pcnl 2

8/16/2019 pcnl 2

1/27

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) merupakan salah satu tindakanminimal invasif di bidang urologi yang bertujuan mengangkat batu ginjal denganmenggunakan akses perkutan untuk mencapai system pelviokalises. Prosedur inisudah diterima secara luas sebagai suatu prosedur untuk mengangkat batu ginjalkarena relatif aman, efektif, murah, nyaman, dan memiliki morbiditas yang rendahterutama bila dibandingkan dengan operasi terbuka. ejak ditemukannya prosedur

perkutan menggunakan jarum untuk dekompresi hidronefrosis pada tahun !"##oleh $illard %ood&in, endourologi berkembang sangat pesat terutama untuk menangani kelainan pada ginjal dan saluran kemih bagian atas. Pada a&al dekade!"' an prosedur PCNL sangat populer sebagai terapi batu ginjal, namun sejak ditemukannya Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (* $L) pada pertengahandekade !"' an penggunaannya menurun. +alam perkembangan selanjutnyaditemukan beberapa kelemahan tindakan * $L, sehingga PCNL kembali populer

digunakan sebagai penanganan batu ginjal dengan kemajuan pesat teknik dan peralatannya.

anyak faktor yang mempengaruhi seorang ahli urologi dalam mengambilkeputusan terapi terhadap batu ginjal- dua hal yang paling diperhitungkan adalahangka bebas batu dan morbiditas dari tindakan yang akan dilakukan. aktor lainyang ikut berperan antara lain ukuran, lokasi, komposisibatu, kondisi anatomi, preferensi pasien, dan ketersediaan alat. * $L memiliki beberapa keuntungan,

yaitu/ prosedurnya yang aman dan nyaman karena tanpa luka operasi, morbiditasrendah, mudah digunakan, dan pasien dapat berobat jalan. edangkan kekurangan* $L adalah angka bebas batunya yang lebih rendah dibandingkan denganPCNL dan operasi terbuka terutama untuk batu ginjal denganukuran besar (01mm). 2ngka bebas batu * $L juga dipengaruhi oleh ukuran batu, lokasi,komposisi batu, kondisi ginjal dan anatomis dari sistem pelviokalises.3euntungan prosedur PCNL adalah angka bebas batu yang lebih besar daripada* $L, dapat digunakan untuk terapi batu ginjal berukuran besar (41 mm), dapat

1

8/16/2019 pcnl 2

2/27

digunakan pada batu kaliks inferior yang sulit diterapi dengan * $L, danmorbiditasnyayang lebih rendah dibandingkan dengan operasi terbuka baik dalamrespon sistemik tubuh maupun preservasi terhadap fungsi ginjal pasca operasi.

3elemahan PCNL adalah dibutuhkan keahlian khusus dan pengalaman untuk melakukan prosedurnya. aat ini operasi terbuka batu ginjal sudah banyak digantikan oleh prosedur PCNL dan * $L baik dalambentuk monoterapi maupunkombinasi, hal ini disebabkan morbiditas operasi terbuka lebih besar dibandingkan kedua modalitas lainnya.

2

8/16/2019 pcnl 2

3/27

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) merupakan salah satu tindakanminimal invasif di bidang urologi yang bertujuan mengangkat batu ginjal denganmenggunakan akses perkutan untuk mencapai system pelviokalises.

2.2 Indikasi dan kontraindikasi P NL

Indikasi

PCNL dianjurkan untuk/!. atu pielum simpel dengan ukuran 41 cm, dengan angka bebas batu

sebesar '"5, lebih tinggi dari angka bebas batu bila dilakukan * $Lyaitu675.

1. atu kaliks ginjal, terutama batu kaliks inferior dengan ukuran 1 cm,dengan angka bebas batu " 5 dibandingkan dengan * $L 1','5. atukaliks superior biasanya dapat diambil dari akses kaliks inferior sedangkanuntuk batu kaliks media seringkali sulit bila akses berasal dari kaliksinferior sehingga membutuhkan akses yang lebih tinggi.

7. atu multipel , pernah dilaporkan kasus batu multipel pada ginjal tapalkuda dan berhasil diekstraksi batu sebanyak 78 buah dengan hanyamenyisakan ! fragmen kecil pada kalis media posterior.

6. atu pada ureteropelvic junctiondan ureter proksimal. atu pada tempatini seringkaliimpacted dan menimbulkan kesulitan saat pengambilannya.9ntuk batu ureter proksimal yang letaknya sampai 8 cm proksimal masih

dapat dijangkau dengan nefroskop, namun harus diperhatikan bahayaterjadinya perforasi dan kerusakan ureter, sehingga teknik inidirekomendasikan hanya untuk yang berpengalaman.

#. atu ginjal besar , PCNL bada batu besar terutama staghorn membutuhkan&aktu operasi yang lebih lama, mungkin juga membutuhkan beberapa sesioperasi, dan harus diantisipasi kemungkinan adanya batu sisa.3eberhasilan sangat berkaitan dengan pengalaman operator.

8. atu pada solitary kidney. atupada solitary kidney lebih aman diterapi

dengan PCNL dibandingkan dengan bedah terbuka.

3

8/16/2019 pcnl 2

4/27

8/16/2019 pcnl 2

5/27

baik dan membuat kaliks posterior berada pada posisi vertikal sehingga membantu pada saat melakukan pungsi.

