PAZIENTE: Sig.a P.L. di anni 87 - 118er.it · UTIC OSO: non indicazioni per coronarografia in urgenza UTIC OM: concordato accesso diretto ... monitoraggio ecg negativo per aritmie.

PAZIENTE:

Sig.a P.L. di anni 87

Intervista di Centrale, ore 4.14

•Respira male

•Non cosciente

Ore 4.16 invio ambulanza con medico� sul posto ore 4.20

Tempistica

ANAMNESI

• Patologica remota:

in tp per ipertensione arteriosa, BPCO, ipertiroidismo

ANAMNESI

•Patologica prossima:

i parenti riferiscono una pdc prolungata,

la pz è nel proprio letto,

ben incastrato fra gli altri mobili, rendendo difficoltose le manovre di assistenza

• Paziente cosciente, dispnoica

• Es. Ob.: sudorazione profusa, ob. toracica: non segni di rilievo

• PARAMETRI VITALI: FR = 25

Sat O2 96%

FC = 100 bpm

PA 160/100

GCS 15/15

Esame clinico:

•Monitor

•Accesso venoso

Primi provvedimenti

Traccia monitor ore 4.32

click

I° ECG (dopo 6 min 30”)

III° ECG dopo 7 min 30”

IV° ECG

Un ECG di 14 giorni prima

UTIC OSO: non indicazioni per coronarografia in urgenza

UTIC OM: concordato accesso diretto

Al telefono con la Cardiologia

Ore 5.08 arrivo UTIC OM

Ore 4.59 carico pz

Tempi di trasporto

ECG in UTIC ore 5.29

Dalla lettera di dimissione

•Sintesi della storia clinica

Ipertensione arteriosa, BPCO, gozzo multinodulare con ipertiridismo in tp, reflusso gastroesofageo, atassia-ipocinesia in encefalopatia ischemica cronica



Nel 2004 ricovero per scompenso cardiaco; durante la degenza episodi di FA persistente e Flutter atriale parossistico risolti con amiodarone



Nel 2005 ricovero per BPCO riacutizzata; durante la degenza episodi di FA persistente e Flutter atriale parossistico, sintomatici per cardiopalmo ed angor, risolti con amiodarone.

TP indicata a domicilio: propafenone e digitale (pz con ipertiroidismo)



Una settimana fa sospensione della terapia con digitale.

Nella prime ore del mattino in seguito ad una sospetta perdita di coscienza è stato chiamato il 118.


•Motivo del ricovero:

Accesso diretto da 118 per episodio di tachicardia a complessi larghi con polso


•Durante la degenza:

•All’ingresso pz asintomatica, PA 110/60, FC 60 bpm

•ECG: RS, BAV I°, BBSn (QRS 170 msec)

•Lab.: esami nei limiti

•Rx torace: allargamento del mediastino sup. (da verosimile gozzo)

•Ecocardio: FE 50%, moderata insuff. mitralica


•Durante la degenza:

Pz asintomatica, emodinamicamente stabile, monitoraggio ecg negativo per aritmie


Riesaminati i tracciati relativi all’evento aritmico, in considerazione della morfologia durante aritmia sovrapponibile al tracciato di base, dell’irregolarità degli intervalli RR e della terapia con propafenone, si ritiene si sia trattato di un episodio di FA condotta con aberranza.


In considerazione della presenza di QRS largo, del rilievo ecocardio di lieve disfunzione ventricolare sn e dell’etàavanzata della pz, non si ritiene opportuno proseguire la terapia in corso con un antiaritmico della classe I-C.


•Diagnosi di trasferimento:

Episodio di FA persistente condotta con aberranza.

Cardiopatia ipertensiva con lieve disfunzione sistolica; BPCO

Gozzo multinodulare con ipertiroidismo

Sindrome atassico-ipocinetica

PAZIENTE:

Sig.a V.N. di anni 94


• Paziente cosciente

• Respira

• Visitata: no

•Codice di invio: verde, altra patologia, in casa

Ore 18.28 invio automedica � sul posto ore 18.38

Ore 18.14 invio ambulanza� sul posto ore 18.18

Tempistica

ANAMNESI

•Pz anurica da due giorni

•Accusa dolori addominali

• Es. Ob.: non segni di scompenso cardiocircolatorio; massa addominale non pulsante mesogastrica

• PARAMETRI VITALI: FR = ?

