BAB I
PENDAHULUAN
Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan salah satu penyakit infeksi yang masih menjadi masalah kesehatan di berbagai daerah di dunia. Penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue ini endemis di beberapa daerah tropis dan subtropis. Data dari seluruh dunia menunjukan Asia menempati urutan pertama dalam jumlah penderita DBD setiap tahunnya. World Health Organization (WHO) mencatatkan negara Indonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara sejak tahun 1968 hingga tahun 2009. Insiden global penyakit ini semakin meningkat dalam beberapa dekade terakhir. WHO melaporkan bahwa terdapat kira-kira 50 100 juta kasus infeksi virus dengue setiap tahunnya, dengan 250.000 500.000 kasus merupakan kasus DBD dan 24.000 diantaranya meninggal dunia.1Demam berdarah dengue di Indonesia pertama kali ditemukan di Surabaya pada tahun 1968, dan sejak saat itu penyakit ini menyebar luas ke seluruh daerah di Indonesia. Jumlah kasus DBD hampir selalu meningkat di setiap tahunnya di Indonesia, hal tersebut dapat terlihat dari kasus pada tahun 2008 dan 2009 secara berurutan yaitu 137.469 kasus dan 158.912 kasus. Jumlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatan penduduk. Angka kesakitan tertinggi terjadi pada propinsi DKI Jakarta, Kalimantan Timur dan Bali pada tahun 2008. Provinsi Bali yang masih memiliki angka kesakitan DBD diatas target nasional yaitu 55 per 100.000 penduduk berdasarkan rekapitulasi data kasus sampai tahun 2011.1,2,3,4Penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypt yang terinfeksi virus dengue. Nyamuk Aedes aegypt hidup di air bersih yang tergenang seperti di kolam, tempat-tempat penampungan air (bak mandi, vas bunga, dan lain-lain). Manifestasi klinis infeksi virus dengue sangat bervariasi mulai dari asimtomatik sampai dapat mengancam nyawa seperti pada Dengue Shock Syndrome (DSS). Umumnya DBD ditandai dengan adanya demam tinggi mendadak, terkadang bifasik, nyeri kepala, mual, muntah, nyeri otot atau sendi dan timbulnya ruam-ruam di beberapa bagian tubuh. Faktor lain yang mempengaruhi perjalanan penyakit DBD adalah daya tahan tubuh dan faktor lingkungan. Upaya pengendalian terhadap vektor (nyamuk Aedes aegypt) harus terus diupayakan disamping pemberian terapi yang optimal pada penderita DBD dengan tujuan untuk menurunkan jumlah kasus morbiditas dan mortalitas akibat penyakit ini. Terapi spesifik untuk DBD sampai saat ini masih belum ada. Prinsip utama dalam terapi DBD adalah terapi suportif, yakni pemberian cairan pengganti.1,2,5Tulisan ini akan dibahas lebih lanjut mengenai Demam Berdarah Dengue (DBD) yang akan mempermudah identifikasi apabila terdapat orang-orang yang menunjukkan gejala DBD sehingga dapat mendapatkan penanganan yang tepat. Tulisan ini juga diharapkan akan memberikan pengetahuan dan memberikan peran khusus untuk membantu perkembangan ilmu kedokteran anak.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DefinisiDemam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi oleh virus dengue yang menyerang anak-anak dan dewasa dengan gejala demam, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri di perut, batuk, faringitis, sakit kepala, nafsu makan menurun, mual, muntah, kemudian menimbulkan manifestasi perdarahan berupa uji tourniquet positif, petekie, purpura, ekimosis, hematom pada bekas injeksi, pendarahan subkonjungtiva, epistaksis, pendarahan gusi, hematemesis, melena, hematoschezia, dan hematuria; hepatomegali, trombositopeni; dan hemokonsentrasi, yang kemudian dapat berkembang menjadi Dengue Shock Syndrome (DSS) yang ditandai dengan kulit dingin, lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi 20 mmHg, dan hipotensi.62.2Epidemiologi
Terdapat 9 negara yang merupakan daerah penyebaran DBD pada tahun 1950-an, tetapi pada tahun 2004 daerah penyebarannya sudah meliputi 100 negara di dunia. Epidemi demam dengue pertama di Indonesia dilaporkan oleh David Beylon di Batavia pada tahun 1779, namun DBD baru dikenal pada tahun 1968 di Jakarta dan Surabaya dengan case fatality rate (CFR) sangat tinggi, yaitu 41,3% dan sejak tahun 1994 penyakit itu telah menyebar ke seluruh provinsi di Indonesia. DBD umumnya terdapat di daerah tropis terutama negara ASEAN dan Pasifik Barat. Beberapa faktor yang mempengaruhi penyebaran kasus, antara lain pertumbuhan penduduk, urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali, tidak adanya kontrol nyamuk di daerah endemis dan peningkatan sarana transportasi. Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Suhu udara dan kelembaban di Indonesia tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit berbeda untuk setiap tempat.1,2,7
