NAMA: RIZKY AGUSTIAN HADINPM: 1102011238 PBL SK3 BLOK GIT
1. Anatomi Saluran Pencernaan Bawah1.1 Makroskopis
(http://tracesofmedicalstudents.blogspot.com/2012/04/ileus-obstruktif.html)Usus
halus (Intestinum Tenue)Usus halus merupakan tabung yang kompleks,
berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal.
Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada
kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah
abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi
semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai
menjadi sekitar 2,5 cm (Price & Wilson, 1994).
Berentang dari sphincter pylorus ke katup ileocecal. Usus halus
terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum)
panjangnya 25 cm, usus kosong (jejunum) 1-2 m, dan usus penyerapan
(ileum) 2-4 m. Duodenum (usus duabelas jari)Panjang dari duodenum
adalah 12 jari atau 25 cm. usus ini adalah usus terpendek dan
terlebar dari semua usus halus. Duodenum tidak memiliki mesenterium
tetapi sebagian duodenum tertutup oleh peritoneum. Duodenum
melengkung berbentuk seperti huruf C sehingga dapat dibedakan
menjadi : Pars superior duodeniPanjangnya sekitar 5 cm dan berawal
di pylorus dan berakhir pada leher kantung empedu. Hamper semua
bagian ini ditutupi oleh peritoneum. Batas atas dari pars superior
duodeni adalah kantung empedu dan hati, belakangnya berbatasan
dengan arteri lambung, saluran empedu umum dan vena portal. Dibawah
dan belakangnya berbatasan dengan pancreas. Pars descendens
duodeniPanjangnya 7 sampai 10 cm dan memanjang dari leher kantung
empedu pada vertebra lumbalis pertama hingga vertebra lumbalis
keempat. Pada permukaan posterior dapat ditemukan peritoneum dan
terhubung ke duodenum oleh sejumlah kecil jaringan ikat. Bagian
posteriornya tidak ditutupi oleh peritoneum. Pars inferior duodeni
Pars horizontalisPanjangnya sekitar 5 sampai 7,5 cm. permukaan
depan ditutupi oleh peritoneum kecuali didekat garis tengah dimana
ia melewati saluran mesenterika superior. Pars ascendensBagian dari
duodenum ini panjangnya sekitar 2,5 cm. perbatasan antara duodenum
pars ascendens dan jejunum disebut dengan flexura
duodenojejunalis.Perdarahan duodenumPasokan arteri utama dari
pancreaticoduodenal arteri inferior dan superior. Ini menyediakan
bagian proksimal dan distal masing-masing. Arteri
pancreaticoduodenal terletak pada kurva antara duodenum dan kepala
pankreas dan penawaran kedua struktur. Mereka beranastomosis untuk
membentuk arcade arteri anterior dan posterior. Pembuluh darah
duodenum mengikuti arteri dan mengalir ke vena portal, beberapa
langsung dan lain-lain tidak langsung, melalui pembuluh darah dan
limpa mesenterika superior. JejunumPanjang jejunum adalah sekitar
2,5 meter dan memanjang dari flexura duodenojejunalis sampai ke
ileum. Ileum terletak melingkar dibagian atas rongga peritoneul
menempati daerah iliaka pusar dan kiri. Sebagian jejunum terletak
didaerh kuadran kiri atas dengan diameter 4 cm. jejunum melekat di
dindin posterior abdomen di sisi kiri aorta. IleumPanjang ileum
sekitar 3,5 m dan bergabung dengan kolon pada katup ileocaeal.
Ileum terletak melingkar dibawah rongga peritoneum dan di panggul,
terutama menempati daerah pusar, hipogastrik, kanan iliaka dan
panggul. Sebagian ileum terletak pada kuadran kanan bawah. Bagian
terminal ileum biasanya terletak diaderah panggul dengan diameter
sekitar 3,75 cm dan mesentrium yang lebih tipis dan kurang vascular
dibandingkan jejunum.Perdarahan Jejunum dan ileum :Arteri ke
jejunum dan ileum timbul dari arteri mesenterika superior (SMA).
