SKENARIO 1Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun diantar oleh
ibunya datang berobat ke dokter dengan keluhan bengkak pada daerah
wajah dan kakinya yang di rasakan sejak 5 hari terakhir yang
disertai penurunan nafsu makan. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan
protein (++).Pertanyaan: Bagaimana patomekanisme terjadinya
bengkak? Bagaimana mekanisme terjadinya proteinuri? Struktur apa
yang terlibat? Apakah penyebab terjadinya gejala?
1. KATA/PROBLEM KUNCI1.1. Kata SulitBengkak atau yang biasa
disebut edema adalah keadaan bertambahnya jumlah cairan dalam
ruang-ruang jaringan inter tisial atau rongga tubuh (misalnya
hidrotoraks, hidro perikardium, hidroperitoneum yang juga disebut
asites)Referensi:Robbin. Kumar. Cotran.2012. Buku Saku Dasar
Patologis Penyakit. Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
1.2. Kata/Problem Kunci Anak laki-laki, 7 tahun. Bengkak pada
daerah wajah dan kaki Penurunan nafsu makan Lab: protein (++)
Bengkak sejak lima hari terakhir
2. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING1) Apa definisi dan klasifikasi
edema?2) Apa saja faktor yang dapat menyebabkan bengkak?3) Apa
hubungan bengkak dengan hasil lab yang menunjukkan protein (++)?4)
Apa ada hubungan faktor usia dengan kondisi pasien?5) Apa saja
pembagian kompartemen cairan?6) Cairan apa saja yang berpindah saat
terjadi pembegkakan?7) Bagaiman mekanisme keseimbangan cairan dalam
tubuh?8) Organ-organ apa saja yang bertanggung jawab mengatur
keseimbangan cairan dalam tubuh?9) Bagaimana struktur histologi
pembuluh darah normal?10) Bagaimana cairan dapat berpindah dari
suatu kompartemen ke kompartemen lainnya?
3. JAWABAN PERTANYAAN1) Apa definisi dan klasifikasi
edema?Jawab:Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di
antara sel-sel tubuh atrau di dalam berbagai rongga tubuh, keadaan
ini sering dijumpai pada praktik klinik sehari-sehari yang terjadi
sebagai akibat ketidakseimbangan faktor-faktor yang mengontrol
perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik sistem
kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal
serta berpindahnya air dari intravaskular ke interstitium.Edema
menunjukkan adanya cairan berlebihan di jaringan tubuh. Pada
sebagian besar keadaan, edema terutama terjadi pada kompartemen
cairan ekstraseluler, tapi dapat juga melibatkan kompartemen cairan
intraseluler.
Klasifikasi edema:1. Edema intrasel Tiga kondisi yang
memungkinkan terjadinya pembengkakakn intrasel (1) hiponatremia,
(2) depresi sistem metabolisem jaringan dan (3) tidak adanya
nutrisi sel yang adekuat. Contohnya bila aliran darah ke jaringan
menurun, pengiriman oksigen dan nutrien berkurang. Jika aliran
darah menjadi sangat rendah untuk memppertahankan metabolisme
jaringan normal, mala pompa ion membran sel menjadi tertekan. Bila
hal ini terjadi, ion natrium intrasel yang biasanya masuk ke dalam
sel tidak dapat lagi dipompa keluar dari sel dan kelebihan ion
natrium intrasel menimbulkan osmosisi air ke dalam sel.2. Edema
ekstraselEdema ekstrasel terjadi bila ada akumulasi cairan
berlebihan dalam ruang ekstrasel. Ada dua penyebab edema ekstrasel
yang umum dijumpai: (1) kebocoran abnormal cairan dan plasma ke
ruang interstisial dengan melintasi kapiler dan (2) kegagalan
sistem limfatik untuk mengemmbalikan cairan dan interstisium ke
dalam darah sering kali disebut dengan limfedema. Penyebab klinis
akumulasi cairan interstisial yang paling sering adalah filtrasi
cairan kapiler yang berlebihan.1Referensi:Guyton AC, Hall JE.2006.
Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Hal. 319-320
2) Apa saja faktor yang dapat menyebabkan
bengkak?Jawab:Peningkatan Tekanan Hidrostatik. Peningkatan tekanan
hidrostatik setempat dapat terjadi akibat dari gangguan aliran
keluar vena. Contohnya, tombosis vena di ektremitas bawah
menyebabkan edema, yang terbatas di tungkai yang terkena.