Penderita DBD umumnya berumur di bawah 15 tahun. Risiko tertinggi pada kelompok umur 5-9 tahun dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 1:1,2. Sejak tahun 1980-an berdasarkan penelitian di Amerika Latin dan Asia Tenggara menunjukkan pergeseran umur penderita DBD ke umur yang lebih tua. Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi oleh faktor status imunitas penjamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, virulensi virus dengue, dan kondisi geografis setempat. Terdapat 2.993 kasus, 1.662 kasus diantaranya berjenis kelamin laki-laki dan sisanya (1.331) kasus berjenis kelamin perempuan, dengan jumlah kematian 8 orang, menurun dibandingkan tahun 2010 sebanyak 35 orang pada tahun 2011. Penurunan kasus terjadi pada tahun 2012 namun tidak singnifikan menjadi 2.649 kasus, 1.517 diantaranya berjenis kelamin laki-laki dan 1.132 berjenis kelamin perempuan.7,8,9
2.3Etiologi
DBD disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B-Antrhopode Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Empat serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 dan ditemukan bahwa DEN-3 merupakan serotipe yang paling sering menjadi penyebab DBD di Indonesia. Keempat serotipe virus tersebut serupa namun mempunyai sifat antigen yang berbeda sehingga infeksi oleh salah satu serotipe hanya akan memberikan kekebalan seumur hidup untuk serotipe tersebut tetapi tidak memberi kekebalan silang (cross protective immunity) untuk serotipe lainnya.10,112.4Vektor Demam Berdarah DengueTerdapat 3 faktor yang memegang peranan pada penularan virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopticus, atau Aedes polynesiensis. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, kemudian virus yang berada di kelenjar liur nyamuk berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak dalam tubuh nyamuk maka nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Virus memerlukan waktu masa tunas 4-6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit di dalam tubuh manusia. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah panas timbul.8,112.5Patofisiologi dan Patogenesis
Virus dengue harus bersaing dengan sel penjamu (host) untuk memenuhi kebutuhan hidupnya, terutama protein setelah menginfeksi host. Persaingan tersebut tergantung dari daya tahan penjamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menyebabkan kematian. Virus berkembang biak dalam sistem retikuloendotelial, dengan target utama adalah APC (Antigen Presenting Cells) dimana pada umumnya berupa monosit atau makrofag jaringan, seperti sel Kupffer dari hepar (hepatosit) di dalam tubuh manusia. Virus bersirkulasi dalam darah perifer dalam sel monosit/makrofag, sel limfosit B, dan sel limfosit T. Viremia timbul pada saat menjelang tampak gejala klinis hingga 5-7 hari setelahnya.12 Patogenesis utama yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma darah, terjadinya hipotensi, trombositopenia, dan diatesis hemoragik.8Penelitian terakhir membuktikan bahwa kompleks dan aktivasi sistem komplemen berperan pada patogenesis DBD. Kompleks imun ditemukan antara hari ke-5 dan hari ke-7 sakit, saat terjadi renjatan. Produksi aktivasi komplemen C3a dan C5a mempunyai sifat anafilatoksin sebagai penyebab kerusakan dinding kapiler. Gangguan pembuluh darah tersebut bersifat sementara. Kerusakan sistem vaskuler akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah terhadap protein plasma dan efusi pada ruang serosa di daerah peritoneal, pleural, dan perikardial. Menghilangnya plasma melalui endothelium ditandai oleh peningkatan nilai hematokrit yang kemudian menyebabkan keadaan hipovolemik dan menimbulkan renjatan. Renjatan yang ditanggulangi dengan tidak adekuat dapat menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Kebocoran plasma juga dapat dibuktikan dengan pemeriksaan rontgen foto thoraks dan ditemukan adanya efusi pleura paru kanan pada 66% penderita SSD dan 19% penderita DBD tanpa renjatan. Perdarahan pada DBD yang terjadi di lambung, usus halus, sub-endokard, sub-kapsular hepar, paru, dan jaringan lunak disebabkan oleh trombositopeni hebat dan gangguan fungsi trombosit, dan untuk deteksi dini terhadap hal tersebut maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium.13
Trombositopeni pada DBD disebabkan oleh multifaktor. Trombositopeni disebabkan oleh depresi sumsum tulang kemudian pada fase selanjutnya kerusakan trombosit disebabkan oleh reaksi imunologis, adanya antigen dengue di permukaan trombosit, adanya reaksi komplemen, dan sekuesterasi oleh hati pada masa akut. Trombopati disebabkan oleh aktivasi trombosit dan adanya antigen antibodi pada permukaan trombosit sehingga fungsi agregasi trombosit terganggu. Perdarahan hebat pada DBD dikatakan juga berkaitan dengan KID (Koagulasi Intravaskular Deseminata). Sampai saat ini belum ada suatu teori yang dapat menjelaskan secara tuntas patogenesis DBD. Semua teori pada akhirnya membahas terjadinya kebocoran vaskular dan gangguan hemostasis berupa gangguan vaskular, gangguan trombosit, koagulopati, disfungi/aktivasi endotel yang berhubungan dengan manifestasi klinik yang terjadi. 