SMA biasanya muncul dari aorta perut pada tingkat vertebra L1,
kira-kira 1 cm lebih rendah daripada batang celiac, dan berjalan di
antara lapisan mesenterium mengirim 15 sampai 18 cabang ke jejunum
dan ileum. Arteri bersatu untuk membentuk loop atau lengkungan,
arkade arteri, yang menimbulkan arteri lurus, vasa recta. V.
mesenterika superior menguras jejunum dan ileum. Itu terletak
anterior dan ke kanan dari SMA di root mesenterium dan bersatu
dengan vena lienalis untuk membentuk vena portal.Usus besar
(interdinum mayor)Usus besar dimulai dari katup ileocecal ke anus
dan rata-rata panjangnya 1,5 m dan lebarnya 5-6 cm.Usus besar
terbagi kedalam cecum, colon, dan rectum. Vermiform appendix berada
pada bagian distal dari cecum. Colon terbagi menjadi colon
ascending, colon transversal, colon descending, dan bagian sigmoid.
Bagian akhir dari usus besar adalah rectum dan anus. Sphincter
internal dan eksternal pada anus berfungsi untuk mengontrol
pembukaan anus.(Brunner & Suddarth, 2001)
Colon AscendensUsus besar mendaki di sisi kanan perut, sekitar
12,5 cm. Ini adalah bagian dari usus besar dari sekum ke lentur
hati (pergantian dari usus besar oleh hati). Ini adalah
[retroperitoneal] pada manusia kebanyakan. Pada hewan merumput
sekum bermuara ke dalam usus spiral. Bagian depan itu berhubungan
dengan gulungan usus kecil, tepi kanan dari omentum yang lebih
besar, dan dinding anterior abdomen. Posterior, hal ini berkaitan
dengan iliacus, ligamen iliolumbar, yang lumborum kuadratus, yang
abdominis melintang, diafragma di ujung tulang rusuk terakhir;
saraf kulit, ilioinguinal, dan iliohypogastric lateral,
cabang-cabang iliaka kapal iliolumbar, yang lumbar keempat arteri,
dan ginjal kanan. Colon TransversumUsus besar melintang adalah
bagian dari usus besar dari hati lentur (pergantian dari usus besar
oleh hati) ke lentur lienalis (pergantian dari usus besar oleh
limpa). Usus besar melintang hang dari perut, melekat padanya oleh
band luas jaringan disebut omentum yang lebih besar. Pada sisi
posterior, kolon melintang dihubungkan dengan dinding abdomen
posterior oleh mesenterium yang dikenal sebagai mesokolon
melintang. Usus besar melintang terbungkus peritoneum, dan karena
itu bergerak (tidak seperti bagian dari usus besar segera sebelum
dan sesudahnya). kanker Lebih bentuk sebagai usus besar sejalan dan
isi menjadi lebih padat (air dihapus) dalam rangka untuk membentuk
tinja. Hal ini terutama diberikan oleh arteri kolik tengah, sebuah
cabang dari arteri mesenterika superior. Colon DescendensUsus turun
adalah bagian dari usus besar dari lentur lienalis ke awal dari
usus besar sigmoid. Hal ini retroperitoneal di dua pertiga dari
manusia. Di ketiga lainnya, ia memiliki mesenterium (biasanya
pendek). Colon SigmoidKolon sigmoid adalah bagian dari usus besar
setelah usus turun dan sebelum rektum. Sigmoid namanya berarti
berbentuk S (lihat sigmoid). Dinding kolon sigmoid yang berotot,
dan kontrak untuk meningkatkan tekanan di dalam usus besar,
menyebabkan bangku untuk pindah ke rektum. Karena tekanan tinggi
intermiten di dalamnya, kolon dapat mengembangkan kantong-kantong
yang disebut diverticuli di dinding. Kehadiran diverticuli, apakah
berbahaya atau tidak, disebut diverticulosis. Infeksi diverticuli
disebut diverticulitis. Sigmoidoscopy merupakan teknik diagnostik
yang umum digunakan untuk memeriksa kolon sigmoid.
1.2 Mikroskopis Usus halus halus relatif panjang rata-rata 5 m
Terdiri dari 3 segmen :1. Duodenum2. Jejunum3. Ileum Usus halus
berfungsi:a. Mengangkut bahan makanan (chyme) dari lambung ke usus
besarb. Menyelesaikan pencernaan dengan sekret enzim yang berasal
dari dinding dan kelenjar pelengkapnyac. Menyerap hasil akhir
pencernaan ke dalam pembuluh darah dan limf pada dindingnyad.
Mensekresi hormon-hormon tertentu.
