T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI KEMİĞİN DEV HÜCRELİ LEZYONLARINDA HÜCRE SİKLUS PROTEİNLERİNİN (SİKLİN D1, SİKLİN D3, P21, P27) VE Ki-67’NİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. AYŞE GÖKDEMİR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. GÜLFİLİZ GÖNLÜŞEN ADANA – 2006
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
PATOLOJİ ANABİLİM DALI
KEMİĞİN DEV HÜCRELİ LEZYONLARINDA HÜCRE
SİKLUS PROTEİNLERİNİN (SİKLİN D1, SİKLİN D3, P21,
P27) VE Ki-67’NİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. AYŞE GÖKDEMİR
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. GÜLFİLİZ GÖNLÜŞEN
ADANA – 2006
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
PATOLOJİ ANABİLİM DALI
KEMİĞİN DEV HÜCRELİ LEZYONLARINDA HÜCRE
SİKLUS PROTEİNLERİNİN (SİKLİN D1, SİKLİN D3, P21,
P27) VE Ki-67’NİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. AYŞE GÖKDEMİR
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. GÜLFİLİZ GÖNLÜŞEN
ADANA – 2006
Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu Tarafından Desteklenmiştir.
( TF2004LTP23 )
TEŞEKKÜR
Tez konumun belirlenmesinde ve bu çalışmanın her aşamasında bilgi ve desteğini esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Gülfiliz Gönlüşen’e, istatistik aşmasındaki emeği ve sabrı için Doç. Dr. Gülşah Seydaoğlu’ya, titiz ve özverili çalışmaları için teknisyen Gülafer Korkut’a teşekkür ederim.
i
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER ........................................................................................................... i TABLO LİSTESİ ....................................................................................................... ii
ŞEKİL LİSTESİ........................................................................................................ iii
Şekil 7: Enkondral ossifikasyon (HE).................................................................................................... 7 Şekil 8: DHKT’nin en sık görüldüğü yaş grubu ve lokalizasyon........................................................... 9
Şekil 10: Radius distalinde kemik kontürünü genişleten iyi sınırlı eksantrik DHKT kitlesi............... 11 Şekil 11: DHKT’de çok sayıda osteoklast tipi dev hücreler ve MN hücreler (HE) ........................... 11
Şekil 12: Klavikulada kanla dolu kistik boşluklar ile karakterize AKK............................................... 14
yapı (HE)...............................................................................................................................................15
Şekil 14: DHRG’de direk grafide iyi sınırlı litik lezyon. ..................................................................... 17
Şekil 15: DHRG’de çok sayıda DH’ler (HE)....................................................................................... 17 Şekil 16: TKDHT’de DH’ler, köpük hücreleri, lenfositler (HE). ........................................................ 18 Şekil 17: TKDHT’de DH’ler ve köpük hücreleri (HE)........................................................................ 19 Şekil 18: Hücre siklusunun şematik görünümü................................................................................. 21 Şekil 19: Siklinler ve CDK’ların hücre siklusundaki fonksiyonlarının şematik görünümü ............ 23
