1
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA
CURSO DE GRADUAO ENFERMAGEM E LICENCIATURA
PAULA DIAS VIDIGAL
RECONHECIMENTO DE PADRES DE INGESTO DE VITAMINA K EM PACIENTES
AMBULATORIAIS PORTADORES DE FIBRILAO ATRIAL E SEU
IMPACTO SOBRE A ANTICOAGULAO POR VARFARINA: CONTRIBUIES CONSULTA
DE ENFERMAGEM
NITERI
2013
2
V 653 Vidigal, Paula Dias. Reconhecimento de padres de ingesto
de vitamina k em
pacientes ambulatoriais portadores de fibrilao atrial e seu
impacto sobre a anticoagulao por varfarina: contribuies consulta de
enfermagem / Paula Dias Vidigal. Niteri: [s.n.], 2013.
92 f.
Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Enfermagem) -
Universidade Federal Fluminense, 2013.
Orientador: Prof. Dalmo Valrio Machado de Lima.
1. Anticoagulantes. 2. Fibrilao Atrial. 3. Alimentao. 4.
Enfermagem Baseada em Evidncias. I. Ttulo. CDD 615.718
3
PAULA DIAS VIDIGAL
RECONHECIMENTO DE PADRES DE INGESTO DE VITAMINA K EM PACIENTES
AMBULATORIAIS PORTADORES DE FIBRILAO ATRIAL E SEU
IMPACTO SOBRE A ANTICOAGULAO POR VARFARINA: CONTRIBUIES CONSULTA
DE ENFERMAGEM
Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao -
Enfermagem e Licenciatura da Universidade Federal Fluminense como
requisito parcial para a obteno do ttulo de Enfermeiro e Licenciado
em Enfermagem.
Orientador: Prof. Dr. DALMO VALRIO MACHADO DE LIMA
BANCA EXAMINADORA
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Prof. Dr. Dalmo Valrio Machado de Lima - Presidente Universidade
Federal Fluminense (UFF)
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Mst. Maria Ceclia Pereira Bosa - 1 Examinadora Instituto
Nacional de Cardiologia (INC)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Prof. Dra. Gisella de Carvalho Queluci 2 Examinadora
Universidade Federal Fluminense (UFF)
4
RESUMO
Objetivo geral: Verificar a relao entre a estimativa da ingesta
de vitamina K e a Razo Normatizada Internacional (INR) da coagulao
de pacientes ambulatoriais portadores de fibrilao atrial (FA) em
uso de varfarina. Objetivos especficos: Correlacionar a ingesta
estimada de vitamina K a partir da alimentao por livre demanda com
o INR de pacientes portadores de FA em uso de varfarina; Comparar
os valores de INR dos diferentes estratos de estimativa de ingesta
de vitamina K; Identificar a chance de desenvolver sangramento ou
evento tromboemblico entre os grupos; Estabelecer um catlogo com
recomendaes alimentares para a manuteno do INR teraputico desses
pacientes. Metodologia: Estudo causal-comparativo com pacientes com
FA em uso de varfarina, acompanhados por seis meses. A coleta de
dados foi atravs de inqurito recordatrio de consumo alimentar e de
base de dados com registro da dose de varfarina utilizada e valor
do INR na consulta. Os dados foram submetidos s anlises
estatsticas: Correlao de Pearson, Teste T-Student, Anlise de
Varincia, Teste de Tuckey e Risco Relativo. Resultados: No houve
correlao negativa entre o INR e a ingesta estimada de vitamina K,
conforme era esperado. Verificou-se que pacientes com INR estvel
tinham um consumo mdio de vitamina K menor (p=0,008) e estes
variavam menos o consumo do que os pacientes com padro de ingesto
de vitamina K alto (p=0,008). Porm, ao comparar a variabilidade da
ingesta de vitamina K com a estabilidade do INR, no foram
encontradas diferenas significativas (p=0,188). Acredita-se,
portanto, que a variabilidade do consumo de vitamina K em trs ou
quatro dias no determinante para alterar a terapia anticoagulante
oral, tanto em relao ao INR quanto em relao a dosagem de varfarina
utilizada. O fator mais importante para manter a estabilidade da
terapia o consumo baixo de vitamina K que, em geral, no precisa ser
restritiva mas tambm pode estar associada a pequenas alteraes de
consumo. Entretanto, o consumo de vitamina K em quantidades
constantes foi um fator de proteo importante para evitar
sangramentos menores na amostra. Os sujeitos do sexo masculino e
idosos apresentaram consumo de vitamina K mais instvel (p=0,068),
INR instvel (p=0,023) e anticoagulao em excesso (p=0,001).
Concluso: Sugere-se que os pacientes sejam orientados a consumir
pequenas quantidades de vitamina k diariamente, no ultrapassando
40,0g/dia. Atravs dos resultados obtidos, acredita-se que seja
possvel realizar orientaes sobre a alimentao na consulta de
enfermagem embasada em evidncias cientficas, buscando melhorar a
estabilidade do INR e diminuir o risco de sangramento ou
trombose.
Palavras-chaves: Anticoagulantes; Fibrilao Atrial; Alimentao;
Enfermagem Baseada em Evidncias.
5
SUMRIO
1. INTRODUO
....................................................................................................
11
1.1 JUSTIFICATIVA ..............................................
Erro! Indicador no definido.
1.2 RELEVNCIA
..............................................................................................
13
1.3 PROBLEMA DE PESQUISA
........................................................................
15
1.4 OBJETO DE ESTUDO
.................................................................................
15
1.5 OBJETIVOS
.................................................................................................
15
1.5.1 OBJETIVO GERAL
................................................................................
15
1.5.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
.................................................................
15
2. REFERENCIAL TERICO
.................................................................................
16
2.1 ARRITMIAS CARDACAS
............................................................................
16
2.2 FIBRILAO ATRIAL
..................................................................................
16
2.2.1 MECANISMO DE FORMAO DA FA
................................................. 18
2.2.2 TIPOS DE FA
........................................................................................
18
2.2.3 TRATAMENTO DA FA
..........................................................................
19
2.2.4 TERAPIA ANTICOAGULANTE
..............................................................
19
2.2.4.1 VARFARINA
.......................................................................................
20
2.2.4.2 MONITORIZAO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE
..................... 21
2.3 VITAMINA K
.................................................................................................
23
3. METODOLOGIA
.................................................................................................
25
3.1 DESENHO DO ESTUDO
.............................................................................
25
3.2 CENRIO
.....................................................................................................
26
3.3 AMOSTRA
...................................................................................................
26
3.3.1 CRITRIOS DE INCLUSO
..................................................................
27
3.3.2 CRITRIOS DE EXCLUSO
.................................................................
27
3.4 ASPECTOS TICOS
...................................................................................
28
6
3.5 COLETA DE DADOS
...................................................................................
28
3.6 TRATAMENTO E ANLISE DOS DADOS
................................................... 29
4. RESULTADOS
...................................................................................................
33
4.1 ANLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA
....................................................... 35
4.2 DA FREQUNCIA DE EVENTOS ADVERSOS
........................................... 38
4.3 DA DOSE DE ANTICOAGULANTE UTILIZADA
.......................................... 39
4.4 DA RAZO NORMALIZADA INTERNACIONAL
.......................................... 40
4.5 DO CONSUMO DE VITAMINA K
.................................................................
41
4.6 CORRELAO ENTRE VITAMINA K E INR
............................................... 42
4.7 DA ANLISE DE VARINCIA ENTRE GRUPOS DE VARFARINA
............. 43
4.8 DA ANLISE DE VARINCIA ENTRE GRUPOS DE ESTADO DE ANTICOAGULAO
..............................................................................................
48
4.9 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE CONSUMO DE VITAMINA K ... 51
4.10 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE ESTABILIDADE DO INR ..........
56
4.11 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE ESTABILIDADE DO CONSUMO DE
VITAMINA K
.....................................................................................................
59
4.12 DA INDEPENDNCIA ENTRE DIVERSAS CARACTERSTICAS
............... 62
4.13 DO RISCO DE OCORRNCIA DE EVENTOS ADVERSOS
....................... 64
5. DISCUSSO
..........................................................................................................
66
5.1 ANLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA
....................................................... 66
5.2 DA FREQUNCIA DE EVENTOS ADVERSOS
........................................... 67
5.3 DA DOSE DE ANTICOAGULANTE UTILIZADA
.......................................... 67
5.4 DA RAZO NORMALIZADA INTERNACIONAL
.......................................... 67
5.5 DO CONSUMO DE VITAMINA K
.................................................................
68
5.6 CORRELAO ENTRE VITAMINA K E INR
............................................... 69
5.7 DA ANLISE DE VARINCIA ENTRE GRUPOS DE VARFARINA
............. 69
5.8 DA ANLISE DE VARINCIA ENTRE GRUPOS DE ESTADO DE ANTICOAGULAO
..............................................................................................
70
7
5.9 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE CONSUMO DE VITAMINA K ... 71
5.10 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE ESTABILIDADE DO INR ..........
71
5.11 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE ESTABILIDADE DO CONSUMO DE
VITAMINA K
.....................................................................................................
72
5.12 DA INDEPENDNCIA ENTRE DIVERSAS CARACTERSTICAS
............... 73
5.13 DO RISCO DE OCORRNCIA DE EVENTOS ADVERSOS
....................... 73
6. PLANO EDUCATIVO
......................................................................................
75
7. CONCLUSES
...................................................................................................
76
8. BIBLIOGRAFIA
...................................................................................................
79
8.1 OBRAS CITADAS
...........................................................................................
79
8.2 OBRAS CONSULTADAS
................................................................................
83
9. APNDICES
.......................................................................................................
86
9.1 APNDICE 1 - FORMULRIO DE COLETA DE DADOS
................................ 86
9.2 APNDICE 2 RECORDATRIO 24 HORAS
................................................ 88
9.3 APNDICE 3 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...
89
9.4 APNDICE 4 CATLOGO EDUCATIVO SUGERIDO
.................................. 90
10. ANEXO
............................................................................................................
