BAB I
PENDAHULUANA.Latar BelakangSistem pencernaan merupakan sistem
yang amat erat kaitannya dengan kehidupan kita sehari-hari. Hidup
manusia tidak pernah terlepas dari makan dan minum yang merupakan
cara tubuh kita untuk mencapai homeostasis sekaligus untuk
penyerapan energi yang digunakan untuk motilitas dan berbagai
aktivitas pada tingkat selular lainnya.Saluran cerna merupakan
saluran yang sangat sensitif dan terdiri atas banyak organ yang
memungkinkan terjadinya masalah dengan tingkatan yang lebih
bervariasi dan kompleks. Oleh karena itu penting bagi seorang calon
dokter untuk memahami tentang saluran cerna secara baik dan
mendalam, terutama fungsi normalnya sehingga lebih mudah untuk
mendiagnosa kelainan yang mungkin terjadi akibat dari abnormalnya
fungsi tersebut.
Pada makalah kali ini, saya akan mengupas tentang saluran cerna
dari mulai mulut hingga anus berdasarkan struktur makroskopis dan
mikroskopisnya. Selain itu juga akan dibahas mengenai mekanisme
kerja sistem pencernaan dalam mencerna 3 bahan utama, yaitu
karbohidrat, protein dan lemak. Enzim-enzim yang berperan
didalamnya juga akan diuraikan berdasarkan fungsinya dalam saluran
cerna.
B.Tujuan1.Mengetahui struktur makroskopis organ dalam sistem
pencernaan.
2.Mengetahui struktur mikroskopis dari organ saluran
pencernaan.
3.Mengetahui fungsi sistem saluran pencernaan.
4.Memahami mekanisme kerja pencernaan karbohidrat, protein dan
lemak.
5.Mengetahui jenis enzim yang terlibat dalam proses pencernaan
makanan.
BAB II
PEMBAHASANBerdasarkan kasus yang ada, saya akan labih
memfokuskan arah pembahasan ke kolon/intestinum crassum serta organ
yang terkait dengannya.
A. Struktur Makroskopis
Urutan saluran pencernaan dari atas ke bawah ialah dimulai dari
bibir hingga anus mencakup cavum oris, pharynx, oesophagus, tractus
gastro-intestinalis yang terdiri dari gaster, intestinum tenue,
intestinum crassum, rectum dan anus. Selain itu terdapat beberapa
kelenjar pencernaan seperti kelenjar ludah yang terdiri dari
glandula parotis, glandula submandibularis dan glandula
sublingualis, serta hepar dan pencreas yang mensekresi enzim
pencernaan.1.Cavum Oris
Gambar 1 : Cavum OrisCavum oris ialah ruangan yang dimulai dari
rima oris dan berkahir pada isthmus faucium. Rongga ini selain
berfungsi sebagai bagian dari saluran cerna juga berfungsi sebagai
ruang yang dapat dilalui udara pernapasan dan juga berperan penting
dalam pembentukan suara. Rongga ini terbagi atas 2 daerah yaitu
vestibulum oris dan cavum oris proprium. Vestibulum oris merupakan
daerah di antar bibir dan pipi di sebelah luar dan gigi bersama
processus alveolarisnya di sebelah dalam. Sedangkan cavum oris
proprium adalah daerah yang berada di belakang vestibulum oris yang
berhadapan dengan palatum durum dan palatum molle di bagian
atasnya. Ruang ini berakhir di isthmus faucium serta berisi organ
sensibel yang berfungsi dalam pengecapan yaitu
lingua/lidah.1Gigi-geligi pada manusia berjumlah 32 buah yang
terbagi 2 menjadi 16 buah masing-masing pada bagian atas dan bawah.
16 gigi tersebut terdiri dari 2 gigi seri (dens incisivus), 1 gigi
taring (dens caninus), 2 gigi geraham depan (dens premolaris) dan 3
gigi geraham belakang (dens molaris). Gigi bagian atas mendapat
pendarahan dari cabang a. fascialis yaitu rr. Alveolaris superior
dan a. infra orbitalis. Sedangkan gigi bagian bawah mendapat
pendarahan dari a. alveolaris inferior yang juga merupakan cabang
dari a. fascialis. Sedangkan sistem pembuluh baliknya ialah plexus
pterygoideus yang menuju ke v. fascialis dan v. alveolaris inferior
yang bermuara ke v. maxilaris. Sistem getah beningnya bermuara ke
nnll. Submentales, submandibulares dan cervical profunda pars
superior. Persarafan gigi meliputi nn. Alveolaris superiores
anteriores medii, posteriores yang merupakan cabang dari n.
maxilaris dan nn. alveolaris inferior yang merupakan cabang dari
nn. mandibulares, serta nn. mentales dan bucales.Langit-langit
mulut terdiri dari palatum durum yang merupakan tulang dan palatum
molle yang merupakan suatu aponeurosis yang merupakan tempat lekat
beberapa otot seperti m. tensor veli palatini, m. levator veli
palatini, mm. uvulae, m. palatoglossus serta mm.
palatopharyngeus.1Lidah merupakan struktur yang lentur berfungsi
dalam proses berbicara. Organ ini juga memiliki kuncup pengecap
yang menjadikannya juga berfungsi sebagai organ perasa. Lidah dapat
dibedakan menjadi bagian oral yang terdiri dari apex dan corpus,
serta bagian pharingeal yang padanya terdapat akar lidah (radix
lingua). Corpus dan radix lingua dibatasi oleh alur yang disebut
dengan sulcus terminalis. Dorsum linguae merupakan bagian yang
disebut juga dengan punggung lidah. Pada garis tengahnya terdapat
sulcus medianus yang bersesuaian dengan septum lingue di bagian
bawahnya yang berjalan secara vertikal. bagian depan dari dorsum
linguae mengandung selaput lendir yang memiliki papila. Papila
terdiri atas papilla filiformis, fungiformis, foliatae dan
vallatae. bagian belakangnya terdiri aras kelenjar getah bening
yang disebut dengan tonsila lingualis yang akan membentuk cincin
Waldeyer bersama dengan tonsilae palatinee dan tonsila pharyngea
(adenoid). Lidah memiliki otot ekstrinsik yaitu M. genioglossus, M.
hyoglossus, M. styloglossus dan M. palatoglossus. Selain itu, ada
otot intrinsik lidah yaitu M. verticalis, M. longitudinalis
superior, M. longitundinalis inferior dan M. transversalis.1Lidah
mendapat pendarahan dari a. lingualis yang melalui sisi medial m.
hyoglossus bercabang menjadi a. dorsalis linguae untuk radix
linguae dan a. profunda linguae untuk corpus dan apex linguae.
Sedangkan sistem pembuluh baliknya terdiri atas v. dorsalis
linguae, vv. profunda linguae dan v. sublingualis. Getah bening
lidah akan bermuara menuju nnll. submentales dan nnll. cervicales
profunda pars superior. Sedangkan untuk sistem persarafannya
terdiri dari sistem motorik yang dipersarafi oleh n. hypoglossus
kecuali untuk n. palatoglossus yang dipersarafi oleh n.
glossopharyngeus. Sistem persarafannya juga terdiri dari sistem
sensorik yang terbagi untuk bagian anterior oleh n. lingualis (N.
V3) dan chorda tympani (N. VII). Bagian posterior dipersarafi oleh
n. IX dan X. Sedangkan untuk pengecapan dipersarafi oleh saraf
pengecap yaitu N. IX.
Pada cavum oris terdapat kelenjar ludah yaitu glandula parotis,
glandula submandibularis dan glandula sublingualis. Glandula
parotis berbentuk seperti piramid dan terletak pada fossa mandibula
antara os mandibula dan m. sternocleidomastoideus. Dalam kelenjar
ini terletak n. fascialis, v. fascialis posterior dan a. carotis
externa. Saluran keluar dari glandula parotis ialah ductus
parotideus yang sejajar dengan arcus zygomaticus.2
Glandula submandibularis terdiri dari 2 bagian yaitu bagian yang
dangkal dan yang dalam. Saluran keluarnya disebut dengan ductus
submandibularis Whartoni dan bermuara di caruncula sublingualis s.
Papila salivaris inferior yang terletak di belakang gigi seri
rahang bawah. Glandula sublingualis merupakan kelenjar dengan
bentuk memanjang dan terletak di dasar rongga mulut dekat dengan
frenulum linguae antara m. geniohyoideus dan m. genioglossus pada
bagian medial dan m. hyoglossus pada bagian lateral. Saluran
keluarnya disebut dengan ductus sublingual major dan minor.
Fungsi utama rongga mulut serta gigi dalam saluran cerna ialah
untuk mengunyah makanan sehingga lebih mudah dicerna. Untuk
membantu fungsi ini terdapat otot-otot pengunyah yang melekatkan
mandibula pada basis cranii. Otot pengunyah terdiri dari otot yang
dangkal dan otot yang dalam. Otot yang dangkal terdiri atas m.
masseter dan m. temporalis. Sedangkan otot yang dalam terdiri atas
m. pterygoideus lateralis/externus dan m. pterygoideus
medialis/internus. Otot-otot ini dipersarafi oleh n. mandibularis
(N. V3).1Rongga mulut berakhir di isthmus faucium. Isthmus faucium
ini menghubungkan rongga mulut dengan saluran selanjutnya yaitu
oropharynx. Isthmus faucium dibatasi oleh tepi bebas dari palatum
molle, arcus palatoglossus dan dorsum linguae. Pada daerah ini
terdapat 2 arcus yaitu arcus palatoglossus dan arcus
palatopharyngeus. Di antara kedua arcus ini terdapat sinus
tonsilaris yang berisi tonsila palatina.2.Pharynx Pharynx merupakan
suatu pipa musculo fascial yang kontraktil dan bermula dari basis
cranii sebelah kranial dan berakhir pada oesophagus setinggi
vertebrae cervicalis ke-6. Pharynx dibagi menjadi 3 bagian yaitu,
nasopharynx, oropharynx dan laryngopharynx. Bagian pharynx yang
berperan menjadi jalan pada saluran cerna ialah oropharynx.