8,13,17 Menurut teori yang ada, terdapat dua teori yang sering digunakan, yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan hipotesis antibody dependent enhancement (ADE). Hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) menyatakan bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko yang lebih besar untuk menderita DBD dengan manifestasi yang lebih berat. Respon antibodi yang akan terjadi akan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien. Kemudian terbentuklah virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya dapat menyebabkan aktivasi sistem komplemen, agregasi trombosit dan aktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Aktivasi 2 komplemen, yaitu C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Hal tersebut menyebabkan peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura dan asites). Perembesan plasma tersebut mengakibatkan terjadinya hipovolemia yang kemudian menyebabkan terjadinya syok. 13,17Agregasi trombosit terjadi akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit yang mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosine di phosphate), sehingga trombosit akan melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (Reticulo Endothelial System) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III yang mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = Koagulasi Intravaskular Deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (Fibrinogen Degradation Product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. Agregasi trombosit juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit. Hal-hal di atas kemudian akan menyebabkan terjadinya pendarahan masif yang dapat mengakibatkan syok. Aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan anoksia dan asidosis, yang dapat berakhir fatal.8Hipotesis antibody dependent enhancement (ADE) menyatakan bahwa jika terdapat antibodi spesifik terhadap jenis virus tertentu maka antibodi tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila antibodi yang terdapat dalam tubuh merupakan antibodi yang tidak dapat menetralisasi virus maka hal tersebut justru dapat menimbulkan penyakit yang berat.12
2.6 Manifestasi Klinis
Masa inkubasi demam berdarah dengue biasanya berkisar antara 4-7 hari. Gejala yang timbul dapat berupa demam tinggi mendadak bersifat bifasik (saddle back fever) berlangsung 2-7 hari. Panas dapat turun pada hari ke 3 yang kemudian naik lagi, dan pada hari ke-6 atau ke-7 panas mendadak turun. Manifestasi lain yang dapat timbul berupa perdarahan yang dapat terjadi pada semua organ. Perdarahan yang paling sering ditemukan adalah perdarahan kulit. Bentuk pendarahan dapat berupa uji torniquet (rumple leede) positif dalam bentuk satu atau lebih manifestasi perdarahan yaitu : petekie, purpura, ekimosis, konjungtiva, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena dan hematuri. Uji torniquet positif jika terdapat 10 atau lebih petekie pada seluas 5cm x 5cm di lengan bawah bagian depan.15
Pembesaran hati (hepatomegali) umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit. Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit. Pada renjatan syok ditemui kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari tangan dan kaki. Penderita menjadi gelisah disertai sianosis disekitar mulut. Nadi cepat, lemah, kecil atau tak teraba. Tekanan nadi menurun, sistolik menurun sampai 80mmHg atau kurang. Gejala klinis lain yang muncul adalah nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang atau sendi mual, muntah dan timbulnya ruam.15
2.7Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis DBD dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan penunjang yang tepat, antara lain15 :
Uji Inhibisi Hemaglutinasi (Haemaglutination Inhibition Test = HI test)
Uji fiksasi komplemen (Complemen Fixation Test = CF Test)
Uji Netralisasi (Neutralization Test = NT Test)
IgM Elisa terdeteksi mulai hari ke 3 5 meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 30 90 hari
IgG Elisa mulai terdeteksi pada hari ke 14 pada infeksi primer sedangkan pada infeksi sekunder mulai trdeteksi pada hari ke 2
Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RTPCR)
Trombositoppenia 100.000/pl
Kebocoran Plasma : peningkatan nilai hematokrit > 20%
2.8Diagnosis
Diagnosis DBD ditegakkan atau dinyatakan sebagai penderita DBD apabila demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari disertai manifestasi perdarahan (sekurang-kurangnya uji torniquet positif), trombositopenia, dan hemokonsentrasi (diagnosis klinis) atau hasil pemeriksaan serologis pada tersangka DBD, menunjukkan hasil positif pada pemeriksaan HI test atau terjadi peninggian (positif) IgD saja atau IgM dan IgG pada pemeriksaan dengue rapid test (diagnosis laboratoris).16Klasifikasi demam berdarah dengue :16 Derajat I : demam disertai gejala tidak khas dan satu satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet positif.