Sat O2 96%

FC = 33 bpm

PA 140/50

GCS 15/15

Esame clinico:

ECG ore 18.51

ECG ore 18.54

ECG ore 18.54

Trasmissione ecg –consulto con il cardiologo

“al momento non indicazioni al posizionamento di PM esterno: emodinamica stabile”

Viene concordato l’accesso in PS OM

•Ossigeno terapia con ventimask 6 L/min

•Accesso venoso

•Atropina 0,5 + 0,5 mg ev

Primi provvedimenti a domicilio

Ore 19.14 carico pz

Ore 19.27 arrivo in PS OM

Tempistica

Trasporto

La pz viene trasportata dall’equipaggio di

volontari senza accompagnamento medico:

viene fatta questa scelta per la stabilità

della paziente e a causa dell’assegnazione

di una altra emergenza contemporanea

ECG in UTIC alle ore 22.05


Sintesi della storia clinica

da un anno comparsa di vertigini recidivanti con limitazione dell’autonomia.Per la persistenza dei sintomi e l’insorgenza di dolore addominale, viene chiamato il 118 che documenta un BAV totale.


All’ingresso in UTIC

pz in buon compenso emodinamico

ECG: BAV totale con ritmo di scappamento

FC = 33 bpm


Durante la degenza

Esami lab. all’ingresso:- creatinina 3,17 mg/dl (VFG = 14)- kaliemia 5,1 mmol/L- Hb 9,8 g/dl


Durante la degenza

Rx torace: accentuazione della trama vascolare a carattere congestizio

Rx addome diretto: non segni di occlusione intestinale

Eco addome inferiore: ... Reni con corticale isoecogena e rapporto corticomidollare ridotto ... Formazione tesoelastica sottocutanea epigastrica (lipoma)


Durante la degenza

Ecocardiogramma: cardiopatia ipertensiva, conservata funzione sistolica globale, insufficienza mitralica e tricuspidale moderata, atriomegalia bilaterale


Durante la degenza

il giorno dopo il ricovero si procede ad impianto di PM definitivo per via succlavia dx con modalità di stimolazione VVIR.

Procedura senza complicanze.


Durante la degenza

Consulenza nefrologica per rivalutazione della terapia con liquidi e diuretici.Ripresa della diuresi.Trattamento di acidosi metabolica persistente con bicarbonati.Inserito in tp Epoetina alfa.


Diagnosi di dimissione

BAV totale in pz con insufficienza renale cronica e BPCO. Impianto di PM definitivo.

PAZIENTE:

Sig.a T.M. di anni 80


• Cosciente no

• Respira si

• Visitato no

• Paziente diabetica

Ore 10.55 invio automedica� sul posto ore 11.07

Ore 10.56 invio ambulanza� sul posto ore 11.07

Tempistica

ANAMNESI

Patologica remota:

•Diabete ID

•Cardiopatia ischemica cronica

•Nefropatia diabetica

ANAMNESI

Patologica prossima

•Improvvisa p.d.c. mentre era in attesa dal parrucchiere, preceduta da breve lipotimia

•Successivo stato prolungato di non coscienza

• Paziente soporosa, occhi chiusi, se chiamata apre gli occhi, esegue ordini semplici, risponde alle domande in modo non comprensibile

• Es. Ob.: pallida, sudata, polso periferico presente, un po’ lento, non dispnea

Esame clinico:

PARAMETRI VITALI

FR = 15

Sat O2 = 96%

FC = 40 bpm

PA = 120/50

GCS 13/15

Glicemia = 270

Accensione LP12 ore 11.19

traccia iniziale Ore 11.20

ore 11.26traccia

stampa traccia monitor ore 11.29

Primo ECG ore 11.30

•Ossigeno, Via venosa

•ECG 12 D

•Applicazione piastre per pacing per rallentamento marcato FC

•Sedazione con midazolam ½ fl

•Inizio pacing a 80 mV freq. 60

•Aumento fino a 120 mV per mancata cattura

Primi provvedimenti

Pacing

Successive regolazioni del pacing ->

11.31 40mA 11.32 60mA 11.33 80mA

-> Successive regolazioni del pacing

11.35 100 mA 11.37 120 mA 11.41 130 mA

2° ECG ore 11.40, trasmesso in UTIC

Evoluzione

• Improvviso trisma e perdita di feci

• Al monitor asistolia prolungata

durante pacing

Evoluzione

• Ripresa del ritmo spontaneo con triplette QRS con pause di alcuni secondi

• Spostamento piastre in posizione piùcorretta dopo eliminazione elettrodi 12 D

• Cattura QRS con 120 mV FC 60 e polso periferico pieno fino all’arrivo in PS

• Ripetizione Midazolam ½ fl per alleggerimento sedazione durante tragitto

Pacing dopo spostamento piastre

Ore 11.59 arrivo all’OM

Ore 11.39 carico pz

Tempi del trasporto

Pacing efficace?