2.# Jenis Anestesi "ada P NL

PCNL dapat dilakukan dalam anestesi lokal, regional maupun umum.Penggunaan anestesi local yang menggunakan blok interpleura pada interkosta>??? dengan hasil yang memuaskan terutama pada kasus kasus risiko tinggi pembiusan, dan &aktu bius bebas nyeri rata rata ! jam dengan kontrolhemodinamik yang stabil. 3omplikasi yang dapat timbul dari tindakan ini antaralain pneumotoraks, hematotoraks, empiema, toksisitas, sindrom :orner. 2nestesi

regional dapat digunakan pada operasi PCNL namun terdapat beberapa masalahdalam teknikini yaitu/ membutuhkan blok anestesi letak tinggi, dan distensi renal pelvis saat PCNL dapat menyebabkan refleks vasovagal yang sulit dicegah dengananestesi regional. @eknik ini dapat dipertimbangkan pada kasus batu ginjal dengantindakan PCNL tidak lebih dari 7 jam. @erdapat 1 teknik anestesi regional yangdapat digunakan yaitu spinal dan epidural.

2nestesi spinal memiliki keunggulan onset yang cepat, pelaksanaannya

mudah namun memiliki kerugian yaitu dapat mengganggu hemodinamik intraoperatif. 2nestesi epidural memiliki kelebihan menjaga hemodinamik lebihstabil selama operasi, dan dosis obat dapat diberikan ulang melalui kateter yangsekaligus dapat digunakan sebagai tatalaksana nyeri pasca operasi. 3erugiannyaadalah teknik yang lebih sulit serta &aktu pemasangan dan onset lebih lamadengan risiko blok parsial. 9ntuk mengurangi kerugian ini dapat dilakukankombinasi antara spinal dan epidural sehingga memiliki onset yang cepat namun

tetap menjaga hemodinamik stabil selama operasi. 3omplikasi dari tindakananestesi regional antara lain infeksi (meningitis,abses vertebrae, hematom spinal, bradikardia, hipotensi, intoksikasi, nyeri pinggang, cederamedulla spinalis, postdura puncture headache . 2nestesi umum biasanya menjadi pilihan apabilaterdapat kontraindikasi anestesi regional, yaitu/ pasien menolak anestesi regional, peningkatan tekanan intrakranial, infeksi pada tempat jarum disuntikkan,gangguan koagulasi, syok hipovolemik berat, dan kelainan katup jantung berat.

5

8/16/2019 pcnl 2

6/27

2dapun kontraindikasi relatif tindakan anestesi regional yaitu pasien tidak kooperatif, sepsis, deformitas tulang belakang, pasca operasi tulang belakang, dandeficit neurologis ekstremitas ba&ah. ila operasi berlangsung lama dan

membutuhkan patensi jalan nafas yang terjamin baik. maka kombinasi epiduraldan anestesia umum dapat dipertimbangkan. Pada kasus ketika puncturedilakukan pada pole atas ginjal maka kombinasi dengan anestesi umum jugamenjadi pilihan mengingat anestesi umum dapat mengontrol penuh pernapasanyang penting untuk meminimalisasi risiko komplikasi paru. 3omplikasi daritindakan anestesi umum meliputi bradikardi, hipoksia, hiperkarbia, hipotensi,hentijantung, mual muntah. Aenurut penelitian tidak ada perbedaan bermakna

antaralama ra&at PCNL menggunakan anestesi regional dan umum,namunkeamanan anestesi epidural lebih tinggi dibandingkan anestesi umum dengantingkat efektivitas yang sama.

3euntungan anestesi lokal dibanding dengan anestesi umum adalah biayalebih murah.

P$ngsi

Pungsi perkutan untuk mendapatkan akses ke ginjal dapat dilakukandengan bantuan control ultrasonografi, fluoroskopi, atau01*scan . etelah pasiendiposisikan tengkurap, kontras dimasukkan melalui ureter kateter sampai mengisisistem pelviokalises. luoroskopi diposisikan dalamsudut 1# 7 o dari vertikal pada posisi aksial. +ilakukan insisikecil pada tempat pungsi. Pungsi dapatdilakukan melalui kaliks superior, media, maupun inferior menggunakan jarum!'% yang diposisikan sehingga target pungsi, ujung jarum dan pangkal

jarum berada dalam posisi segaris. 3edalaman pungsi dikontrol menggunakanfluoroskopi dalam posisi 2P%anteroposterior) , ketika jarum mencapai kalikstarget dan obturator dilepas maka urin akan keluar dari jarum. ila urin tidak keluar maka dapat dimasukkan kontras untuk menilai posisi pungsi apakah tepatmasuk ke dalam sistem pelviokalises. Lokasi batu dan stone burden menjadi pertimbangan dalam menentukan letak pungsi ginjal.

