BAB 1PENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANGPolycystic Ovarian Syndrome
(PCOS) dikenal juga dengan nama Stein- Leventhal Syndrome,
merupakan kelainan kompleks endokrin dan metabolik yang ditandai
dengan adanya anovulasi kronik dan atau hiperandrogenisme yang
diakibatkan oleh kelainan dari fungsi ovarium dan bukan oleh sebab
lain. Sindrom ovarium polikistik dapat menyebabkan manifestasi
klinis, seperti pembesaran ovarium polikistik, amenorea sekunder
atau oligomenorea dan infertilitas. Selain itu, PCOS juga disertai
oleh perubahan metabolik berupa gangguan toleransi glukosa,
hiperinsulinemia dan resistensi insulin.Pada tahun 1935, Stein dan
Leventhal menggambarkan adanya penderita amenorea dan infertil dan
disertai dengan pembesaran ovarium berikut sejumlah kista kecil di
dalamnya. Pada awal tahun 1980-an, beberapa kasus seperti itu
diketahui memiliki kaitan dengan hiperinsulinemia dan gangguan
toleransi glukosa.Sindrom ini merupakan kelainan endokrin utama
pada wanita usia reproduksi dan diperkirakan mengenai 5- 10%
populasi. Diperkirakan 5 juta wanita di Amerika mengidap sindrom
ini. Gejala sindrom ini begitu tersembunyi bahkan cenderung
diabaikan oleh banyak wanita sehingga banyak yang pada akhirnya
tidak terdiagnosis dan timbul sebagai infertilitas, kista ovarium
yang berulang, penyakit diabetes mellitus atau penyakit jantung
kronik. Berkaitan dengan penemuan tersebut, perhatian terhadap PCOS
sekarang dipusatkan pada masalah hiperandrogenisme,
hiperinsulinemia, abnormalitas kadar lemak darah dan obesitas yang
memberikan dampak yang lebih luas terhadap kesehatan.BAB 2TINJAUAN
PUSTAKA2.1 ANATOMI OVARIUMOvarium berhubungan dengan uterus dengan
ligamentum ovarii proprium. Ovarium terletak pada bagian belakang
ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan
tidak dilapisi oleh peritoneum. Bagian ovarium kecil berada di
dalam ligamentum latum (hilus ovarii). Lipatan yang menghubungkan
lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan
mesovarium. Mesovarium ini berfungsi sebagai penggantung
ovarium.
Gambar 1. Anatomi ovarium.Melalui hilus ovarii, pembuluh-
pembuluh darah dan saraf masuk dan keluar ovarium. Suplai darah ke
ovarium melalui sepasang arteri ovarium yang berasal dari aorta
desendens. Drainase vena ovarium sinistra menuju ke vena renalis
sinistra, dan vena ovarium dekstra bermuara langsung ke dalam vena
kava inferior.Persarafan kedua ovarium berjalan bersama pembuluh
darah melalui ligamentum suspensorium ovarii, memasuki ovarium
melalui hilus ovarii. Persarafan tersebut lewat plexus ovarium,
plexus hipogastrik dan plexus aorta.Ovarium terdiri atas dua
bagian, bagian luar disebut korteks, dan bagian dalam disebut
medula. Korteks mengandung epitel germinal yang merupakan selapis
sel berbentuk kubus dan folikel- folikel primordial. Bagian medula
terdiri dari jaringan stroma dan hilus.
Gambar 2. Bagian ovarium.Sel- sel folikel terletak di jaringan
ikat yang longgar di korteks ovarium dan dapat dibagi menjadi dua
tipe fungsional, yaitu nongrowing atau folikel primordial dan
growing. Bayi perempuan yang baru dilahirkan memiliki kurang lebih
1.000.000 folikel primordial, saat menarche tinggal 400 ribu hingga
pada saat mencapai umur 45 tahun hanya tinggal sekitar 1.000
folikel, yang sampai waktu pascamenopause praktis akan lenyap.