91
8
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 Cascata de coagulao sangunea.
http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-09.html.
p.19
Figura 2 Ciclo da vitamina K.
http://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-interacao-com-o-anticoagulante-varfarina.
p.20
Figura 3 Esquema para correlacionar consumo de vitamina k com
diferena entre INR adjacentes. p.30
Figura 4 Diagrama de fluxo dos participantes do estudo. RJ,
2012. p.32
Quadro 1 Grupos de pacientes de acordo com o tempo de seguimento
da pesquisa. RJ, 2011/2012. p.33
Quadro 2 Distribuio dos pacientes por estado civil. RJ,
2011/2012. p.35
Quadro 3 Distribuio dos pacientes por escolaridade. RJ,
2011/2012. p.36
Quadro 4 Distribuio dos pacientes por renda salarial. RJ,
2011/2012. p.36
Quadro 5 Distribuio dos pacientes por profisso. RJ, 2011/2012.
p.37
Quadro 6 Distribuio dos pacientes de acordo com dosagem de
varfarina semanal. RJ, 2011/2012. p.39
Quadro 7 Distribuio dos pacientes de acordo com a estabilidade
do INR. RJ, 2011/2012. p.40
Quadro 8 Distribuio dos pacientes de acordo com o INR alvo. RJ,
2011/2012. p.40
Quadro 9 Distribuio dos pacientes de acordo com o consumo de
vitamina K dirio. RJ, 2011/2012. p.42
Quadro 10 Distribuio dos pacientes de acordo com a estabilidade
do consumo de vitamina K. RJ, 2011/2012. p.42
Quadro 11 Correlaes de Pearson entre INR e consumo de vitamina K
anterior consulta. RJ, 2011/2012. p.43
Quadro 12 Correlaes de Pearson entre diferenas de INR e consumo
de vitamina K anterior s consultas. Rio de Janeiro, 2011/2012.
p.45
Quadro 13 Anlise da varincia do consumo mdio de vitamina K entre
grupos de dosagem de varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.46
Quadro 14 Anlise da varincia dos coeficientes de variao do
consumo de vitamina K e de INR entre grupos de dosagem de
varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.47
Quadro 15 Anlise da varincia do INR mdio entre grupos de dosagem
de varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.48
http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-09.htmlhttp://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-interacao-com-o-anticoagulante-varfarinahttp://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-interacao-com-o-anticoagulante-varfarina
9
Quadro 16 Anlise da varincia da idade entre grupos de dosagem de
varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.49
Quadro 17 Anlise da varincia entre estratos de INR mdio. RJ,
2011/2012. p.51
Quadro 18 Teste t-student entre grupos de consumo mdio de
vitamina K alto ou baixo. RJ, 2011/2012. p.55
Quadro 19 Teste t-student entre grupos de pacientes com INR
estvel ou instvel. RJ, 2011/2012. p.60
Quadro 20 Teste t-student entre grupos de pacientes com consumo
de vitamina K estvel ou instvel. RJ, 2011/2012. p.64
Quadro 21 Teste de associao entre gnero e o coeficiente de
variao do INR. RJ, 2011/2012. p.66
Quadro 22 Teste de associao entre gnero e coeficiente de variao
do consumo de vitamina K. RJ, 2011/2012. p.67
Quadro 23 Qui-quadrado entre uso de diurtico e coeficiente de
variao do consumo de vitamina K. RJ, 2011/2012. p.68
Quadro 24 Razo de Chances para a ocorrncia de sangramento leve
em relao mdia de consumo de vitamina K. Rio de Janeiro, 2011/2012.
p.68
Quadro 25 Razo de Chances para a ocorrncia de sangramento leve
em relao estabilidade do INR. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.69
Quadro 26 Razo de Chances para a ocorrncia de sangramento leve
em relao estabilidade do consumo de vitamina K. Rio de Janeiro,
2011/2012. p.69
Grfico 1 Distribuio dos pacientes por estado civil. RJ,
2011/2012. p.35
Grfico 2 Distribuio dos pacientes de acordo com dosagem de
varfarina semanal. RJ, 2011/2012. p.39
Grfico 3 Distribuio dos pacientes de acordo com o INR alvo. RJ,
2011/2012. p.41
Grfico 4 Consumo de vitamina K ao longo das semanas dos grupos
de pacientes com perfil de baixo ou alto consumo de vitamina K.
p.59
Grfico 5 Variao do consumo de vitamina K ao longo das semanas
dos grupos de pacientes com perfil de baixo ou alto consumo de
vitamina K. p.59
Grfico 6 Consumo de vitamina K entre os pacientes com INR estvel
ou instvel. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.63
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAS cido Acetilsaliclico ACO Anticoagulante Oral ANOVA Anlise de
Varincia AVC Acidente Vascular Cerebral CE Consulta de Enfermagem
CEP Comit de tica em Pesquisa COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CV Coeficiente de Variao DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis DCV
Doenas Cardiovasculares FA Fibrilao Atrial Ha Hiptese Alternativa
Ho Hiptese de nulidade INC Instituto Nacional de Cardiologia INR
Razo Normalizada Internacional OMS Organizao Mundial de Sade OR
Razo de Chances QFA Questionrio de Frequncia Alimentar R24h
Recordatrio 24 horas SPSS Statistical Package for Social Sciences
STROBE Strengthening the Reporting of Observational Studies in
Epidemiology SUS Sistema nico de Sade TAP Tempo de Atividade de
Protrombina USDA United States Department of Agriculture
11
1. INTRODUO
A Organizao Mundial de Sade (OMS) divulgou que, em 2008, 63% (36
milhes) das
mortes no mundo foram devido a doenas crnicas no transmissveis
(DCNT),
principalmente doenas cardiovasculares, diabetes, cncer e doenas
respiratrias. As doenas
cardiovasculares (DCV) foram responsves por 17 milhes de mortes,
revelando-se como a
principal causa de morte no mundo, com uma indicncia de 29%.
Destaca-se que os pases em
desenvolvimento responderam por aproxidamente 80% dessas mortes
(WHO, 2009).
No Brasil, o DATASUS revela que as doenas cardiovasculares
representam a principal
causa de morte conhecida, atingindo 32% desse ndice. Alm disso,
responsvel por 10%
das internaes hospitalares no Sistema nico de Sade (SUS)
(BRASIL, 2009).
A mortalidade por DCNT tem previso de aumento, atingindo 52
milhes de mortes em
2030. Dessas, aproximadamente 23,6 milhes sero devido a DCV,
principalmente por
doenas cardacas e tromboemblicas. Destaca-se que mortes por
doenas infecciosas tendem
a declinar aproximadamente sete milhes nos prximos 20 anos,
enquanto a mortalidade por
DCV ir apresentar um aumento de 6 milhes (WHO, 2009).
Dentre as muitas doenas cardiovasculares existem as arritmias,
que correspondem a
qualquer ritmo cardaco que no o ritmo sinusal normal em
frequncia normal (WOODS,
2005, p.349). A fibrilao atrial (FA) a arritmia cardaca
sustentada mais comum na prtica
clnica (GERSH, FREEDMAN, GRANGER, 2011, p.260, traduo nossa) e
geralmente
apresenta-se de forma persistente ou permanente, tornando-se
necessrio um tratamento
clnico ambulatorial de longa durao para o paciente. Este
tratamento tem como objetivo
reduzir os sintomas e prevenir as complicaes graves associadas a
FA (ZIMERMAN et al,
2009, p.3).
Uma das principais complicaes dessa arritma refere-se a
possibilidade de formao de
trombo mural nos trios, o que pode levar embolizao pulmonar ou
sistmica (WOODS,
2005, p.376). A FA considerada a condio clnica isolada de maior
risco relativo para a
ocorrncia de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico, alm de
outros eventos
11
tromboemblicos (GERSH, FREEDMAN, GRANGER, 2011, p.260; CAMM et
al, 2010,
p.5e; ZIMERMAN et al, 2009, p.11; ODONNEL, AGNELLI, WEITZ, 2005,
p.C19;
GIMPEL, 2004, p.143, traduo nossa).
Portanto, o tratamento anticoagulante um procedimento
imprescindvel ao paciente com
FA. Zimerman et al (2009, p.10) destaca que a manuteno da
anticoagulao na FA crnica,
sobretudo em pacientes com fatores de risco associados, deve ser
feita por tempo indefinido,
inclusive quando o ritmo cardaco anormal parece j ter sido
controlado.
A varfarina, anticoagulante oral (ACO) antagonista da vitamina
K, a droga de escolha
para a proteo para pacientes em alto a moderado risco de AVC.
Lima (2008, p.476) afirma
que este frmaco apresenta uma enorme variabilidade em termos de
dose-resposta de pessoa
para pessoa. Alm disso, alvo de numerosas interaes alimentares1
e medicamentosas2
Sendo os eventos hemorrgicos possveis efeitos adversos
, que
podem ser responsveis pelo aumento ou diminuio do seu efeito
anticoagulante. Um dos
fatores que interferem no tratamento anticoagulante com
varfarina a ingesta de vitamina K
por livre demanda, havendo a recomendao de uma ingesto
equilibrada e constante da
mesma (COURIS et al, 2006, p.66, traduo nossa). 3
O acompanhamento dos pacientes portadores de FA ocorre
geralmente atravs de
consultas peridicas com enfermeiros em Ambulatrios de
Anticoagulao de hospitais
especializados em cardiologia. A Consulta de Enfermagem (CE)
apresenta-se como atividade
fundamental para manuteno do tratamento adequado e reduo das
reaes adversas
dessa droga, extremamente
importante uma monitorizao rigorosa, peridica e confivel da
anticoagulao deste
paciente, atravs da Razo Normalizada Internacional (INR)
(PELEGRINO, 2010, p.124;
HIRSH, 2001, p.8S, traduo nossa). O INR uma medida adotada pela
Organizao
Mundial de Sade para padronizar mundialmente o resultado obtido
no teste de avaliao do
Tempo de Atividade de Protrombina (TAP). O INR nada mais do que
o TAP corrigido a
padres mundiais.
4
1 As interaes alimento-droga so o resultado farmacolgico,
desejvel ou no, de medicamentos interagindo com componentes da
dieta (Terminologia DeCS/MeSH). 2 As interaes de medicamentos
representam a ao de uma droga que pode afetar a atividade,
metabolismo ou toxicidade de outra droga (Terminologia DeCS/MeSH).
3 Efeito adverso refere-se a um efeito no desejado de um frmaco
(GRAHAME-SMITH, DG; ARONSON, JK. Tratado de Farmacologia Clnica e
Farmacoterapia. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004).
oriundas desse tratamento. A CE insere-se como atividade
privativa do enfermeiro,
regulamentada pela Lei do Exerccio Profissional n 7.498/86 que
vem sendo efetivada.
4 Reao adversa qualquer resposta a um medicamento que seja
prejudicial, no intencional, e que ocorra nas doses normalmente
utilizadas em seres humanos para profilaxia, diagnstico e
tratamento de doenas, ou para a modificao de uma funo fisiolgica
(ANVISA, Resoluo - RDC n 140, de 29 de maio de 2003).
http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=6311
12
A resoluo 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) que
dispe sobre a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao do
Processo de
Enfermagem, considera que o enfermeiro deve implementar o
processo de enfermagem em
qualquer ambiente onde o cuidado profissional de enfermagem
ocorra. E elucida em seu
artigo segundo, que quando realizado em instituies prestadoras
de servios ambulatoriais
de sade, domiclios, escolas, associaes comunitrias, entre
outros, o Processo de Sade de
Enfermagem corresponde ao usualmente denominado nesses ambientes
como Consulta de
Enfermagem.
A consulta realizada no Ambulatrio de Anticoagulao constitui um
momento
importante para o reconhecimento das necessidades dos pacientes,
atravs da avaliao do
INR, anamnese e exame clnico, e consequente identificao de
diagnsticos e intervenes
de enfermagem. Especificamente no contexto desse estudo, o risco
de sangramento um
diagnstico de enfermagem que se apresenta como foco prioritrio
das intervenes em sade
durante tal consulta.
Rosas (2003, p.4) afirma que o enfermeiro ao exercer sua funo
assistencial atravs da
CE possibilita o cuidar globalizado do indivduo em uma vivncia
que lhe prpria. Ao
definir as necessidades de cada um de seus pacientes, o
enfermeiro que atua nesse
ambulatrio pode realizar atividades de educao em sade com a
perspectiva de melhoria do
tratamento e qualidade de vida deste usurio.
