PBL

PBL Langkah 3 Skenario 3 Semester 2 Blok

PBL Langkah 3 Skenario 3 Semester 2 Blok Infeksi Penyakit Tropik

LI.1. Memahami dan Menjelaskan PlasmodiumLO.1.1. Definisi Plasmodium merupakan parasit dalam bentuk sporozoa yang dapat menyebabkan berbagai macam penyakit malaria yang dibedakan berdasarkan jenis plasmodium yang menginfeksinya. (Parasitologi Kedokteran. Edisi Keempat. Inge Sutanto, et all. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2008).LO.1.2. Morfologia. Plasmodium vivaxSediaan darah tipis, pembesaran 10x100.1. Stadium trofozoit muda. Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit). Eritrosit Membesar. Titik Schuffner mulai tampak.

2. Stadium trofozoit tua. Bentuk ameboid (masih terdapat vakuol). Eritrosit membesar. Titik Schuffner jelas.

3. Stadium skizon muda. Inti membelah (4-8). Eritrosit membesar. Titik Schuffner jelas.

4. Stadium skizon matang. Jumlah inti (12-24). Pigmen kuning tengguli berkumpul. Eritrosit membesar. Titik Shuffner masih tampak di bagian pinggir eritrosit.

5. Stadium makrogametosit (F) Inti kecil padat, merah. Pigmen di sekitar anda. Protoplasma biru. Eritrosit membesar. Titik Schuffner masih tampak di pinggir.

6. Stadium mikrogametosit (M). Inti besar, tidak padat, pucat. Pigmen tersebar. Protoplasma biru kemerahan pucat. Eritrosit membesar. Titik Schuffner masih tampak di pinggir.

Sediaan darah tebal, pembesaran 10x100. Gambaran tidak uniform. Tampak berbagai stadium Trofozoit. Skizon, jumlah inti 12-24. Gametosit, bulat, inti satu, pigmen tersebar. Zone merah disekitar parasit (sisa titik-titik Schuffner).

b. Plasmodium falciparumSediaan darah tipis, perbesaran 10x100.1) Stadium trofozoit muda (bentuk accole) Eritrosit tidak membesar. Parasit di tepi eritrosit, seperti melekat pada eritrosit.

2) Stadium trofozoit muda (bentuk cincin). Eritrosit tidak membesar. Titik Maurer. Cincin agak besar. Sitoplasma lebih tebal. Mengisi 1/3 dari eritrositnya.

3) Stadium trofozoit muda (infeksi multiple). Eritrosit tidak membesar. Parasit : halus, bentuk cincin. Tampak lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Double dot chromatin (marginal : dua butir kromatin bentuk pinggir pada bentuk cincin).

4) Stadium skizon muda. Eritrosit tidak membesar. Parasit, jumlah inti 2-6. Pigmen sudah menggumpal, warnanya hitam. Sudah tidak ada cincin, hanya intinya saja.

5) Stadium skizon matang. Eritrosit tidak membesar. Parasit : Biasanya tidak mengisi seluruh eritrosit (2/3 eritrosit). Jumlah inti 8-24 buah. Pigmen menggumpal, warna hitam.

6) Stadium makrogametosit (F). Eritrosit tidak membesar. Parasit : Bentuk pisang, agak lonjong. Plasma biru. Inti padat, kecil. Pigmen disekitar inti. Intinya warna merah, tampak sebagai satu titik biru keunguan pigmen yang menyebar di sitoplasmanya.

7) Stadium mikrogametosit (M). Eritrosit tidak membesar. Parasit : Bentuk sosis. Plasma pucat, merah muda. Inti tidak padat. Pigmen tersebar.

8) Infeksi campuran (mix infection) P.vivax dengan P.falciparum. P.vivax stadium trofozoit. P.falciparum stadium gametosit.

Sediaan darah tebal, perbesaran 10x100.1) Stadium trofozoit muda. Gambaran uniform (karena lebih banyak trofozoit dibanding skizon). Bentuk cincin terbuka, koma, tanda seru, sayap burung terbang.

2) Infeksi campuran (mix infection) P.vivax dengan P.falciparum. P.vivax stadium trofozoit dengan zone merah di sekitar parasit. P.falciparum stadium gametosit.

Sediaan tekan jaringan otak pulasan HE. Terdapat di dalam kapiler otak, pigmen malaria berwarna tengguli.

c. Plasmodium ovale1) Stadium trofozoit muda.a) Berukuran 2 mikron (1/3 eritrosit).b) Memiliki titik schuffner (titik James).c) Berbentuk bulat, kompak, granula pigmen kasar (tidak sekasar P.malriae).d) Eritrosit agak membesar, lonjong (oval), pinggir eritrosit bergerigi di salah satu ujungnya.