Bangunan-bangunan khusus pada mukosa : Plika sirkularis
kerckring Merupakan lipatan permanen yang berjalan spiral atau
melingkar terdiri atas seluruh tebal mukosa dengan submukosa di
bagian tengahnya. Tiap lipatan dapat melingkari 2/3 atau lebih
lumen usus, tetapi jarang melingkari seluruh lumen usus. Berkembang
secara maksimal pada akhir duodenum dan pada bagian proksimal
jejunum, setelah itu berkurang dan menghilang pada setengah bagian
distal ileum.
Vilus dan Kriptus Vilus, merupakan tonjolan kecil mirip jari
atau daun pada membran mukosa Panjangnya 0,5 - 1,5 mm dan hanya
terdapat pada usus kecil Kontraksi sel-sel otot polos di tengah
vili menyebabkan vili dapat mengkerut dan memendek, jadi membantu
aliran limfe. Pada umumnya vili memendek bila usus mengembang.
Kriptus Lieberkuhn, bangunan-bangunan berbentuk tabung bermuara
diantara dasar vili. Susunan kriptus tidak serapat
kelenjar-kelenjar lambung, ruang-ruang di antaranya terisi oleh
jaringan ikat lamina propria.
Mikrovili Masing-masing mikrovili diliputi oleh membran plasma,
yang lapisan luarnya dilengkapi dengan jala filamen halus yang
memberi gambarankabur. Selubung filamen ini mengisi ruang-ruang
antar mikrovili dan ujung-ujungnya , membentuk suatu lapisan
permukaan yang tidak terputus-putus, mengandung glikoprotein, dan
tahan terhadap bahan proteolitikdan mukolitik.
Epitel mukosa usus merupakan epitel silindris, tetapi berbeda
dengan epitel permukaan lambung, oleh karena terdapat lebih dari
satu jenis sel.1. Sel silindris ( sel absorptif) Terletak di atas
lamina basal Intinya lonjong dan terletak di bagian basal sel Tiap
sel mempunyai batas yang bergaris (striated border) atau berbentuk
sikat (brush border) yang terdiri atas mikrovili berjajardan
berhimpitan. Lapisan glikoprotein dibentuk oleh sel-sel silindris
dan mengandung enzim-enzim, pencernaan seperti disakarida dan
dipeptidase yang memecah gula dan peptide Sel silindris juga
membentuk enzim fosfatase alkali dan enterokinase yang terdapat
pada lapisan permukaan.
2. Sel goblet Tersebar di antara sel-sel silindris Jumlahnya
bertambah dari duodenum sampai ujung ileum. Pada umumnya dasar sel
ramping berwarna gelap dan berisi inti. Puncaknya mengembung
berbentuk khusus karena kumparan butir-butir sekret mucus Seperti
sel silindris, sel goblet bermigrasi dari kriptus ke vilus Kemudian
semakin banyak butir sekret yang ditimbun, bentukselnya makin
menyerupai piala, dan dilepaskan diujung vilus
3. Sel enteroendokrin Mengeluarkan peptida pengatur aktif yang
berhubungan dengan sekresi lambung, motilitas intestinal, sekresi
pankreas, dan kontraksi kandung empedu. Tersebar diantara sel-sel
absortif dan sel goblet:a. Sel gastrin intestinal : pada vili dan
kriptusb. Sel penghasil somastatin (sel D) : sepanjang usus halusc.
Sel penghasil cholecystokinine (sel I) : crypti duodenum dan
jejunumd. Sel penghasil enteroglucagon/glycentine (sel L) : pada
mucosa jejunum dan ileume. Sel enterochromaffin sel EC1) :
sepanjang mukosa usushalus , penghasil serotonin dan substansi Pf.
Sel K: paling sering terlihat pada crypti duodenum danjejunum,
menghasilkan gastric inhibitory peptide
4. Sel paneth Ditemukan hanya pada dasar cryptus usus halus
Berbentuk piramid dengan dasar lebar dan puncak sempit Sel paneth
menghasilkan lisozim suatu enzim yang mencerna dinding sel bakteri
tertentu, dan agaknya berkemampuan memfagositosis bakteri tertentu.