Cabe ressaltar que reconhece-se atualmente a existncia de
fatores de risco modificveis
e no-modificveis que interferem na manuteno e recuperao da sade
dos pacientes
cardiopatas. De acordo com a Biblioteca Virtual em Sade, o termo
fatores de risco um
tesauro e significa Aspecto do comportamento individual ou do
estilo de vida, exposio ambiental ou
caractersticas hereditrias ou congnitas que, segundo evidncia
epidemiolgica,
est sabidamente associado a uma condio relacionada com a sade
considerada
importante de se prevenida.
Os indivduos em uso de ACO merecem ateno especial, uma vez que a
estabilidade
de seu quadro depender de uma combinao de estratgias para
minimizar os fatores de risco
modificveis. Para tanto, necessrio cooperao por parte do
cliente, pois o controle dos
fatores s possvel se h alterao ou modificao em seu estilo de
vida e seus hbitos
pessoais (REIS e GLASHAN, 2001).
O enfermeiro tem papel fundamental no sentido de orientar,
estimular e acompanhar o
indivduo em busca da mudanas para hbitos de vida mais saudveis.
A educao em sade
13
desenvolvida pelo enfermeiro durante as CE no ambulatrio
apresenta-se como um fator
essencial ao paciente uma vez que lhe fornece informaes e
conhecimentos sobre a sua
sade, seu tratamento, os fatores de risco e as possveis
intercorrncias.
Nesse contexto, as orientaes referentes alimentao e sua relao
com o INR podem
evitar a ocorrncia de desfechos desfavorreis decorrentes da
terapia anticoagulante. O ensino
de enfermagem sobre o controle da alimentao tambm fornece
instrumentos de
empoderamento ao indivduo, que v-se capaz de intervir ativamente
sobre o seu processo de
sade-doena.
No ambulatrio de anticoagulao do Instituto Nacional de
Cardiologia, os enfermeiros
so os profissionais que acompanham mais de perto o indivduo com
FA em tratamento com
varfarina, pois ele o responsvel pela consulta, verificao do INR
e ajuste de dose de
varfarina. Portanto, tambm cabe a ele realizar todas as
orientaes referentes ao tratamento
com esse frmaco.
Atravs da sua longa prtica clnica, os enfermeiros conseguem
orientar os indivduos
em relao ao consumo de alimentos ricos em vitamina K, a fim de
aumentar, diminuir ou
manter o INR apresentado. Porm, suas orientaes no possuem
embasamento cientfico em
relao quantidade ou variao do INR que ocorre de acordo com a
quantidade de
vitamina K consumida em alimentos consumidos habitualmente por
cada paciente.
Alm de saber a quantidade de vitamina K que deve ser sugerida
para que o paciente
consuma, tambm importante que o enfermeiro verifique qual o
conhecimento do paciente a
respeito da sua doena, do tratamento anticoagulante e da interao
alimentar. O enfermeiro
tambm precisa saber quais os hbitos alimentares daquele
indivduo, quem realiza as
compras de casa, quem cozinha, com que frequncia se alimenta
diariamente e se realiza
acompanhamento nutricional. Com esses dados, o enfermeiro pode
orientar de forma
individualizada cada um dos cliente, possibilitando uma maior
adeso ao tratamento e uma
diminuio da incidncia de intercorrncias devido a distrbios de
coagulao causados pela
utilizao de anticoagulante oral.
1.1 JUSTIFICATIVA E RELEVNCIA
Indivduos portadores de FA que fazem uso de varfarina necessitam
de um controle
rigoroso do INR a fim de evitar sangramentos e fenmenos
tromboemblicos. Segundo Assis
et al (2009, p.1120, traduo nossa), um crescente corpo de
evidncias clnicas apontam que a
interao entre a vitamina K da dieta e o ACO clinicamente
relevante e pode representar um
14
dos principais fatores que interferem na estabilidade da
coagulao. Logo, pesquisas que
envolvam essa temtica, voltada diretamente para a assistncia de
enfermagem, podem trazer
contribuies para a mesma.
Um estudo americano (COURIS et al, 2006) correlacionou a ingesto
de alimentos ricos
em vitamina K sobre o INR de pacientes em uso de anticoagulante
oral atravs da utilizao
de um instrumento de autopreenchimento validado criado pelo
mesmo autor (COURIS et al,
2000, p.804). Entretanto, esse instrumento apresentava apenas os
alimentos que fazem parte
do padro alimentar americano, o qual difere-se completamente da
dieta dos brasileiros.
J estudos brasileiros (ASSIS et al, 2009; ZUCHINALI, 2010)
apresentam um
questionrio de frequncia alimentar (QFA) com alimentos ricos em
vitamina K e que so
tpicos da dieta do brasileiro. Os resultados de Assis (2009,
p.1120, traduo nossa) indicam
que o controle do INR atravs da alimentao pode ser uma estratgia
com maior
probabilidade para os pacientes atingirem o INR teraputico do
que o ajuste da dose do
medicamento anticoagulante. Porm, esses resultados no garantem
que os benefcios
mantenham-se por perodos superiores a trs meses, porque no foi
dada continuidade ao
estudo.
O QFA dos estudos citados acima, apesar de representar uma boa
estratgia para o
controle do INR, no apresenta o quantitativo de vitamina K
ingerido pelos pacientes. Dres
(2001, p.41), ao aplicar um QFA amplo e outro instrumento de
coleta de dados, identificou
diferena estatisticamente significativa entre eles, apontando
para uma superestimao do
primeiro.
Dentre os estudos supracitados, no h delineamento capaz de
detectar mudanas do
padro alimentar dos indivduos, de modo a se observar flutuaes na
quantidade ingerida de
vitamina K e/ou um mtodo de inqurito alimentar capaz de abranger
todas as fontes de
vitamina K consumidas pelos pacientes.
Diante do exposto, adveio o interesse em verificar qual o
impacto da estimativa de
vitamina K ingerida a partir da alimentao por livre demanda5
5 Alimentao por livre demanda significa a ingesta de alimentos
por vontade prpria, sem haver imposio ou orientao alimentar na
dieta.
sobre o INR de pacientes
portadores de fibrilao atrial em uso de ACO ao longo de um
perodo de tempo suficiente
para haver variaes sazonais de ingesto de vitamina K e para
avaliar a estabilidade da
anticoagulao. Isso foi possvel atravs da aplicao repetida de um
mtodo de avaliao
diettica que no limita-se a alimentos especficos e tambm atravs
da anlise de diversos
exames de sangue realizados ao longo das consultas de
enfermagem.
15
Esperava-se obter dados cientficos que embasem os cuidados e
orientaes referentes
alimentao aos pacientes durante a consulta de enfermagem no
ambulatrio de
anticoagulao oral. Atualmente verifica-se a realizao dessas
orientaes, mesmo que
obtendo resultados esperados, de maneira emprica. Portanto, esse
estudo possibilitar a
realizao de uma consulta de enfermagem cada vez mais sistemtica
e de qualidade, com
base em dados mensurveis e confiveis.
1.2 PROBLEMA DE PESQUISA
A ingesta de vitamina K influencia na anticoagulao de pacientes
ambulatoriais
portadores de fibrilao atrial em uso de varfarina?
1.3 OBJETO DE ESTUDO
O objeto desta pesquisa foi a estimativa da ingesta de vitamina
K de pacientes
ambulatoriais portadores de fibrilao atrial em uso de
varfarina.
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 OBJETIVO GERAL
Verificar a relao entre a estimativa da ingesta de vitamina K e
a Razo Normatizada
Internacional da coagulao de pacientes ambulatoriais portadores
de fibrilao atrial em uso
de varfarina.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Correlacionar a ingesta estimada de vitamina K a partir da
alimentao por livre demanda
com o INR de pacientes portadores de fibrilao atrial em uso de
varfarina.
2. Comparar os valores de INR dos diferentes estratos de
estimativa de ingesta de vitamina K.
3. Verificar a ocorrncia de fenmenos tromboemblicos e discrasias
sanguneas na amostra de
pacientes com fibrilao atrial em uso de varfarina.
4. Identificar a chance de desenvolver sangramento ou evento
tromboemblico entre os grupos.
5. Construir um catlogo com os principais alimentos com alto
contedo de vitamina K para
guiar os pacientes para manterem o INR teraputico.
16
2. REFERENCIAL TERICO
2.1 ARRITMIAS CARDACAS
O ritmo cardaco sinusal recebe este nome porque o impulso
eltrico normal, que estimula
e compassa o msculo cardaco origina-se no nodo sinusal,
localizado prximo veia cava
superior, no trio direito. As clulas sinoatrial so clulas
nervosas com capacidade de
gerao de impulsos eltricos e so os marcapassos cardacos porque
tm a frequncia mais
alta de automaticidade de todos os locais de marcapasso em
potencial. Esses impulsos
percorrem os feixes internodais, o nodo atrioventricular, os
feixes de Hiss at chegar s
clulas de Purkinje fazendo a musculatura ventricular contrair do
pice base. Em geral, o
impulso eltrico ocorre em uma frequncia de 60 a 100 vezes por
minuto no adulto
(SMELTZER, 2009, p.704; WOODS, 2005, p12).
As arritmias podem ocorrer em virtude da formao de impulso
anormal ou da conduo
anormal de impulsos, ou desses dois mecanismos juntos. Os
principais mecanismos de
arritmias so a automaticidade anormal, a atividade deflagrada
resultante de ps-
despolarizaes, os bloqueios de conduo e a reentrada. O ritmo
cardaco pode originar-se no
n sinusal, ou pode ser originado nos trios, na juno
atrioventricular ou nos ventrculos. J o
bloqueio de conduo caracterizado por bloqueios
atrioventriculares de diversos graus
(WOODS, 2005, p.349).
2.2 FIBRILAO ATRIAL
A fibrilao atrial consiste em uma taquiarritmia supraventricular
e a arritmia de maior
prevalncia na prtica clnica. Camm (2010, p.5e, traduo nossa)
afirma que a FA
responsvel por aproximadamente um tero das hospitalizaes por
distrbios do ritmo
cardaco. Segundo Zimerman (2009, p.4), sua prevalncia de 0,4 a
1% na populao geral,
aumentando substancialmente com a idade. Mas provvel que este
valor esteja subestimado
17
porque muitas vezes no identificam-se pacientes com FA, por ela
ser paroxstica,
assintomtica ou com sintomas atpicos.
Gersh (2011, p.260, traduo nossa) afirma que a prevalncia de FA
nos Estados Unidos
de aproximadamente 2,3 milhes de pessoas. Zimerman (2009, p.4)
complementa tais dados
expondo que na Europa essa arritmia atinge 4,5 milhes de pessoas
e no Brasil estima-se que
existam em torno de 1,5 milhes de pacientes com FA. A mdia de
idade dos pacientes com
essa cardiopatia de 75 anos, sendo que 70% dessa populao
encontra-se na faixa etria dos
65 aos 85 anos.