2) Stadium skizon matang.a) Berbentuk bulat.b) Mempunyai inti kecil.c) 8-10 merozoit di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok ditengah.

3) Stadium makrogametosit (F)a) Bentuknya bulat.b) Ada inti kecil, kompak dan sitoplasma berwarna biru.

4) Stadium mikrogametosit (M)a) Mempunyai inti difus.b) Sitoplasma berwarna pucat kemerah-merahan.c) Berbentuk bulat.

d. Plasmodium malariae1) Stadium trofozoit muda.a. Tidak terlalu berbeda dengan Plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan lebih gelap pada pulasan Giemsanya.b. Eritrosit tidak membesar.c. Nampak titik-titik (titik Ziemann pada eritosit).

2) Stadium trofozoit tua.a. Bila membulat, besarnya bisa setengah dari eritrosit.b. Adanya bentuk melintang (pta) di sepanjang sel darah merah, cirikhas Plasmodium malariae.c. Jumlah butir pigmen yang besar, kasar dan gelap.

3) Stadium skizon muda.a. Membagi intinya.

4) Stadium skizon matang.a. Terdapat rata-rata 8 buah merozoit.b. Susunan merozoitnya teratur menyerupai bunga daisy atau rosette.c. Hampir mengisi seluruh sel eritrosit.

5) Makrogametosit (F)a. Mempunyai sitoplasma berwarna biru tua, berinti kecil dan padat.

6) Mikrogametosit (M)a. Sitoplasmanya berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar.b. Pigmen tersebar pada sitoplasma.

LO.1.3. Klasifikasia) Plasmodium vivaxPlasmodium vivax merupakan penyebab penyakit malaria vivax atau malaria tersiana. Distribusi geografiknya terdapat di daerah:i. Tropik: Asia Timur (Cina, daerah Mekong), Asia Selatan (Srilangka dan India), Indonesia, Filipina, serta wilayah Pasifik (Papua Nugini, kepulauan Solomon dan Vanuatu).ii. Subtropik: Korea Selatan, Cina, Mediterania Timur, Turki, Eropa (hanya beberapa daerah di musim panas), Amerika Selatan dan Utara.Hospes dari Plasmodium vivax terbagi menjadi dua macam, dan cara berkembangbiak parasitnya pun berbeda di keduanya, yaitu: Hospes definitive (Nyamuk Anopheles betina, parasit berkembangbiak secara seksual). Hospes perantara (Manusia, parasit berkembangbiak secara aseksual).

b) Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum merupakan penyebab penyakit malaria falsiparum atau malaria tropika atau juga malaria tersiana maligna. Distribusi geografiknya terdapat di daerah:Tropik: Afrika, Asia Tenggara, Indonesia (tersebar di seluruh kepulauan).

Hospes dari Plasmodium vivax terbagi menjadi dua macam, dan cara berkembangbiak parasitnya pun berbeda di keduanya, yaitu : Hospes definitive (Nyamuk Anopheles betina, parasit berkembangbiak secara seksual). Hospes perantara (Manusia, parasit berkembangbiak secara aseksual).

c) Plasmodium ovalePlasmodium ovale merupakan penyebab penyakit malaria ovale. Ditribusi grafiknya terdapat di daerah:Tropik: Afrik Barat, Pasifik Barat, Indonesia (Pulai Owi sebelah Selatan Biak di Irian Jayadan di Pulau Timor)

Hospes dari Plasmodium ovale terbagi menjadi dua macam, dan cara berkembangbiak parasitnya pun berbeda di keduanya, yaitu: Hospes definitive (nyamuk Anopheles betina, parasit berkembangbiak secara seksual). Hospes perantara (manusia, parasit berkembangbiak secara aseksual).

d) Plasmodium malariaePlasmodium malariae merupakan penyebab penyakit malaria malariae atau malaria kuartana, karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat. Ditribusi grafiknya terdapat di daerah:Tropik: Afrika (Barat dan Utara), Indonesia (Papua Barat, Nusa Tenggara Timur (Timor Leste), Sumatra Selatan), tetapi frekuensinya cenderung rendah.

Hospes dari Plasmodium malariae terbagi menjadi tiga macam, dan cara berkembangbiak parasitnya pun berbeda di ketiganya, yaitu: Hospes definitive (nyamuk Anopheles betina, parasit berkembangbiak secara seksual). Hospes perantara (manusia, parasit berkembangbiak secara aseksual). Hospes reservoir yang potensial (simpanse, hanya ada proses daur stadium praeritrosit Plasmodium malariae).

