Paulo César Jark, M.V, Doutorando em Clínica Médica
Paulo César Jark, M.V, Doutorando em Clínica Médica
Fonte: http://www.merckmanuals.com/
CÓRTEX
MEDULAR
CÓRTEX –ZONA GLOMERULAR
CÓRTEX –ZONA FASCICULADA
CÓRTEX –ZONA RETICULADA
MEDULAR
MINERALOCORTICÓIDES(ALDOSTERONA)
CATECOLAMINAS
HORMONIOS SEXUAIS E
GLICOCORTICÓIDES
HIPOADRENOCORTICISMO
HIPERADRENOCORTICISMO
FEOCROMOCITOMA
HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES
HIPERADRENOCORTICISMO=
SÍNDROME DE CUSHING=
HIPERCORTISOLISMO
CORTISOL
Metabolismo Carboidratos
Lipídeos
Proteína
Regulação hidro-eletrolítica
Atividade anti-inflamatória
Imunossupressão
ESPONTÂNEO
IATROGÊNICO
ADRENAL DEPENDENTE
HIPÓFISE DEPENDENTE
Administração exógena de corticóides
Tratamento de doenças autoimunes
Dermatopatias alérgicas
Corticóides de depósitos em felinos
Sinais clínicos são semelhantes ao espontâneo
Exames laboratoriais de rotina semelhantes
Testes específicos compatíveis com hipoadrenocorticismo
Tratamento
Interrupção da administração do corticóide*
HIPÓFISE DEPENDENTE ADRENO
DEPENDENTE
Chamado de ACTH dependente
Mais frequente
85% dos casos de HAC
Macro ou microadenomas de hipófise
75% em cães < 20kg
Chamado de ACTH independente
Menos frequente
15% dos casos de HAC
Adenomas ou carcinomas de adrenal
50% cães com >20kg
50% cães com <20kg
Fonte:wttp://www.eastcottreferrals.co.uk/55/Invasive_right_sided_adrenal_carcinoma_/
Polidipsia
Poliúria
Polifagia
Abaulamento abdominal
Respiração ofegante
Comedos
Alopecia endócrina
Calcinose cutânea
Teleangectasia
Atraso no estro
Fraqueza muscular
Sinais neurológicos
▪ Macroadenoma de hipófise
SINAIS CLÍNICOS SÃO SEMELHANTES ENTRE AS
DUAS FORMAS
Poliúria = produção urinária aumentada > 50 mL/kg/dia
Polidipsia = ingestão hídrica aumentada > 100 mL/kg/dia
FONTE: M.V. Mariana Rondelli
FONTE: M.V. Mariana Rondelli
Normalmente os sinais neurológicos se apresentam 6 meses ou mais após o diagnóstico de HAC
Ataxia
Alterações comportamentais
Head pressing
Andar em círculo
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Tromboembolismo pulmonar
Imunossupressão
Pielonefrite e cistite recorrentes
1. Embasar a suspeita clínica através de exames laboratoriais e de imagem
2. Identificar comprometimentos secundários
3. Testes específicos
Hemograma
Bioquímica sérica
Urinálise e antibiograma
Aferição de Pressão arterial
Ultrassom abdominal
Radiografia torácica
Tomografia
Ressonância magnética
ABORDAGEM INICIAL
Leucograma
Leucocitose com neutrofilia sem desvio
Linfopenia
Eosinopenia
Policitemia
Trombocitose
Aumento de ALT
Aumento devido a indução do esteróide
Aumento de FA
Aumento devido a indução da isso-enzima
NÃO SIGNIFICA HEPATOPATIA
Aumento de colesterol e triglicérides
Aumento devido à maior demanda para síntese hormonal
Aumento devido à maior lipólise
Hiperglicemia
Resistência insulínica pelo cortisol Diabetes mellitus secundária
Densidade urinária
Baixa (<1,015)
Bacteriúria
Leucocitúria
U:P/C
Aumentado: > 0,5
REALIZAR CULTURA E ANTIBIOGRAMA
ADRENAIS
Aumento bilateral
Hipofisedependente
Tumor bilateral
Aumento unilateral e atrofia contralateral Adrenodependente
Atrofia bilateral Iatrogênico
OUTROS ACHADOS
Invasão de veia cava caudal
Hepatomegalia
Fígado hiperecogênico
Metástase de carcinoma de adrenal
Trombos
Distensão da bexiga urinária
Calcificação distrófica
Fonte: M.V. Michelle Avante
AUMENTO BILATERAL DE ADRENAL
MASSA EM ADRENAL ESQUERDAFonte: http://vet74.weebly.com/ultrasound-images.html
MASSA EM ADRENAL INVADINDO A VEIA CAVA CAUDAL
Fonte: http://www.highcroftvetreferrals.co.uk/ultrasound-scanning
Fonte: http://www.aecreno.com/ultrasound/neoplasia/adrenalmasses.html
Achados possíveis
Calcificação de traquéia e bronquios
Metástase de carcinoma de adrenal
Tromboembolismo pulmonar?
