Patrones imagenológicos de afectación pleuropulmonar por ...

133P. C. La Rosa | Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio | 2012 | Nº XX | 133-139

Patrones imagenológicos de afectación pleuropulmonar por amiodarona

Patrones imagenológicos de afectaciónpleuropulmonar por amiodarona:Ejemplos de nuestra casuística

Paula C. La Rosa (1), Isolina M. Iribarren (1), Evangelina del C. Lugones �(1)�, Viviana Milatich �(2)�, Roberto L. Staffieri �(2), Roberto L. Villavicencio (2)�.

(1) Médica Residente de Diagnóstico por Imágenes.(2) Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes.

INSTITUTO CARDIOVASCULAR DE ROSARIOBv. Oroño 450, (2000) Rosario, Argentina

Correspondencia a: [email protected]

ResumenLa Amiodarona es una droga antiarrítmica tipo III(antagonista del calcio), cuyo uso clínico se encuen-tra limitado por su amplio rango de efectos colate-rales. Debido a sus características farmacocinéticas,se acumula junto a su metabolito (desetilamioda-rona) en diferentes tejidos, como el pulmón, dondeproduce un desorden de depósito con dos gradosde significancia fisiológica: la neumonía lipoidea y latoxicidad propiamente dicha.Se presentan a continuación tres casos de pacien-tes con diferentes patrones tomográficos de afec-tación parenquimatosa pulmonar y pleural poramiodarona en relación a distintos cuadros clínicos.Dichos patrones, variados e inespecíficos, incluyen:opacidades alveolares e intersticiales, bronquiecta-sias de tracción, engrosamientos septales y pleura-les, derrames pleurales, fibrosis, nódulos y masas.Por su inespecificidad, es necesario recabar el an-tecedente del fármaco y mantener un alto índice desospecha.La tomografía de tórax de alta resolución es el mé-todo más sensible para evaluación y seguimiento deesta entidad.

Palabras Clave: Amiodarona, injuria pulmonar.

AbstractAmiodarone is an anti- arrhythmic drug tipe III (calcium antagonist); the clinical use is limited byits wide range of collateral effects. Due to its pharmacokinetics, it accumulates along with itsmetabolite (desethylamiodarone) in different tissues, like the lung, where it produces a depositdisorder with two grades of physiological significance: lipoid pneumonia and toxicity itself.Three cases of patients with different tomographicpatterns of pulmonary and pleural compromise inrelation to different clinical frameworks due toamiodarone are presented. Such patterns, variedand non- specific, include: alveolar and interstitialopacities, traction bronchiectasis, septal and pleural thickenings, pleural effusions, fibrosis, nodules and masses. Because of their non specificity, it is necessary obtain the antecedent of the drug and keep up a high index of suspicion.High Resolution Computed Tomography of theChest is the most sensitive method for the evaluation and follow up of this entity.

Key Words: Amiodarone; Lung injury.

ORIG Anuario FV 2012 FINAL:Anuario 11/06/13 19:37 Página 133

Presentación de Casos Clínicos

P. C. La Rosa | Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio | 2012 | Nº XX | 133-139134

Introducción: La Amiodarona es una droga antiarrítmica tipo III (anta-gonista del calcio), que se asocia con un amplio rangode efectos adversos que limitan su uso clínico, inclu-yendo la Toxicidad Pulmonar. El “pulmón de Amioda-rona” es una común y distintiva forma de injuriapulmonar inducida por drogas. Puede presentarsedesde pocos meses hasta años de iniciado el trata-miento. 1

Existen factores de riesgo potenciales para el desarro-llo de esta complicación, tales como una alta dosis acu-mulativa, una dosis diaria mayor a 400 mg/ día, unaduración de terapia mayor a 2 meses, una edad avan-zada y una enfermedad pulmonar subyacente. 2 Tam-bién aumentan el riesgo las cirugías y las angiografíaspulmonares simultáneas a su administración, las cualesse relacionan con el desarrollo de cuadros agudos. 3