Pacing efficace?

Whatever these complexes are that follow the pacer spikes, they do not represent ventricular depolarization.

Pacing efficace?

So what are they?

Electrical artifact.

Pacing efficace?

The LP12 essentially closes its eyes for approximately 40 ms (one small block) after each pacer spike.

If it didn't "close its eyes" the ECG recording would go right off the paper! So the idea is that the monitor closes its eyes while the current is delivered, and then "opens them" in time to see the QRS complex it creates.

If the monitor "opens its eyes" too soon, the electrical signal has not yet returned to baseline. The result is a "phantom" QRS complex on the ECG

Am J Emerg Med. 2003 May;21(3):227-9.

Use of ultrasound to determine ventricular capture in transcutaneous pacing.

Clinical confirmation of mechanical capture in emergency transcutaneous pacing is sometimes difficult because of weak pulse volume or interference from skeletal muscle contractions.

Bedside ultrasound is useful for primary confirmation of emergency transcutaneous pacemaker capture, and for differentiating between causes of persistent hypotension despite successful pacing.



In terapia per ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia e diabete tipo 2 (tp insulinica) con danno d’organo (retinopatia, insufficienza renale)



Nel 2004 angina pectoris da sforzo.

Nel 2005 PTCA della coronaria dx; stenosi critica del ramo circonflesso.

Nel 2007 diagnosi di del 45% della carotide interna sn.


•Motivo del ricovero

Sincope

Soccorsa dal 118, nuovo episodio sincopale con rilievo all’ECG di arresto sinusale e necessità di stimolazione con pacing esterno


•Durante la degenza

All’ingresso pz sedata dipendente dal pacing esterno.

Viene posizionato un pacemaker temporaneo per via venosa femorale dx

PA 145/50, ECG: ritmo da PM ventricolare FC 68/min, non segni di scompenso cardiocircolatorio



Ecocardiogramma: ventricolo sn lievemente ipertrofico, FE= 60%, lieve dilatazione atriale sn. Sezioni destre nella norma. Alterazoni degenerative della valvola aortica e mitrale, insufficienza mitralica lieve.



Rx torace: interstiziopatia con aspetti di imbibizione interstiziale.

Laboratorio all’ingresso: severa iperpotassiemia (K+ = 7 mEq/L), creatinina = 2,12 mg/dl (VFG = 25/ml min), glicemia = 210 mg/dl, emocromo ...

Marcatori di miocardocitonecrosi negativi.



Correzione della iperpotassiemia con Kayexelate, liquidi e diuretici ev con successiva normalizzazione del quadro elettrolitico e concomitante ripristino del ritmo sinusale normofrequente la mattina successiva il ricovero.



Rimozione del PM temporaneo

Riprende la terapia con betabloccante sospesa all’ingresso

Pz asintomatica, in compenso emodinamico, in ritmo sinusale, assenza di eventi aritmici al monitoraggio ECG continuo.


•Diagnosi di dimissione

Sincopi recidivanti secondarie a bradiaritmia da arresto sinusale in corso di iperpotassiemia,

in pz con cardiopatia ischemica cronica, con esiti di PTCA ed impianto di stent della coronaria dx.

Insufficienza renale cronica, diabete tipo 2.

Take at work message ...

Trasmissione dell’ECG/consulto cardiologico se:

�ST sopra

�ST sotto in pz alto rischio

�BAV II° tipo 2, BAV III°

�Tachicardia ventricolare risolta

"I am working hard, I amcarefully preparing my next error"

Bertolt Brecht

PAZIENTE: Sig.a P.L. di anni 87 - 118er.it · UTIC OSO: non indicazioni per coronarografia in urgenza UTIC OM: concordato accesso diretto ... monitoraggio ecg negativo per aritmie.

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