2dapun beberapa pertimbangan anatomis secara umum menjadi pedomandalam melakukan pungsi ginjal, yaitu/ kaliks posterior lebih dipilih karena

6

8/16/2019 pcnl 2

7/27

biasanya berada pada 2r3del4s line , pungsi harus searah dengan infundibulumuntuk mencegah perlukaan terhadap pembuluh darah serta memudahkan akses danmaneuver nefroskop saat memecahkan batu. Pungsi sebaiknya dilakukan dengan

pendekatan di ba&ah iga !1 untuk mengurangi risiko komplikasi terhadap pleura, bila pungsi suprakosta diperlukan maka hendaknya dilakukan pungsi saat paruekspirasi penuh. @ujuan dari keseluruhan akses adalah dapat mengangkat batuterbesar dengan nefroskop yang rigid. 9ntuk batu kaliks biasanya pungsidiarahkan langsung pada kaliks yang bersangkutan kecuali pada anterior kaliks,mengingat sudut yang tajam antara kaliks anterior terhadap pelvis sehingga batukaliks anterior biasanya diraih melalui kaliks posterior dengan fleksibel

nefroskop.

Dilatasi

etelah jarum pungsi telah dipastikan berada di dalam sistem pelviokalises,dimasukkan guide ire. +ilatasi dapat dilakukan dengan menggunakan dilator metal, dilator fasial (1e-lon

8/16/2019 pcnl 2

8/27

balon mengurangi risiko komplikasi yang disebabkan oleh dilator dilator lainnya.+ilatasi dengan balon kateter dapat dicapai dengan satu langkah dilatasi tanpamenimbulkan trauma yang bermakna sehingga mengurangi terjadinya risiko

perforasi pelvis renalis, ekstravasasi urin, dan perdarahan. 3erugiannya adalah,dilatasi balon tidak dapat mendilatasi jaringan fibrotik dan harganya yang mahal.Ukuran 5mplat' %!ini perc vs 2iasa) Pada PCNL de&asa digunakanamplat'

sheath ukuran 16 7 sedangkan pada anak anak digunakanamplat' sheathukuran !! !# ( !ini perc ). aat ini sedang dikembangkan penggunaan !ini perc pada kasus orang de&asa. 3euntungan penggunaannya adalah angka kejadian perdarahandan tranfusi pasca operasi yang minimal dibandingkanamplat' sheath

PCNL biasa. 2ngka kejadian perdarahan tidakterkontrol pada PCNL yangmembutuhkan tatalaksana embolisasi adalah ,'5, sedangkan angka kejadian perdarahanyang membutuhkan tranfusi pada PCNL biasa mencapai !! !65. !ini perc menjadi pilihan pada kasus batu pielum ukuran ! 1 cm, batu kaliks besar, batu kaliks simtomatik yang tidak hilang dengan * $L, dan batu divertikulumkaliks. !iniperc tidak menggantikan indikasi PCNL biasa namun memperluasindikasi dari tindakan PCNL,di mana angka bebas batu PCNL dapat mencapai '#

'"5 dibandingkan * $L #;5, dengan komplikasi yang tidak lebih besar dari* $L.

Lit%otri"si

9ntuk batu ginjal yang berukuran kurang dari ! cm dapat dikeluarkanlangsung dengan menggunakan -orcep 6andall mele&ati sheath 7 . 9ntuk batu berukuran lebih dari ! cm membutuhkan fragmentasi dengan menggunakan

litotriptor berupalaser , ultrasound , ballistic maupun E7L %Electro 7ydrolic Lithotripsy) .

&Ultraso$nd

Ultrasound adalah energi suara berfrekuensi tinggi 17 1# :B.%etaran dari probe yang berongga ditransmisikan ke batu menghasilkanfragmentasi.8 3ekurangan dariultrasound adalah membutuhkan scope yangsemirigid dan probe nya berukuran cukup besar. Litotriptor ultrasound memiliki angka keberhasilan fragmentasi batu antara 8" ! 5.

8

8/16/2019 pcnl 2

9/27

&Ballisti'

Lithotriptor ballistic memiliki energi yang berasal dari pergerakan metal

proyektil. *nergi tersebut diteruskan probe yang menempel pada batu sehinggamenimbulkan efek seperti martil.

&Ele'tro%(dra$li' lit%otri"s( )EHL*

*:L menggunakan tenaga listrik yang menyebabkan timbulnya percikanapi dan menyebabkan kavitasi gelembung udara yang menghasilkangelombang kejut sekunder atau mikrojet berkecepatan tinggi sehingga dapat

menfragmentasi batu.3euntungan penggunaan *:L antara lain biaya yanglebih murah dibandingkan dengan laser. Probe *:L adalah komponen sekali pakai yang bergantung pada kekerasan batu sehingga mungkin diperlukan lebihdari satu probe untuk memecahkan batu. Probe *:L lebih fleksibel daripada

-iber laser . 3erugian dari penggunaan *:L antara lain beberapa jenis batu sulitdipecahkan, tekanan tinggi dari ujung probe dengan jarak yang cukup jauhmembuat batas keamanan alat ini sempit, dan dapat menyebabkan perforasi

saluran kemih (!;,85). Namun demikian angka keberhasilan fragmentasi batu E7L lebih tinggi dibandingkan denganballistic lithotripsy yaitu mencapai" 5.

&Laser

7olmium 85( Laser saat ini dijadikan baku emas pada lithotripsiintrakorporeal. Aedium aktif dari alat ini yaitu holmium dikombinasi dengan

3ristal 2%. Pertama kali digunakan di bidang urologi pada tahun !""7 oleh$ebb. Panjang gelombang 1! nm ditransmisikan le&at -ibersilica yangfleksibel dan dapat digunakan pada endoskopi rigid maupun fleksibel.8 *nergidari 7olmium 85(laser menghasilkan efek foto thermal yang kemudianmenyebabkan vaporisasi dari batu. *nergi laser holmium 2% diabsorbsi kuatoleh air dan jangkauannya tidak lebih dari ,# ! mm pada medium cair, olehkarenanya alat ini memiliki batas keamanan yang cukup baik dalam mencegah

9

8/16/2019 pcnl 2

10/27

kerusakan saluran kemih dan memiliki angka bebas batu yang cukup tinggimencapai " 5.