Camm (2010, p.5e, traduo nossa) estima que dentro de 50 anos o
percentual de
indivduos com FA dobre devido ao envelhecimento da populao. Essa
afirmao corrobora
com Zimerman (2009, p.4), que expe que a FA tende a ser cada dia
mais incidente e
prevalente nas populaes modernas.
Essa arritmia est usualmente associada a idade avanada,
cardiopatia valvular em doena
da artria coronria, hipertenso, insuficincia cardaca, doena
cardaca aterosclertica ou
reumtica, valvulopatias, diabetes, obesidade, hipertireoidismo,
apnia do sono, doena
pulmonar crnica, insuficincia renal crnica, ingesto excessiva de
lcool ou cafena, ps-
cirurgia cardaca, entre outros fatores (GERSH, 2011, p.260;
CAMM, 2010, p.6e;
ZIMERMAN, 2009, p.5; SMELTZER, 2009, p.704; WOODS, 2005, p.375;
ODONNEL,
2005, p.C19).
A fibrilao atrial um padro extremamente rpido e desorganizado de
despolarizao
nos trios. A maioria dos impulsos atriais chega juno
trio-ventricular e bloqueada,
enquanto os outros impulsos so conduzidos normalmente pelos
ventrculos. Segundo Woods
(2005, p.375), a FA caracterizada por uma frequncia atrial de
400 a 600 batimentos/minuto
ou mais rpida. A frequncia ventricular varia, dependendo da
quantidade de bloqueio no
nodo trio-ventricular, de 110 a 160 batimentos/minuto em
fibrilao atrial recm-instalada e
de 60 a 100 batimentos/minuto em fibrilao atrial tratada.
Como a FA faz com que os trios e ventrculos se contraiam em
momentos diferentes e
exigem do ventrculo uma resposta rpida, o dbito cardaco pode ser
reduzido devido ao
tempo de enchimento diastlico diminudo nos ventrculos (WOODS,
2005, p.376). Alm
disso, como o msculo atrial treme em vez de se contrair, a
excitao atrial perdida e h a
possibilidade de formao de trombo mural nos trios devido estase
sangunea intra-atrial
consequente ausncia de contrao efetiva (ZIMERMAN, 2009, p.12).
De acordo com
Woods (2005, p.376), isso pode levar embolizao pulmonar ou
sistmica se os cogulos se
desalojarem espontaneamente ou com a converso para o ritmo
sinusal.
18
Na avaliao eletrocardiogrfica podem ser verificados: ritmos
atriais e ventriculares
irregulares; ausncia de ondas P discernveis, sem impulsos
atriais formados visveis; ondas
irregulares frequentes, referidas como fibrilatrias ou ondas f;
impossibilidade de medir
intervalo PR porque no h ondas P; e formato e durao do complexo
QRS usualmente
normais (WOODS, 2005, p.375).
2.2.1 MECANISMO DE FORMAO DA FA
Na FA ocorrem alteraes na modulao eletrofisiolgica das fibras
miocrdicas atriais,
gerando uma taquiarritmia, ou seja, um aumento da frequncia
cardaca e uma arritmia.
Admite-se, atualmente, dois principais mecanismos para a gnese
dessa arritmia: a da
ativao focal e a das mltiplas ondas de reentrada (ZIMERMAN,
2009, p.5).
Na primeira, o tecido endomiocrdico passa a apresentar focos
ectpicos de gerao de
impulsos eltricos, localizados predominantemente nas veias
pulmonares. O mecanismo
intrnseco desses focos no conhecido, mas pode estar relacionado
reentrada anatmica
(anisotropia), funcional (rotores) ou atividade deflagrada. Na
segunda, o impulso eltrico se
propaga pelos trios, despolariza-os e ento reentram nos trios
para desporaliz-los outra vez
devido velocidade de conduo anormalmente lenta, ao perodo
refratrio curto e s reas de
bloqueio unidirecional no trio. Sugere-se que as duas teorias se
completam, porque a
presena de focos ectpicos, nicos ou mltiplos, ocasiona, em
condies especiais,
alteraes da refratariedade e da velocidade de conduo do tecido
atrial e favorecem a
gnese dos circuitos reentrantes (ZIMERMAN, 2009, p.6; WOODS,
2005, p.375).
2.2.2 TIPOS DE FA
Camm (2010, p.12e, traduo nossa) classifica os tipos de fibrilao
atrial baseando-se na
apresentao e durao da arritmia, podendo ser essa FA
diagnosticada pela primeira vez,
paroxstica, persistente, persistente de longa durao e
permanente. FA diagnosticada pela
primeira vez refere-se primeira deteco da arritmia (inicial); a
FA paroxstica aquela
autolimitada com durao de at 7 dias, podendo reverter
espontaneamente a ritmo sinusal;
FA persistente refere-se a episdios de FA superior a 7 dias ou
quando se requer cardioverso
para ser trmino; j a FA persistente de longa durao aquela cuja
durao superior a um
ano no momento em que se decide adotar uma estratgia de controle
do ritmo; e por ltima a
FA permanente, na qual a cardioverso, farmacolgica ou eltrica,
ineficaz na reverso a
ritmo sinusal.
19
Essa classificao til no tratamento clnico dos pacientes,
levando-se tambm em
considerao os sintomas relacionados com a FA, os fatores
individuais e as comorbidades do
indivduo. O tratamento dessa arritmia tem como objetivo reduzir
os sintomas e prevenir as
complicaes graves associadas a FA (CAMM, 2010, p.13e, traduo
nossa).
2.2.3 TRATAMENTO DA FA
Para o tratamento, podem ser utilizadas teraputicas
no-invasivas, incluindo a
restaurao do ritmo sinusal, o controle de freqncia, a preveno
das recorrncias e a
anticoagulao. A restaurao do ritmo sinusal, ou cardioverso, pode
ser farmacolgica ou
eltrica, essa ltima atravs de choque externo cardioverso
transtorcica. J a manuteno
do ritmo sinusal ps-reverso da FA possvel atravs do uso de
frmacos antiarrtmicos. O
controle da frequncia cardaca realizado atravs da utilizao de
anti-hipertensivos.
Teraputicas invasivas tambm podem ser empregadas, como a ablao
por cateter, o
tratamento cirrgico e a estimulao cardaca artificial (ZIMERMAN,
2009). Entre as
teraputicas no-invasivas, o presente estudo abordar diretamente
a anticoagulao.
2.2.4 TERAPIA ANTICOAGULANTE
O tratamento anticoagulante um procedimento imprescindvel ao
paciente com FA, uma
vez que os eventos tromboemblicos so responsveis por taxas de
mortalidade de 50% a
100% mais elevadas em pacientes com FA, em relao a indivduos
normais.
O risco de tromboembolismo na FA estratificado de acordo com uma
srie de aspectos
do cliente que devem ser levados em considerao. Dentre os
diversos esquemas de avaliao
clnica para essa estratificao de risco, o Cardiac failure,
Hypertension, Age, Diabetes,
Stroke (CHA2DS2-VASc) inclui: histria de evento tromboemblico
prvio (dois pontos),
idade acima de 75 anos (dois pontos), idade acima de 65 anos,
hipertenso arterial sistmica,
diabetes mellitus, insuficincia cardaca recente, doena vascular
ou sexo feminino (um
ponto). A partir de dois pontos, o paciente j considerado de
alto risco para o
desenvolvimento de AVC (LIP, 2010).
No caso de pacientes com um baixo risco de acidente vascular
enceflico (sem fatores de
risco ou com apenas um fator de risco moderado), o tratamento
profiltico deve ser feito com
cido acetilsaliclico (AAS). As sociedades americanas e europia
de cardiologia (American
College of Cardiology, American Heart Association e European
Society of Cardiology)
20
recomendam a utilizao de AAS na dose de 81 a 325 mg por dia.
Nesses casos, a
preocupao e o controle passam a ser focados na irritao da mucosa
gstrica.
(ZIMERMAN, 2009; VANHEUSDEN, 2006).
A varfarina a droga de escolha para o tratamento da FA crnica em
pacientes em alto a
moderado risco de AVC, devido comprovao, por diversos estudos,
de que o uso de
anticoagulante antagonista da vitamina K apresenta reduo
significativamente superior do
risco relativo de desenvolvimento de AVC nos pacientes com FA,
quando comparado com
aspirina ou outros regimes farmacolgicos antitrombticos (CAMM,
2010, p.20e;
ZIMERMAN, 2009, p.9).
2.2.4.1 VARFARINA
Essa droga um anticoagulante cumarnico e deve a sua ao
capacidade de inibir as
enzimas vitamina K redutases, responsveis pela reduo da vitamina
K. A vitamina K
reduzida, por sua vez, um substrato essencial para a ativao dos
fatores de coagulao II,
VII, IX e X. Esses fatores so importantes para que ocorra a
cascata de coagulao sangunea
e a formao de um tampo de coagulao (KLACK, 2006, p.399).
A cascata de coagulao ativada pelos fatores teciduais liberados
dos tecidos lesados e
pelos mediadores da superfcie das plaquetas. A sequncia de
ativao dos fatores de
coagulao resulta na formao de trombina. A trombina, por sua vez,
catalisa a hidrlise do
fibrinognio em fibrina, que incorporada ao tampo de coagulao
formado. Ligaes
cruzadas subseqentes das tiras de fibrina estabilizam o cogulo e
formam um tampo fibrina-
plaquetas hemosttico (KLACK, 2006, p.399). Figura 1: Cascata de
coagulao sangunea.
Fonte:
http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-09.html.
http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-09.html
21
Para que os fatores II, VII, IX, X, protenas C e S se tornem
ativos necessrio que ocorra
a gama carboxilao do cido glutmico nas suas regies terminais. A
carboxilao
necessria para que haja uma alterao conformacional dependente de
clcio nesses fatores de
coagulao, permitindo que eles se liguem nas superfcies
fosfolipdicas dos locais de leso
vascular (LIMA, 2008, p.476).
A vitamina K em forma reduzida (KH2) atua como co-fator
essencial para o processo da
gama carboxilao dos fatores de coagulao. Neste processo, a KH2
oxidada a epxi-
vitamina K e a seguir retorna a KH2 pela ao de duas redutases,
completando o ciclo da
vitamina K. A varfarina inibe a ao dessas enzimas, reduzindo a
quantidade de vitamina
KH2 disponvel, limitando o processo de carboxilao (Figura 2).
Figura 2: Ciclo da vitamina K.
Fonte:
http://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-
interacao-com-o-anticoagulante-varfarina.
Ao inibir a converso da vitamina K, a varfarina causa produo
heptica de protenas
parcialmente carboxiladas ou descarboxiladas. Isso reduz a
atividade coagulante, porque os
resduos de glutamato perdem a capacidade de ligar-se ao clcio e
assim os fatores de
coagulao no conseguem se ligar aos locais de leso vascular.
Dessa maneira, a formao
de trombina e, consequentemente, de cogulos reduzida (HIRSH,
2003, p.1692, traduo
nossa).