La Amiodarona y su metabolito (desetilamiodarona) seacumulan en los lisosomas, bloquean el metabolismode los fosfolípidos endógenos e interfieren con el trans-porte transmembranoso de fosfolípidos, lo cual justificael hallazgo de macrófagos a nivel del tejido pulmonar ydel lavado bronquíolo-alveolar. Su eliminación tisular eslenta tras la suspensión. Así es como conduce a un des-orden de depósito con dos grados de significancia fi-siológica: la neumonía lipoidea y la toxicidad,expresadas como distintos patrones de reacción tisulara su presencia en relación a distintas entidades clínicas.1,3

Los patrones tomográficos de afectación pleuro-pulmonar son variados e inespecíficos. Los hallazgoscorresponden a infiltrados alveolares, intersticiales omixtos. El compromiso es difuso o en parches,generalmente asimétrico, característico del cuadroimagenológico, en relación a otras neumopatíasinducidas por drogas. También se encuentranbronquiectasias de tracción, engrosamientos septalesy fibrosis, la cual puede llegar a manifestarse en panalde abejas. Si los infiltrados son a predominio periférico,pueden encontrarse engrosamientos y derramespleurales. Ocasionalmente, aparecen nódulos o masas,“amiodaronomas”. 1,3

Las manifestaciones imagenológicas de la toxicidadpulmonar por Amiodarona se superponen con las deotras enfermedades respiratorias, por lo cual se requiereun alto índice de sospecha tras la oportuna recoleccióndel antecedente en el marco de la anamnesis. Latomografía computada multicorte (TCMS) de tórax dealta resolución es el método más sensible para la

evaluación y el seguimiento, ya que permite una mejorevaluación del intersticio pulmonar. 3 Al respecto, lasalteraciones estructurales surgen del depósito delfármaco, cuya molécula posee yodo, resultando porende, en lesiones de alta atenuación en la tomografía.Lesiones que midan más de 70 U.H. puedenrelacionarse a toxicidad por Amiodarona. 3

El cuadro clínico es bastante inespecífico. El espectrode la enfermedad va desde la forma pulmonarsubaguda o crónica leve hasta la forma aguda deafectación pulmonar y de vías aéreas rápidamenteprogresiva, la cual incluye el Síndrome de DistressRespiratorio Agudo (SDRA) con alta mortalidad. En lacronicidad, suele referirse disnea progresiva desemanas o meses de evolución, tos no productiva,astenia y, en ocasiones, dolor pleurítico. El diagnósticoes por exclusión y el de certeza no siempre es posible,ya que requeriría biopsia pulmonar a cielo abierto,contraindicada en estos pacientes debido a eventualescomplicaciones agudas. El pronóstico es usualmentebueno en la enfermedad subaguda o crónica. 2

Ante la hipótesis diagnóstica, la droga debediscontinuarse inmediatamente. Si el compromisopulmonar no es extenso, la sola discontinuidad puederesultar terapéutica. Los corticoides están indicados encasos de compromiso imagenológico extenso o dehipoxemia, en un intento de acelerar el proceso derecuperación y, quizás, minimizar la probabilidad defibrosis pulmonar. 2

Objetivo:Describir los probables patrones de afectación delparénquima pulmonar por toxicidad debida aAmiodarona en la TCMS de tórax, metodología demayor sensibilidad para la evaluación y el seguimiento.

Presentación de los Casos:Caso Clínico 1:Paciente de sexo masculino, de 86 años de edad, quecomenzó 3 semanas previas al ingreso con tos yexpectoración amarronada. Ante dicho cuadro,consultaba en reiteradas ocasiones al servicio deurgencias, que le indicó tratamiento antibiótico empíricocon claritromicina y antitusivos. Debido a que persistíasintomático, consultó al servicio de clínica de estainstitución (Instituto Cardiovascular de Rosario).Sus factores de riesgo eran hipertensión, tabaquismode jerarquía y sedentarismo. Presentaba antecedentede internación previa en esta institución en julio de 2008




por fibrilación auricular de comienzo incierto, conhipopotasemia. Luego de la reposición del ión huboreversión a ritmo sinusal.