Nefrosto+i

etelah selesai dilakukan PCNL maka penggunaan drainase nefrostomi biasanya dianjurkan. Pemasangan selangnefrostomi pasca PCNL memiliki beberapa tujuan antara lain sebagai tamponade perdarahan yang timbul dari jalur luka nefrostomi, memberikan kesempatan bekas pungsi ginjal sembuh, drainaseurin, serta memberikan akses ke system pelviokalises bila dibutuhkan tindakanlanjutan PCNL.

@erdapat beberapa selang nefrostomi yang sering digunakandan dibagi dalam beberapa kategori antara lain tipe kateter karet, tipe pigtail , tipe kateter balon,loop kateter , dankombinasi nefrostomi stent .Pemilihan tergantung dariseberapa besar manipulasi batu selama PCNL, trauma terhadap uretelial selama tindakan, banyaknya perdarahan selama dan setelah tindakan, habitus pasien, dan preferensidokter urologi. 3onseptubeless PCNL sendiri pertama kali diperkenalkan oleh$ickham pada tahun !"'6. 2dapun tujuan dipasang selang nefrostomi pasca

tindakan PCNL antara lain mencegah ekstravasasi urin, mendapatkan efek tamponade untuk hemostasis, dan sebagai akses terhadap batu sisa.

2da 1 macam penggunaan selang nefrostomi yaitu penggunaan selangnefrostomi ukuran besar !' 16 r dan penggunaan selang nefrostomi ukuran kecil' ! r. elang nefrostomi ukuran besar diindikasikan pemasangannya pada pasien dengan batu besar kompleks dengan kemungkinan masih terdapat batu sisadan dibutuhkan akses renal untuk tindakan PCNL berikutnya, &aktu operasi yang

lama, akses multipel, perdarahan, perforasi atau infeksi saluran kemih preoperasi.edangkan selang nefrostomi ukuran kecil diindikasikan pada pasien dengan

prosedur PCNL tanpa komplikasi dengan batu sisa yang membutuh renal aksesuntuk tindakan selanjutnya, atau pada pasien yang tidak nyaman dengan pemasangan +D stent . 1ubeless PCNL diindikasikan pada kasus dengan stoneburden rendah dan pada prosedur yang sederhana, cepat serta tanpakomplikasi. @indakan yang terakhir ini dapat dikombinasikan dengan penggunaan

10

8/16/2019 pcnl 2

11/27

/ stent atau ureter kateter untuk membuat drainase urin adekuat danmempercepat penyembuhan perlukaan sistem pelviokalises.

Pada penelitian yang dilakukan oleh +esaiet al. yang membandingkan antara

nefrostomi besar, kecil dantubeless didapatkan hasil nyeri pasca operasi yangminimal pada kelompoktubeless dengan penggunaan analgetik pethidine ';,# mg(tubeless ), !6 mg (nefrostomi kecil), dan 1!; mg (nefrostomi besar). +idapatkanlama ra&at yang lebih singkat pada kelompoktubeless yaitu 7,6 haridibandingkan kelompok nefrostomi kecil 6,7 hari dan kelompok nefrostomi besar 6,6hari. Aenurut penelitian yang dilakukan oleh %uptaet al ,tubeless PCNLmemiliki beberapa keunggulan pada beberapa kasus yang terseleksi, antara lain

nyeri pasca operasi yang lebih rendah sehingga penggunaan analgetik lebih sedikit pada kelompoktubeless (;',6mg pethidine vs 17 ,1 mg pethidine), lama ra&atyang lebih singkat (!,' hari vs 1," hari). Penelitian ini didukung juga oleh$oodside1' (!"'#) dan alem1" (1 8) dengan hasil yang sama dalam hal nyeri pasca operasi yang minimal dan lama ra&at yang lebih singkat pada Percutaneous Nephrolithotomy sebagai 1erapi 2atu (in9al Pasca :perasi

etelah nefrostomi terpasang, biasanya dilakukanantero gradepielography 16 6'

jam pasca operasi. Dika semua fragmen batu telah habis dan pasase kontras lancar mengisi sampai ke buli tanpa ekstravasasi, maka nefrostomi dapat dilepas.

2.,. -angg$an $ngsi -in/al 0 Pengar$% anestesi Agen

3ebanyakan obat yang biasa digunakan selama anestesi (selain anestesivolatile) setidaknya sebagian bergantung pada ekskresi ginjal untuk eliminasi.+engan adanya gangguan ginjal, modifikasi dosis mungkin diperlukan untuk

mencegah akumulasi obat atau metabolit aktif. elain itu, efek sistemik dari 23?dapat mempotensiasi tindakan farmakologis dari banyak agen ini. Pengamatanterakhir ini mungkin hasil dari penurunan protein yang mengikat obat, penetrasiotak yang lebih besar karena beberapa pelanggaran sa&ar darah otak, atau efek sinergis dengan racun disimpan pada gagal ginjal.