LO.1.4. Siklus Hidup

a) Hospes Definitif Plasmodium vivax, terjadi secara seksual (sporogoni), berlangsung selama 16 hari pada suhu 15-20 dan 8-9 hari pada suhu 27. Plasmodium malariae, terjadi secara seksual (sporogoni), berlangsung selama 26-28 hari. Plasmodium falciparum, terjadi secara seksual (sporogoni), berlangsung selama 22 hari pada suhu 20; 15-17 hari pada suhu 25 dan 10-11 hari pada suhu 25-28. Plasmodium ovale, terjadi secara seksual (sporogoni), berlangsung selama 12-14 hari pada suhu 27.Siklus hidup hospes definitif dari Plasmodium rata-rata sama, hanya berbeda pada waktu dan suhu yang akan mempro dalam berkembangbiak, yaitu:1) Berkembangnya mikro & makrogametosit2) Difertilisasi menjadi ookinet.3) Kemudian menjadi ookista (berkembangnya seperti pelindung ookinet).4) Akhirnya menjadi sporozoit, dan berpindah ke proboscis pada nyamuk Anopheles betina.

b) Hospes PerantaraSiklus hidup dari hospes perantara pada semua jenis plasmodium rata-rata sama yang membedakan hanya pada waktu dan suhu tertentu, terkecuali untuk Plasmodium malariae dan Plasmodium falciparum yang berbeda. Plasmodium malariae memiliki hospes reservoir sebagai tempat daur praeritrosit dan hasil daur tersebut yang akan dihisap oleh nyamuk Anopheles betina dan akan menggigit manusia kembali. Sedangkan pada Plasmodium falciparum perkembangan aseksual pada sel parenkim hati hanya menyangkut fase praeritrosit saja; tidak ada fase eksoeritrosit seperti pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, sehingga tidak mempunyai hipnozoit dalam sel hati.

Dengan siklus hidup sebagai berikut :1) Nyamuk Anopheles betina membawa sporozoit pada probosisnya dan mengigit manusia.2) Sporozoit masuk ke dalam sel parenkim hati.3) Terjadi proses praeritrosit dan eksoeritrosit primer.4) Sporozoit menjadi skizon yang mengandung butiran-butiran merozoit, dan sebagian menjadi hipnozoit di hati yang akan tersimpan bertahun-tahun.5) Skizon pecah dan merozoit masuk ke peredaran darah di dalam tubuh.6) Mereozoit merusak sel eritrosit (eritrosit membengkak)7) Trofozoit muda (menjadi trofozoit matang dan kembali menjadi skizon dan skizon kembali memutar pada point 5), dan (membentuk gametosit yang akan dihisap kembali oleh nyamuk Anopheles betina).

LI.2. Memahami dan Menjelaskan MalariaLO.2.1. DefinisiMalaria adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit plasmodium didalam eritrosit dan biasanya disertai dengan gejala demam. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.

LO.2.2. Etiologi Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil, dan mamalia. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptile dan 22 pada binatang primata).Sementara itu terdapat empat plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, yang sqering dijumpai ialah plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tertiana tropika.

LO.2.3. EpidemiologiInfeksi malaria tersbar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan) dan daerah oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta per tahun. P.falciparum dan P.malariae umumnya dijumpai pada semua negara dengan malaria; di Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya P.falciparum; P.vivax banyak di Amerika Latin.

LO.2.4. Patogenesis dan Patofisiologis

LO.2.5. Manifestasi KlinisManifetasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita, dan tingginya transmisi infeksi malaria. Berat/ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium, daerah asal infeksi, umur, ada dugaan konstitusi genetic, keadaan kesehatan nutrisi, kemoprofilaksis dan pengoatan sebelumnya.Gejala umum malaria diaketahui sebagai Trias Malaria, yakni:1.) Periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung. Badan bergetar, gigi-geligi salingternatuk, diiukuti dengan meningkatnya temperatur2.) Periode panas: penderitamuka merah, nadi cepat, dan suhu badan tetaptinggi beberapa jam3.) Periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperatur turun

PlasmodiumMasa inkubasi(hari)Rata-rata (min-max)Tipe panas (jam)

Relaps

Rekrudensi

Manifestasi klinik

Falciparum12 (9-14)24,36,48XVGejala gastrointestinal; hemolisis; icterus hemoglobinuria; syok; algid malaria; gejala serebral; edema paru; hipoglikemi; gangguan kehamilan; kelainan retina