Walaupun fungsinya belum diketahui dengan pasti, ia mungkin
mengatur flora mikrobial usus. Sel paneth dewasa mengandung banyak
granula dan terletak didasar kriptus Sel yang kurang dewasa
terletak agak tinggi pada kriptus Pergantian sel paneth lebih
lambat (30-40 hari) dibanding dengan sel silindris atau sel
goblet
Lamina propria terdapat diantara kelenjar intestinal dan di
tengah vilus. Digambarkan sebagai jaringan ikat longgar yang
menjurus ke arah limfoid. Di dalam jala serat retikulin terdapat
sel retikular primitif denga inti besar,lonjong, dan pucat,
limfosit, makrofag dan sel plasma. Terdapat pula sejumlah besar
folikel soliter atau noduli limfatisi yang menyendiri, jumlahnya
semakin banyak pada bagian distal usus. Membentuk agregrat besar
terdiri dari 20 atau lebih lympho nodulus disebut plaque payeri.
Dari sudut pandang imunologik, lamina propria adalah penting dengan
sel limfosit dan makrofag sebagai sawar antara tubuh dan
antigen,mikroorganisme dan bahan asing lainnya yang selalu ada di
dalam lumen usus.
Kelenjar submukosa duodenum (Brunner) terdiri atas sel kubis
tinggi dengan inti gelap, gepeng, terletak di basal sel dan
sitoplasmanya jernih bervakuola. Kelenjar Brunner menghasilkan
mukus basa Sekret asam lambung dapat menyebabkan erosi pada mukosa
duodenum, dan sekresi kelenjar submukosa mencegah hal tersebut
dengan mukusnya. Sifat alkalinya diduga disebabkan oleh kapasitas
bufer bikarbonat. Sel kelenjar Brunner mengandung urogastrone,
suatu peptida yang menghambat sekresi asam hidroklorida di dalam
lambungUSUS BESAR Panjangnya 180 cm Terdiri dari : Sekum
berhubungan dengan ileum melalui katup ileosekal Apendiks suatu
divertikulum kecil dari sekum Kolon mulai dari sekum dan dibagi
dalam bagian ascenden, transversa dan descenden Rektum saluran anus
Fungsi usus besar :1. Absorpsi cairan2. Mensekresi mukus pelumasan
menjadi lebih penting karena cairan diabsorpsi dan feses menjadi
lebih keras sehingga kemungkinan merusak mukosa menjai lebih
besar.3. Pencernaan yang dilakukan oleh enzim yang ada di dalam
makanan.4. Pembusukan oleh bakteri yang selalu ada di dalam usus
besar.
Usus besar tidak mempunyai plika dan vili Epitel permukaan
tampak lebih rata daripada yang ada di usus kecil Sel goblet
jumlahnya lebih banyak. Batas ileosekal Terjadi perubahan mendadak
pada mukosa, yaitu membentuk lipatan anterior dan posterior menjadi
dua daun katup. Terdiri dari mukosa dan submukosa yang diperkuat
oleh massa otot polos melingkar
Apendiks Dalam potongan melintang, lumennya sempit dan biasanya
dengan batas yang tidak teratur Vili tidak ada dan kelenjar
intestinal jumlahnya sedikit dan panjang tidakteratur Epitel
permukaan tersusun dari sel silindris dengan striated border dan
sel gobletnya sedikit, Di dalam kriptus terdapat sedikit sel
paneth, dan banyak selenteroendokrin. Apendiks sering kali sebagai
tempat peradangan akut dan kronis, sehingga sukar mendapatkan
apendiks yang normal. Biasanya terdapat eosinofil dan neutrofil
dalam lamina propria dan submukosa. Dalam jumlah banyak eosinofil
dan neutrofil berturut-turut menunjukkan adanya infeksi menahun dan
infeksi akut
Sekum, kolon dan rektum Kelenjar intestinal lebih dalam pada
usus besar dari pada usus kecil dan letaknya lebih berhimpitan. Di
kolon dalamnya 0,5 mm, sedangkan di rektum mencapai 0,75 mm. Sel
goblet jumlahnya banyak dan sel enteroendokrin kadangkala terdapat
dibawah di dalam kelenjar. Sel paneth tidak ada Lamina propria di
antara kelenjar sama dengan yang ada di usus halus, dan mengandung
noduli limfatisi yang letaknya tersebar meluas di submukosa. Pada
sekum dan kolon, lapisan muskularis longitudinal tidak merupakan
lapisan yang utuh tetapi membentuk 3 pita memanjang, sebagai taenia
coli Pada rektum lapisan longitudinal ini kembali menjadi lapisan
yang utuh. Tunika serosa, pada permukaan yang tidak melekat di
dinding abdomen bagian posterior, membentuk tonjolan-tonjolan kecil
terdiri atas jaringan lemak yaitu apendiks epiploika.