11

8/16/2019 pcnl 2

12/27

2.,.1 Agen Intra ena

Pro"ofol 0 Eto+idate

armakokinetik baik dari propofol dan etomidate adalah minimal dipengaruhioleh gangguan fungsi ginjal. Penurunan protein mengikat etomidate pada pasien dengan hipoalbuminemia dapat meningkatkan efek farmakologis nya.

& Bar it$rat

Pasien dengan penyakit ginjal sering menunjukkan peningkatan sensitivitasterhadap barbiturat selama induksi, meskipun profil farmakokinetik tampak

tidak berubah. Aekanisme tampaknya peningkatan barbiturat beredar bebassebagai akibat dari penurunan protein yang mengikat. 2sidosis juga dapatmendukung entri lebih cepat dari agen ini ke otak dengan meningkatkan fraksinon terionisasi obat.

& Keta+ine

armakokinetik 3etamine adalah minimal diubah oleh penyakit ginjal.

eberapa metabolit hepatik aktif tergantung pada ekskresi ginjal dan berpotensidapat terakumulasi dalam gagal ginjal.

&Ben3odia3e"in

enBodiaBepin mengalami metabolisme hepatik dan konjugasi sebelumeliminasi dalam urin. 3arena sebagian besar sangat terikat protein,meningkatkan sensitivitas dapat dilihat pada pasien dengan hipoalbuminemia.

+iaBepam dan midaBolam harus diberikan hati hati di hadapan gangguan ginjalkarena potensi akumulasi metabolit aktif.

&4"ioid

3ebanyakan opioid digunakan saat ini dalam manajemen anestesi (morfin,meperidine, fentanyl, sufentanil, dan alfentanil) akan diinaktifkan oleh hati- beberapa metabolit ini kemudian diekskresikan dalam urin. farmakokinetik remifentanil tidak terpengaruh oleh fungsi ginjal karena hidrolisis ester yang

12

8/16/2019 pcnl 2

13/27

cepat di dalam darah. +engan pengecualian dari morfin dan meperidine,akumulasi yang signifikan dari metabolit aktif umumnya tidak terjadi denganagen ini. 2kumulasi @h morfin (morphine 8 glukuronat) dan meperidine

(normeperidine) metabolit telah dilaporkan untuk memperpanjang depresi pernapasan pada pasien dengan gagal ginjal, dan peningkatan kadar normeperidine telah dikaitkan dengan kejang. armakokinetik dari opioidagonis antagonis paling umum digunakan (butorphanol, nalbuphine, dan buprenorphine) tidak terpengaruh oleh gagal ginjal.

& Agen antikolinergik +alam dosis yang digunakan untuk premedikasi, atropin dan glikopirolat

umumnya dapat digunakan secara aman pada pasien dengan gangguan ginjal.3arena hingga # 5 dari obat ini dan metabolit aktif mereka biasanyadiekskresikan dalam urin, namun, potensi akumulasiada berikut dosis berulang. kopolamin kurang tergantung pada ekskresi ginjal, tetapi efek sistem saraf pusat dapat ditingkatkan dengan perubahan fisiologis insufisiensiginjal.

& enotia3in5H2 lo'ker506elatedAgen

3ebanyakan fenotiaBin, seperti prometaBin, dimetabolisme untuk senya&aaktif oleh hati. +roperidol mungkin sebagian tergantung pada ginjal untuk ekskresi. Aeskipun profil farmakokinetik mereka tidak lumayan diubah olehgangguan ginjal, memperkuat efek depresan pusat fenotiaBin oleh lingkunganfisiologis ginjal insufisiensi dapat terjadi. emua blocker : 1 reseptor tergantung pada ekskresi ginjal, dan dosis mereka harus dikurangi untuk pasien dengan insufisiensi ginjal. pompa protoninhibitor dosis tidak perlu

dikurangi untuk pasien dengan insuffi efisiensi ginjal. Aetoclopramidesebagian diekskresikan tidak berubah dalam urin dan akan terakumulasi dalamgagal ginjal. Aeski hingga # 5 dari dolasetron diekskresikan dalam urin,tidak ada penyesuaian dosis yang direkomendasikan untuk salah satu dari #:@ 7 blocker pada pasien dengan insufisiensi ginjal.

2.,.2 Agen In%alasi

13

8/16/2019 pcnl 2

14/27

8/16/2019 pcnl 2

15/27

8/16/2019 pcnl 2

16/27

ekskresi ginjal adalah rute utama penghentian untuk edrophonium, neostigmin,dan piridostigmin. pengaruh agen ini berpengaruh pada pasien yang tidak sadar.

2.8 Ko+"likasi P NL!. Perdarahan

Perdarahan sering terjadi pada tindakan PCNL. +ilaporkan oleh 3essariset al . dikutip dari 17 tahun !""#,angka kejadian perdarahan yang tidak terkontrol dan membutuhkan penanganan embolisasi mencapai ,'5 dari11 kasus. Peningkatan risiko perdarahan terutama dihubungkandenganpungsi kaliks media, pungsi multipel, pungsi pada ginjal yangmemiliki struktur anatomi abnormal, dan pada pasien dalam medikasiantikoagulan atau antiplatelet. Pada kebanyakankasus perdarahan, transfusitidak diperlukan dan cukup dengan tatalaksana konservatif. Perdarahan akut pada tindakan PCNL disebabkan trauma pada pembuluh darah parenkimginjal atau pada cabang cabang dari arteri dan venadi sistem pelviokaliks.

