rawan terjadi hipoglikemia
10/9/2015
23
Pertimbangan lain
• Komorbid– Cardiovascular disease
– Heart failure
– Renal disease
– Liver dysfunction
– Hypoglycemia
– Infeksi
• Mortalitas meningkat dengan
adanya komorbid infeksi
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
• komorbid
– Cardiovascular disease
– Heart failure
– Renal disease
– Liver dysfunction
– Hypoglycemia
– Infeksi (cth . tuberculosis)
• Diperlukan target yg lebih
ketat
• Penggunaan insulin
sementara mungkin
diperlukan pd episode
hiperglikemia
Kramer M, Banerji MA. Infections. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders.
10/9/2015
24
Simpulan
• Diet, latihan, dan edukasi adalah dasar dari program pengelolaan DMT2
• Mulai pengobatan jika hiperglikemia sudah terdiagnosis
• Tentukan target glikemik secara individual sesuai dengan usia, berat badan, adanya dan komorbid
Simpulan
• Sebagian pasien memerlukan terapi insulin tunggal / dengan kombinasi dg obat lainnya untuk menjaga glukosa darah.
• Keputusan pengobatan berdasarkan pilihan, kebutuhan, dan nilai-nilai lainnya.
• Menurunkan risiko PKV adalah tujuan utama pengobatan.