Oropharynx terletak di belakang cavum oris diantara palatum molle
dan epiglottis. Yang menghubungkan oropharynx dengan cavum oris
adalah isthmus faucium. Dinding pharynx terdiri dari 3 lapisan yang
disebut dengan tunika mucosa, tela submukosa dan tunica muskularis.
Pada tunika muskularis pharynx terdapat 3 lapisan otot yang
melingkar (konstriktor) dan 2 otot yang membujur (elevator).
Otot yang melingkar terdiri atas m. constrictor pharyngis
superior, m. constrictor pharyngis medius dan m. constrictor
pharyngis inferior. Ketiganya diperdarahi oleh a. thyroidea
superior dan a. pharyngea ascendens. Sedangkan sistem pembuluh
baliknya oleh plexus pharyngeus yang bermuara ke v. jugularis
interna. Persarafannya oleh plexus pharyngeus yang merupakan
gabungan N. IX, N.X, dan systema sympathicus yang terletak pada
dinding lateral pharynx.1Otot membujur pada pharynx terdiri dari m.
stylopharyngeus dan m. palatopharyngeus. Kedua otot ini berfungsi
untuk elevasi dan depresi..
3.Oesophagus
Merupakan pipa musculair sepanjang 25 cm yang merupakan lanjutan
pharynx dan bermula setinggi vertebrae cervical 6, dibawah dari
cartilago cricoidea. Selama perjalanan hingga muara di gaster, ia
mengikuti lekuk dari columna vertebralis.Ada tiga bagian dari
oesophagus, yaitu pars cervicalis (C6-C7), pars thoracalis (T1-T10)
dan pars abdominalis. Pars cervicalis turun pada bidang median
kemudian melengkung sedikit ke kiri di bagian akhir. Pars
thoracalis masuk ke mediastinum superior melewati apertura thoracis
superior kemudian melalui mediastinum posterior. Ia membelok ke
median dari arah kiri kemudian kembali membelok ke kiri setinggi
vertebrae thoracalis V dan berakhir di vertebrae thoracalis X di
depan aorta ascendens. Sedangkan pars abdominalis adalah lanjutan
dari oesophagus yang telah melewati hiatus oesophagus diaphragma
kemudian akan mencapai cavum abdominalis pada facies posterior
lobus sinister hepatis sehingga meninggalkan jejas yang disebut
impressio oesophagus dan akan diliputi oleh pelebaran peritoneum
yang disebut omentum majus.2Oesophagus dipersarafi oleh cabang dari
truncus symphaticus pars thoracalis atas. Sedangkan persarafan
parasimpatisnya oleh cabang dari N. vagus dan N. reccurens.
Pendarahan pada pars cervical oleh cabang dari a. thyroidea
inferior, pars thoracal oleh aa. Intercostales dextrae yang atas,
aa. Oesophagus yang merupakan cabang dari dinding depan aorta
thoracalis. Sedangkan pars abdominalis diperdarahi oleh a. gastrica
sinistra dan a. phrenica inferior. Sedangkan sistem pembuluh
baliknya melalui v. azygos yang akan bermuara pada v. cava
superior. Untuk sistem getah beningnya pada pars cervicalis akan
menuju ke nnll. cervicalis profundi. Pada pars thoracalis ke nnll.
mediastinalis posterior dan pada pars abdominalis akan menuju nnll.
gastica sinistra.
4.GasterMerupakan organ yang termasuk saluran cerna yang
dimasuki oleh bolus (bahan makanan) paling awal dalam cavum
abdomen. Gaster biasa disebut dengan ventriculus atau lambung.
Berbentuk seperti huruf J pada proyeksi supinasi (terlentang).
Gambar 2 : Gaster
Gaster memiliki dua muara yaitu cardia yang merupakan muara
oesophagus ke gaster dan pylorus yang merupakan muara gaster ke
duodenum. Gaster memiliki 2 tepi yaitu culvatura major yang cembung
ke kiri dan culvatura minor yang cekung ke kanan atas. Ada 2
lekukan pada gaster yaitu incisura cardiaca yang merupakan lekuk
yang menjadi tempat peralihan dari oesophagus pada culvatura major
dan incisura angularis yang merupakan batas antara bagian vertikal
dan horizontal pada culvatura minor.1Bagian-bagian pada gaster
yaitu fundus, corpus dan pylorus. Pylorus dibedakan menjadi antrum
pyloricum dan canalis pyloricum. Garis horizontal yang melalui
incisura cardiaca memisahkan corpus dan fundus gaster. Sedangkan
garis serong dari incisura angularis ke culvatura major memisahkan
corpus dengan pars pylorica ventriculi. Bagian cardia gaster
terletak 3 cm kekiri dari bidang tengah setinggi vertebrae
thoracalis X. Sedangkan bagian pylorusnya terletak setinggi
vertebrae lumbalis 1 pada 2,5 cm kanan garis tengah. Sehingga
gaster berjalan menyilang garis tengah ke arah kanan.1Dinding
lambung dibedakan menjadi 3 lapisan, yaitu tunica mukosa, tunika
submukosa dan tunika muskularis. Pada tunika mukosa terdapat
selaput lendir yang berlipat-lipat yang disebut dengan plica
gastricae, sedangkan alur yang sejajar dengan culvatura minor
disebut magenstrase Waldeyer/canalis gastricae. Tunika submuka
merupakan jaringan ikat kuat yang dapat dijumpai pembuluh darah.
Sedangkan tunika muskularis merupakan lapisan otot yang terdiri
dari stratum longitundinalis, stratum circularis dan stratum
obliqua. Pada permukaan luar lambung dijumpai lapisan serosa
sehingga lambung terletak intraperitoneal.
Lambung dipertahankan kedudukannya melalui oesophagus pada
diaphragma yang merupakan fiksasi terkuat. Sedangkan pada pylorus
dijumpai ligamentum hepatoduodenale dan ligamentum hepatogastricum
yang juga memfiksasi gaster. Pendarahan gaster oleh a. gastrica
sinistra yang merupakan cabang dari a. coeliaca (tripus Halleri)
yang akan beranastomosis dengan a. gastrica dextra yang merupakan
cabang dari a. hepatica propria di culvatura minor dan a.
oesophagea yang merupakan cabang dari aorta thoracalis. Ada a.
gastricae breves yang merupakan cabang dari a. lienale yang
memperdarahi fundus ventriculi. Selain itu ada a. gastroepiploica
sinistra yang juga merupakan cabang a. lienale yang akan
beranastomosis dengan a. gastroepiploica dextra yang merupakan
cabang dari a. gastroduodenale di culvatura major yang akan
memperdarahi culvatura major dan omentum majus. Sedangkan sistem
venanya akan bermuara ke dalam v. porta.1Persarafannya oleh sistem
otonom yang terbagi dalam saraf simpatis yang berasal dari N. X dan
saraf simpatis yang berasal dari N. spinalis T6-T9. Sistem getah
beningnya akan dialirkan menuju nnll. coeliaca.
5. DuodenumBerbentuk seperti tapal kuda, duodenum akan berjalan
dari pylorus ke arah belakang. Terdiri atas empat bagian yaitu pars
superior, pars descendens, pars inferior dan pars ascendens.
Pars superior duodeni terletak pada bidang transpyloric.yang
bermula dari pylorus menuju ke belakang dari berakhir di flexura
duodenale superior. Pars descendens bermula dari flexura duodeni
superior beralih ke bawah dan kemudian membelok ke kiri disebut
sebagai flexura duodeni inferior. Setinggi vertebrae lumbalis 3
pars inferior duodeni akan menyilang garis tengah berjalan ke kiri
untuk kemudian berjalan ke arah atas dan berakhir sebagai pars
ascendens duodeni. Pars ascendens duodeni terletak setinggi
vertebrae lumbal 2, kurang lebih 2,5 cm sebelah kiri garis tengah.1
Setelah sampai di belakang lambung, pars ascendens duodeni akan
membelok ke bawah pada lengkungan yang disebut sebagai flexura
duodenojejunalis. Pada flexura ini terdapat ligamentum penghubung
dengan oesophagus yang disebut lig. Treitz.Lapisan pada dinding
duodenum terdiri dari 4 lapis, yaitu tunika mukosa, tunika
submukosa, tunika muskularis dan tunika serosa. Pada tunika
submukosa terdapat lipatan mukosa yang tinggi, disebut dengan plica
circularis. Lipatan ini mempunyai jonjot yang disebut dengan villi
intestinalis. Pada tunika mukosa terdapat glandula lieberkuhn dan
glandula bruneri. Selain itu pada pars descendens duodeni bermuara
duktus pankreatikus major dan duktus choledocus, dimana tempat
muaranya menimbulkan suatu tonjolan yang disebut dengan papilla
duodeni major. Terkadang juga dijumpai tonjolan yang disebut dengan
papilla duodeni minor.2Duodenum didarahi oleh a. gastroduodenalis
yang merupakan cabang dari a. hepatica communis yang akan
memperdarahi dinding posterior duodenum dan juga didarahi oleh a.
pancreaticoduodenalis superior (anterior dan posterior) yang
berjalan antara pars descendens duodeni dan caput pankreas. A.
pancreaticoduodenalis inferior yang merupakan cabang dari a.
mesenterica superior juga mendarahi duodenum.6.Hepar dan Vesica
FelleaHepar merupakan organ yang menempati cavum abdomen kanan
atas. Berat rata-ratanya pada orang dewasa adalah 1,5 kg.