Calcificação da adrenal▪ Não diferencia adenoma de carcinoma
TÓRAX
AUSÊNCIA DE SINAIS NEUROLÓGICOS PRESENÇA DE SINAIS NEUROLÓGICOS
Supressão com dose baixa de dexametasona
Estimulação com ACTH sintético
Dosagem 17-OH-progesterona pós ACTH
HIPERADRENOCORTICISMO ATÍPICO
ADMINISTRAÇÃO DE 0,01 MG/KG DE DEXAMETASONA IV
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T4 (4 HORAS APÓS)
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T8 (8 HORAS APÓS)
DOSAGEM DE CORTISOL POR RADIOIMUNOENSAIO
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISE
ADRENAL
Animal NORMAL
Cortisol basal T0: (5-60 ng/ml)
Cortisol T4: (10-14ng/ml)
Cortisol T8: (10-14 ng/ml)
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO
ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1
DOSAGEM DE CORTISOL
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISE
ADRENAL
Digite aequaçãoaqui.
Animais normais
T0: cortisol : 5-60 ng/ml
T1: cortisol: 60 – 220 ng/ml
Hiperadrenocorticismo iatrogênico
Compatíveis com hipoadrenocorticismo!!!!
Cortisol baixo ou normal após estimulação
Sinais clínicos semelhantes ao típico
Porém testes de supressão e estimulação normais ou com resultados equivocados
Desbalanço na síntese de hormônios esteróides intermediários
Tratamento cirúrgico HAC Hipofisedepentende: HIPOFISECTOMIA?
HAC Adrenodependente: ADRENALECTOMIA
Radioterapia para tumores hipofisários
Tratamento medicamentoso – MAIS UTILIZADO
MITOTANE
TRILOSTANEUSADOS TANTO NO HAC HIPOFISÁRIO COMO NO ADRENODEPENDENTE
É o mais utilizado na rotina clínica
Medicamentos disponíveis
MITOTANE
TRILOSTANE
CETOCONAZOL
L-DEPRENILAX
Lysodren
Ação: lise da adrenal
Utilizado no HAC
▪ Típico▪ Hipófise dependente
▪ Adrenodependente
▪ Atípico
Protocolo dividido em duas fases Indução
▪ 25-50mg/kg –VO – SID até 10 dias?
▪ MONITORAR PACIENTE CONSTANTEMENTE!!!
▪ Suspender antes caso ocorra sinais de HIPOADRENO
▪ Oferecer com alimento
▪ Fazer Teste de estimulação com ACTH – SEMPRE
Cortisol acima: manter indução
Redução do cortisol: fase de manutenção
Manutenção▪ 25-50 mg/kg – 1 a 2 vezes por semana
Suspender em casos de:
Vômito
Diarreia
Hipotensão
Diminuição da ingestão hídrica
Hiporexia ou Anorexia
Tremor
MONITORANDO A RESPOSTA
ESTIMULAÇÃO COM ACTH
▪ 1o dias após o início do tratamento
▪ Qualquer momento em que ocorrer sinais de HIPOADRENO
▪ 30 dias após o início do tratamento
▪ 3 meses após o início do tratamento
▪ 6 meses após o início do tratamento
▪ A cada reajuste de dose estimular 21-28 dias depois
▪ Recidiva dos sinais clínicos: REINDUÇÃO
Vetoryl
Vetoryl
Indicado no tratamento do HAC típico e atípico
Apresentação 30mg/60mg/120mg
Dosagem
▪ 2-12 mg/kg SID - VO
▪ 0,5-1mg/kg BID –VO
▪ Oferecer com alimento
▪ Omeprazol 0,7mg/kg
Vetoryl
Não requer indução
Eficácia de 80%
Controle costuma ser prolongado
Suspender em caso de sinais de hipoadrenocorticismo
SEMPRE monitorar resposta
MONITORANDO A RESPOSTA
ESTIMULAÇÃO COM ACTH (4-6 horas após o trilostane)
▪ 15 dias após o início do tratamento
▪ 30 dias após o início do tratamento
▪ 3 meses após o início do tratamento
▪ 6 meses após o início do tratamento
▪ A cada reajuste de dose estimular 15 dias depois
MITOTANE
Mais barato
Mais fácil de comprar
Segurança?????
Maior risco de hipoadrenocorticismo???
TRILOSTANE
Mais caro
Mais difícil de comprar
Posologia mais fácil
Mais seguro
Tratamento para HAC adrenodependente
Exige cirurgião experiente!!!!
Reavaliar indicação em casos de:
Metástase
Risco de tromboembolismo
Invasão de vasos – pior prognóstico??