Peningkatan generalisata pada tekanan vena yang menyebabkan edema
sistemik, paling sering terjadi pada gagal jatung kongestif.Gagal
jantung kongestif menyebabkan penurunan curah jantung dan,
karenanya, penurunan perfusi ginjal. Hipoperfusi ginjal, akan
mengaktifkan aksis renin-angiotensin-aldosteron, yang menyebabkan
retensi natrium dan air oleh ginjal (aldosteronisme sekunder).
Proses ini sebenarnya dirancang untuk meningkatkan volume
intravascular sehingga dapat memperbaiki curah jantung disertai
pemulihan perfusi ginjal ke keadaan normal. Namun, jika jantung
yang telah melemah tidak dapat meningkatkan curahnya, beban
tambahan cairan hanya akan menambah tekanan vena dan edema pada
akhirnya. Kecuali jika curah jantung dipulihkan atau retensi air
ginjal dikurangi (mis. Pembatasan garam, diuretic, atau antagonis
aldosteron), suatu siklus retensi cairan ginjal dan perburukan
edema akan timbul.Penurunan Tekanan osmotic Plasma terjadi akibat
pengeluaran atau penurunan yang berlebihan pada sintesis albumin,
yakni protein serum yang paling berperan pada pemeliharaan tekanan
osmotic koloid. Penyebab penting pengeluaran albumin adalah sindrom
nefrotik, yang ditandai oleh kebocoran dinding kapiler glomerulus
disertai edema generalisata. Penurunan sintesis albumin terjadi
pada keadaan patologi hati atau akibat malnutrisi protein. Pada
setiap kasus, penurunan tekanan osmotic plasma menyebabkan
perpindahan netto cairan ke dalam jaringan interstisium dan
pengurangan volume plasma. Oleh karena itu, dengan berkurangnya
volume intravascular, hipoperfusi ginjal akan terjadi disertai
aldosteronisme sekunder. Garam dan air yang teretensi tidak dapat
memperbaiki deficit volume plasma karena efek primer berupa
rendahnya protein serum tetap ada. Seperti pada gagal jantung
kongestif, edema yang dipicu oleh hipoproteinemia diperparah oleh
retensi sekunder garam dan cairan.Obstruksi Pembuluh limfe.
Gangguan drainase limfe dan limfedema yang ditimbulkannya biasanya
bersifat local; keadaan ini dapat ditimbulkan oleh obstrusi akibat
peradangan atau neoplasma. Contohnya, infeksi parasit filariasis
sering menyebabkan fibrosis pembuluh limfe dan kelenjar limfe yang
massif di region inguinal. Edema yang terbentuk di genetalia
eksterna dan tungkai bawah dapat sedemikian ekstrem sehingga
disebut elephantiasis. Retensi Natrium dan Air. Retensi natrium dan
air jelas berperan pada beberapa bentuk edema; tetapi retensi garam
juga dapat menjadi kausa primer edema. Peningkatan garam yang
selalu diikuti oleh air menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik
(akibat ekspansi volume cairan intravaskular) dan berkurangnya
tekanan osmotic koloid vascular. Retensi garam (dan air) dapat
terjadi pada penurunan akut fungsi ginjal.2Referensi:Robbins, dkk.,
2007. Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Hal:512-513
3) Apa hubungan bengkak dengan hasil lab yang menunjukkan
protein (++)?Jawab:Secara fisiologis protein tidak boleh terdapat
di dalam urin karena masih dibutuhkan oleh tubuh. Sedangkan pada
hasil lab menunjukkan protein : (++) yang artinya terdapatnya
protein dalam urin (proteinuria). Keadaan ini dapat diakibatkan
karena penyakit ginjal tertentu, yaitu suatu keadaan yang disebut
sindrom nefrotik. Berbagai jenis penyakit ginjal dapat merusak
membrane glomerulus ginjal, sehingga membrane menjadi bocor dan
protein plasma dapat melewatinya dan seringkali memungkinkan
sejumlah besar protein lewat memasuki urin. Bila kehilangan ini
melebihi kemampuan tubuh untuk mensintesis protein, terjadilah
penurunan kosentrasi protein plasma. Penurunan kosentrasi protein
plasma akan menimbulkan penurunan tekanan osmotik koloid plasma.
Hal ini akan mengakibatkan peningkatan filtrasi kapiler di seluruh
tubuh dan edema ekstrasel. Edema generalisata yang serius dapat
terjadi bila protein plasma turun di bawah
2,5g/100ml.3Referensi:Guyton AC, Hall JE.2006. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal.
820-821
4) Apa ada hubungan faktor usia dengan kondisi
pasien?Jawab:Pengalaman klinik dijumpai, anak (