Konsistensinya kenyal seperti jeli. Hepar dilapisi peritoneum
kecuali pada bagian belakang yang langsung melekat diaphragma.
Hepar memiliki facies diaphragmatica yang menghadap ke diaphragma
dan bagian yang menghadap ke cavum abdomen yang disebut sebagai
facies visceralis/inferior.Pada fascies inferior terdapat alur
bentuk H yang terdiri dari alur melintang sesuai pintu masuk
pembuluh darah dan saluran empedu ke dalam hepar yang disebut
dengan porta hepatis. Di sebelah kanan ada alur membujur yang
disebut fossa sagitalis dextra yang ditempati oleh v. cava inferior
di atas dan vesica fellea di bawah.
Di sebelah kiri ada fossa sagitalis sinistra yang ditempati oleh
ligamentum venosum Arantii di sebelah posterior dan ligamentum
teres hepatis di sebelah anterior.2
Lobus sinister hepar berbatasan dengan oesophagus dan gaster
sedangkan lobus dexternya berbatasan dengan duodenum dan pylorus
gaster, colon, serta renal yang menimbulkan jejasnya
masing-masing.
Hepar didarahi oleh a. hepatica comunis, a. hepatica propria, a.
hepatica dextra dan sinistra. Sedangkan sistem pembuluh balik
melalui v. porta.Vesica fellea merupakan organ penampung empedu
yang diliputi oleh peritonium kecuali pada bagian yang melekat
lagsung ke hepar. Vesika fellea terdiri atas fundus, corpus dan
collum dan memiliki saluran empedu yang disebut dengan ductus
systicus. Vesica fellea didarahi oleh a. cystica yang merupakan
cabang dari a. hepatica dextra.7.Intestinum Tenue
Memiliki panjang 6-8 meter dan 2/5 bagiannya ialah jejunum dan
3/5 bagiannya illeum. Intestinum tenue terletak intraperitoneal dan
berkelok-kelok. Jejunum mengisi rongga perut kiri atas sedangkan
illeum mengisi bagian kanan bawah rongga perut. Illeum mengisi
hingga pelvis minor dan bermuara pada coecum (kantung buntu).
Penampang dari jejunum ke illeum semakin mengecil.1 Intestinum
tenue berhubungan dengan dinding belakang perut melalui lipatan
peritoneum yang disebut mesostenium yang dimulai dari flexura
duodenojejunalis setinggi vertebrae lumbal 2 dan berakhir pada
fossa illiaca dextra di depan articulatio sacroilliaca.
Intestinum tenuae juga memiliki 4 lapisan yaitu tunika mukosa,
tunika submukosa, tunika muskularis dan tunika serosa. Tunika
mukosanya berlipat-lipat sehingga permukaan usus menjadi lebih
luas. Lipatan pada tunika mukosa disebut plica circulares Kerkringi
yang akan semakin jarang ke arah distal. Jonjot usus halus pada
jejunum lebih tinggi dibanding vili intestinales illeum. Pada
intestinum tenue dijumpai glandula intestinalis yang pendek dan
diantaranya terdapat sel paneth yang menghasilkan sekret yang
berbutir.
Tunika submokosa terdiri atas pembuluh darah dan plexus saraf
yang disebut plexus submukosa Meissneri. Tunika muskularis terdiri
atas 2 lapis otot yaitu tunika muskularis longitudinalis dan tunika
muskularis sirkularis. Diantara keduanya terdapat plexus
myentericus Auerbach. Tunika serosa merupakan bagian terluar yang
meliputi seluruh intestinum tenuae. Pada 75 100 cm dari junctura
ileocoecalis terdapat diverticulum Meckeli yang merupakan sisa
duktus omphaloentericus. Divertikulum Meckeli mempunyai kelenjar
yang menghasilkan sekret seperti asam lambung.2Usus halus
diperdarahi oleh aa. Jejunales et ilei yang berjumlah 15-18 buah.
Keduanya merupakan cabang dari A. mesenterica superior dan
membentuk cabang lurus (vasa rectae) dan cabang lengkung (arcade).
Pada jejunum arcadenya setingkat sedangkan vasa rectaenya panjang.
Sebaliknya pada illeum arcade bertingkat dan vasa rectaenya pendek.
Sistem pembuluh baliknya terdiri dari vv. jejunales et illei yang
bermuara ke V. mesenterica superior. Sedangkan sistem getah
beningnya melalui 3 kelompok yaitu nnll. intestinales yang terletak
pada dinding usus halus, nnll/ mesentericus di sekitar arcade dan
nnll. superior di proximal a. mesentrica superior. Ketiganya akan
berakhir pada nnll. ileocolica.
Sistem persarafan terdiri dari serabut simpatis yang berasal
dari medula spinalis segmen thoracal 8-10 dan serabut parasimpatis
pada plexus submukosa mienterikus.
8.Intestinum Crassum
Berbentuk seperti huruf U terbalik. Intestinum crassum terdiri
atas coecum, colon ascendens, flexura coli dextra/hepatica, colon
transversum, flexura coli sinistra/lienalis, colon descendens dan
berakhir pada colon sigmoideum.
Dinding intestinum crassum terdiri dari 4 lapis yaitu tunika
mukosa, tunika submukosa, tunika muskularis dan tunika serosa.
Tunika mukosa pada intestinum crassum memiliki lipatan mukosa yang
disebut plika semilunaris.2 Plica semilunaris dibentuk oleh semua
lapisan kecuali tunika muskularis longitudinalis. Tunika mukosa
memiliki kelenjar yang disebut dengan kelenjar Lieberkuhn.
Tunika submukosa terdiri atas jaringan ikat longgar yang
memiliki pembuluh darah. Absorbsi air terjadi terbanyak pada
lapisan ini.
Tunika muskularis dibedakan menjadi dua lapis, yaitu:
Circularis: letaknya di dalam.
Longitudinalis: lebih pendek dan membentuk pita yang disebut
taenia.
Ada 3 macan taenia yaitu taenia libera, taenia omentalis dan
taenia mesocolica.
Karena tunika muskularis longitudinalis lebih pendek dari tunika
circularis, maka terbentuk gelembung-gelembung yang disebut dengan
haustra coli, sedangkan lekukan yang terdapat antar haustra disebut
dengan plica semilunaris.
Tunika serosa mempunyai kantung perintonium yang terletak di
sepanjang taenia yang berisikan lemak yang disebut sebagai
appendices epiploicae.
Bagian paling awal dari usus besar adalah coecum yang terletak
pada fossa illiaca dextra dan diproyeksikan pada dinding abdomen
pada pertengahan garis SIAS kanan dan symphisis pubis. Pada coecum
bermuara illeum sebagai lenjutan saluran cerna. Muara ini memiliki
katup yang disebut dengan valvula coli Bauhini. Katup ini memiliki
labium superior dan inferior. Selain itu terdapat muara dari
appendix vermiformis/processus veriformis. Muara appendix
vermiformis sesuai dengan titik LANZ yang terletak antara 1/3 batas
kanan dan 1/3 batas tengah garis LANZ. Garis LANZ sendiri merupakan
garis khayal yang ditarik dari SIAS kiri ke SIAS kanan. Coecum
didarahi oleh a/ ileo colica yang merupakan cabang dari a.
mesenterica superior dan a. coecalis anterior dan posterior.yang
merupakan cabang dari a. ileo colica.1Appendix vermiformis dianggap
bagian usus yang tidak mempunyai fungsi. Appendix vermiformis
memiliki lipatan peritonium yang disebut mesenteriolum. Letak dari
appendix vermiformis bervariasi pada setiap orang. 32 % orang
memiliki posisi caudo positio pada alat ini, 64% retro coecalis, 2%
lateropositio dan 2% lainnya medio positio. Appendix vermiformis
didarahi oleh aa. Appendiculares yang merupakan cabang dari a.
ileocolica.Colon ascendens dimulai dari junctura ileocoecalis
sampai flexura coli dextra. Didarahi oleh a. colica dextra yang
merupakan cabang dari a. mesentrica superior dimana ia berjalan
retroperitoneal menyilang a. spermatica interna pada laki-laki atau
a. ovaria pada perempuan. A. colica dextra memiliki r. ascendens
yang beranastomosis dengan a. colica media dan r. descendens yang
beranastomosis dengan a. ileocolica. Colon accendens akan berbelok
ke kiri dan tempat berbeloknya dinamakan dengan flexura coli
dextra.Colon transversum terletak di bawah bidang transpyloric.
Colon ini menyilang pars descendens duodeni dan akan melengkung
diantara flexura coli dextra dan sinistra. Didarahi oleh a. colica
media yang merupakan a. mesenterica superior dan a. colica sinistra
yang merupakan cabang dari a. mesenterica inferior. Flexura coli
sinistra merupakan tempat usus membelok ke arah bawah.
Colon descendens merupakan lanjutan dengan colon transversum
yang didarahi oleh a. coli sinistra yang merupakan cabang dari a.
mesentrica inferior.