Ideal medicar com trilostane 3-4 semanas antes da cirurgia
Heparina nas primeiras 72 horas
RISCO DE TROMBOEMBOLISMO
Suplementar corticóide no pós operatório
Hipocortisolismo agudo
Monitorar sódio/potássio
Prognóstico
Mortalidade no período pós operatório (72horas)
▪ Aproximadamente 20%
▪ Tumores maiores que 5 cm pior prognóstico
▪ Formação de trombos estão associados a pior prognóstico??
Mortalidade maior em
Tumores maiores que 5 cm
Presença de metástase/Formação de trombos
Sem diferença de sobrevida em pacientes com ou sem trombos
Pode ser uma alternativa a tumores hipofisários
Síndrome do macroadenoma hipofisário
Não disponível até o momento no Brasil
Alto custo
MACROADENOMA DE HIPÓFISE
18 MESES APÓS A RADIOTERAPIA
HAC adrenodependente
Pós adrenalectomia
▪ 36 meses de sobrevida média
▪ Sobrevida menor em pacientes com metástase
▪ Tumores maiores que 5 cm
HAC hipófise dependente
Tratamento medicamentoso
▪ 30 meses de sobrevida média
▪ Animais jovens: podem apresentar sobrevida > 5 anos
▪ Macroadenomas de hipófise podem levar a sinais neurológicos – pior prognóstico
▪ Risco de tromboembolismo
▪ Outras complicações geriátricas
HIPERADRENOCORTICISMO EM FELINOS
Bem menos frequente que em cães
Acomete animais idosos (acima de 10 anos)
Dividido em :
Hipófise dependente Adreno dependente Iatrogênico
▪ Menos frequente que em cães▪ Maior resistência aos corticóides?
Chamado de ACTH dependente
Mais frequente
80% dos casos de HAC em felinos
Macrodenomas
Microadenomas
Carcinomas
Chamado de ACTH independente
Menos frequente
20% dos casos de HAC
50% adenomas 50% carcinomas
Inicialmente
Polidipsia/Poliuria
Polifagia
Perda de peso
FORTE CORRELAÇÃO COM DIABETES MELLITUS EM FELINOS
SÍNDROME DE FRAGILIDADE CUTÂNEA
COMUM
Hiperglicemia
Glicosúria
Aumento do colesterol
Aumento discreto a moderado de ALT
INCOMUM
Leucograma estresse
Aumento de FA
Alterações na urinálise
DIFERENTEMENTE DE CÃES EM QUE ESTES ACHADOS SÃO
COMUNS
US abdominal
Adrenal normal até 0,5cm Acima de 0,5 cm sugestivo Acima de 0,8 altamente sugestivo Adrenodependente:
▪ Morfologia alterada▪ Contralateral diminuída▪ Invasão de vasos e metástase
Tomografia e ressonância
Macroadenomas de hipósfise
Supressão com dexametasona
20% dos animais saudáveisnão apresentam supressão com dose baixa
Utiliza a dose 0,1mg/kg
8 horas após a dexametasona
▪ Cortisol < 1 ug/dl: normal
▪ Cortisol entre 1 – 1,4 ug/dl: inconclusivo
▪ Cortisol >1.4 ug/dl: sugestivo de HAC
O TESTE DE SUPRESSÃO NUNCA DEVE SER O ÚNICO DADO CONFIRMATÓRIO DE HAC EM FELINOS
Estimulação com ACTH
Aumento de cortisol pós ACTH mais precoce
▪ 30 minutos a 1 hora
Sensibilidade baixa do teste em felinos
▪ Menos de 50% dos felinos com HAC apresentam positividade pelo teste de estimulação com ACTH
Medicamentosa
Trilostane 1-2 mg/kg –VO- SID
Cirúrgica
Adrenalectomia para tumores adrenais
▪ Complicações semelhantes a dos cães
HIPOADRENOCORTICISMO
CÓRTEX –ZONA GLOMERULAR
CÓRTEX –ZONA FASCICULADA
CÓRTEX –ZONA RETICULADA
MEDULAR
MINERALOCORTICÓIDES(ALDOSTERONA)
CATECOLAMINAS
HORMONIOS SEXUAIS E
GLICOCORTICÓIDES
Doença de Addison
Deficiência de:
Glicocorticóides
Mineralocorticóides
HIPOADRENOCORTICISMO PRIMÁRIO - CLÁSSICO
CÓRTEX
MINERALOCORTICÓIDE E GLICOCORTICÓIDE
DESTRUIÇÃO DO CÓRTEX:
- IDIOPÁTICA (DESTRUIÇÃO IMUNOMEDIADA)- DROGAS (MITOTANE E TRILOSTANE)- NEOPLASIAS/TROMBOS/INFARTOS
Hipoadrenocorticismo atípico
Atípico primário:
▪ Deficiência somente de glicocorticóide por problema adrenal
Atípico secundário
▪ Deficiêcia somente de glicocorticóide por problema hipofisário – Falta de secreção de ACTH
Acomete cães jovens a meia idade
4-6 anos
Raças
Poodle/ Border Collie/ Dogue Alemão/ Rottweiler/ West Terrier