Perdarahan akut biasanya dapat dihentikan oleh sheath PCNL yangmenimbulkan efek tamponade. etelah tindakan PCNL selesai, selangnefrostomi ukuran besar dapat menghentikan perdarahan. ila perdarahanmasih berlangsung, perlu dilakukan pemasangan selang nefrostomi balonkateter ukuran besar yang dapat dikembangkan, atau bila gagal denganteknik embolisasi. 2dapun tindakan yang dapat mengurangi perdarahanantaralain penggunaan dilator balon danminiperc .

1. @rauma pada Pelvis GenalisPerforasi pada pelvis renalis biasanya terdiagnosis intraoperatif. Penyebab

perforasi yang paling sering adalah dilatasi yang terlalu agresif sertatindakan percutaneus lithotripsy . Lithotripsy dengan menggunakan alatmekanik seperti ultrasound rigid atau probe pneumatic dapat jugamenimbulkan perforasi pelvis. 2danya infeksi dan inflamasi dapat membuat pelvis renalis menjadi lebih rapuh dan mudah mengalami perforasi, adanyakinking dan angulasi pada pole ba&ah ginjal juga meningkatkan risiko perforasi. ila terjadi perforasi maka irigasi diperlambat, cairan irigasi

diubah menjadinormal saline, serta dilakukan evaluasi apakah prosedur

16

8/16/2019 pcnl 2

17/27

dapat diteruskan atau tidak. ila prosedur dihentikan perlu dipasang stent ureter dan selang nefrostomi. 5ntegrad ene-rostogram hendaknyadikerjakan sebelum PCNL sekunder dilakukan atau sebelum pencabutan

nefrostomi atau stent ureter.

7. 2bsorpsi CairanPasien dengan trauma vaskuler atau perforasi system pelviokalises harus

dimonitor untuk mencegah terjadinyaoverload cairan. ?rigasi tekanan tinggiyang terjadi pada dua keadaan di atas dapat menyebabkan absorpsiintravaskuler cairan irigasi. Cairan irigasi sebaiknya selalu menggunakannormal saline untuk mengurangi risiko terjadinya hiponatremia delusional.

6. @rauma Gongga PleuraGisiko terjadinya trauma paru atau rongga pleura meningkat dengan

dilakukannya pungsi superior. Pungsiyang dilakukan saat akhir inspirasimeningkatkan risiko komplikasi intratoraks. 3omplikasi yang dapat terjadiantaralain/ pneumotoraks ( 65) dan efusi pleura ( '5). Postoperatif sebaiknya dilakukan rontgen toraks di ruang pemulihan untuk menyingkirkan hidrotoraks atau pneumotoraks pada pasien pasien yang

menjalani pungsi interkostal. ilaterjadi komplikasi pleura maka dapatdiatasi dengan pemasangnchest tube.

#. Perforasi ususPerforasi kolon adalah komplikasi PCNL yang jarang terjadi, kurang dari

!5. :adar dan %adoth tahun !"'6 melaporkan penemuan retrorenal kolonsebanyak .85 kasus.Getrorenal kolon sering terdapat pada pasien &anitayangkurus. Pasien dengan kelainan anatomi ginjal dan pasien pasienyang

pernah menjalani operasi usus memiliki risikoyang lebih tinggi untuk terjadinya perforasi kolon jikadilakukan PCNL. Penggunaan01 guided nefrostomi ataupemeriksaan C@ preoperatif dapat digunakan sebagai

guide pada kasus kasus di atas. +iagnosis perforasi kolon dipertimbangkanapabila terdapat ematoscheBia intraoperatif, peritonitis, sepsis, atau drainase berupa gas atau feses dari selang nefrostomi. Perforasi kolon seringkaliasimtomatik dan baru bergejala pasca operasi yang dapat ditegakkan dengan

nefrostografi pascaoperasi.

17

8/16/2019 pcnl 2

18/27

Perforasi esktraperitoneal dapat ditatalaksana secara konservatif dengan pemasangan / stent dan pencabutan nefrostomi, pemberian antibioticspektrum luas, serta kolonografi ; ! hari kemudian.*ksplorasi bedah

dilakukan pada kasus perforasi intraperitoneal atau jika terdapat tanda tanda peritonitis dan sepsis. Perforasi duodenum dapat juga terjadi pada tindakanPCNL kanan dan biasanya diterapi secara konservatif dengan pemasanganselang nefrostomi dan N%@.

8. @rauma :epar dan Limpa@rauma hepar dan limpa biasanya terjadi pada kasus splenomegali atau

hepatomegali. Penggunaan C@ guided dapat mengurangi risiko trauma padakasus di atas. Pada kasus trauma limpa sering kali membutuhkan tatalaksanaeksplorasi, sedangkan pada kasus trauma hepar tatalaksana adalah secarakonservatif dan jarang diperlukan eksplorasi bedah.

;. epsis+isarankan semua pasien sebelum menjalani prosedur PCNL memiliki

hasil kultur urin dan diberikan antibiotik sesuai kultur agar urin steril. epsis

pasca PCNL dilaporkan sebanyak ,1# !,#5.