Colon sigmoideum berbentuk menyerupai huruf S dan memanjang dari
crista illiaca sampai vertebrae sacralis 2-3. Organ ini didarahi
oleh aa. Sigmoidae yang merupakan cabang dari a. mesentrica
inferior.
8.Rectum dan Anus
Rectum memiliki panjang 12-15 cm dan merupakan lanjutan colon
sigmoideum. Setinggi vertebrae sacralis 3 taenia colon sigmoideum
berupa menjadi lapisan otot polos longitudinal dan appendices
epiploicae menghilang.1 Lengkung pada rectum pada bidang sagital
ialah flexura sacralis yang sesuai dengan lengkung os sacrum dan
flexura perinealis yang cembung ke depan sesuai dengan os
coccygeus.Bagian rectum berdasarkan bentuknya ialah pars ampularis
recti yang melebar dan pars analis recti yang menyempit.
Tunika muskularis dari rectum disusun oleh m. sphincter ani
internus yang merupakan otot polos dan m. sphincter ani externus
yang merupakan otot lurik/ Pada tunika mukosa terdapat 3 lipatan
melintang yang disebut dengan plica transversalis recti
Kohlrausch.
Rectum didarahi a. rectalis superior, a. rectalis media dan a.
rectalis inferior. Sementara sistem venanya oleh v. rectalis
superior, v. rectalis media dan v. rectalis inferior.
Pembuluh getah bening pada rectum bagian proximal ialah melalui
nnll. para rectal kemudian menuju nnll. mensenterica inferior.
Sedangkan, untuk rectum bagian distal getah bening dialirkan ke
nnll. sacralis.2 Persarafannya terbagi atas saraf simpatis dan
parasimpatis. Persarafan simpatis melalui nn. splanchnicus lumbales
dan plexus hypogastricus, sedangkan saraf simpatis melalui nervus
spinalis sacralis 2-4.
Rectum akan berakhir sebagai lubang tempat akhir untuk defekasi
yang disebut dengan anus.
B. Struktur Mikroskopis
Sistem pencernaan terdiri dari saluran pencernaan serta struktur
yang berhubungan dengannya seperti lidah, gigi, kelenjar air liur,
pankreas, hati dan vesica fellea. Berdasarkan urutan jalannya
makanan, maka saluran pencernaan dimulai dari cavum oris, pharynx,
oesophagus, gaster, usus halus, usus besar, rektum dan anus sebagi
tempat keluar sisa pencernaan.3Adapun struktur umum dari dinding
saluran pencernaan dari dalam keluar terdiri atas:
Tunika mukosa : terdiri atas epitel mukosa yang memiliki
jaringan ikat yang disebut sebagai lamina propria. Dibawah lamina
propria terdapat tunika muskularis mukosa yang berupa lapisan otot
sebagai pembatas tunika mukosa dengan tunika submukosa.
Tunika submukosa : merupakan jaringan ikat padat yang memiliki
pembuluh darah, pembuluh limfe serta serat saraf. Pada lapisan ini
juga terdapat plexus saraf ototnom yang dikenal dengan plexus
submukosa Meissner.
Tunika Muskularis eksterna : lapisan ini terdiri atas 2 bagian
yaitu tunika muskular interna yang tersusun sirkular dan tunika
muskular eksterna yang tersusun longitudinal. Diantara keduanya
terdapat plexus saraf Auerbach.
Tunika Adventitia/Fibrosa : merupakan jaringan ikat longgar yang
dapat bermodifikasi menjadi tunika serosa jika terdapat mesotel
diluarnya. Seringkali terdapat jaringan lemak pada lapisan ini.
Pada setiap organ dari saluran pencernaan, keempat lapisan ini
dapat bermodifikasi sesuai dengan fungsi organ tersebut dalam
sistem pencernaan.
1.Cavum Oris
Cavum Oris merupakan rongga yang terdiri atas labium oris,
buccal, dentis, gingivae, linguae, palatum molle dan palatum durum.
Labium oris merupakan area yang secara garis besar dapat terbagi
menjadi 3 bagian, yaitu:
Area Cutanea : merupakan struktur kulit yang tipis.
Area Merah Bibir (Intermedia) : merupakan area yang terdiri atas
epitel berlapis gepeng tidak bertanduk. Epitel disini transparan
karena mengadung butir-butir eleidin. Kemudian papilanya mengandung
banyak kapiler.
Area Oral Mukosa : memiliki struktur yang mirip seperti pipi dan
memiliki epitel berlapis gepeng tidak bertanduk. Didapati pula
glandula labialis yang bersifat seromukosa. Selain itu dibawah
lapisan submukosa didapati m. orbikularis oris.Lingua merupakan
otot yang permukaan dorsalnya dilingkupi oleh papila. Epitel pada
lingua ialah epitel berlapis gepeng bertanduk maupun tidak
bertanduk. Papila pada lidah berfungsi sebagai reseptor perasa.
Adapun papila ini tersebar pada 2/3 permukaan anterior lingua.
Papila yang dimaksud adalah:
Papila circumvalata : tersusun dalam sulcus terminalis yang
dikelilingi epitel lidah.
Papila filiformis : memiliki epitel berlapis gepeng bertanduk,
berbentuk runcing, serta tidak punya taste bud.
Papila fungiformis : tersebar diantara papila filiformis,
memiliki taste bud dan punya bentuk modifikasi yang disebut papila
lentiformis.
Papila foliata: Punya teste bud, memiliki lekuk sumur yang dalan
dan rudimenter pada manusia namun berkembang pada kelinci.
Dentin merupakan bagian terbesar dari gigi yang mengalami
mineralisasi seperti halnya pada tulang. Dentin dibentuk oleh
odentoblas, kadar garam kalsiumnya mencapai 80% dan zat organik
lainnya mencapai 20%. Sedangkan email pada gigi tersusun terutama
dari bahan anorganik dan hanya satu persennya yang merupakan bahan
organik. Gigi pada potongan membujur dari atas ke bawah akan
terlihat memiliki lapisan mahkota gigi, akar gigi dan leher gigi.
Sementara gusi (ginggiva) adalah membran mukosa yang meliputi
periosteum tulang alveolar dan melekat pada leher gigi. Membran
mukosa gusi merupakan epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk,
dimana lamina proprianya membentuk papil tinggi dan rampin serta
memiliki banyak jala kapiler sehingga tampak merah muda.22.
Oesophagus
Pada tunika mukosa dari oesophagus dapat dijumpai epitel
berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Tunika muskularis mukosa
hanya berupa selapis sel longitudinal. Pada lamina propria didapai
kelenjar mukus truberlosa kompleks yang merupakan perluasan dari
kelejar kardia. Tunika submukosa oesophagus memiliki kelenjar
submukosa yang disebut sebagai oesophageal gland.
Tunika muskularis oesophagus terdiri dari otot lurik dan otot
polos. 1/3 proximal oesophagus terdiri dari otot lurik, 1/3 tengah
merupakan campuran otot lurik dan otot polos, sedangkan 1/3
distalnya merupakan otot polos.3.Gaster Pada tunika mukosa gaster
terdapat gastric pits atau foveola gastica. Epitel pada tunika ini
ialah epitel toraks tanpa sel goblet. Dinding gaster sangat
berlipat disebut rugae yang terdiri dari lapisan otot tebal. Gaster
memiliki tiga bagian yaitu kardia, fundus dan pylorus. Masng-masing
bagian ini memiliki kelenjar dengan ciri khas tertentu.4Kelenjar
pada kardia dan pilorus memiliki sifat yang hampir mirip yaitu
tersusun dari tubulosa kompleks yang mensekresikan mukus. Kelenjar
pilorus relatif pendek, simpleks dan tubulosanya bercabang. Mukus
dari kelenjar ini berfungsi melindungi lambung dari autodigestion
akibat sekresi enzim proteolitik yang cenderung asam. Sedangkan
kelenjar pada fundus memiliki bagian leher, corpus dan fundus.
4. Usus HalusMemiliki epitel selapis toraks bersel goblet. Sel
toraks ini memiliki mikrovili yang berfungsi memperluas bidang
penyerapan. Sel goblet pada usus halus makin ke distal makin
banyak. Selain itu pada usus halus terdapat vili intestinal yang
juga berfungsi pada absorbsi zat makanan. Sepanjang membran
mukosanya terdapat glandula Lieberkuhn dan sel cryptus yang
berfungsi mengganti sel epitel permukaan yang rusak.3 Usus halus
terdiri atas 3 bagian, yaitu:
Duodenum : memiliki ciri khas yaitu terdapat kelenjar Brunner
dengan kompleks tubulosa bercabang yang memiliki mukus
(lendir).
Jejunum : tidak terdapat kelenjar Brunner ataupun agmina peyeri.
Memiliki plica sirkularis Kerckringi yang tinggi.
Illeum : Memiliki agregat limfonodus atau agmina peyeri di
lamina propria yang akan meluas ke tunika submukosa.
5. Usus BesarUsus besar memiliki tunika submukosa yang tidak
mengandung plica sirkularis dan vili intestinalis. Sel goblet pada
usus besar terdapat dalam jumlah yang besar melebihi sel epitel.
Terdapat cryptus Lieberkuhn, namun sel paneth dan sel argentafin
berjumlah sangat sedikit. Tunika muskularis longitudinal pada colon
membentuk pita yang disebut sebagai taenia coli.4Appendix merupakan
evaginasi dari usus besar yang memiliki panjang 2-18 cm. Lumennya
sempit dan sering berisi debris. Banyak folikel limphoid di tunika
submukosa dan yang membedakannya dengan usus besar ialah tidak
terdapatnya taenia coli.