Raro em felinos
MINERALOCORTICÓIDES
Aldosterona
Função de fazer o controle de sódio e potássio
▪ Retém sódio
▪ Elimina potássio
Homeostasia da água
GLICOCORTICÓIDES
Regula a tolerância ao estresse
Falta de glicocorticóides
Emese
Diarreia
Anorexia
Perda de peso
Letargia
DEFICIÊNCIA DE ALDOSTERONA PERDA DE SÓDIO (HIPONATREMIA)
PERDA DE SÓDIO E CONSEQUENTEMENTE PERDA DE
H2O
HIPOVOLEMIA E HIPOTENSÃODIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E
PERFUSÃO RENAL
RETENÇÃO DE POTÁSSIO (HIPERCALEMIA)
ALTERAÇÕES CARDÍACAS
RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICÓIDES
Alterações GI recorrentes Emese
Diarreia
Anorexia
Alteração de estado mental Letargia
RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA DE MINERALOCORTICÓIDES
Desidratação
Bradicardia
Pulso fraco
Polidipsia e Poliúria Menos frequente
Intensificação dos sinais clínicos
Choque e hipotensão grave
Arritmia cardíaca
Hiponatremia e hipercalemia graves
EMERGÊNCIA ENDÓCRINA
Hemograma - sinais inespecíficos
Anemia não regenerativa moderada
Leucocitose
▪ Linfocitose
▪ Neutropenia moderada
Bioquímica sérica
HIPONATREMIA
HIPERCALEMIA
Hipocloremia
Azotemia pré renal
▪ Aumento de creatinina e ureia
SÓDIOPOTÁSSIO
Animais saudáveis
27:1 a 40:1
Sugestivo
27:1 a 20:1
Altamente sugestivo de hipoadrenocorticismo
Menor que 20:1
SÓDIOPOTÁSSIO
Urinálise
Isostenúria
▪ Azotemia
Densidade aumentada
▪ Animal desidratado
▪ Azotemia pré renal
DIFERENCIAR DE INSUFICIÊNCIA RENAL
Alterações relacionadas a hipercalemia
Bradicardia
Arritmias ventriculares
Decréscimo da amplitude da onda P
Prolongamento do intervalo PR
Decréscimo de amplitude de QRS
Radiografia torácica
Microcardia – secundária a hipovolemia
Ultrassonografia abdominal
Adrenais diminuídas (<0,3cm)
Adrenais normais NÃO excluem a possibilidade de hipoadrenocorticismo
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO
ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1
DOSAGEM DE CORTISOL
Cortisol pós estimulação : > 4 ug/dl
Normal
Cortisol pós estimulação : 2- 4 ug/dl
Inconsistente Pesquisar outras causas (sepse)
Cortisol pós estimulação : <2 ug/dl
HIPOADRENOCORTICISMO
Teste de estimulação com ACTH
Resultados semelhantes ao típico
Não apresenta alteração na relação sódio/potássio
Não há comprometimento de mineralocorticóides
Correção da hipotensão
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
Déficit de mineralocorticóide
Déficit de glicocorticoide
Correção da acidose metabólica
Solução fisiológica 0,9%
20-40 ml/kg/hora inicialmente (primeiras 2 horas)
Dextrose 5%
Suplementação com potássio é CONTRA INDICADA!!!!
Hidrocortisona
5-10 mg/kg – IV
Interfere no teste de estimulação
Dexametasona
0,5-1 mg/kg – IV
Repetir após 12 horas na dose de 0,05 – 0,1 mg/kg até a suplementação oral com prednisona ser instituída
Não interfere no teste de estimulação
GLICOCORTICÓIDES
Fludrocortisona (Florinefe)
0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses diárias
Iniciar após a estabilização do quadro
Animais com hipoadreno secundário não necessitam de suplementação
MINERALOCORTICÓIDE
Fluidoterapia
Administração de bicarbonato de sódio
SEMPRE BASEADA NOS DADOS DA HEMOGASOMETRIA
Concentrações de HCO3 inferior a 12 mEq/L requer suplementação
Prednisona
0,25mg/kg –VO - BID
Fludrocortisona (Florinefe)
0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses diárias
Monitorar relação sódio e potássio
Se necessário aumentar dose do fludrocortisona
Reduzir dose de prednisona
Alguns pacientes conseguem ficar sem a medicação
Utilizar em situações de estresse
Bom
Expectativa de vida normal
Medicações sejam realizadas de forma correta
Ajustes necessários