2.2.4.2 MONITORIZAO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE
Como a varfarina um frmaco que apresenta grande variabilidade em
termos de dose-
resposta de pessoa para pessoa e alvo de numerosas interaes
alimentares e
medicamentosas, os pacientes de alto risco para fenmenos
tromboemblicos,
http://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-interacao-com-o-anticoagulante-varfarinahttp://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-interacao-com-o-anticoagulante-varfarina
22
freqentemente, tambm so os que tm maiores chances de apresentar
eventos hemorrgicos
como efeito adverso da terapia anticoagulante (LIMA, 2008,
p.476).
Zimerman (2009, p.9) expe que, embora o risco de sangramento
seja significantemente
menor que a proteo conferida pelo tratamento, os pacientes que
mais utilizam-se desse
tratamento ficam menos protegidos quando o risco de hemorragia
superestimado. A idade
avanada tambm foi identificada como um dos principais preditores
de complicaes
hemorrgicas graves.
Dessa forma, o objetivo da anticoagulao atingir a intensidade
capaz de minimizar
efetivamente os riscos de tromboembolismo sem impacto
significativo nas taxas de
hemorragia. Para isso, realiza-se a monitorao constante da
terapia anticoagulante oral
atravs da medida da Razo Normalizada Internacional (INR),
demonstrando a eficcia do
tratamento anticoagulante. O INR uma medida adotada pela
Organizao Mundial de Sade
para padronizar mundialmente o resultado obtido no teste de
avaliao do Tempo de
Atividade de Protrombina (TAP). O INR nada mais do que o TAP
corrigido a padres
mundiais (ZIMERMAN, 2009, p.9).
Para se obter os efeitos desejados da anticoagulao extremamente
importante uma
monitorizao rigorosa, peridica e confivel do INR. Recomenda-se o
ajuste da dose do
anticoagulante oral para alcanar um INR teraputico com intervalo
de 2,0 a 3,0. O INR
abaixo de 2,0 pode produzir eventos emblicos ou isqumicos,
colocando os clientes em
risco. J os sujeitos que apresentam INR acima de 3,0 podem
evoluir com sangramentos de
difcil controle e at fatais. Portanto a manuteno do INR dentro
do alvo fundamental para
a segurana do paciente. No incio, este exame deve ser realizado
semanalmente e, aps a
estabilizao dos resultados, a cada 30 dias (PELEGRINO et al,
2010, p.124; ZIMERMAN,
2009, p.9; HIRSH et al, 2001, p.14S).
Matchar et al (2010, traduo nossa) identificaram que pacientes
em uso de varfarina que
realizavam auto-exame semanal do INR em casa conseguiam manter o
INR teraputico por
um perodo de tempo maior do que pacientes que realizavam o exame
mensal em uma clnica.
Porm, ambos apresentaram episdios de sangramento semelhantes no
mesmo perodo,
provando que o controle semanal do INR no conseguiu mant-lo
estvel por tempo superior
quele realizado mensalmente na clnica.
Sendo a vitamina K e a varfarina antagonistas, a relao entre a
ingesta dessa vitamina e a
dose do frmaco influencia os valores do INR. Uma reviso
sistemtica (HOLBROOK et al,
2005, p.1102, traduo nossa) aponta abacate, leite de soja, sushi
com alga, ch verde e
ginseng como alimentos que inibem a ao da varfarina. Da mesma
forma, leo de peixe,
23
manga, suco de grapefruit e de cranberry e boldo so alimentos
potencializadores da ao
desse antagonista da vitamina K.
Portanto, Lima (2008, p.476) aponta a alimentao do paciente como
uma dificuldade
teraputica com varfarina pois trata-se de um aspecto de enorme
variabilidade interindividual
e ao longo do tempo no mesmo indivduo. Couris et al (2006, p.71,
traduo nossa)
identificaram a variabilidade do INR e as mudanas na ingesta de
vitamina K foram
inversamente correlacionadas, apontando que pacientes que fazem
tratamento com
anticoagulantes orais devem ter uma ingesto equilibrada e
constante da vitamina K.
2.3 VITAMINA K
A vitamina K lipossolvel e encontrada nos alimentos sobre a
forma predominante de
filoquinona ou vitamina K1. Funciona como uma coenzima e est
envolvida, como explicitado
anteriormente, na sntese de uma srie de protenas envolvidas no
processo de coagulao,
alm de protenas relacionadas ao metabolismo sseo (DAMON et al,
2005, p.751, traduo
nossa).
As fontes de vitamina K consistem, principalmente, da ingesta de
alimentos folhosos
verde escuro, preparados base de leo, oleaginosas, fgado e
frutas como o kiwi, abacate,
uva, ameixa e figo. Estes alimentos contm teores significantes
de filoquinona e j vem sendo
descritos como influentes no tratamento anticoagulante (FRANCO,
2004, p.6). Porm, Dres
(2001, p.24) apresenta um alimento que normalmente no citado na
literatura porm tem
alto impacto na dieta dos brasileiros e no tratamento com
varfarina: o feijo.
importante destacar que a vitamina K termoestvel, ou seja,
quando os alimentos so
congelados, cozidos ou aquecidos em microondas, no h perda de
contedo significativa
dessa vitamina. J a biodisponibilidade de filoquinona depende do
tipo de alimento ingerido,
pois a presena de gorduras na dieta possibilita um aumento na
absoro (KLACK e
CARVALHO, 2006, p.400).
Assis (2009), Klack e Carvalho (2006), Damon (2005), Dres (2001)
e Couris (2000) so
alguns autores que apresentam em seus estudos a concentrao de
vitamina K em muitos
alimentos. Alm de artigos, h uma srie de tabelas com o contedo
de vitamina K dos
alimentos, sendo que uma das mais completas apresentada pela
United States Department of
Agriculture (USDA, 2010).
24
De acordo com o Conselho de Alimentos e Nutrio americano (2001),
a ingesta diria
adequada de filoquinona de 90 g/dia para mulheres e 120 g/dia
para homens saudveis. J
Klack e Carvalho (2006, p.403), em sua pesquisa bibliogrfica,
encontraram estudos
afirmando que a ingesta de 1 g/Kg de peso corpreo ao dia uma
quantidade considerada
segura e adequada. Porm, Booth et al (1997 apud Couris et al
2000, p.802, traduo nossa)
apontam que a ingesta constante de 60 a 80 g seria a orientao
mais prudente aos paci entes
portadores de FA em uso de varfarina.
Franco et al (2004, p.35) afirmam que a recomendao usual aos
pacientes em terapia
anticoagulante crnica que eles alimentem-se com quantidades
dirias relativamente
constantes de alimentos folhosos escuros, para evitar alteraes
no nvel de anticoagulao.
Na prtica, a recomendao que feita no Ambulatrio de ACO para os
pacientes
consumirem alimentos folhosos de maneira constante
semanalmente.
25
3. METODOLOGIA
3.1 DESENHO DO ESTUDO
Estudo causal comparativo que utilizou a abordagem quantitativa
das medidas do INR e
da ingesta estimada de vitamina K a partir da alimentao por
livre demanda, registradas
atravs dos dados laboratoriais e de inqurito recordatrio
alimentar, respectivamente. O
acompanhamento de cada paciente ocorreu por um perodo de seis
meses, a partir da data da
consulta em que ele iniciasse a pesquisa.
Os estudos quantitativos se utilizam da mensurao de duas ou mais
variveis
relacionadas para confirmar relaes existentes entre elas. A
varivel independente a que,
supostamente, apresenta um efeito sobre a dependente. J a
varivel dependente aquela que
representa o suposto efeito que se altera conforme modificaes
causadas pela independente
(LOBIONDO-WOOD, 2001). No estudo em questo, as variveis
independentes foram a
ingesta de vitamina K a partir da alimentao por livre demanda e
a dose de varfarina
utilizada, enquanto a varivel dependente ser o INR.
O desenho desse estudo, tambm chamado de estudo Ex Post Facto,
foi no-experimental
e utilizado quando a varivel independente no pode ser manipulada
ou quando no
possvel usar encaminhamentos aleatrios. Nesse caso, os grupos de
sujeitos da pesquisa so
distribudos de acordo com sua exposio varivel independente e
ento verifica-se o
comportamento da varivel dependente desses grupos. As vantagens
desse desenho de
pesquisa incluem: maior flexibilidade ao investigar relaes
complexas entre variveis;
potencial para aplicao prtica em cenrios clnicos; estrutura para
explorar relaes entre
variveis que no so manipulveis por natureza. Contudo, esse
desenho de estudo apresenta
a desvantagem de no ser possvel concluir se existe uma relao
causal entre as duas
variveis (LOBIONDO-WOOD, 2001, p.113).
26
Atravs dos testes estatsticos ou testes de hipteses realizados
nos estudos quantitativos,
o pesquisador pode concluir comportamentos populacionais a
partir de dados obtidos de
amostras da populao. Isso possvel porque os testes estatsticos
associam inferncia
determinado nvel de significncia. O nvel de significncia
representa a probabilidade de se
errar ao rejeitar a hiptese de nulidade (H0) quando ela
efetivamente verdadeira, ou seja,
representa a probabilidade de o pesquisador estar cometendo erro
ao tomar essa deciso. O
intervalo de confiana que foi utilizado nesse estudo foi 95%, e
o nvel de significncia () de
0,05. (VIEIRA, 2006).
3.2 CENRIO
O cenrio para a realizao desse estudo foi o Ambulatrio de
Anticoagulao Oral do
Instituto Nacional de Cardiologia, em Laranjeiras, municpio do
Rio de Janeiro. Trata-se de
um rgo vinculado ao Ministrio da Sade, esfera federal, que atua
como Centro de
Referncia de Alta Complexidade Cardiovascular do Ministrio,
atendendo aos estados que
no dispem de servios em quantidade suficiente, ou aqueles que no
existem, de forma a
assegurar o acesso da populao. Atende desde pacientes a nvel
ambulatorial at pacientes de
alta complexidade, com um total de 172 leitos de internao. O
hospital possui doze andares
distribudos para atendimento, clnico, cirrgico adulto, infantil
e neonatal e exames de
imagem, hemodinmica e laboratrio de anlises clinicas. O
ambulatrio de anticoagulao
oral foi criado por uma equipe interdisciplinar, coordenado por
mdico hematologista e
localiza-se no andar trreo do prdio. O atendimento feito por
dois enfermeiros,
diariamente, pela manh, com cerca de sessenta atendimentos
dirios.
3.3 AMOSTRA
O tipo de amostragem utilizada foi a amostragem no probabilstica
em sequncia, a
qual envolve recrutar todas as pessoas de uma populao acessvel
que atendam aos critrios
de elegibilidade ao longo de um intervalo de tempo especfico ou
at alcanar um tamanho de
amostra determinado. Logo, foram selecionados todos os pacientes
novos que iniciaram o
tratamento no ambulatrio a partir de junho de 2011 at a amostra
atingir o tamanho adequado
(POLIT, 2011).
27
A amostra foi dimensionada a partir do clculo para variveis
discretas com populaes
finitas como preconiza a seguinte frmula:
Donde:
Z= refere-se a uma cobertura de 95% de rea sobre a curva de
distribuio normal
padro, ou seja, corresponde a uma rea de excluso equivalente a
2,5% de cada cauda da
curva, sendo atribudo o valor de 1,96.