6.Rektum dan Anus
Rektum memiliki lapisan mukosa yang berlipat secara longitudinal
dan berakhir kira-kira dua setengah inchi dari orrificium anal.
Epitelnya tersusun selapis torajs dan memiliki cryptus. Pertemuan
antara rektum dan anus disebut dengan linea pectinata.
Anus terbagi dalam 3 segmen yaitu zona collumnaris, zona
intermedia dan zona cutanea. Pada tunika submukosa mengandung
banyak pembuluh darah, serat saraf dan badan vater Paccini.
Pembuluh vena disini membentuk plexus hemmoroid. Tunika muskularis
mukosa pada anus membentuk m. dilatator ani internus. Sedangkan
tunika muskularis sirkular pada anus membentuk m. sphcinter ani
Internus. Diluar dari lapisan otot ini terdapat lapisan otot lurik
yang membentuk m. sphincter ani externus.5Selain bagian dari
saluran pencernaan diatas, terdapat pula kelenjar-kelenjar
pencernaan yaitu:
7.Pankreas
Merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. Epitel pada duktus
ekskretorius bervariasi dari toraks rendah bersel goblet epitel
kubus. Pankreas memiliki duktus interkalaris panjang dan epitel
selapis gepeng. Pars terminalis pankreas terdiri dari kelenjar
serosa yang tidak memiliki sel mioepitel.8.Hepar dan Vesica
FelleaHepar merupakan organ yang diliputo dengan kapsula Glissoni.
Septa membagi hepar menjadi lobuli-lobuli. Unit fungsional pada
hepar ialah satu lobulus. Sel pada hepar bentuknya poligonal dan
pada bagian sentral dari lobulusnya terdapat vena sentralis.
Segitiga Kiernan pada hepar berisi a. hepatica, cabang vena porta,
duktus biliaris serta pembuluh limfe.5Sel pada hepar berhubungan
dengan sistem empedu dan pada pada permukaan lain berhadapan dengan
pembuluh darah. Sel ini juga dikelilingi oleh serat retikulin yang
bila diberi pewarnaan Bielschwosky akan berwarna hitam.
Vesica Fellea merupakan organ penampang empedu yang akan
berkontraksi mengeluarkan empedu bila diransang oleh kolesistokinin
yang berasal dari mukosa usus halus. Ciri utama yang membedakan
vesica fellea dengan organ lainnya ialah tidak terdapatnya tunika
muskularis mukosa. Tunika mukosa pada vesica fellea terdiri dari
epitel selapis toraks sementara tunika muskularisnya tidak teratur.
Tunika perimuskularis beruapa anyaman jaringan penyambung jarang.
Sedangkan pada tunika adventitia terdapat membran serosa.C.Fungsi
Sistem Pencernaan
Secara umum semua organ dan kelenjar yang berada dalam lingkup
saluran pencernaan berfungsi untuk memecahkan molekul organik yang
besar yang ada makanan menjadi molekul yang kecil untuk kemudian
diserap sehingga daspat digunakan untuk metabolisme tubuh. Sumber
energi dari makanan akan dimetabolisme menjadi ATP untuk keperluan
transpor aktif, kontraksi, sintesis dan sekresi bahan-bahan
tertentu dari sel.
Dalam menjalankan fungsi sebagai sistem pencernaan terdapat
beberapa proses yang mendukung fungsi tersebut, yaitu:
Motilitas : merupakan proses kontraksi otot yang mencampur dan
mendorong isi saluran pencernaan. Otot polos pada dinding saluran
cerna akan terus berkontraksi dengan kekuatan rendah, hal ini
disebut dengan tonus. Ada 2 jenis motilitas pencernaan, yaitu
gerakan propulsif (mendorong), seperti pada oesophagus dan gerakan
segmentasi (mencampur), seperti pada usus halus.
Sekresi : bentuk sekresi yang terjadi adalah sekresi getah
pencernaan melalui kelenjar eksokrin. Selain itu dapat terjadi
sekresi air, elektrolit, enzim, garam empedu dan mukus.
Pencernaan/Digesti : merupakan proses pengubahan makanan dari
struktur kompleks menjadi satuan yang lebih kecil dengan bantuan
enzim pencernaan untuk kemudian dibawa melalui pembuluh darah dan
kapiler limfe untuk digunakan tubuh.
Penyerapan/Absorbsi : merupakan proses pemindahan hasil
pencernaan, air, vitamin serta elektrolit dari lumen saluran
pencernaan ke darah/limfe.
Di mulut terjadi proses sekresi dan digesti dengan bantuan enzim
yaitu amilase. Enzim ini mencerna molekul polisakarida menjadi
molekul dextin dan disakarida maltosa. Sementara ada motilitas
untuk mencampur makanan sambil memotongnya dengan bantuan gigi agar
mudah dicerna oleh enzim pencernaan. Setelah cukup dilembabkan
dengan bantuan saliva, bolus akan didorong ke oropharynx untuk
selanjutnya menuju oesophagus. Di oesophagus hanya terjadi gerakan
propulsif yang mendorong makanan secara cepat untuk masuk ke
lambung melalui sphingter gastro-oesophageal.
Setelah memasuki lambung, proses digesti dan sekresi kembali
terjadi. Disini disekresikan enzim pencerna protein yaitu pepesin
dalam bentuk inaktifnya, pepsinogen. Pepsinogen ini akan diaktifkan
oleh asam klorida sehingga bisa memulai proses pencernaan protein.
Selain itu proses segmentasi kimus tetap terjadi. Bahan-bahan
tertentu seperti aspirin dan alkohol sudah mengalami penyerapan di
lambung. Akhirnya kimus akan didorong keluar sedikit demi sedikit
menuju duodenum yang merupakan bagian dari usus halus.
Begitu memasuki duodenum, kimus yang asam akan dinetralkan oleh
sekresi NaHCO3. Setelah itu enzim dari pankreas yaitu lipase,
amilase dan enzim proteolitik akan disekresikan menuju duodenum
melalui papila vateri. Selain itu akan disekresikan empedu yang
mengandung garam empedu, lesitin, kolesterol dan bahan lainnya yang
akan membantu proses digesti dari lemak. Pencernaan lemak baru
terjadi pada mukosa usus halus. Setelah dicerna menjadi bentuk
sederhana yaitu monosakarida, asam amino serta monogliserida dan
asam lemak bebas maka di mukosa usus halus dengan bantuan vili
intestinalis akan terjadi proses absorbsi yang kemudian akan terus
berlanjut hingga dibawa ke pembuluh darah dan pembuluh limfe untuk
metabolisme tubuh.
Sisa kimus yang tidak diserap di usus halus akan dibawa menuju
kolon dengan gerakan propulsif yang lambat sehingga berlangsung
secara perlahan-lahan. Fungsi utama kolon adalah absorbsi air dan
elektrolit dan menyimpan feses sebelum terjadi defekasi. Dimana
bagian proximal dari usus besar adalah tempat penyerapan, sedangkan
sisanya adalah tempat penimbunan.
Adapun motilitas pada usus besar adalah gerakan mencampur dengan
jarak antara gerakan satu dengan lainnya cukup panjang (sekitar 30
menit). Gerakan ini secara tidak langsung mendorong sisa makanan
untuk keluar dan bila telah mencapai rektum, akan merangsang
refleks berupa perangsangan reseptor regang di dinding rektum untuk
memicu terjadinya defekasi.
Secara umum uraian diatas telah menggambar fungsi saluran
pencernaan serta organ yang terkait di dalamnya.D.Metabolisme1.
Karbohidrat
Proses pencernaan karbohidrat merupakan proses pencernaan yang
terjadi paling dahulu jika dibandingkan dengan dua makromolekul
lainnya, yaitu protein dan lemak. Proses pencernaan ini terutama
terjadi karena adanya kandungan saliva dalam rongga mulut. Saliva
dihasilkan oleh tiga kelenjar, yaitu kelenjar sublingual, kelenjar
submandibula dan kelenjar parotis. Saliva rata-rata disekresikan
1-2 liter setiap hari dengan kecepatan basal 0,5 ml/menit 5
ml/menit. 99,5% dari kandungan saliva adalah air, sementara 0,5%
dari antaranya ialah protein dan elektrolit seperti amilase, mukus
dan lizosim.6 Amilase inilah yang memegang peranan dalam mencerna
molekul polisakarida dengan cara memecahnya menjadi disakarida
maltosa dan dextrin.Sambil mencerna molekul polisakarida saliva
mensekresikan lizosim yang merupakan sebuah enzim yang
menghancurkan bakteri dengan cara menghancurkan dinding selnya.
Selain itu sekret saliva melembabkan bolus sehingga lebih mudah
mengalami reaksi pencernaan pada organ pencernaan
selanjutnya.Pharynx dan oesophagus hanya merupakan tempat lewatnya
bolus sehingga tidak didapati proses pencernaan terjadi di tempat
ini. Segera setelah melewati sphingter gastroesophageal maka kimus
akan mengalami proses pencernaan di lambung. Di lambung terjadi
proses pencernaan protein karena enzim pada protein hanya dapat
bekerja pada tingkat keasaman yang tinggi.6 Proses pencernaan
karbohidrat pada kimus tidak terjadi pada bagian luar (eksterior)
melainkan pada bagian dalam (interior). Hal ini dikarenakan enzim
amilase tidak dapat bekerja pada tingkat keasaman yang tinggi. pH
yang terlalu rendah menjadikan enzim amilase inaktif.Segera setelah
meninggalkan lambung, kimus akan memasuki duodenum (usus 12 jari).