Berdasarkan tahapan pertumbuhannya, sel- sel folikel dibedakan atas
folikel primer, folikel sekunder, folikel tersier, folikel de
Graaf, dan folikel atresia.2.2 DEFINISIPolycystic Ovarian Syndrome
(PCOS) adalah suatu kelainan heterogen berupa anovulasi kronik dan
hiperandrogenik yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, di mana
semua penyebab sekunder (neoplasma yang mensekresi androgen) telah
disingkirkan. PCOS bukanlah suatu penyakit namun merupakan suatu
kumpulan gejala dengan karakteristik berupa adanya anovulasi
persisten dan manifestasi klinis berupa kista multipel pada
ovarium, amenore sekunder atau oligomenore dan infertilitas.2.3
ETIOLOGIEtiologi PCOS masih belum diketahui, dan tidak ada gen atau
substansi lingkungan spesifik yang terbukti mengakibatkan
terjadinya PCOS, meskipun beberapa penelitian mencoba menghubungkan
kejadian PCOS dengan pengaruh genetik melalui aktifitas
5-reduktase. Menurut POGI (2006) penyebab terbanyak PCOS adalah
akibat adanya gangguan hormonal. Gangguan hormonal berupa
resistensi insulin, adanya deposit lemak sentral (obesitas) dan
Diabetes Mellitus tipe 2 sering dianggap berhubungan dengan
kejadian PCOS pada wanita usia subur.2.4 PREVELENSIPenelitian
tentang prevalensi Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) masih
terbatas. Di Amerika Serikat prevalensinya berkisar 4-6%,
kepustakaan lain melaporkan bahwa prevalensinya berkisar 5-10%.
Menurut Leventhal sindroma ini terjadi 1% - 3 % dari semua wanita
steril serta 3%-7% wanita yang mempunyai pengalaman ovarium
polikistik. Menurut Suparman 15-25% wanita usia reproduksi akan
mengalami siklus yang tidak berovulasi. Sebanyak 75% dari siklus
yang tidak berovulasi itu berkembang menjadi anovulasi kronis dalam
bentuk Ovarium polikistik (OPK). Telah ditemukan bahwa 80% dari
kelainan ovarium polikistik ini secara klinis tampil sebagai
Penyakit Ovarium polikistik (POPK). Pada 5-10% wanita usia
reproduksi, Penyakit Ovarium polikistik ini akan bergejala lengkap
sebagai Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS). Gejala hiperandrogen
dengan oligo atau amenore muncul pada 1-4% wanita usia reproduktif.
Meskipun USG rutin yang menskrining 257 wanita muda tidak
mengeluhkan adanya gejala hiperandrogen namun didapatkan 22%-nya
mempunyai polikistik ovarium. 1 dari wanita dengan ovarium normal
mempunyai siklus menstruasi yang reguler, dan 75% wanita dengan
ovarium polikistik mempunyai siklus ireguler (kebanyakan dari
wanita ini tidak menunjukkan kelainan klinis dan bukti biokimia
hiperandrogenisme). Prevalensi PCOS didapatkan dengan gejala klinis
yang berbeda-beda. Dari 1079 kasus wanita dengan OPK (tinjauan
literatur), Goldzieher dan Axelrod mendapatkan 47% wanita dengan
gangguan menstruasi berupa amenorea dan sebanyak 16 % wanita siklus
menstruasinya teratur. Conway dkk serta Franks mendapatkan 20% -
25% wanita dengan gambaran ovarium polikistik (USG) mempunyai
siklus menstruasi yang teratur. Sedangkan peneliti lain mendapatkan
sebanyak 30% (1741 kasus). Pada penelitian yang dilakukan oleh
Balen mendapatkan 70% wanita dengan PCOS mengalami hirsutisme.
Sedangkan obesitas didapatkan pada 35% - 50% wanita dengan PCOS.
Hirsutisme didapatkan lebih banyak pada wanita obese dengan PCOS
(70% - 73%) dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal
(56% - 58%). Sementara gangguan menstruasi lebih banyak dialami
wanita obese dengan PCOS (28% - 32%) dibandingkan wanita
non-obese(12%-22%).2.5 PATOFISIOLOGISindrom ovarium polikistik
(PCOS) merupakan tahap akhir dari suatu siklus perusak akibat
peristiwa-peristiwa endokrinologis yang dapat diawali dari banyak
titik yang berbeda. Masih belum jelas apakah patologi primernya
berada di ovarium atau pada hipotalamus, tetapi kerusakan yang
mendasar tampaknya adalah karena pengiriman sinyal yang tidak
seharusnya ke hipotalamus dan hipofisis. Kadar LH yang meningkat
(tanda khas PCOS) disebabkan oleh peningkatan produksi estrogen
perifer (umpan balik negatif) dan peningkatan sekresi inhibin.