Medicado con Ramipril v.o., 2.5 mg/12 hs., Tofranil, 1comprimido v.o. por día, Amiodarona v.o., 200 mg/12hs. e Hidroclorotiazida v.o., 50 mg/día.Los análisis de laboratorio dieron cuenta de unaleucocitosis (16000 leucocitos). La frecuencia cardíacafue de 95 latidos/ minuto y la respiratoria, de 16, lapresión arterial, de 100/ 60 mmHg y la temperaturacorporal, de 36.5 °C.Al examen físico, los ruidos cardíacos eranhipofonéticos. No presentaba ingurgitación yugular nisoplos carotídeos. El murmullo vesicular estabaconservado, tenía buena entrada bilateral de aire y ralessubcrepitantes gruesos bibasales a predominio de basederecha, con roncus aislados. Sin edema maleolar. Elelectrocardiograma (ECG) presentaba ritmo sinusal, unhemibloqueo anterior izquierdo y un bloqueo completode rama derecha. Se decidió su internación en salageneral para evaluación y antibióticoterapia empíricacon ampicilina y sulbactam e.v., con previa toma decultivos. Se realizó un seguimiento en conjunto con losservicios de Clínica Médica y de Arritmología, porpresentar ECG dudoso de FA. La radiografía de tóraxde frente informó refuerzo de trama bronquial derecha.Evolucionaba afebril, normotenso, sin signos deinsuficiencia cardíaca y con diuresis conservada. Sinembargo, no presentaba respuesta al tratamientoantibiótico, ya que persistía la tos con expectoración altercer día de internación. Se decidió realizar una

tomografía de tórax de alta resolución, en la cual seobservaron opacidades en vidrio esmerilado dedistribución en parches, a predominio de lóbulo medioderecho (Figura 1), opacidades reticulares bibasalescompatibles con fibrosis pulmonar (Figura 2),bronquiectasias de tracción (Figura 3) y engrosamientospleurales bilaterales localizados (Figura 4). Se suspendió la amiodarona por indicación del serviciode neumonología y se comenzó con Diltiazem v.o. 60mg/ 12 hs. También se inició tratamiento conespironolactona v.o., 50 mg/ día al quinto día deinternación, por constatarse edema de miembrosinferiores, con probable relación a insuficiencias aórticay mitral leves, informadas en un ecocardiograma.Al sexto día de internación, se observó disminución desu leucocitosis (G.B.: 12100) y se rotó a levofloxacinav.o. 500 mg/ día., tras completar el tratamiento deampicilina y sulbactam e.v.

Los cultivos siempre resultaron negativos. Finalmenteevolucionó favorablemente, por lo que se decidió suexternación con control por consultorio externo.Dado que en primera instancia no había signos deinsuficiencia cardíaca y el paciente presentaba escasarespuesta a la antibiótico-terapia, en evidencia designos tomográficos de patología pulmonar intersticialcrónica, se interpretó el contexto clínico en probablerelación a la amiodarona. Nótese, además, que lamejoría se manifestó tras la suspensión de la misma.Por tal motivo, no sólo se rotó el antiarrítmico, sino quetambién se inició tratamiento con Prednisona v.o. 40mg/ día con fines terapéuticos de toxicidad pulmonar.

Figura 1: TAC Tórax Alta Resolución. Ventana Pulmonar. Opacidadesen vidrio esmerilado de distribución en parches, a predominio de ló-bulo superior derecho.

Figura 2: TAC Tórax Alta Resolución. Ventana Pulmonar. Opacidadesreticulares bibasales compatibles con fibrosis pulmonar.




Caso Clínico 2:Paciente de sexo masculino, de 77 años de edad, quefue derivado por su médico de cabecera para serevaluado por servicio de arritmología por disnea ymalestar general de 5 días de evolución. Presenta unafibrilación auricular paroxística recurrente, de 24 añosde evolución tratada con amiodarona. Había tenido unainternación en la institución cuatro meses atrás,circunstancia en la cual se llegó al diagnósticopresuntivo de Fibrosis Pulmonar por amiodarona, conuna tomografía de tórax de alta resolución que informóbronquiectasias adquiridas bibasales, engrosamientodel intersticio peribroncovascular bilateral, sectores envidrio esmerilado bibasales y panalización subpleuralbibasal posterior. Su espirometría dio cuenta de unadisminución leve de la DLCO, compatible concompromiso alvéolo-intersticial de grado leve. Con antecedentes de dislipemia y obesidad, sufrió unAccidente Cerebro-Vascular hace 3 años, sin secuelas. Al presente examen físico, se encuentró afebril,normotenso. En la auscultación, presentó ritmo defibrilación auricular, con R1 y R2 normofonéticos.Registró buena entrada bilateral de aire con escasosrales bibasales. No se encontraron ingurgitación yugularni soplos carotídeos. Sin vísceromegalias, los ruídoshidroaéreos estaban presentes. Los pulsos periféricoseran bilaterales y simétricos. Presentó ligero edemainfrapatelar. Su frecuencia cardíaca fue de 90 lpm y larespiratoria, de 18/ min.. La temperatura corporal fue de36,5°. El laboratorio de ingreso presentó una escasaleucocitosis ( 9800 G.B.). La radiografía de tórax mostró