Isi lambung yang memasuki duodenum sangat asam, oleh karena itu
harus dinetralkan agar enzim pencernaan dapat berfungsi dengan
optimal dan mencegah rusaknya mukosa duodenum oleh asam tersebut.
Hal ini ditanggapi dengan cara sekresi NaHCO3 dari pankreas menuju
duodenum melalui muara dari duktus pankreatikus major yaitu papila
duodeni vateri.6Bila sudah dinetralkan, maka enzim amilase yang
berasal dari pankreas dapat digunakan di duodenum untuk mengubah
polisakarida menjadi disakarida maltosa. Ada sifat yang khas pada
amilase pankreas, ialah disekresikan dalam bentuk yang aktif, tidak
seperti enzim proteolitik dan lipase.7 Hal ini dikarenakan karena
sel yang mensekresikan amilase tidak mengandung polisakarida
sehingga tidak mengalami pemecahan oleh amilase sekalipun enzim ini
telah aktif.Pencernaan akan berlanjut pada usus halus, dimana pada
usus halus terdapat vili intestinalis. Pada vili intestinalis
terdapat brush border (mikrovili). Setiap mikrovili di sel epitel
usus halus mengandung disakaridase (sukrase, maltase, laktase) yang
merupakan enzim yang dapat memecah disakarida menjadi
monosakarida.7 Sehingga disakarida yang merupakan hasil penguraian
dari polisakarida pada makanan akan mengalami pemecahan lagi
menjadi monosakarida.
Secara umum proses pemecahan disakarida adalah sebagai
berikut:
Maltosa dipecah menjadi glukosa dan glukosa (2 gugus
glukosa)
Laktosa dipecah menjadi galaktosa dan glukosa
Sukrosa dipecah menjadi glukosa dan fruktosa
Kemudian melalui mekanisme transpor aktif, monosakarida glukosa
dan galaktosa akan diabsorpsi ke dalam sel dan masuk ke dalam
kapiler darah. Masuknya glukosa dan galaktosa ini terjadi karena
adanya kontranspor dan pompa Na+ - K+. Namun setelah dilakukan
beberapa penelitian, pada beberapa kasus dapat terjadi kebocoran
pada tight junction di sel epitel yang menyebabkan glukosa dapat
menembus barrier epitel tanpa memerlukan kotranspor. Sedangkan
absorbsi fruktosa berlangsung dengan cara difusi terfasilitasi yang
tentu saja akan berakhir di kapiler sebagai pembawa monosakrida
untuk dimetabolisme oleh tubuh secara lebih lanjut.2. Protein
Proses pencernaan protein tidak dimulai di mulut melainkan di
lambung. Hal ini dikarenakan di mulut tidak terdapat enzim
proteolitik. Sedangkan di lambung terdapat kondisi yang mendukung
yaitu suasana yang asam. Kenapa suasana asam dikatakan mendukung?
Karena enzim-enzim proteolitik dapat bekerja optimal pada pH yang
rendah (pH 2-3).Proses pencernaan protein lambung dimulai ketika
massa makanan (kimus) berada di dalam lambung. Di dalam lambung
terdapat beberapa sel yang berperan dalam mensekresikan berbagai
faktor pendukung maupun faktor utama yang berperan dalam pencernaan
protein. Sel-sel yang dimaksud ialah sel parietal, sel chief, sel
lehar mukus, sel G, sel D dan Enterochromaffin-like sel.6Sel
parietal merupakan sel yang mensekresikan HCl. Fungsi HCl sendiri
merupakan fungsi yang penting dalam proses pencernaan protein. Hal
ini dikarenaakan HCl yang akan mengaktifkan pepsinogen menjadi
pepsin untuk fungsi proteolitik.6 Cara kerja sel parietal dalam
menghasilkan protein ialah sebagai berikut:
CO2 dan H2O yang diproduksi sebagai hasil metabolisme sel
parietal, maupun berdifusi dari darah akan mengalami reaksi
pembentukan H2CO3 dengan bantuan enzim karbonik anhidrase. H2CO3
yang telah terbentuk dapat mengalami disosiasi membentuk ion H+ dan
HCO3-.
Sementara itu molekul air (H2O) yang ada di dalam sel parietal
juga dapat mengalami disosiasi membentuk ion H+ dan OH-. Ion H+
yang berasal dari dalam sel parietal ini akan ditransportasikan ke
lumen gaster melalui mekanisme pompa H+ - K+ ATPase, dimana ion H+
akan dipompa keluar, sementara ion K+ akan masuk ke dalam
menggantikan ion H+ melalui channel ionnya.
H+ hasil disosiasi dari asam karbonat dan OH- hasil disosiasi
dari air dapat bereaksi membentuk molekul air, sementara HCO3- akan
keluar dari sel parietal menuju plasma darah dan dari plasma akan
masuk ion Cl- sebagai penggantinya.
Masuknya ion Cl- akan meningkatkan konsentrasinya di dalam sel.
Kemudian dari sel parietal akan ada mekanisme untuk memompakan ion
ini ke lumen gaster.
Ion H+ dan Cl- yang telah keluar tadi akan bereaksi membentuk
HCl.
Adanya HCl di lumen akan menyebabkan pH menjadi asam (sekitar
2-3) yang menyebabkan pepsinogen menjadi bentuk aktif yaitu pepsin.
Meskipun asam klorida tidak berfungsi dalam lisisnya protein, namun
ia dapat berfungsi untuk memecah jaringan penghubung dan serat pada
massa makanan menjadi bentuk yang kecil sehingga mengoptimalkan
fungsi pepsin. Selain itu ia juga dapat menghancurkan bakteri
bersama dengan lizosim dari saliva. Pada ikatan polipeptida, ia
dapat menyederhanakan struktur kuartener menjadi strukur primer
karena memutuskan ikatan akibat lipatan dari polipeptida.
Pepsinogen dihasilkan oleh sel chief. Merupakan suatu zymogen
yang setelah diproduksi akan disimpan di sitoplasma sel chief.6
Bila ada rangsang berupa adanya kimus maka pepsinogen akan
dilepaskan ke lumen gaster kemudian akan mengalami pemotongan pada
bagian tertentu dari enzim dengan menggunakan HCl sehingga
membuatnya menjadi bentuk aktif yang disebut dengan pepsin.Pepsin
akan memulai pencernaan protein dengan jalan memotong ikatan
polipeptida menjadi potongan-potongan kecil / fragmen asam amino
yang akan mengalami pencernaan lebih lanjut di duodenum.7 Karena
pepsin dapat mencerna protein, maka sel tidak menghasilkannya dalam
bentuk aktif sehingga ia tidak mencerna sel pembuatnya (yang
terdiri dari protein juga).
Selain sel parietal dan sel chief sebagai tokoh utama pencernaan
protein di lambung, terdapat pula sel G yang mensekresikan gastrin
yang merupakan suatu hormon yang bekerja untuk menstimulasi sel
chief dan parietal untuk menghasilkan sekret yang lebih banyak.
Sementara itu adapula histamin yang dihasilkan oleh enterochromatin
like cell yang berfungsi menstimulasi pembentukan HCl. Berlawanan
dengan itu, somatostatin yang dihasilkan oleh sel D menghambat
sekresi HCl.Segera setelah menyelesaikan proses pencernaan dari
lambung, kimus akan masuk ke dalam mukosa duodenum. Begitu memasuki
mukosa duodenum, maka kimus yang bersifat asam akan merangsang
duodenum menghasilkan sekresi hormon sekretin yang akan dibawa oleh
darah menuju pankreas. Di pankreas, sekretin akan merangsang
terbentuknya NaHCO3 yang kemudian disekresikan untuk menetralkan
keasaman getah lambung. Selain mensekresi sekretin, mukosa usus
halus juga mensekresikan suatu hormon yang disebut dengan
kolesistokinin. Kolesistokinin disekresikan sebagai respon terhadap
keberadaan lemak dan protein dalam kimus. Hormon ini akan
merangsang asinus pada pankreas untuk mensekresikan enzim pencerna
karbohidrat, protein dan lemak.
Fakta yang menarik adalah bahwa meskipun kita makan banyak
protein, tapi tidak dalam jangka waktu yang panjang, maka tidak
akan ada peningkatan enzim proteolitik secara signifikan.8 Hanya
dengan pola makan protein jangka panjang bisa didapatkan
peningkatan sintesis enzim proteolitik.Lantas enzim proteolitik
seperti apa sajakah yang disekresikan oleh pankreas? Kelenjar
eksokrin pankreas mensekresikan tiga enzim proteolitik utama, yaitu
tripsinogen, kimotripsin dan prokarboksipeptidase, dimana ketiganya
disekresikan dalam bentuk yang inaktif. Seperti pepsin di pankreas
yang tidak disekresikan dalam bentuk aktif, ketiganya inaktif juga
agar tidak mencerna protein sel pembuatnya sendiri. Segera setelah
memasuki duodenum, maka tripsinogen akan diaktifkan enterokinase
menjadi tripsin. Tripsin akan mengautokatalisis tripsinogen lagi.