Şekil 20: Hücre siklusunda G1-S geçişi ............................................................................................... 24
Şekil 21: Hücre siklusunda siklinler, CDK’lar ve CDKI’ların fonksiyonlarının şematik görünümü... 26
Şekil 22: AKK’de MN hücre ve DH’lerde siklin D1 pozitifliği .......................................................... 34
DHKT : Dev Hücreli Kemik Tümörü AKK : Anevrizmal Kemik Kisti DHRG : Dev Hücreli Reperatif Granülom TKDHT : Tendon Kılıfının Dev Hücreli Tümörü YDDHT : Yumuşak Dokunun Dev Hücreli Tümörü DH : Dev Hücre MN : Mononükleer CDK : Siklin Bağımlı Kinaz CDKI : Siklin Bağımlı Kinaz İnhibitörü RANK : Receptor Activator for Nuclear Factor Kappa B RANKL : Receptor Activator for Nuclear Factor Kappa B Ligand HE : Hematoksilen Eozin
v
ÖZET
Kemiğin Dev Hücreli Lezyonlarında Hücre Siklus Proteinlerinin (Siklin D1,
Siklin D3, P21, P27) ve Ki-67’nin Değerlendirilmesi
Hücre siklus proteinleri, siklusun fazları arasındaki geçişlerde önemli fonksiyona sahiptir. Bu proteinlerdeki değişiklikler, çeşitli insan tümörlerinin patogenezlerinde rol almaktadır. Çalışmamızda, kemiğin dev hücreli tümörü ile dev hücre içeren benign lezyonlarından olan anevrizmal kemik kisti, dev hücreli reperatif granülom ve benzer morfolojiye sahip tendon kılıfının dev hücreli tümöründe hücre siklus proteinleri ile hücre proliferasyonu araştırıldı ve birbirleri ile karşılaştırıldı. Çalışma grubuna arşivimizden 70 olgu (18 dev hücreli kemik tümörü, 15 anevrizmal kemik kisti, 21 dev hücreli reperatif granülom ve 16 tendon kılıfının dev hücreli tümörü) dahil edildi. Olgulara immünohistokimyasal yöntemle, hücre siklus proteinlerinden siklinD1, siklinD3, p21, p27 ve proliferasyon belirleyicisi olarak Ki-67 uygulandı. SiklinD3, p21 ve p27 boyanması tüm olgular için benzerdi. SiklinD1, siklinD3, p21 ve p27 ile dev hücrelerde mononükleer hücrelerden daha yüksek oranda pozitiflik elde edildi ve bu sonuç bize bu proteinlerin dev hücre diferansiyasyonunda rol aldığını düşündürdü. SiklinD1, tendon kılıfının dev hücreli tümörü olgularının tamamında mononükleer hücrelerde negatif bulundu. Bu nedenle bu lezyondaki mononükleer hücrelerin kemik lezyonlarındaki mononükleer hücrelerden farklı immünofenotipik özellikte olduğu düşünüldü. Ki-67 boyanması olguların tamamında oldukça karakteristik olup yalnızca mononükleer hücrelere sınırlı idi. Olguların hiçbirinde dev hücrelerde Ki-67 pozitifliği saptanmaması dev hücrelerin proliferatif aktivitelerinin olmadığını destekledi. Bu bulgularla her dört lezyonda da proliferatif aktiviteden mononükleer hücrelerin sorumlu olduğu ve dev hücre oluşum mekanizmalarının tüm gruplarda benzer olduğu görüşüne ulaşıldı. Sonuç olarak mononükleer hücreler proliferatif aktiviteden sorumludur ve hücre siklus proteinleri dev hücre oluşumu ile ilişkilidir. Dev hücrelerin osteolitik aktivitesinden dolayı siklus proteinlerini hedef alan çalışmalar; cerrahi dışı tedavi olanağı sağlayabilir. Anahtar sözcükler: Dev hücre, hücre siklus proteinleri, kemik, Ki-67.