Derajat II : demam disertai gejala tidak khas dan disertai perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain. Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20mmHg atau kurang) atau hipotensi sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah. Derajat IV : syok berat (profound shock), nadi tidak dapat teraba dan tekanan darah tidak terukur.2.9Diagnosis Banding
1. Demam Tifoid Demam tifoid dapat dilihat melalui pola demam. Pada demam berdarah dengue demam meningkat pada 2 hari awal dan akan menurun pada hari ke 3 5 sedangkan meningkat sangat tinggi setelah hari ke 3 5. 112. Morbili (Campak)Campak dapat dijadikan sebagai diagnosis banding karena pada campak juga terdapat ruam pada kulit. Ruam pada campak timbul pada hari ke 3 setelah itu semakin bertambah pada hari ke 6 - 7 dan warna merah akan berubah menjadi kehitaman. ruam akan berkurang pada hari ke 4 5 dan akan menghilang pada hari ke 6 pada DBD. 113. Demam Cikungunya Penyakit ini memiliki periode demam yang lebih pendek dibandingkan dengan DBD. Penderita Demam Cikungunya akan mengalami demam yang mendadak, suhu lebih tinggi, sering diikuti dengan terjadinya ruam, infeksi konjungtiva dan diikuti dengan nyeri sendi serta hasil uji torniquet positif.114. Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI)Perbedaan ITP dan demam berdarah dengue dimana demam cepat menghilang dan pada fase penyembuhan trombosit lebih lambat kembali.112.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien DBD umumnya bersifat suportif dan simtomatis, ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma. Meminum cairan seperti air atau jus buah dalam 24 jam sebelum pergi ke dokter merupakan faktor protektif melawan kemungkinan dirawat inap di rumah sakit. Setiap pasien tersangka DBD sebaiknya dirawat di tempat terpisah dengan pasien penyakit lain, sebaiknya pada kamar yang bebas nyamuk (berkelambu). Penatalaksanaan pada DBD tanpa penyulit adalah:5,171. Tirah baring.
2. Pemberian cairan, bila belum ada nafsu makan dianjurkan untuk minum banyak 1,5-2 liter dalam 24 jam.
3. Medikamentosa yang bersifat simtomatis, untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres kepala, ketiak atau inguinal. Antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen, eukinin atau dipiron. Hindari pemakaian asetosal karena bahaya perdarahan.
4. Antibiotik diberikan bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
Pasien DHF perlu diobse rvasi teliti terhadap penemuan dini tanda syok, yaitu:
1. Keadaan umum memburuk.
2. Terjadi pembesaran hati.
3. Masa perdarahan memanjang karena trombositopenia.
4. Hematokrit meninggi pada pemeriksaan berkala.
Jika ditemukan tanda-tanda dini tersebut, infus harus segera dipersiapkan dan terpasang pada pasien. Observasi meliput pemeriksaan tiap jam terhadap keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu dan pernapasan; serta Hb dan Ht setiap 4-6 jam pada hari-hari pertama pengamatan, selanjutnya setiap 24 jam. Terapi untuk dengue shock syndrome (DSS) bertujuan utama untuk mengembalikan volume cairan intravaskular ke tingkat yang normal, dan hal ini dapat tercapai dengan pemberian segera cairan intravena. Jenis cairan dapat berupa NaCl 0,9%, Ringersintravascular coagulophaty, DIC) diperkirakan merupakan penyebab utama perdarahan. Bila dengan pemeriksaan hemostasis terbukti adanya DIC, heparin perlu diberikan.5,17
Bagan 1. Alogaritme tersangka DHF
Bagan 2 Tatalaksana Pasien Demam Berdarah Dengue
Bagan 3. Protokol Demam Dengue
Bagan 4 Protokol DHF grade I-II
Bagan 5. Protokol DHF grade III-IV
2.11Komplikasi
Komplikasi dari penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) :181. Dengue Shock SyndromeDengue Shock Syndrome (DSS) merupakan komplikasi yang sangat penting diwaspadai karena angka kematiannya sepuluh kali lipat dibandingkan dengan DBD tanpa syok. Keadaan syok dapat dilihat dari tekanan darah sistolik