Vivax13 (12-17) 12 bulan48VXAnemia kronik; splenomegali ruptur limpa

Ovale17 (16-18)48VXSama dengan vivax

Malariae28 (18-40)72VVRekrudensi sampai 50 tahun;splenomegaly menetap; rupture limpa jarang rupture; sindroma nefrotik

Sumber: Ilmu Penyakit Dalam, 2014

LO.2.6. DiagnosisDiagnosis malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dibuat dengan ditemuannya parasite malaria dalam pemeriksaan mikroskopis laboratorium.1. Gejala klinisa. AnamnesisKeluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari dua hari, menggigil, dan berkeringat (sering disebut dengan trias malaria). Demam pada keempat jenis malaria berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam karena P. falciparum dapat terjadi setiap hari, pada P.vivax atau ovale demamnya berselang satu hari, sedangkan demam pada P.malariae menyerang berselang dua hari.Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah bepergian dan bermalam di daerah endemik malaria dalam satu bulan terakhir; apakah pernah tinggal di daerah endemik; apakah pernah menderita penyakit ini sebelumnya; dan apakah pernah meminum obat malaria.b. Pemeriksaan fisikPasien mengalami demam 37,5-40 derajat celcius, serta anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebral yang pucat. Penderita sering disertai dengan adanya pembesaran limpa (splenomegali) dan pembesaran hati (hepatomegali).

2. Pemeriksaan laboratoriuma. Pemeriksaan mikroskopisPemeriksaan ini meliputi pemeriksaan darah yang menuju teknis pembuatannya dibagi menjadi preparat darah tipis dan preparat darah tebal untuk menentukan ada tidaknya parasite malaria dalam darah. Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat jenis plasmodium dan stadiumnya.b. Tes diagnosis cepat (RDT, rapid diagnostic test)Metode ini mendeteksi adanya antigen malaria dalam darah dengan cara imunokromatografi. Hasilnya cepat diperoleh namun lemah dalam hal spesifitas dan sensitivitasnya.

3. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, eritrosit, dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah ( gula darah, SGOT, SGPT, tes fungsi ginjal), serta pemeriksaan foto toraks, EKG, dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi.

LO.2.7. KomplikasiKomplikasi malaria umumnya disebabkan karena P.falciparum dan sering disebut pernicious manifestations. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebelumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan.1.) Malaria serebral2.) Gagal ginjal akut (GGA)3.) Kelainan hati (Malaria Biliosa)4.) Hipoglikemia5.) Blackwater fever (Malaria Haemoglobinuria)6.) Malaria algid7.) Kecenderungan perdarahan8.) Edema paru9.) Gastrointestinal10.) Hyponatremia

LO.2.8. TatalaksanaUntuk membunuh semua parasite malaria pada berbagai stadium ( di hati maupun di eritrosit), dilakukan pengobatan secara radikal. Dengan pengobatan ini diharapkan terjadi kesembuhan serta terputusnya rantai penularan. Mengingat sifatnya yang iritatif, semua obat antimalarial sebaiknya tidak diberikan saat perut kosong. Penderita harus makan terlebih dulu sebelum minum obat antimalaria1. Pengobatan Malaria tanpa Komplikasia. Pengobatan malaria falciparumLini pertama artesunat+amodiakuin+primakuinPemberian artesunat dan amodiakuin bertujuanuntuk membunuh parasite stadium aseksual, sedangkan primakuin untuk membunuh gametosit yang ada di dalam darahLini keduakina+doksisilijn atau tetrasiklin+primakuinb. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovaleLini pertamaklorokuin+primakuinPemeriksaan klorokuin bertujuan untuk membunuh parasite stadium aseksual dan seksual. Sedangkan pemberian primakuin bertujuan untuk membunuh hipnozoid di sel hati dan parasite aseksual di eritrosit2. Pengobatan Malaria Klinis Pada fasilitas pelayanan kesehatan tanpa sarana diagnostic malaria, penderita dengan gejala klinis malaria dapat diobati diagnostic malaria, penderita dengan gejala klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin Bila pengobatan tidak efektif (gejala klinis tidak membaik bahkan memburuk) penderita harus segera dirujuk untuk mendapat kepastian diagnosis dan mendapatkan pengobatan yang adekuat3. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi

LO.2.9. PencegahanGEBRAK (Gerakan Berantas Kembali) Malaria DefinisiMenurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 293/MENKES/SK/IV/2009, Gebrak Malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria secara intensif melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga swadaya dan badan internasional serta penyandang dana. TujuanUmum: menekan morbiditas dan mortalitas; mempertahankan daerah bebas malariaKhusus: morbiditas