Sehingga akan semakin banyak tripsin yang terbentuk. Kimotripsin
dan prokarboksipeptidase juga diaktifkan oleh tripsin sehingga
berubah menjadi bentuk yang aktif yaitu kimotripsin dan
karboksipeptidase. Sehingga sekali enterokinase yang dihasilkan di
usus halus mengkatifkan tripsinogen, maka tripsin akan melanjutkan
pekerjaan sisanya.
Ketiga enzim pencernaan tersebut bekerja dengan cara memotong
ikatan peptida yang berbeda. Hasil akhir pencernaan ialah
didapatkannya asam amino, polipeptida serta ikatan kecil antara
asam amino.7 Mukus yang disekresikan oleh mukosa usus halus
berfungsi melindungi agar sel intestinal tidak mengalami pencernaan
oleh kerja enzim proteolitik.
Asam amino yang akan diserap di usus halus ternyata tidak hanya
berasal dari proses pemecahan makanan. Protein plasma yang keluar
dari kapiler juga dapat mengalami penyerapan.
Di epitel sel vili intestinal, asam amino dapat diserap dengan
menggunakan ion Na+ dan energi untuk absobrsi. Namun bila masih
didapati peptida kecil disini, maka tetap ada aminopeptidase yang
dapat memotong ikatan peptida untuk menghasilkan asam amino.
Akhirnya asam amino yang terbentuk akan dibawa ke kapiler untuk
dimetabolisme lebih lanjut.
3. LemakDari ketiga makromolekul, pencernaan lemak terjadi
paling terakhir. Hal ini dikarenakan tidak terdapatnya kandungan
enzim pencerna lemak, yaitu lipase pada mulut dan lambung.
Pencernaan lemak terjadi di usus halus. Pada saat kimus memasuki
usus halus, maka kolesistokinin akan aktif sehingga akan merangsang
sekresi enzim lipase pada pankreas. Seperti halnya amilase, lipase
juga disekresikan dalam bentuk yang aktif karena tidak ada resiko
bagi sel pembuatnya. Trigliserida bukanlah merupakan komponen
struktural dari sel pankreas. Enzim lipase pankreas dapat
menghidrolisis trigliserida menjadi asam lemak bebas dan
monogliserida.
Gambar 4 : Pankreas Mensekresi Enzim Lipase
Namun ada permasalahan yang muncul pada proses pencernaan ini,
yaitu molekul lemak biasanya beragregasi dalam bentuk droplet yang
besar, sehingga mempersulit kerja lipase karena ia hanya dapat
aktif pada bagian luar dari molekul tersebut. Oleh karena itu, ada
zat yang bekerja membantu pencernaan lemak.
Zat tersebut ialah garam empedu. Garam empedu bersama lesitin,
kolesterol dan bilirubin merupakan komponen organik yang dihasilkan
empedu, yaitu suatu cairan alkalis kental yang diproduksi oleh
hepar untuk kemudian disimpan di kantung empedu/vesica fellea.
Kandungan empedu yang disekresikan dalam sehari rata-rata berkisar
antara 250 1000 ml. Empedu hanya akan disekresikan pada saat ada
makanan yang harus dicerna. Oleh karena itu harus ada struktur yang
mengaturjumlah empedu yang dikeluarkan dari duktus biliaris menuju
ke duodenum. Struktur tersebut bernama sphingter Oddi. Bila
sphingter terbuka maka akan masuk sejumlah empedu ke
duodenum.8Garam empedu yang terdapat didalamnya akan digunakan
untuk membantu proses pencernaan lemak. Namun garam empedu yang
diproduksi hanya sedikit sehingga harus kembali ke hati untuk
didaur ulang sehingga dapat digunakan lagi. Garam empedu akan
diserap untuk dibawa ke hati pada ujung illeum. Proses daur ulang
antara usus halus dan hati ini dinamakan sirkulasi
enterohepatik.
Garam empedu bekerja membantu proses cerna lemak dengan cara
mengemulsi molekul lemak yang besar menjadi droplet-droplet kecil
yang hanya berdiameter 1 mm. Cara ini akan menyebabkan peningkatan
pada luas penampang globulus lemak, sehingga dapat mengoptimalkan
kerja lipase. Lalu bagaimana cara kerjanya?
Sebuah molekul garam empedu mengandung bagian larut lemak dan
bagian larut air yang bermuatan negatif. Garam empedu akan
mengelilingi molekul-molekul lemak sehingga bagian bermuatan
negatif akan berada pada permukaan dari molekul lemak tersebut.
Jika semua molekul lemak sudah berkontak dengan garam empedu, maka
muatan negatif yang ada di permukaan masing-masing molekul akan
menyebabkan gaya tolak-menolak yang membuat molekul lemak yang
besar dapat mengalami emulsifikasi menjadi molekul-molekul kecil
sehingga lipase bisa memulai proses pemecahan. Namun masalah yang
timbul sekarang adalah lipase tidak dapat melakukan penetrasi
lapisan yang mengandung garam empedu tersebut. Sehingga pankreas
mensekresikan suatu enzim yaitu kolipase yang dapat membantu lipase
melakukan penetrasi untuk mencapai inti molekul yang mengandung
trigliserida. Setelah itu lipase akan menguraikan trigliserida
menjadi monogliserida dan asam lemak bebas.
Gambar 5 : Garam Empedu Bekerja Mengemulsi Lemak
Pada saat penyerapan, monogliserida dan trigliserida tidak dapat
masuk ke dalam vili intestinal bila tidak dalam bentuk yang
terlarut dalam air. Oleh karena itu, lesitin (yang memiliki
komponen yang larut air dan larut lemak seperti halnya garam
empedu) akan ikut beragresi dengan monogliserida dan garam empedu
membentuk suatu molekul yang disebut sebagai misel.6 Bagian larut
air dari lesitin akan mengelompok di permukaan misel sehingga
menjadi misel dapat larut dalam air.
Gambar 6 : Kerja Lesitin bersama Garam Empedu
Ketika misel sampai di lumen usus halus, maka akan terjadi
difusi pasif monogliserida dan asam lemak bebas dari misel ke
bagian lipid dari epitel sel membran usus halus. Setelah memasuki
bagian dalam sel epitel, monogliserida dan asam lemak bebas akan
mengalami agregasi untuk membentuk trigliserida lagi. Namun
trigliserida ini dilindungi oleh lapisan lipoprotein. Trigliserida
yang mengelompok dinamakan kilomikron dimana kilomikron akan masuk
ke sistem pembuluh limfe di dinding usus yaitu lakteal pusat
melalui jaringan intersisial di sekitarnya.E.Enzim Pencernaan
Pencernaan molekul organik besar seperi karbohidra, protein dan
lemak dibantu oleh enzim tertentu yang berfungsi mempercepat reaksi
sehingga reaksi tidak memakan waktu terlalu lama. Bahan-bahan yang
dapat diserap sebagai hasil pencernaan ini ialah asam amino,
monosakarida, monoasilgliserol, gliserol dan asam lemak serta
vitamin dan mineral.Proses pencernaan secara umum terbagi atas
proses pencernaan secara mekanis dan proses pencernaan kimiawi.
Secara mekanis bolus dipecah menjadi bagian-bagian yang lebih kecil
untuk mempermudah proses pencernaan kimia melalui enzim. Dilihat
dari fungsinya enzim menjadi sangat penting dalam proses pencernaan
kimia agar proses kimia tersebut berlangsung lebih cepat.
Pencernaan telah dimulai dari mulut. Di mulut terdapat saliva
yang disekresikan oleh kelenjar parotis, submandibularis dan
submaksilaris. Keluarnya saliva dapat terjadi karena adanya massa
makanan di mulut maupun adanya rangsangan psikis, misalnya berupa
bau makanan tertentu. Saliva terdiri dari 99,5% air dan 0,5% bahan
padat seperti albumin dan globulin serta musin. Selain itu dapat
dijumpai sejumlah ion organik seperti kalsium, kalium dan ion
bikarbonat.2 Pada saliva terdapat suatu jenis enzim yaitu amilase
saliva atau ptialin. Pada polisakarida, enzim ini bekerja dengan
cara memutuskan ikatan glikosidik 1,4. Enzim ini akan menguraikan
polisakarida menjadi disakarida maltosa. Ion tertentu dapat menjadi
aktivator dari enzim ini, antara lain ion Cl-, Br-, NO3- dan SO42-.
Enzim amilase saliva akan bekerja dengan optimal pada pH 6,8. Pada
pH dibawah 4, enzim ini akan menjadi inaktif (misalnya dalam
lambung). Selain faktor tingkat keasaman, faktor suhu, konsentrasi
enzim dan konsentari substrat juga turut menentukan seberapa
optimal enzim ini dapat berkerja. Selain mencernakan makanan,
saliva juga berfungsi melindungi mukosa mulut serta melarutkan
makanan kering dan padat serta melicinkan gumpalan makanan agar
mudah ditelan.
Setelah polisakarida mengalami pemecahan menjadi disakarida di
mulut, bolus akan melanjutkan perjalanan ke lambung melalui
oesophagus. Bagitu tiba di lambung, kimus akan berhadapan dengan
suasana yang asam. Hal ini disebabkan oleh karena adanya sekresi
asam klorida dari sel parietal sebagai respon terhadap eksistensi
kimus. Tingkat keasaman yang tinggi ini sebenarnya juga berfungsi
pada denaturasi dari polipeptida yaitu dengan jalan menguraikan
struktur tersier dengan memotong ikatan hidrogen didalamnya.2
Selain itu tingkat keasaman yang tinggi bersama lisozim dari saliva
dapat menghancurkan sebagian besar mikroorganisme yang masuk ke
gastro-intestinal track.