Sedangkan kadar FSH yang tertekan diakibatkan oleh peningkatan
produksi estrogen perifer (umpan balik positif) dan peningkatan
sekresi GnRH.PCOS ditandai oleh keadaan menetap dari LH yang
meningkat secara kronik dan kadar FSH yang tertekan secara kronik,
meskipun terdapat peningkatan dan penurunan yang bersifat siklik
yang terlihat dalam siklus menstruasi normal. LH yang meningkat
menstimulasi stroma ovarium dan sel-sel teka untuk meningkatkan
produksi androgen. Androgen dikonversi di perifer melalui
aromatisasi menjadi estrogen yang memperparah anovulasi kronik.
Sedangkan akibat dari FSH yang tertekan, pertumbuhan folikel baru
terus-menerus distimulasi tetapi tidak sampai titik pematangan dan
ovulasi penuh (korpus luteum dan korpus albikan jarang terdeteksi).
Androgen yang meningkat berperan terhadap pencegahan perkembangan
folikel normal dan induksi atresia premature.Penambahan jaringan
adiposa pada pasien yang mengalami obesitas turut berperan terhadap
aromatisasi ekstraglandular androgen menjadi estrogen. Sedangkan
testosterone dalam sirkulasi meningkat (menyebabkan hirsutisme)
karena kadar globulin pengikat hormone seks (sex hormone-binding
globulin, SHBG) menurun pada PCOS. Ovarium merupakan lokasi utama
overproduksi androgen pada PCOS sedangkan kelenjar adrenal hanya
memiliki peran kecil.
sekresi LH sekresi FSH maturasi folikelStimulasi stroma dan teka
Hiperandrogenisme aromatisasi peripheral (ekstraglandular) androgen
estrogenAnovulasi kronik dan polikistik
ovariumHipotalamo-hipofisisObesitas Hiperinsulinemia LH FSH inhibin
GnRHGangguan fungsi neuroendokrin pada sistem saraf pusat
estrogenObesitas androstenedionGlandula adrenal sekresi androgen
adrenal
Gambar 3. Patofisiologi PCOS2.6 MANIFESTASI KLINISGangguan
menstruasi dan infertilitas Penderita sering datang dengan keluhan
gangguan menstruasi dapat berupa oligomenorea, amenorea dan
infertilitas. Hal ini disebabkan oleh adanya anovulasi kronik dan
hiperandrogenemia.Hirsutisme Keadaan dengan pertumbuhan rambut yang
berlebihan pada kulit ditempat yang biasa, seperti kepala dan
ekstremitas. Keadaan ini terjadi akibat pembentukkan androgen yang
berlebihan akibat kerusakan enzim 3 betahidroksisteroid
dehidrogenase.Obesitas Wanita dengan berat badan yang berlebihan,
4-5 kali lebih sering terjadi gangguan fungsi ovarium. Wanita yang
gemuk menunjukkan aktivitas kelenjar suprarenal yang berlebihan,
peningkatan produksi testosteron, androstenedion serta peningkatan
rasio estron/estradion 2,5. Selain itu dikemukakan pula penurunan
kadar SHBG serum. Androgen merupakan hormon yang diperlukan oleh
tubuh untuk menghasilkan estrogen. Enzim yang diperlukan untuk
mengubah androgen menjadi estrogen adalah aromatase. Jaringan yang
dimiliki kemampuan untuk mengaromatisasi androgen menjadi estrogen
adalah sel-sel granulosa dan jaringan lemak.Perubahan
androstenedion menjadi E1 terjadi terutama di jaringan lemak, dan
tingkat perubahan ini berhubungan dengan jumlah jaringan lemak.
Pengurangan berat badan pada wanita gemuk berhubungan dengan
pengurangan kadar androgen dan estrogen terutama estron serum.