2. Fisiologi Saluran Pencernaan
Bawah(http://tracesofmedicalstudents.blogspot.com/2012/04/ileus-obstruktif.html)Usus
halus mempunyai dua fungsi utama: (1) pencernaan, yaitu proses
pemecahan makanan menjadi bentuk yang dapat tercerna melalui kerja
berbagai enzim dalam saluran gastrointestinal, dan (2) absorpsi
bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur atau
mempermudah berlangsungnya proses ini. Proses pencernaan dimulai
dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, HCI, pepsin, mukus,
renin, dan lipase lambung terhadap makanan yang masuk. Proses ini
berlanjut dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas
yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat
yang lebih sederhana. Mukus juga memberikan perlindungan terhadap
asam. Sekresi empedu dan hati membantu proses pencernaan dengan
mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas
bagi kerja lipase pankreas.Kerja empedu terjadi akibat sifat
deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak
dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam empedu dan
molekul-moliekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan
asam empedu karena merupakan molekul polar, membentuk permukaan
misel dengan ujung hidrofobik mengarah ke dalam dan ujung
hidrofilik menghadap ke luar menuju medium cair. Bagian sentral
misel juga melarutkan vitamin-vitamin larut lemak dan kolesterol.
Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin larut-lemak
dipertahankan dalam larutan sampai dapat diabsorpsi oleh permukaan
sel epitel.Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim yang
terdapat dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak enzim-enzim ini
terdapat pada brush border villi dan mencerna zat-zat makanan
sambil diabsorpsi.Dua hormon berperan penting dalam pengaturan
pencernaan usus. Lemak yang bersentuhan dengan mukosa duodenum
menyebabkan kontraksi kandung empedu yang diperantarai oleh kerja
kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak lengkap yang
bersentuhan dengan mukosa duodenum merangsang sekresi getah
pankreas yang kaya enzim ; hal ini diperantarai oleh kerja
pankrezimin. Pankreaozimin dan kolesistokinin sekarang diduga
merupakan satu hormon yang sama dengan efek berbeda; hormon ini
disebut scbagai CCK (beberapa buku teks menyebut hormon ini
CCK-PZ). Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum.Asam lambung
yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkannya
horrnon lain, yaitu sekretin, dan jumlah yang dikeluarkan sebanding
dengan jumlah asam yang mengalir melalui duodenum. Sekretin
merangsang sekresi getah yang mengandung bikarbonat dan pankreas,
merangsang sekresi empedu dari hati, dan memperbesar kerja
CCK.Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan
dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan
pergerakan peristaltik mendorong isi dan salah satu ujung ke ujung
lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan asupan
kontinu isi lambung.(Price & Wilson, 2006, Patofisiologi, hal :
439-440)AbsorpsiAbsorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir
pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein (gula sederhana, asam
lemak, dan asam amino) melalui dinding usus ke dalam sirkulasi
darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu juga
diabsorpsi air, elektrolit, dan vitamin. Absorpsi berbagai zat
berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian
besar belum begitu dipahami.Walaupun banyak zat yang diabsorpsi di
sepanjang usus halus, namun terdapat tempat-tempat absorpsi khusus
bagi zat-zat gizi tertentu. Tempat-tempat absoprsi ini penting
diketahui agar dapat memahani proses terjadinya defisiensi nutrisi
tertentu akibat penyakit pada usus halus.Absorpsi gula, asam amino,
dan Jemak hampir selesai pada saat kimus mencapai pertengahan
jejunum. Besi dan kalsium sebagian besar diabsorpsi dalam duodenum
dan jejunum, dan absorpsi kalsium memerlukan vitamin D. Vitamin
larut-lemak (A, D, F, dan K) diabsorpsi dalam duodenum dan untuk
absorpsi dibutuhkan garam-garam empedu. Sebagian besar vitamin yang
larut-air diabsorpsi dalam usus halus bagian atas. Absorpsi vitamin
B12 berlangsung dalam ileum terminalis melalui mekanisme transpor
khusus yang membutuhkan faktor intrinsik lambung. Sebagian besar
asam empedu yang dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum
untuk membantu pencernaan lemak, akan direabsorpsi dalam ileum
terminalis dan masuk kembali ke hati. Siklus ini disebut sebagai
sirkulasi enterohepatik garam empedu dan sangat penting untuk
mempertahankan cadangan empedu. Dengan demikian asam atau garam
empedu manipu bekerja untuk mencema lemak berkali-kali sebelum
dikeluarkan dalam feses. Penyakit atau reseksi pada ileum
terminalis dapat menyebabkan terjadinya defisiensi garam-garam
empedu dan mengganggu pencernaan lemak. Masuknya garam empedu dalam
jumlah besar ke dalam kolon menyebabkan terjadinya iritasi kolon
dan diare.(Price & Wilson, 2006, Patofisiologi, hal : 441)
3. Ileus Obstruksi3.1 Definsi
(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Ileus
adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda
adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau
tindakan. Ileus ada 2 macam yaitu ileus obstruktif dan ileus
paralitik.Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah
keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke
distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang
disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus
yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus
yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.