P= representa a estimativa da verdadeira proporo da varivel mais
significativa, a
qual o valor foi obtido a partir de um estudo piloto realizado,
obtendo-se a varivel mais
significativa, com 80% ou seja, 0,8, sendo este o valor
atribudo.
q= o valor complementar de p, sendo calculado por 1-p, sendo
ento 1- 0,8= 0,2.
N= a populao acessvel
D= estimativa de erro convencionada em 10%, ou seja, 0,1.
Assim sendo, com base no levantamento dos dados do ambulatrio no
ano de 2010, o
nmero total de pacientes pacientes novos no ambulatrio (N) foi
414. Destes, 35% tinham
diagnsticos de fibrilao atrial (p). A partir da substituio dos
elementos da frmula obteve-
se uma amostra 72 pacientes para o presente estudo.
3.3.1 CRITRIOS DE INCLUSO
Pacientes portadores de fibrilao atrial, maiores de 18 anos, que
fizessem uso de
varfarina e que iniciassem o acompanhamento no ambulatrio de
anticoagulao oral de uma
Instituio Pblica especializada em cardiologia no Municpio do Rio
de Janeiro durante o
perodo de junho de 2011 a fevereiro de 2012.
3.3.2 CRITRIOS DE EXCLUSO
Foram excludos da amostra os pacientes que descontinuaram o
acompanhamento na
instituio ou o uso da varfarina no perodo da pesquisa, aqueles
que apresentaram dficit
cognitivo que pudesse interferir no preenchimento do
instrumento, aqueles que no possuiam
meio de contato telefnico e aqueles que apresentassem doena
heptica, uma vez que a
produo dos fatores de coagulao e o metabolismo da varfarina
estaro afetados pela
alterao patolgica neste rgo.
28
3.4 ASPECTOS TICOS
Seguindo a determinao da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de
Sade que trata
da pesquisa envolvendo seres humanos, este trabalho foi
submetido avaliao do Comit de
tica em Pesquisa (CEP) do Instituto Nacional de Cardiologia de
Laranjeiras. Foi
confeccionado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, do
qual constavam dados de
identificao do indivduo, ttulo do projeto, identificao dos
responsveis pelo projeto, o
objetivo da pesquisa, os procedimentos necessrios realizao e os
benefcios que poderiam
ser obtidos. O projeto foi aprovado sob o nmero 0341/21-06-2011
(Anexo).
3.5 COLETA DE DADOS
Dos pacientes que concordassem em participar do estudo, foram
coletadas as seguintes
informaes demogrficas: idade, sexo, cor, estado civil,
escolaridade, renda mensal, uso de
lcool e/ou tabaco, doenas associadas e medicamentos utilizados
concomitantemente com a
varfarina.
Os valores de INR, a dose de varfarina utilizada e as
intercorrncias relativas a coagulao
foram obtidos do registro das consultas ambulatoriais em banco
de dados da Instituio. A
ingesto diria de vitamina K foi estimada a partir de Recordatrio
24h (R24h), feito atravs
de contatos telefnicos quinzenais.
O R24h consiste em um inqurito diettico que possibilita estimar,
indiretamente, a
ingesta de determinado nutriente. Tambm utilizado para avaliar
indiretamente o estado
nutricional do indivduo. Neste mtodo, o pesquisador pede ao
paciente que relate todos os
alimentos e suas respectivas quantidades ingeridos nas ltimas 24
horas, ou tambm no dia
anterior. Esse mtodo apresenta como vantagens a rpida aplicao, o
imediato perodo de
recordao, a populao estudada no precisa ser alfabetizada, alm de
ser o mtodo que
menos propicia alterao no comportamento alimentar a apresenta
condies que predispem
a uma maior participao. Permite tambm comparar a mdia da ingesto
de determinado
nutriente em grupos populacionais diferentes (FISBERG, 2009;
COSTA, 2006).
Optou-se por esse mtodo ao invs do Questionrio de Frequncia de
Consumo Alimentar
porque este necessita de validao prvia do instrumento para a
populao especfica na qual
ser aplicado (BARBOSA, 2007), e isso no constitui um objetivo
dessa pesquisa. Outro
mtodo de inqurito de consumo alimentar comumente utilizado o
Registro Alimentar, que
29
apresenta a vantagem de no depender da memria, uma vez que os
alimentos so anotados
no momento do consumo e, usualmente, h maior preciso e exatido
na informao quanto
s pores ingeridas (YOKOO, 2008). Porm, depende de habilidades de
escrita e, de acordo
com Fisberg (2009), esse mtodo pode ser aplicado durante trs,
cinco ou sete dias, porque
perodos maiores que sete dias comprometem a aderncia e a
fidedignidade dos dados.
importante destacar que no existe um instrumento de inqurito
diettico ideal, porque
no existe um mtodo que oferea avaliao exata do consumo alimentar
pois todos so
passveis de erros. A alternativa para essa questo realizar
repetidas aplicaes do
instrumento de inqurito diettico e ento calcular a mdia. Isso
possibilita a diminuio da
variabilidade intraindividual (BARBOSA, 2007).
Tentou-se manter contato telefnico a cada 15 dias a fim de que
os pacientes relatassem
ao pesquisador os alimentos consumidos nos ltimo dia e as suas
respectivas quantidades
referidas em medidas caseiras. As medidas caseiras foram aquelas
padronizadas pelo
Programa de Apoio Nutrio (NutWin), verso 1.6 2010, da
Universidade Federal de So
Paulo. A estimativa da ingesto de filoquinona dos alimentos
relatados pelos sujeitos da
pesquisa foi calculada de acordo com a tabela da United States
Department of Agriculture
(USDA, 2010).
O momento do contato telefnico tambm foi utilizado para relato e
identificao de
desfechos tromboemblicos ou discrasias sanguneas.
3.6 TRATAMENTO E ANLISE DOS DADOS
O tratamento dos dados se deu a partir da transferncia de todos
os dados para uma
planilha eletrnica a fim de serem submetidos anlise estatstica.
A anlise dos dados foi
feita com o Statistical Package for Social Sciences for Windows
(pacote estatstico SPSS)
verso 17.0. A anlise descritiva foi realizada por meio de
medidas de tendncia central,
representadas pela mdia e mediana; medidas de disperso,
representadas pela varincia, desvio
padro e coeficiente de variao (CV); e medidas de correlao
(coeficiente de Pearson).
A correlao de Pearson permite a deteco de associaes lineares
entre duas variveis
contnuas. O valor de r varia entre -1 e +1, sendo que r = 0
corresponde ausncia de associao
linear. Valores de r positivos indicam uma associao positiva, ou
seja, na medida em que a
varivel x aumenta, y tambm aumenta. Quanto mais alto o valor de
r (positivo ou negativo), mais
30
forte a correlao e no caso de r = 1, significa que se est diante
de uma correlao positiva
ou negativa perfeita (LOBIONDO-WOOD, 2001).
Havendo correlao entre as variveis, aplicaria-se um teste
t-student para comprovar se a
correlao encontrada era estatisticamente significativa (Pagano,
2004). No presente estudo, a
estimativa da ingesta de vitamina K a partir da alimentao por
livre demanda foi
correlacionada com o INR e com a diferena entre os dois INR
adjacentes (Figura 3). As
hipteses colocadas em teste foram:
H0: A alta ingesta de vitamina K por livre demanda no influencia
no INR dos indivduos
portadores de FA em uso de varfarina.
Ha: A alta ingesta de vitamina K diminui o INR dos mesmos
sujeitos, ou seja, h
correlao negativa entre essas variveis na populao.
Figura 3: Esquema para correlacionar consumo de vitamina k com
diferena entre INR adjacentes.
Os pacientes foram divididos em grupos conforme a dose de
varfarina utilizada
semanalmente (alta, mdia, baixa) e conforme o estado de
anticoagulao (INR abaixo do
alvo, INR teraputico e INR acima do alvo) e, a partir de ento,
foi realizada Anlise de
Varincia (ANOVA). Esse teste permite ao pesquisador comparar
mdias entre mais de dois
grupos ou estratos. No estudo em questo, a ANOVA permitiu
verificar se existia diferena de
mdia de INR, idade e mdia de consumo de vitamina K entre os
estratos de dosagem de
varfarina ou ingesta de vitamina K.
H0: As mdias de INR, idade ou mdia de consumo de vitamina K so
iguais em todos os
estratos.
Ha: Existe pelo menos uma diferena de mdia de INR entre os
estratos.
Uma vez existindo diferena significativa entre as mdias de INR
dos estratos, ou seja,
aceitando-se a hiptese alternativa, foi realizado um teste
post-hoc (teste de Tuckey) para
31
comparar as mdias entre os estratos e identificar em quais
estratos havia diferena
significativa.
Para realizar a comparao entre as mdias de dois grupos, optou-se
pela utilizao de um
teste paramtrico denominado teste t-student. Este teste o
procedimento apropriado para o
teste de comparao entre as mdias de amostras pareadas ou
independentes de varincias
iguais (homocedsticas). (POLIT, 2006).
O teste t-student permitir testar se existe diferena de mdia de
vitamina K e de INR
entre os grupos de estabilidade de INR ou estabilidade do
consumo de vitamina K.
H0: As mdias de INR e de consumo de vitamina K so iguais entre
os grupos de
pacientes com INR estvel ou instvel (ou consumo de vitamina K
regular ou irregular).
Ha: Existe diferena de mdia de INR ou de consumo de vitamina K
entre os grupos.
Seguindo o mtodo de Zuchinali (2010), considerou-se como
paciente estvel quanto ao
INR ou ao consumo de vitamina K aqueles que apresentaram
coeficiente de variao menor
que 10%. Para este clculo, foram considerados os INR e o consumo
de vitamina K ao longo
das consultas durante todo o perodo de acompanhamento da
pesquisa.
Realizaram-se tambm os testes no paramtricos Qui-quadrado e
Fisher. Ambos os testes
servem para verificar a dependncia ou independncia entre
variveis. Duas variveis so
tabuladas em tabelas de dependncia de dupla entrada (POLIT,
2006).
O teste de Fisher utilizado quando uma das casas da tabela
apresenta frequncia menor
que cinco. Este teste permite calcular a probabilidade exata de
associao das caractersticas
que esto em anlise, isso , a probabilidade de elas serem
independentes. Sabendo que a
probabilidade igual ao produto dos fatoriais dos totais
marginais pelo fatorial do total geral
multiplicado pelo inverso do produto dos fatorais dos valores
observados em cada classe
(POLIT, 2006). As hipteses tanto para o Qui-quadrado quanto para
Fisher foram:
H0: As variveis nominais so independentes em relao mdia de
vitamina K, mdia
de INR, ao coeficiente de variao do INR ou da vitamina K ou dose
de varfarina semanal.
Ha: As variveis nominais so dependentes em relao mdia de
vitamina K, mdia de
INR, ao coeficiente de variao do INR ou da vitamina K ou dose de
varfarina semanal.
A partir dos desfechos observados, foi calculada a chance de
ocorrncia de eventos
adversos de acordo com grupos de pacientes (estabilidade de INR,
estabilidade do consumo
de vitamina K e consumo mdio de vitamina K). Para realizar tal
clculo, recorreu-se a uma
medida de associao chamada razo de chances (OR).