los senos costofrénicos libres, una relación cardio-torácica conservada y radioopacidades difusasbilaterales. Se interconsultó con servicio de hematología paraevaluación de tratamiento anticoagulante y con serviciode neumonología para evaluación de la evolución de sufibrosis pulmonar. Se controló en Unidad Coronaria.En su primer día de internación, se presentó subfebril(37,6°) y normotenso, levemente disneico (saturación deoxígeno: 90% con aire ambiente, con requerimiento deoxígeno por máscara). Se auscultaron velcrosbilaterales hasta campos pulmonares medios. Al revertirespontáneamente a ritmo sinusal, se suspendióecocardiograma transesofágico. El ecocardiogramatranstorácico no registró alteraciones de la motilidad nivalvulopatías, sólo informó aurícula derecha dilatada.Se decidió iniciar tratamiento con fleicainida v.o., 100mg/12 horas, sumada a su medicación beta-bloqueanteprevia, bisoprolol v.o., 5 mg/día. En tratamientoanticoagulante con enoxaparina y acenocumarol.En el servicio de neumonología, se realizó estudio dedifusión que informó moderada a severa disminuciónde la misma y leve incapacidad ventilatoria restrictiva.Ante dichos resultados se decidió comenzar condeltisona v.o., 60 mg/ día y budesonide por víainhalatoria, 1 puff/ 12 horas. En su segundo día de internación estaba asintomático,sin fiebre ni signos de insuficiencia cardíaca. Continúaen ritmo sinusal. Al encontrarse en rangos subóptimosde anticoagulación, se ajustó dosis de anticoagulantesy se inició deambulación. Como su evolución erafavorable, se decidió su pase a sala general.

Figura 3: TAC Tórax Alta Resolución. Ventana Pulmonar. Bronquiectasias de tracción en lóbulo superior izquierdo.

Figura 4: TAC Tórax. Ventana Mediastinal. Engrosamientos pleuralesbilaterales localizados.




Al tercer día de internación, se le realizó una tomografíade tórax de alta resolución para seguimiento de sufibrosis pulmonar, en la cual se manifestaban áreasfocales de vidrio esmerilado en parches, a predominiosubpleural (Figura 5), opacidades reticulares (Figura 6)y engrosamientos septales (Figura 7) y destrucción delobulillos secundarios (Figura 8).Si bien persistían los signos tomográficos de fibrosispulmonar y la leucocitosis -que inmediatamente a laadministración de corticoides v.o. disminuyó a 5900-,evolucionaba favorablemente por lo que se decidió suexternación, con controles por consultorio externo.

Caso Clínico 3: Paciente de sexo masculino, de 65 años de edad, condiagnóstico de enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) de 1 año de evolución, que ingresó por

exacerbación de su disnea clase funcional III,interpretándose como Insuficiencia RespiratoriaReagudizada. Sus factores de riesgo eran hipertensiónarterial, diabetes, tabaquismo y sedentarismo. Referíadiagnóstico de arritmia de 12 años de evolución, tratadacon amiodarona, la cual fue suspendida el pasado añoluego de 11 años de tratamiento, cuando se leencontraron signos de fibrosis pulmonar en probablerelación a dicha droga. Al ingreso, su frecuencia cardíaca era de 75 lpm, y larespiratoria, de 22/ min. Se encontraba normotenso yafebril, sin ingurgitación yugular ni soplos carotídeos. Ala auscultación, R1 y R2 eran normofonéticos,presentaba buena entrada bilateral de aire y a nivelabdominal presentaba ruídos hidroaéreos. Noregistraba edemas. Los exámenes de laboratorio mostraban leucocitosis de

Figura 5: TAC Tórax Alta Resolución. Ventana Pulmonar. Áreas focales de vidrio esmerilado en parches, a predominio subpleural.