Hiperestronemia dan hiperinsulinemia adalah 2 hal yang berhubungan
dengan kegemukan yang berperan dalam patogenesis ovarium
polikistik.Akne, seborrhoe, pembesaran klitoris , pengecilan
payudara.Keadaan ini terjadi akibat pembentukkan androgen yang
berlebihan.2.7 DIAGNOSISAnamnesis Anamnesis harus difokuskan pada
pola menstruasi, kehamilan sebelumnya (jika ada), obat-obatan yang
sedang dikonsumsi, konsumsi merokok, konsumsi alkohol, pola makan,
dan riwayat anggota keluarga dengan diabetes atau penyakit
kardiovaskular. Ketidakteraturan menstruasi (80%) terjadi segera
setelah menarke, termasuk amenore sekunder dan atau
oligomenore.Pada 75% penderita PCOS mengalami infertilitas akibat
anovulasi kronik, dan beberapa ditemukan memiliki gejala sisa pada
jangka panjang. Gejala sisa pada penderita PCOS dapat berupa
penyakit kardiovaskular dan dislipidemia; intoleransi glukosa atau
diabetes mellitus yang tidak tergantung insulin (DM tipe 2);
hiperplasia endometrium atau adenokarsinoma akibat pajanan estrogen
kronik pada uterusMenurut kesepakatan National Institute of Health
National Institute of Child Health and Human Development NIH-NICHD
untuk mendiagnosa ditetapkan Kriteria mayor : Anovulasi
Hiperandrogenemia Tanda klinis hiperandrogenisme Penyebab lainnya
dapat disingkirkanKriteria minor : Resistensi insulin Hirsutisme
dan obesitas yang menetap Meningkatnya perbandingan rasio LH-FSH
Anovulasi intermiten yang berhubungan dengan hiperandrogenemia
Bukti secara ultrasonografi terdapat ovarium polikistik.
Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik pada penderita PCOS harus
ditujukan pada tanda-tanda hirsutisme yaitu kebotakan, jerawat
(akne), klitoromegali (pembesaran klitoris), distribusi rambut pada
tubuh (muka, di atas bibir, dada, linea alba), pengecilan payudara,
dan tanda-tanda resistensi insulin (obesitas, distribusi lemak
sentripetal, akantosis nigrikans).
Gambar 4. Jenggot pada dagu perempuan PCOSGejala hirsutisme
dapat dinilai dengan menggunakan sistem skoring standar modifikasi
Ferriman-Gallwey. Penilaian 0-3 pada setiap area tubuh yang
dinilai. Area tubuh yang dinilai yaitu, di atas bibir, wajah, dagu,
rahang dan leher, punggung atas dan bawah, lengan, paha, dada,
perut bagian atas dan bawah, serta perineum (gambar 5). Skor 8 atau
lebih dianggap abnormal untuk wanita dewasa kulit putih.
Gambar 5. Sistem skoring standar modifikasi
Ferriman-GallweyObesitas pada wanita dengan PCOS dinilai dengan
mengukur lingkar perut. Dikatakan obesitas jika lingkar perut lebih
dari 35 inci (> 88 cm). Pasien dengan gejala sindrom metabolik
dapat mengalami peningkatan tekanan darah sistolik >130 mmHg
atau lebih dan tekanan darah diastolik >85 mmHg atau lebih.
Walaupun pembesaran ovarium tidak selalu ditemukan pada pasien
PCOS, tetap harus dilakukan pemeriksaan bimanual untuk melihat
kemungkinan adanya pembesaran ovarium.Sedangkan akantosis nigrikans
adalah penanda dermatologis akibat resistensi insulin dan
hiperinsulinemia yang ditandai dengan perubahan warna kulit menjadi
abu-abu kecoklatan, halus, kadang-kadang seperti veruka pada leher,
selangkangan dan aksila. Oleh sebab itu, efek-efek ekstrem dari
anovulasi kronik hiperandrogenik dari PCOS disebut sebagai Sindrom
HAIR-AN (hiperandrogenisme, resistensi insulin, dan akantosis
nigrikans).
2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumPemeriksaan penunjang yang
dapat dilakukan pada wanita dengan PCOS adalah pemeriksaan
laboratorium untuk mengukur kadar hormon steroid dan gonadotropin.
Pemeriksaan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) serum perlu
dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan pada wanita
dengan oligomenorea atau amenorea. Perlu juga untuk melakukan
pemeriksaan untuk menilai aktivitas kelenjar yang lain untuk
menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari gejala pasien, seperti
pemeriksaan TSH untuk menilai aktivitas tiroid, pemeriksaan hormon
adrenal DHEA-S (Dehiydroepiandrosteron Sulfat) atau
17-hydroxyprogesteron karena gangguan kelenjar adrenal juga dapat
menimbulkan gejala seperti PCOS. Kadar androgen yang diperiksa
adalah testosteron, adrostenedion, testosteron bebas,
dehidroepiandrosteron (DHEA) atau dehidroepiandrosteron sulfat
(DHEAS) atau dehidrotestosteron (DHT).Cushing syndrome dapat
disingkirkan dengan memeriksa sampel urin 24 jam untuk melihat
kadar kortisol bebas dan kreatinin. Kadar insulin-like growth
factor (IGF)-1 dalam serum harus diperiksa untuk menyingkirkan
diagnosa akromegali.