32
Atravs da OR possvel verificar se a chance de desenvolver um
desfecho no grupo de
expostos maior ou menor do que no grupo de no expostos. As
hipteses sugeridas foram:
H0: Os pacientes com INR ou consumo de vitamina K instvel ou
consumo mdio de
vitamina K baixo tem a mesma chance de desenvolver sangramentos
ou eventos
tromboemblicos do que os pacientes com estabilidade de INR ou
consumo de vitamina K ou
consumo alto de vitamina K.
Ha: Os pacientes com INR ou consumo de vitamina K instvel ou
consumo mdio de
vitamina K baixo tem mais chance de desenvolver sangramentos ou
eventos tromboemblicos
do que os pacientes com estabilidade de INR ou consumo de
vitamina K ou consumo alto de
vitamina K.
Definiu-se como sangramento maior um evento fatal e sintomtico,
diminuio e/ou
queda da hemoglobina de pelo menos 3,0g/dL e/ou sangramento
necessitando de transfuso
de duas ou mais unidades de concentrado de hemcias. Qualquer
outro sangramento
considerado significativo e que no satisfizesse os critrios de
sangramento maior foi
considerado sangramento menor (VILA, 2011). O evento
tromboemblico definiu-se como
qualquer caso confirmado ou suspeito de trombose venosa
profunda, ocluso arterial aguda,
acidente vascular cerebral isqumico, infarto agudo do miocrdio
ou embolia arterial
sistmica (SANTOS, 2006).
33
4. RESULTADOS
De junho de 2011 a fevereiro de 2012, foram recrutados 110
pacientes novos no
ambulatrio com o diagnstico de fibrilao atrial. Destes, 24 no
possuiam telefone ou no
foi possvel contat-los pelo nmero fornecido; 10 descontinuaram o
tratamento com
varfarina por determinao mdica, um por infartar, seis por terem
a varfarina substituda por
cido acetilsaliclico (AAS) por serem pacientes de baixo risco,
um por diagnstico
concomitante de cirrose, um por apresentar reao de
hipersensibilidade e outro por submeter-
se cirurgia. Um paciente faleceu durante um procedimento
cirrgico. Seis pacientes no
concordaram em participar da pesquisa. Um afirmou no comparecer
consulta por falta de
dinheiro para o transporte e dois por falta de tempo.
O diagrama de fluxo dos participantes do estudo, segundo a
declarao Strengthening the
Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE, 2007
apud MALTA, 2010)
encontra-se na figura 4:
Figura 4: Diagrama de fluxo dos participantes do estudo.
34
Dos 66 pacientes que completaram a pesquisa, 12 no concluiram os
seis meses de
acompanhamento previsto para a pesquisa: dois submeteram-se
cirurgia de troca valvar; um
teve a varfarina substituda por dabigatrana e outro por AAS no
ltimo ms de
acompanhamento; e oito pacientes faltaram ltima consulta de
acompanhamento. Estes
pacientes completaram cinco meses com a pesquisa. Para
inclu-los, realizaram-se testes T e F
para testar a hiptese alternativa de existncia de diferena
estatisticamente significante entre
idade, mdia de vitamina K ingerida, INR mdio e dose mdia de
varfarina utilizada, quando
analisados ao nvel de significncia de =0,05 entre o grupo que
completou seis meses de
acompanhamento e estes, acompanhados por cinco meses. Os testes
no rejeitaram a hiptese
de nulidade de diferena entre os grupos comparados. Portanto,
esses pacientes mantiveram-
se na pesquisa, conforme exposto no Quadro 1.
Quadro 1: Grupos de pacientes de acordo com o tempo de
seguimento da pesquisa. Rio de Janeiro (RJ), 2011/2012.
Tempo de Seguimento N Mean Std. Deviation
Std. Error Mean
Idade dimension1
5 meses 12 63,00 12,344 3,563
6 meses 54 62,37 14,362 1,954
Consumo mdio de vitamina K
dimension1 5 meses 12 29,244 14,0721 4,0623
6 meses 54 42,402 24,5449 3,3401
Coeficiente de variao do consumo de vitamina K
dimension1
5 meses 12 29,3375 31,01493 8,95324
6 meses 54 42,8746 37,32346 5,07908
INR mdio dimension1
5 meses 12 2,3558 1,23713 ,35713
6 meses 54 2,6306 ,87070 ,11849
Coeficiente de variao do INR
dimension1 5 meses 12 36,5717 33,04699 9,53984
6 meses 54 29,3091 17,56394 2,39015
Varfarina mdia dimension1
5 meses 12 38,858 9,5433 2,7549
6 meses 54 35,248 15,3235 2,0853
Testes para amostras independentes
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df
Sig. (2-
tailed) Mean
Difference Std. Error Difference
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
35
Idade Assumida igualdade de varincia
,999 ,321 ,141 64 ,889 ,630 4,479 -8,319 9,578
Consumo mdio de vitamina K
Assumida igualdade de varincia
3,432 ,069 -1,786
64 ,079 -13,1582 7,3676 -27,8767 1,5602
Coeficiente de variao do consumo de vitamina K
Assumida igualdade de varincia
,529 ,470 -1,168
64 ,247 -13,53713 11,59037 -36,69156
9,61730
INR mdio Assumida igualdade de varincia
1,248 ,268 -,912 64 ,365 -,27472 ,30123 -,87649 ,32705
Coeficiente de variao do INR
Assumida igualdade de varincia
8,627 ,005 1,081 64 ,284 7,26259 6,71850 -6,15915 20,68434
Varfarina mdia
Assumida igualdade de varincia
1,455 ,232 ,780 64 ,438 3,6102 4,6260 -5,6312 12,8516
Apesar da amostra estudada ser menor do que o n proposto, Nobre
(2004) afirma que
perdas de at 20% da amostra em pesquisas longitudinais so
tolerveis.
4.1 ANLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA
A idade mdia dos pacientes foi de 62,513,9 anos (variando entre
29 e 87 anos). A
amostra era constituda quase igualmente em relao ao gnero, sendo
51,5% indivduos do
sexo feminino. Em relao cor, 54,5% dos pacientes se
autodenominavam brancos, 39,4%
pardos e apenas 6,1% negros. Metade da amostra era casada e
32,3% era viva (Quadro 2).
Quadro 2: Distribuio dos pacientes por estado civil. Rio de
Janeiro, 2011/2012.
Frequncia Percentual Percentual Vlido
Vlido Solteiro 6 9,1 9,7
Casado 31 47,0 50,0
36
Vivo 20 30,3 32,3
Divorciado 5 7,6 8,1
Total 62 93,9 100,0
ND ND 4 6,1
Total 66 100,0
Grfico 1: Distribuio dos pacientes por estado civil. Rio de
Janeiro, 2011/2012.
A cada trs indivduos, dois no haviam concludo o ensino
fundamental e, nenhum
possua superior completo (Quadro 3).
Quadro 3: Distribuio dos pacientes por escolaridade. Rio de
Janeiro, 2011/2012.
Frequncia Percentual Percentual Vlido
Vlido Analfabeto 3 4,5 4,6
Fundamental incompleto 43 65,2 66,2
Fundamental completo 6 9,1 9,2
Mdio incompleto 4 6,1 6,2
Mdio completo 7 10,6 10,8
Superior incompleto 2 3,0 3,1
Total 65 98,5 100,0
37
ND ND 1 1,5
Total 66 100,0
A renda mensal da amostra era de um a dois salrios mnimos para
41,5% e de trs a
quatro salrios para 38,5% (Quadro 4).
Quadro 4: Distribuio dos pacientes por renda salarial. Rio de
Janeiro, 2011/2012.
Frequncia Percentual Percentual Vlido
Vlido 1 a 2 salrios 27 40,9 41,5
3 a 4 salrios 25 37,9 38,5
5 a 6 salrios 8 12,1 12,3
Acima de 7 salrios 5 7,6 7,7
Total 65 98,5 100,0
ND ND 1 1,5
Total 66 100,0
Metade da amostra era aposentada e os outros sujeitos eram em
sua maioria trabalhadores
informais ou trabalhavam no comrcio. O Quadro 5 expe a situao
laboral dos sujeitos.
Quadro 5: Distribuio dos pacientes por profisso. Rio de Janeiro,
2011/2012.
Frequncia Percentual Percentual Vlido
Vlido Profissionais das Cincias e das Artes 1 1,5 2,0
Tcnicos de Nvel Mdio 3 4,5 6,0
Trabalhadores de Servios Administrativos
1 1,5 2,0
Trabalhadores dos Servios, Vendedores do Comrcio em Lojas e
Mercados
7 10,6 14,0
38
Trabalhadores em Servios de Reparao e Manuteno
1 1,5 2,0
Trabalhadores No Qualificados 12 18,2 24,0
Aposentados 25 37,9 50,0
Total 50 75,8 100,0
ND ND 16 24,2
Total 66 100,0
Verificou-se que 40,6% da amostra no faziam uso de bebida
alcolica, enquanto 28,1%
afirmou consumir semanalmente e os outros 31,3% disseram que
pararam aps ficarem
doentes. Em relao ao uso de tabaco, grande parte da amostra
(59,4%) afirmou nunca ter
fumado e 34,4% abandoram o hbito.
De acordo com os dados informados no incio do tratamento no
ambulatrio, 59,1% dos
pacientes no possuiam diagnstico de comorbidades
cardiovasculares concomitantes com
FA, como estenose mitral, trombo no ventrculo esquerdo, prtese
mitral biolgica ou plastia
mitral. Menos de um tero da amostra no possua hipertenso
arterial sistmica. 25,8%
apresentava dislipidemia e 54,5% comorbidades como
hipotireoidismo, infartos ou acidentes
vasculares cerebrais prvios.
A grande maioria da amostra fazia uso de diurtico (78,1%) e
42,2% utilizavam
antiarrtmico. No obstante ao fato de dois teros da amostra ser
hipertenso, o uso continuado
de medicamentos antihipertensivo foi observado em mais de 90% da
populao.
4.2 DA FREQUNCIA DE EVENTOS ADVERSOS
Quanto ocorrncia de complicaes (eventos hemorrgicos ou
tromboemblicos), uma
paciente infartou, seguida da excluso da pesquisa por
descontinuidade do tratamento. Houve
13 eventos hemorrgicos leves: hematria (um), hematoma (um) e
equimoses (11). No
houve nenhum caso de sangramento maior ou de tromboembolismo que
tenham prosseguido
com o tratamento no ambulatrio.
39
4.3 DA DOSE DE ANTICOAGULANTE UTILIZADA
Todos os pacientes faziam uso do anticoagulante varfarina sdica,
produzido pelo
laboratrio Farmoqumica, cujo nome comercial Marevan 5mg. A dose
mdia de varfarina
semanal foi 35,914,4mg.
Os pacientes foram dividos em trs grupos de acordo com a faixa
de dose semanal de
varfarina utilizada (amplitude varfarina semanal/nmero de
grupos). O grupo de baixa dose
apresentava consumo de 15 a 31,5mg (29 pacientes), mdia dose de
31,5 a 48mg (24
pacientes) e foram considerados em alta dose os pacientes que
utilizavam 48 a 65mg de
varfarina semanal (13), conforme mostra o Quadro 6.