3.2 Epidemiologi
(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Hernia
strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai
oleh dokter bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak.
Sekitar 44% dari obstruksi mekanik usus disebabkan oleh hernia
eksterna yang mengalami strangulasi.Penyebab tersering obstruksi
usus di Indonesia, adalah hernia, baik sebagai penyebab obstruksi
sederhana (51%) maupun obstruksi usus strangulasi (63%).Adhesi
pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaan
jaringan, sebagai akibat insisi, kauterisasi, jahitan atau
mekanisme trauma lainnya. Dari laporan terakhir pasien yang telah
menjalani sedikitnya sekali operasi intra abdomen, akan berkembang
adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali. Obstruksi usus
merupakan salah satu konsekuensi klinik yang penting. Di negara
maju, adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya
obstruksi usus. Pada pasien digestif yang memerlukan tindakan
reoperasi, 30-41% disebabkanobstruksi usus akibat adhesi. Untuk
obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 65-75%.
3.3 Etiologi
(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Penyebab
terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain:1. Hernia
inkarserata :Usus masuk dan ter jepit di dalam pintu hernia. Pada
anak dapat dikelola secara konservatif dengan posisi tidur
Trendelenburg. Namun, jika percobaan reduksi gaya berat ini tidak
berhasil dalam waktu 8 jam, harus diadakan herniotomi segera.
2. Non hernia inkarserata, antara lain :a. Adhesi atau
perlekatan ususDi mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit
usus. Dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun
multiple, bisa setempat atau luas. Umunya berasal dari rangsangan
peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum. Ileus karena
adhesi biasanya tidak disertai strangulasi.b. InvaginasiDisebut
juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada
orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat
idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi umumnya
berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon ascendens dan
mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat
mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan
komplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat
diduga atas pemeriksaan fisik, dan dipastikan dengan pemeriksaan
Rontgen dengan pemberian enema barium.c. AskariasisCacing askaris
hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya puluhan
hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus
halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan tempat
lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu
gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing
yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen
usus yang penuh dengan cacing berisiko tinggi untuk mengalami
volvulus, strangulasi, dan perforasi.d. VolvulusMerupakan suatu
keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen
usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran
terhadap aksis radiimesenterii sehingga pasase makanan terganggu.
Pada usus halus agak jarang ditemukan kasusnya. Kebanyakan volvulus
didapat di bagian ileum dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran
klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau tanpa
gejala dan tanda strangulasi.e. TumorTumor usus halus agak jarang
menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika ia menimbulkan invaginasi.
Proses keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma kolon,
dapat menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh
kumpulan metastasis di peritoneum atau di mesenterium yang menekan
usus.f. Batu empedu yang masuk ke ileus.Inflamasi yang berat dari
kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu keduodenum
atau usus halus yang menyeb abkan batu empedu masuk ke traktus
gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus
halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal
yang menyebabkan obstruksi. Penyebab obstruksi kolon yang paling
sering ialah karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon
kiri distal.
3.4 Klasifikasi
(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Berdasarkan
lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan
menjadi, antara lain:1. Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi
mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum terminal).2. Ileus
obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dari ileum
terminal sampai rectum).Selain itu, ileus obstruktif dapat
dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain :1.
Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi
sebagian sehingga makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus
dan defekasi sedikit.2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) :
obstruksi / sumbatan yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah
(tidak disertai gangguan aliran darah).3. Obstruksi strangulasi
(strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan terjepitnya
pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan
nekrosis atau gangren.