Selain sel parietal, terdapat pula sel chief dan sel leher mukus
pada dinding mukosa lambung. Sel chief berfungsi untuk menghasilkan
pepsinogen, suatu zymogen yang bila aktif akan memecah protein
menjadi proteosa dan pepton. Pepsinogen ini menjadi aktif dengan
bantuan asam klorida yang dihasilkan sel parietal tadi. Pepsin ini
spesifik bekerja dengan memutuskan ikatan peptida pada asam amino
aromatik ataupun asam amino dikarboksilat.Renin merupakan suatu
enzim yang hanya terdapat pada lambung bayi. Renin berfungsi
menggumpalkan kasein yang ada pada susu sehingga tidak mengalir
dengan cepat keluar dari lambung. Kasein susu yang berkontak dengan
kalsium pada renin akan bereaksi membentuk kalsium parakaseinat
yang bila berkontak dengan pepsin dapat pecah kembali.
Pada lambung juga ditemukan lipase. Lipase berfungsi untuk
menghidrolisis tri-gliaserol rantai pendek dan rantai sedang. Namun
fungsi lipolitiknya pada lambung tidak terjadi karena pH optimalnya
7,5 tidak sesuai dengan pH lambung.
Pencernaan pada pankreas dan usus dapat terjadi karena adanya
sekresi hormon sekretin pada duodenum dan jejunum. Hormon sekretin
ini disekresikan sebagai bentuk respon terhadap adanya HCl, lemak,
protein, karbohidrat dan sebagian makanan yang telah dicerna dalam
lambung.2 Hormon ini akan mengalir melalui darah portal menuju
pankreas, empedu dan hepar dan merangsang sekresi pankreas.
Jenis-jenis sekretin antara lain pankreozimin, hepatokrinin,
kolesistokinin dan enterokrinin.
Getah pankreas dihasilkan sebagai respon terhadapa kerja
sekretin. Getah pankreas umumnya kental seperti saliva, mangandung
air, protein, ssedikit senyawa organik, berbagai macam ion
anorganik dan memiliki pH yang sedikit alkalis (7,5 8). Enzim-enzim
yang terdapat pada getah pankreas antara lain: Tripsin :
disekresikan dalam bentuk yang tidak aktif yaitu tripsinogen.
Tripsinogen diaktifkan dalam duodenum oleh enzim enterokinase
menjadi tripsin.Protease yang bergabung dengan tripsin akan menjadi
polipeptida. Pepton akan dihidrolisis pada bagian yang mengandung
asam amino lisin/arganin. Tripsin juga dapat mengkoagulasi susu
pada pH optimal 8.
Kimotripsin : juga disekresikan dalam zymogen yaitu
kimotripsinogen. Bentuk inaktif ini akan bereaksi dengan tripsin
menjadi kemotripsin. Kimotripsin bisa mengkoagulasi susu dengan
tingkat kekuatan yang lebih tinggi dibanding tripsin.
Karboksipeptidase : merupakan enzim proteolitik yang mengandung
Zink. Enzim ini mengkatalisis hidrolisa pada ikatan peptida di
ujung molekul pada sisi karboksil bebas polipeptida.
Amilase pankreas : bentuknya sama dengan amilase saliva. Bekerja
dengan cara menghidrolisis pati menjadi maltosa dan optimal pada pH
netral.
Lipas pankreas : bekerja dengan cara menghidrolisis lemak
menjadi asam lemak, gliserol, monogliserida dan digliserida.
Aktivitasnya akan diperkuat dengan kerja garam empedu. Kolesterol
esterase : akan mengkatalisis reaksi antara kolesterol bebas dan
asam lemak sehingga membentuk kolesterol esterase dan asam lemak.
Enzim ini diaktifkan oleh garam empedu.
RNAase dan DNAase: mengkatalisa asam nukleat menjadi
nukleotida.
Pada proses pencernaan lemak, ada suatu zat yang penting yang
turut berperan selain lipase pankreas. Zat tersebut ialah empedu.
Empedu disekresikan oleh hati dan bila tidak diperlukan akan
disimpan sementara di kantung empedu. Empedu mengandung asam yaitu
asam kolat, asam deoksikolat, asam kenodeoksikolat dan asam
litokolat. Asam empedu dapat berkonjugasi dengan asam amino glisin
atau taurin padu gugus karboksil sehingga dapat larut dalam
air.Fungsi empedu antara lain adalah sebagai berikut:
Emulsifikasi : dengan cara menurunkan tegangan permukaan air,
garam empedu dapat mengemulsi lemak dalam usus sehingga lipase
dapat bekerja dengan lebih baik. Garam empedu juga membantu agar
vitamin yang larut dalam lemak (A,D,E, dan K) dapat membentuk
senyawa kompleks yang lebih mudah larut dalam air. Netralisasi :
empedu dapat menetralkan kimus yang berasal dari asam lambung.
Ekskresi : Kolesterol yang berasal dari makanan / disentesis dalam
tubuh dapat disekresikan melalui empedu. Metabolisme pigmen empedu
: pemecahan hemoglobin menghasilkan pigmen empedu yaitu bilirubin
yang akan disekresikan melalui empedu. Bahan ini akan diabsorbsi di
gasto-intestinal track yaitu pada sel epitel mukosa usus halus.
Sedangkan pada lambung tidak terjadi absorbsi kecuali alkohol.
Pencernaan pada usus adalah dengan cara mensekresikan beberapa
enzim yang akan terdapat pada mikrovili intestinal. Selain sekresi
enzim, ada pula sekresi getah usus halus oleh kelenjar Brunner dan
Lieberkuhn untuk membentu menetralkan keasaman kimus dari
lambung.
Adapun enzim yang diekskresi adalah di usus halus adalah:
Aminopeptidase : mengubah polipeptida menjadi asam amino dan
peptida dengan ikatan yang lebih pendek dengan cara katalisa
hidrolisis ikatan peptida di ujung molekul di sisi yang mengandung
asam amino bebas.
Dipeptidase : mengubah peptida menjadi asam amino.
Disakaridase : yaitu sukrase, maltase, isomaltase dan laktase.
Mengubah disakarida menjadi monosakarida.
Fosfatase : melepaskan fosfat dari senyawa fosfat organik yang
berasal dari makanan seperti hexofosfat, gliserofosfat dan
nukleotida.
Polinukleotidase : mengubah asam nukleat menjadi nukleotida.
Nukleosida (nukleosida fosforilase) mengkatalisis perubahan
nukleosida menjadi fosforilasi pentosa, uridin, sistidin dan
timidin.
Lesitinase mengubah lesitin menjadi gliserol, asam lemak, asam
fosfat dan kolin.
Setelah diubah menjadi bentuk yang paling sederhana, maka
molekul hasil pencernaan makanan akan diabsorbsi dengan jalan
menggunakan difusi, transpor aktif, sitotaksis, dan persorpsi.
Makanan yang diabsorsi kemudian akan melalui dua jalan yaitu
melalui vena porta menuju ke hati dan melalui pembuluh limfe di
sekitar usus lalu menuju duktus thoracicus dan berakhir di
darah.
BAB III
PENUTUPKesimpulan
Setiap organ dalam saluran pencernaan memiliki ciri spesifik
yang menjadikannya berbeda dibandingkan dengan yang lain. Pada
struktur makroskopis dapat dilihat perbedaan ciri tersebut, baik
dai penyusunnya, pendarahan, persarafan dan peredaran getah
beningnya. Secara umum struktur mikroskopis saluran pencernaan
dapat dilihat dari perbedaan 4 lapisan, yaitu tunika mukosa, tunika
submukosa, tunika muskularis dan tunika adventisia. Perbedaan
setiap organ dapat terlihat pada ada/tidaknya kelenjar dan ciri
khas tertentu pada keempat lapisan tersebut. Fungsi umum saluran
pencernaan dapat dijalankan melalui empat proses dasar pencernaan
yaitu motilitas, sekresi, digesti dan absorbsi. Keempat proses
tersebut merupakan proses dasar dalam pencernaan.
Mekanisme pencernaan karbohidrat terjadi melalui pemecahan
polisakarida menjadi mosakarida melalu sejumlah tahap. Pencernaan
protein terjadi dari pemecahan protein menjadi asam amino.
Sedangkan trigliserida pada lemak akan dipecah menjadi asam lemak
dan gliserol. Banyak enzim yang berperan dalam proses pencernaan.
Kerja enzim ini adalah sebagai katalisator dalam suatu reaksi yang
terjadi. Sehingga reaksi dapat berlangsung dalam suhu tubuh dengan
tingkat kecepatan yang lebih tinggi.
DAFTAR PUSTAKA1. Wong WW. Buku ajar anatomi sistem digestivus 1.
Jakarta: Bagian Anatomi Universitas Kristen Krida Wacana 2010.
2. Buku modul bahan kuliah blok 9 sistem digestivus 1. Ukrida
2009.
3. Mescher AL. Junqueiras basic histology text & atlas.
Singapore: McGraw Hill Medical 2009.4. Ross MH, Reith JR. Histology
a text and atlas. Cambridge: Harper & Row Publisher 2000.5.
Johnson KE. Histologi dan biologi sel. Jakarta: Binarupa Aksara
1999.6. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran edisi
11. Jakarta: EGC 2007.7. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran
edisi 20. Jakarta: EGC 2002.8. Lauralee S. Human physiology : from
cells to system. Belmont: Thomson brooks/cole 2007.1