Figura 6: TAC Tórax Alta Resolución. Ventana Pulmonar. Opacidades reticulares.

Figura 7: TAC Tórax Alta Resolución. Ventana Pulmonar. Engrosamientos septales.

Figura 8: TAC Tórax Alta Resolución. Ventana Pulmonar. Signos de fibrosis con engrosamiento intra e interlobulillar.




13600 G.B., hiperglucemia de 168 mg/dl ehíperbilirrubinemia a predominio directo.Se decidió su internación por exacerbación de su EPOCy para estudio de fibrosis pulmonar aparentemente enrelación a amiodarona.En su primer día de internación, persistía afebril ynormotenso, sin signos de insuficiencia cardíaca y confunción renal normal. Se manifestaba asintomático. Elionograma sérico mostró hiponatremia (118 mmol/l). Sedecidió comenzar tratamiento con corticoides yoxígenoterapia permanente. Se solicitaronecocardiograma, tomografía de tórax de alta resolucióne ionograma en orina de 24 hs. por presentarhiponatremia. En su segundo día de internación, se realizó unecocardiograma, que informó fracción de eyección del50 %, septum aplanado y asimétrico, presión sistólicade arteria pulmonar de 60 mmHg y dilatación decavidades cardíacas derechas. Debido a estos signosde hipertensión pulmonar, confirmada con uncateterismo de cavidades derechas, se comenzóanticoagulación. En el ionograma en orina de 24 hs. lanatriuria y la kaliuria se encontraban dentro deparámetros de la normalidad. Se comenzó, entonces,con tratamiento diurético con furosemida e.v. 20 mg/12hs. De todas maneras, en el laboratorio persistían laleucocitosis, la híperbilirrubinemia, y la hiponatremia.La tomografía de tórax de alta resolución informómúltiples estructuras nodulillares basales, infiltrados dealta atenuación y opacidades en vidrio esmerilado(Figura 9), engrosamientos septales con distorsión dela arquitectura (Figura 10), y notable dilatación de laarteria pulmonar (Figura 11).El paciente fue seguido por el servicio deneumonología, kinesiología y cardiología y controladoen sala general hasta su externación. Ante una sintomatología respiratoria y en el contexto detabaquismo y antecedentes de un largo tratamientoantiarrítmico con amiodarona, se plantearondiagnósticos diferenciales entre exacerbación de EPOCy Fibrosis Pulmonar por amiodarona. Resultó másprobable esta última opción, ya que hubo certificaciónde Hípertensión Pulmonar, con probable relación afibrosis pulmonar. Otro dato en su favor fue que elaumento de la bilirrubina, a predominio directo, índicede colestasis intrahepática, se sumó al retraso en elinicio del tratamiento de la fibrosis, elevándose laprobabilidad de recidivas de la enfermedad. Además,la persistencia de la leucocitosis siempre ha sido undato constante en el marco de la fibrosis

Figura 9: TAC Tórax Alta Resolución. Ventana Pulmonar. Múltiplesestructuras nodulillares basales, infiltrados de alta atenuación y opaci-dades en vidrio esmerilado.

Figura 10: TAC Tórax Alta Resolución. Ventana Pulmonar. Engrosa-mientos septales con distorsión de la arquitectura.

Figura 11: TAC Tórax. Ventana Mediastinal. Notable dilatación de laarteria pulmonar.




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Discusión:Las manifestaciones imagenológicas de la toxicidadpulmonar por Amiodarona se superponen con las deotras enfermedades respiratorias, por lo cual se requiereun alto índice de sospecha para llegar a su diagnóstico.Puede presentarse de forma aguda rápidamenteprogresiva en relación a ciertos antecedentes -comouna angiografía pulmonar o una cirugía cardiotorácica

reciente- o de forma crónica, con mejor pronóstico. LaTCMS de tórax de alta resolución es el método mássensible para la evaluación y el seguimiento. Eldiagnóstico es por exclusión y el de certeza no siemprees posible, ya que requeriría biopsia pulmonar a cieloabierto, contraindicada en estos pacientes debido aeventuales complicaciones. 2


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