Quadro 6: Distribuio dos pacientes de acordo com dosagem de
varfarina semanal. RJ, 2011/2012.
Grupos varfarina semanal Frequncia Percentual
Baixa dose 15,0 ----31,5mg
29 43,9
Mdia dose 31,5----48,0mg 24 36,4
Alta dose 48,0----65mg
13 19,7
Total 66 100,0
Grfico 2: Distribuio dos pacientes de acordo com dosagem de
varfarina semanal. RJ, 2011/2012.
40
4.4 DA RAZO NORMALIZADA INTERNACIONAL
A razo normalizada internacional dos pacientes apresentou um
valor mdio durante todo
o perodo de acompanhamento igual a 2,580,94, variando entre 1,0
e 6,82. Seguindo o
mtodo de Zuchinali (2010), considerou-se como paciente estvel
quanto ao INR aqueles que
apresentaram coeficiente de variao menor que 10%. Para este
clculo, foram considerados
os INR ao longo das consultas durante todo o perodo de
acompanhamento da pesquisa.
Verificou-se que apenas 18,2% da amostra apresentou INR estvel,
como pode ser visto no
Quadro 7.
Quadro 7: Distribuio dos pacientes de acordo com a estabilidade
do INR. RJ, 2011/2012.
Estabilidade INR Frequncia Percentual
Estvel CV10% 54 81,8
Total 66 100,0
Ao verificar o INR mdio dos pacientes que esto dentro e fora do
alvo teraputico leia-
se 2,0
41
Grfico 3: Distribuio dos pacientes de acordo com o INR alvo. RJ,
2011/2012.
4.5 DO CONSUMO DE VITAMINA K
Foram realizados 429 Recordatrios 24 horas, variando de dois a
12. O consumo mdio de
vitamina K foi de 40,023,5 g/dia (variao de 9 a 120g/dia).
Para realizar uma srie de anlises estatsticas, definiu-se que
paciente com baixo
consumo de vitamina K seria aquele que apresentasse consumo mdio
abaixo da mdia
encontrada (40,0g/dia). O resultado encontrado que a cada quatro
pacientes, trs tm
consumo menor que a mdia encontrada, conforme pode ser
visualizado no Quadro 9.
Quadro 9: Distribuio dos pacientes de acordo com o consumo de
vitamina K dirio. RJ, 2011/2012.
Consumo de vitamina K Frequncia Percentual
BAIXO 40,0 17 25,8
Total 66 100,0
Utilizando o mesmo parmetro de estabilidade do INR (CV maior ou
menor que 10%),
os pacientes que apresentaram coeficiente de variao do consumo
de vitamina K ao longo
das consultas menor que 10% foram considerados estveis. O Quadro
10 mostra que apenas
um quarto da amostra manteve o consumo estvel.
Quadro 10: Distribuio dos pacientes de acordo com a estabilidade
do consumo de vitamina K. RJ, 2011/2012.
Estabilidade consumo vitamina K Frequncia Percentual
42
Estvel CV10% 49 74,2
Total 66 100,0
4.6 CORRELAO ENTRE VITAMINA K E INR
Como a varfarina um antagonista da vitamina K, esperado que o
aumento do
consumo dessa vitamina diminua o efeito da droga utilizada e,
portanto, diminua o INR do
paciente. Para estabelecer o grau de correlao entre essas duas
variveis, foi feito o clculo
de correlao de Pearson, no qual o consumo de vitamina K anterior
a consulta a varivel
independente e o INR da consulta a varivel dependente.
De todos os pares possveis entre INR e vitamina K anterior a
consulta, o nico que
apresentou significncia estatstica foi a correlao positiva fraca
(r=0,305), entre INR da
terceira consulta com o consumo de vitamina K anterior a ela.
Esses dados podem ser
visualizados no Quadro 11 abaixo.
Quadro 11: Correlaes de Pearson entre INR e consumo de vitamina
K anterior consulta. RJ, 2011/2012.
2 INR 1 VitK 3 INR 2 VitK 4 INR 3 VitK 5 INR 4 VitK
2 INR Pearson Correlation -,103 ,201 ,021 ,236 -,013 ,598
,440
Sig. (2-tailed) ,408 ,124 ,874 ,194 ,945 ,052 ,175
N 66 60 60 32 32 11 11
1 VitK Pearson Correlation -,103 -,087 ,070 -,089 -,080 -,058
-,329
Sig. (2-tailed) ,408 ,508 ,593 ,627 ,665 ,866 ,324
N 66 60 60 32 32 11 11
3 INR Pearson Correlation ,201 -,087 ,305* ,028 -,117 ,930**
,104
Sig. (2-tailed) ,124 ,508 ,018 ,879 ,523 ,000 ,762
N 60 60 60 32 32 11 11
43
2 VitK Pearson Correlation ,021 ,070 ,305* ,192 ,069 -,177
,360
Sig. (2-tailed) ,874 ,593 ,018 ,292 ,708 ,603 ,276
N 60 60 60 32 32 11 11
4 INR Pearson Correlation ,236 -,089 ,028 ,192 ,022 ,029
,362
Sig. (2-tailed) ,194 ,627 ,879 ,292 ,905 ,932 ,274
N 32 32 32 32 32 11 11
3 VitK Pearson Correlation -,013 -,080 -,117 ,069 ,022 -,009
,696*
Sig. (2-tailed) ,945 ,665 ,523 ,708 ,905 ,979 ,017
N 32 32 32 32 32 11 11
5 INR Pearson Correlation ,598 -,058 ,930** -,177 ,029 -,009
-,027
Sig. (2-tailed) ,052 ,866 ,000 ,603 ,932 ,979 ,937
N 11 11 11 11 11 11 11
4 VitK Pearson Correlation ,440 -,329 ,104 ,360 ,362 ,696*
-,027
Sig. (2-tailed) ,175 ,324 ,762 ,276 ,274 ,017 ,937
N 11 11 11 11 11 11 11
*. Correlao significativa ao nvel de 0,05 level (bicaudal).
**. Correlao significativa ao nvel de 0,01 level (bicaudal).
4.7 DA ANLISE DE VARINCIA ENTRE GRUPOS DE VARFARINA
Ao comparar os grupos de varfarina estratificados por dose
semanal (baixa, mdia ou
alta dosagem), no verificou-se diferena estatisticamente
significativa sobre o consumo
mdio de vitamina K (Quadro 13).
44
Quadro 13: Anlise da varincia do consumo mdio de vitamina K
entre grupos de dosagem de varfarina. Rio de Janeiro,
2011/2012.
Descriptives
Grupos de Dosagem de
Varfarina
N Mean Std.
Deviation Std.
Error
95% Confidence Interval for Mean
Minimum Maximum Lower Bound
Upper Bound
Baixa Dose 29 41,766 26,4057 4,9034 31,722 51,810 9,0 120,6
Mdia Dose 24 40,609 22,4477 4,5821 31,130 50,088 9,8 102,5
Alta Dose 13 34,986 18,8617 5,2313 23,588 46,384 13,8 82,6
Total 66 40,010 23,4712 2,8891 34,240 45,780 9,0 120,6
ANOVA
Mdia Vitamina K Sum of Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups 426,167 2 213,084 ,379 ,686
Within Groups 35382,091 63 561,620
Total 35808,258 65
Tambm no houve diferena significativa sobre os coeficientes de
variao do
consumo de vitamina K e de INR entre os grupos (Quadro 14).
Quadro 14: Anlise da varincia dos coeficientes de variao do
consumo de vitamina K e de INR entre grupos
de dosagem de varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012.
Descriptives
Grupos de
Dosagem de Varfarina
N Mean Std.
Deviation Std.
Error
95% Confidence Interval for Mean
Minimum Maximum Lower Bound
Upper Bound
Coeficiente Baixa Dose 29 40,6824 33,57846 6,23536 27,9098
53,4550 ,00 112,84
45
de variao de Vitamina K
Mdia Dose 24 49,3358 42,18129 8,61022 31,5242 67,1474 ,00
172,31
Alta Dose 13 23,3408 25,84613 7,16843 7,7221 38,9594 ,00
86,09
Total 66 40,4133 36,41884 4,48285 31,4605 49,3662 ,00 172,31
Coeficiente de variao do INR
Baixa Dose 29 29,1455 18,98003 3,52450 21,9259 36,3651 2,48
73,27
Mdia Dose 24 36,7633 25,11458 5,12649 26,1584 47,3683 5,17
107,46
Alta Dose 13 22,6162 14,39223 3,99169 13,9190 31,3133 ,00
41,57
Total 66 30,6295 21,07900 2,59465 25,4477 35,8114 ,00 107,46
ANOVA
Sum of Squares df
Mean Square F Sig.
Coeficiente de Variao da Vitamina K
Between Groups
5701,906 2 2850,953 2,231 ,116
Within Groups
80509,648 63 1277,931
Total 86211,554 65
Coeficiente de Variao do INR
Between Groups
1801,616 2 900,808 2,096 ,131
Within Groups
27079,470 63 429,833
Total 28881,086 65
Porm, no grupo de baixa dose, os pacientes apresentaram INR mdio
estatisticamente
mais alto (p=0,001) do que os pacientes que recebem altas doses
de varfarina. Isso pode ser
visualizado no Quadro 15.
Quadro 15: Anlise da varincia do INR mdio entre grupos de
dosagem de varfarina. Rio de Janeiro,
2011/2012.
Descriptives
46
Grupos de
Dosagem de
Varfarina N INR mdio Std. Deviation Std. Error
95% Confidence Interval for
Mean
Minimum Maximum Lower Bound Upper Bound
Baixa Dose 29 29 3,0107 1,01333 ,18817 2,6252 3,3961 1,55
Mdia Dose 24 24 2,4258 ,79205 ,16168 2,0914 2,7603 1,20
Alta Dose 13 13 1,9069 ,47764 ,13247 1,6183 2,1956 1,00
Total 66 66 2,5806 ,94264 ,11603 2,3489 2,8123 1,00
ANOVA
INR mdio Sum of Squares df
Mean Square F Sig.
Between Groups
11,839 2 5,920 8,122 ,001
Within Groups 45,918 63 ,729
Total 57,757 65
Multiple Comparisons - Tukey HSD
(I) Classes de Varfarina
(J) Classes de Varfarina Mean
Difference (I-J)
Std. Error Sig.
95% Confidence Interval
Lower Bound
Upper Bound
Baixa Dose
Mdia Dose ,58486* ,23559 ,041 ,0194 1,1503
Alta Dose 1,10377* ,28495 ,001 ,4198 1,7877
Mdia Dose
Baixa Dose -,58486* ,23559 ,041 -1,1503 -,0194
Alta Dose ,51891 ,29400 ,190 -,1868 1,2246
Alta Dose
Baixa Dose -1,10377* ,28495 ,001 -1,7877 -,4198
Mdia Dose -,51891 ,29400 ,190 -1,2246 ,1868
*. A diferena da mdia significante ao nvel de 0.05.
47
A idade dos pacientes tambm foi significativamente diferente
(p=0,021), sendo mais
velhos aqueles que utilizam menor dose de varfarina, conforme
pode ser visto no Quadro 16.
Quadro