3.5 Patofisiologi
(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Usus
di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi.
Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas,
distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan
sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi.
Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena obstruksi menyebabkan
perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga potensial untuk
terjadi translokasi kuman. Gangguan vaskularisasi menyebabkan
mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolosdari tubuh
karena muntah. Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin
pada usus yang mengalami strangulasi.
3.6 Manifestasi
(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)1.
Obstruksi sederhanaObstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran
cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan
elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari
obstruksi,maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi
nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus
proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang
menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri
bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai
perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan,
maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.Tanda vital normal pada
tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan
cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam.
Distensi abdomendapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi
proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising
usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai dengan
timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.2. Obstruksi
disertai proses strangulasiGejalanya seperti obstruksi sederhana
tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu
diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila
dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri
yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan
tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.3.
Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri
akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat
dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis.
Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi
atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih
sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian
dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila
akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak
gangguan pada usus halus. Muntah feka lakan terjadi kemudian. Pada
keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan
sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling
tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan
menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak
pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada
auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan
adanya strangulasi.
3.7 Diagnosis dan Diagnosis
Banding(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Pada
anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat
ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena
pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia (Sjamsuhudajat
& Jong, 2004; Sabara, 2007). Pada ileus obstruksi usus halus
kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi
usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus
obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif
usus besar onset muntah lama (Anonym, 2007)Pemeriksaan Fisik1.
Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang
mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering.
Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia
dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus
(Gambar 2.4) yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang
disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat
sewaktu serangan kolik (Sabiston, 1995; Sabara, 2007)2. Palpasi
Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum
apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defance musculair involunter
atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal (Sabiston,
1995; Sabara, 2007).3. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada
auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada
tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah
beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah
berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus)
bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa
juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi
strangulata (Sabiston, 1995).PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan
laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus. Pada urinalisa,
berat jenis bisa meningkat dan ketonuria yang menunjukkan adanya
dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukosit normal atau sedikit
meningkat, jika sudah tinggi kemungkinan sudah terjadi peritonitis.
Kimia darah sering adanya gangguan elektrolit.Foto polos abdomen
sangat bernilai dalam menegakkan diagnose ileus obstruksi. Sedapat
mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar mendatar. Posisi
datar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan sikap tegak
untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara
normal lambung dan kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada usus
halus biasanya tidak tampak.Gambaran radiologi dari ileus berupa
distensi usus dengan multiple air fluid level, distensi usus bagian
proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usus halus.
Obstruksi kolon biasanya terlihat sebagai distensi usus yang
terbatas dengan gambaran haustra, kadang-kadang gambaran massa
dapat terlihat. Pada gambaran radiologi, kolon yang mengalami
distensi menunjukkan gambaran seperti pigura dari dinding
abdomen.Kemampuan diagnostik kolonoskopi lebih baik dibandingkan
pemeriksaan bariumkontras ganda. Kolonoskopi lebih sensitif dan
spesifik untuk mendiagnosis neoplasma dan bahkan bisa langsung
dilakukan biopsi.GAMBARAN RADIOLOGIUntuk menegakkan diagnosa secara
radiologis pada ileus obstruktif dilakukan foto abdomen 3 posisi.
Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen ini antara lain
:
1. Ileus obstruksi letak tinggi : Dilatasi di proximal sumbatan
(sumbatan paling distal di ileocecal junction) dan kolaps usus di
bagian distal sumbatan. Coil spring appearance Herring bone
appearance Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step
ladder sign)2. Ileus obstruksi letak rendah : Gambaran sama seperti
ileus obstruksi letak tinggi Gambaran penebalan usus besar yang
juga distensi tampak pada tepi abdomen Air fluid level yang
panjang-panjang di kolon. Sedangkan pada ileus paralitik gambaran
radiologi ditemukan dilatasi usus yang menyeluruh dari gaster
sampai rectum.Gambaran radiologis ileus obstruktif dibandingkan
dengan ileus paralitik :
Gambar 1. Ileus Obstruktif . Tampak coil spring dan herring bone
appearance
Gambar 2. Ileus Paralitik. Tampak dilatasi usus keseluruhan
Gambar 3. Perbandingan abdomen normal dan ileus obstruktif
DIAGNOSIS BANDINGPada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih
ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen.
Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus
gagal/tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan
isinya akibat kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltik usus
tanpa adanya obstruksi mekanik. Ileus paralitik, bising usus tidak
terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus
disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala
dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis
akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus
sederhana.
3.8 Penatalaksanaan
(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Tujuan
utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami
obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya
selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan
kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengansendirinya
tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan.
Penderita penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit.1.
PersiapanPipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah,
mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi).
Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan
elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum
tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksi parsial atau
karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif.2.
OperasiOperasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan
organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling
sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah
dilakukan bila :-Strangulasi- Obstruksi lengkap-Hernia
inkarserata-Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif
(dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter).
3. Pasca BedahPengobatan pasca bedah sangat penting terutama
dalam hal cairan dan elektrolit.Kita harus mencegah terjadinya
gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup.Perlu diingat
bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan
paralitik.A.Terapi umum 1.Istirahat Dirawat di ruangan gawat
darurat Segera pasang sonde lambung (NGT) Selang rectal Pasang
kateter 2.Diet Pasien puasa Nutrisi perenteral total sampai ada
bising usus atau mulai flatus 3.Medikamentosa Obat pertama :
Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas usus Antibiotik
Obat alternative : -OBAT ANTIEMETIK Antagonis reseptor H1 Antagonis
reseptor muskarinik Antagonis reseptor dopamin Antagonis reseptor
serotonin Cannabinoid Steroid
3.9 Komplikasi
(http://mediamedis.blogspot.com/2012/07/askep-ileus-obstruksi.html)1.
Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga
terjadi peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.2.
Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada
organ intra abdomen.3. Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis,
yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.4. Syok hipovolemik
terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.(Brunner and
Suddarth, 2001, hal 1122).
3.10 Prognosis
(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Mortalitas
ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur,
etiologi, tempat dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat
muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun
tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga
meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih
tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.
3.11 Pencegahan
(http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/obstructive+ileus)Kebanyakan
kasus ileus tidak dapat dicegah. Operasi untuk mengangkat obstruksi
mekanik tumor atau lainnya akan membantu mencegah kekambuhan.
Beberapa langkah yang telah direkomendasikan untuk meminimalkan
keparahan ileus pasca operasi atau memperpendek durasi termasuk
memastikan bahwa setiap ketidakseimbangan elektrolit dikoreksi, dan
menggunakan obat nonopioid untuk meredakan rasa sakit , karena obat
opioid (termasuk morfin, oxycodone, dan kodein) cenderung
menyebabkan sembelit . Salah satu kelompok obat yang menjanjikan
untuk mengobati sakit perut adalah kelas obat yang dikenal sebagai
agonis opioid kappa-. Pada tahun 2004, bagaimanapun, obat ini masih
dalam penyelidikan untuk mengendalikan nyeri viseral pada
manusia.
4. Operasi Menurut Islam
(http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/download/5113/3903)Dalil-dalil
dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya operasi medis
dengan syarat-syaratnya, dan bahwa tidak ada dosa atas seorang
muslim melakukannya untuk meraih kesembuhan dari penyakit yang
Allah ujikan kepadanya dengan izin Allah.Adapun dalil-dalil
tersebut maka ia sebagai berikut:Firman Allah, Dan barangsiapa yang
memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah
memelihara kehidupan manusia semuanya. (Al-Maidah: 32).Dalam ayat
ini Allah memuji orang yang berusaha menghidupkan dan menyelamatkan
jiwa dari kematian dan sudah dimaklumi bahwa dalam banyak kasus
operasi medis menjadi sebab terselamatkannya jiwa dari kematian
yang hampir dipastikan.Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya
tergantung setelah Allah kepada operasi medis, tanpa operasi
penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya, jika tim
medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti
mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan
yang dipuji oleh ayat di atas.Adapun dari sunnah maka ada beberapa
hadits yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya
operasi medis, di antaranya1. Hadits hijamah (berbekam)Dari Ibnu
Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari
Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, Aku tidak
meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar
Rasulullah saw bersabda, Padanya terdapat kesembuhan. (HR.
Al-Bukhari).Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah
dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau
menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan
membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar
dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab
penyakit.2. Hadits Jabir bin AbdullahJabir bin Abdullah berkata,
Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka
tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan
besi panas. (HR. Muslim).Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa
yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa
yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi
medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu.Kemudian dari sisi
pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidak lepas
dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga
kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai
tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi
medis.