'. 3ematian

2.9 Angka Ke er%asilan P NL

ila dibandingkan dengan * $L monoterapi, angka bebas batu PCNL padakasus batu staghorn dengan atau tanpa * $L lebih besar, yaitu mencapai '6,15

dibandingkan dengan * $L monoterapi yang hanya #!,15. Pada kasus batuginjal berukuran ! 1 mm terutama kaliks inferior, angka bebas batu PCNLmencapai '# '"5 dibandingkan dengan * $L yang hanya #;5, bahkan dengan berkembangnya !iniperc yang menggunakan sheath !# r komplikasi PCNLtidak lebih besar daripada * $L.

ecara keseluruhan angka bebas batu pada PCNL mencapai " 5dibandingkan dengan * $L yang hanya 8 5. Pada kasus dengan infundibulum

18

8/16/2019 pcnl 2

19/27

panjang (47 mm), sempit (0#mm) dan sudut infundibulum pelvis yang tajam(0" I), PCNL menjadi pilihan dibandingkan dengan * $L.

BAB III

LAP46AN KASUS

ANA:NESA P6IBADI

Nama / uharto

19

8/16/2019 pcnl 2

20/27

9mur / # tahunDeniskelamin / laki laki2lamat / Dln. %lugur +arat No.18 Aedan, umatera 9tara

2gama / ?slamuku / Da&a

/ ;' kg No GA / ;8."8.'

ANA:NESA PEN;AKIT

3eluhan utama / Nyeri pinggang kiri

@elaah / :al ini dialami ! bulan sebelum masuk rumah sakit,keluhan ini semakin lama semakin memberat. Nyeri menajal tidak dijumpai, mualtidak dijumpai muntah tidak dijumpai, kencing ber&arna merah tidak dijumpai.

GP@ / atu ginjalGPH / Hperasi atu ginjal

KEAADAAN P6A BEDAHStat$s Present

ensorium / Composmentis39E3PE3% / edang E edangE edang@ekanan darah / !7 E" mm:g

rekuensi nadi / ! FEirekuensi nafas / 1 FEi

@emperatur / 7;.o

C2nemis / ( )?kterik / ( )

ianosis / ( )+ipsnoe / ( )Hedem / ( )

Stat$s Lokalisata

a 3epala

20

8/16/2019 pcnl 2

21/27

Aata / GC (JEJ), pupil isokor,konjungtiva palpebra inferior anemis ( E )ikterik ( E )

:idung / +alam batas normal

@elinga / +alam batas normalAulut / +alam batas normal

b Leher / Pembesaran 3% ( )

c @horaF?nspeksi / imetris fusiformisPalpasi / tem fremitus kanan K kiriPerkusi / onor di kedua lapangan paru2uskultasi / P K vesikuler

@ K ( )

d 2bdomen?nspeksi / simetrisPalpasi / soepelPerkusi / timpani2uskultasi / peristaltik (J) N

e *kstremitas superior / @idak terdapat kelainan

f *kstremitasinferior / @idak terdapat kelainan

g %enitalia eksterna / @idak terdapat kelainan

Pe+eriksaan Pen$n/ang

La oratori$+

:bE:tELE@r / !6.;E67.6E8'7 E186

P@E?NGE2P@@ / !1.;(c/!7.7)E!. !E7 .'(c/71)

il totalE il direct / .# E .!;

NaE3ECl / !61E7.;E!1

%H@E %P@ / 76E#6

21

8/16/2019 pcnl 2

22/27

9rECr / 1!E!

Pen$n/ang Lainn(a

Go @horaF /@idak tampak kelaian radiologis pada cor dan pulmo

Go NH ?>P /%injal kanan dan kiri normal, ureter kanan normal dan ureter kirikovergen ke kiri disebelah bulging P H2 shado& kiri, buli buli normal.

*3% / sinus rhytm, ; FEi, G , @oleransi operasi modered risk

C@ can / batu radioopa di pelvic calyc kiri, di calyc pole ba&ah ginjalkanan susp phlebolith di cavum pelvic aspek kiri.

KEADAAN P6A BEDAH ) 4LL4< UP ANESTHESI*

B1 )Breat%*

2ir&ay / Clear rekuensi pernafasan / !' FEiuara pernafasan / >esikuler uara tambahan / ( )

Gi&. asmaEsesakEbatukEalergi/ E E EB2 )Blood*

2kral / :angat@ekanandarah / !6 E" mm:g

rekuensinadi / ;1 FEi@E> / Cukup@emperatur /7;,oC3onj.palp inferiorpucatEhiperemisEikterik / E E

B! )Brain*

ensorium / Compos AentisGC / JEJPupil / ?sokor Geflekfisiologis / JGeflekpatologis /

22

8/16/2019 pcnl 2

23/27

Gi&.kejangE muntah proyektilE nyeri kepalaE pandangan kabur / E E E

B# )Bladder*

9rin / dijumpai>olume / Cukup$arna / 3uning3ateter / @erpasang

B, )Bo=el*

2bdomen /soepel

Peristaltik /(J) NAualEmuntah / E

2 Eflatus / JEJ N%@ /

B8 )Bone*

raktur /

Luka / Hedem /

Diagnosa > Bat$ Kaliks Inferior ? Bat$ -in/al )S*

Stat$s fisik > ASA I

6en'ana tindakan > P NL )S* k@" Nefrolitoto+( )S*

6en'ana anastesi >-A&ETT

Anestesi

Persiapan pasienPasien puasa sejak pukul .Pemasangan infus pada manus sinistra dengan cairan GLPersiapan alat /!. tetoskop1. @ensimeter

7. Aeja operasi dan perangkat operasi

23

8/16/2019 pcnl 2

24/27

6. Laryngoscopy#. *@@ no ;8. uction;. >entilator

'. 2mbu bag". ?nfus set! . 2bocath no 1!!. puit 7 cc, # cc, ! cc

4 at o at (ang di"akai

!. Premedikasi /a. AidaBolam 7 mg b. entanyl ! mcg

1. Aedikasi /a. Profofol ! mg b. Gocuronium # mgc. *fedrind. ulfas 2tropine. Prostigmin

Ur$tan Pelaksanaan anastesi

!. Cairan pre operasi / GL 7 ml

1. Prosedur anastesi /a. Pasien dibaringkan di meja operasi dalam posisi supine b. ?nfuse GL terpasang di region dorsum manus sinistrac. Pemasangan tensimeter di lengan kanand. Pemasangan oksimetri di ibu jari kiri pasiene. Pemasangan elektroda pengukuran frekuensi nadi dan frekuensi nafasf. @eknik anastesi /

Preoksigenasi H1 # ! menit 4 ?nj. Propofol ! mg 4 leep nonapnoe 4 ?nsersi *@@ no ; 4 cuff(J) 4 P kananKkiri 4 iksasi

D$rante 4"erasi

! Aempertahankan dan monitor cairan infuse1 Aemonitor saturasi H1, tekanan darah,nadi,dan nafas setiap !# menit.7 Aonitoring perdarahan7. Perdarahan

3assaMbasah / ! cc3assa basah / 1 cc

uction / ! cc:anduk / @otal / 6 cc

24

8/16/2019 pcnl 2

25/27

6. ?nfuse GL terpasang di regio dorsum manus sinistraPre operasi / GL 7 ml+urante operasi / GL ! ml

#. 9rine output

+urante operasi / 6 cc* > / ;' F ; K #68 , ! 5 K #68, 1 5 K ! "1, 7 5 K !87

Dam @+(mm:g)

Nadi(FEmenit)

GG (FEmenit)

aH1(5)

!1.7 !6 E" ' 1 ! 5

!1.6# !6 E" ' 1 ! 5!7. !# E' ;' 1 ! 5

!7.!# !# E" ' 1 ! 5

!7.7 !# E" ' 1 ! 5

!7.6# !# E" ' 1 ! 5

!6. !8 E! ;8 !8 ! 5

!6.!# !7 E' ; !8 ! 5

!6.7 !7 E' ' !8 ! 5

!6.6# !6 E" ' !8 ! 5

!#. !7 E' ' !8 ! 5

Keterangan Keterangan Ta+ a%an!. +iagnose pasca bedah /1. Lama anastesi / !1.7 O !#.!7. Lama operasi / !7. O !#.

?nstruksi Pasca edah /!. ?njeksi 3etorolac 7 mgE ' jam bila kesakitan ?nj, @ramadol ! mg dalam

# cc NaCl1. ?njeksi Aetoclopramid ! mgE' jam7. 2ntibiotik dan terapi lain sesuai @6. H1 ! 1 LEi#. Pantau >ital sign per !# menit selama 1 jam di GG 8. Cek :b, bila :b 0 ; lapor ke dokter jaga;. @+ 0 " mm:g atau 4 !8 mm:g, :G 08 FEi atau :G4!1 FEi, GG0! FEi

atau 471FEi, @ 0 7# C, atau @ 4 7' C, lapor dokter jaga

25

8/16/2019 pcnl 2

26/27

'. Pantau urin output, bila 0 ,# ccEkg Ejam, lapor dokter jaga". ed rest, head up 7

BAB I7

PENUTUP

#.1 Kesi+"$lan

PCNL merupakan prosedur minimal invasif terapi batuginjal yang efektif untuk mengangkat secara perkutan batuginjal berukuran 41cm atau padakasus batu kompleks yangtidak menjadi indikasi * $L. +engan perkembangan teknikdan prosedurnya, PCNL memberikan angka bebas batu yang tinggi dan komplikasi yang rendah.

26

8/16/2019 pcnl 2

27/27

DA TA6 PUSTAKA

!. +imas Nugroho, Ponco iro&o, Nur Gasyid. 1 !!. Percutaneous Nephrolithotomy sebagai 1erapi 2atu (in9al Aaj 3edokt ?ndon, >olum/ 8!, Nomor/ 7, Aaret 1 !!. Dakarta / 3 9?

1. Christpopheer, 3elly Daimme L. 1 !1. @he Netter Collection Hf Aedical?llustration >ol/ #, 9rinary ystem.

7. Patel, 9day, *t 2ll. 1 8. Endourology 5 Practical 7andbook . 93/ @aylor 2nd rancis.

6. toller, Aarshall L, and Aeng, AaF&ell >. 1 ;.Uninary Stone isease . Ne& Dersey/ :umana Press.

#. :ttp/EEemedicine.medscape.comEarticleE668"76 overvie& a'8. utter&ood, Dohn et all. 1 !7. Aorgan Q AikhailRs Clinical

2nasthesiology. 9 2 / Lange