vi
ABSTRACT The Evaluation of Cell Cycle Proteins (CyclinD1, CyclinD3, P21, P27) and Ki-67 in
Giant Cell Lesions of Bone
The cell cycle proteins have a crucial function in the transition between cycle phases. The alterations of these proteins have an important role in pathogenesis of several human tumors. In our study; cell cycle proteins (cyclinD1, cyclinD3, p21, p27) and cell proliferation have been investigated in giant cell tumor of bone, aneurysmal bone cyst, giant cell reperative granuloma and giant cell tumor of tendon sheaths that has similar morphology. Besides, the findings were compared within the all groups. Seventy cases (18 giant cell tumor of bone, 15 aneurysmal bone cyst, 21 giant cell reperative granuloma, 16 giant cell tumor of tendon sheaths) have been retrieved from the files. CyclinD1, cyclinD3, p21, p27 as cell cycle proteins and Ki-67 as a proliferation marker were applied by immunohistochemical method in all cases. CyclinD3, p21 and p27 staining were similar for all cases. The numbers of positive staining with CyclinD1, cyclinD3, p21 and p27 in giant cells were found higher than mononuclear cells indicating that these cycle proteins may have a key role in giant cell differentiation. CyclinD1 revealed negative staining in mononuclear cells of all giant cell tumor of tendon sheaths. We thought that these mononuclear cells in giant cell tumor of tendon sheaths may have different immunophenotypical features than mononuclear cells of the other bone lesions. Ki-67 staining was restricted in mononuclear cells of all cases which was a very characteristic feature. None of the cases showed positive Ki-67 staining in giant cells. This finding supported that giant cells do not have any proliferative activity. In conclusion, mononuclear cells are responsible for the proliferative activity and the cell cycle proteins are associated with the giant cell formation. Because of the osteolytic activity of giant cells, studies targeting these cycle proteins can provide non-surgical treatment opportunity.
Tanı Cinsiyet Yaş Lokalizasyon Tanı Cinsiyet Yaş Lokalizasyon DHKT E 32 Sol femur distali DHRG E 19 Sol üst çene DHKT K 30 Femur distali DHRG K 49 Sol üst çene DHKT E 33 Tibia proksimali DHRG E 68 Alt çene DHKT E 48 Tibia proksimali DHRG E 66 Alt çene DHKT K 36 Mandibula DHRG E 54 Mandibula DHKT E 39 Sağ asetabulum DHRG E 61 Mandibula DHKT E 69 Sağ el 4. metakarp DHRG K 50 Mandibula DHKT K 31 Sağ radius distali DHRG E 11 Mandibula DHKT E 26 Sağ femur başı DHRG E 11 Mandibula DHKT K 30 Sağ femur distali DHRG K 32 Maksilla DHKT K 31 Sağ femur distali DHRG K 25 Maksilla DHKT E 25 Sol radius distali DHRG E 14 Mandibula DHKT E 30 Femur distali DHRG K 35 Mandibula DHKT K 40 Sağ patella DHRG E 28 Mandibula DHKT E 28 Sağ tibia distali DHRG E 6 Sağ alt çene DHKT E 37 Sağ tibia proksimali DHRG E 10 Sağ maksilla DHKT E 48 Sağ tibia proksimali DHRG K 70 Maksilla DHKT K 32 Sol femur distali DHRG K 41 Sol alt çene
TKDHT K 60 Sağ el 3. parmak DHRG K 37 Sol alt çene TKDHT E 49 Sağ el DHRG E 6 Sol alt çene TKDHT K 49 Sağ el 3. parmak DHRG K 60 Mandibula TKDHT K 60 Sağ diz AKK K 29 Sol kol TKDHT K 50 Sol el 1. parmak AKK K 38 Sol servikal bölge TKDHT K 32 Sağ el 2. parmak AKK K 7 Sol klavikula TKDHT K 45 Sol el AKK E 13 Sağ oksipital kemik TKDHT K 25 Sol el AKK K 11 Sol femur proksimali TKDHT E 40 Sol el dorsali AKK K 18 Sol humerus distali TKDHT K 36 Sol el 1. parmak AKK E 21 Sağ skapula TKDHT K 55 Sağ el distali AKK K 14 Sağ fibula proksimali TKDHT K 48 Sol el dorsali AKK K 20 Sol tibia proksimali TKDHT K 36 Sol el 1.parmak AKK E 25 Sağ femur distali TKDHT E 50 Sol el 5. parmak AKK E 15 Femur proksimali TKDHT K 16 Sağ el 1. parmak AKK K 12 Sol femur distali TKDHT K 26 Sol el 2. parmak AKK K 46 Sağ femur distali
AKK K 5 Sol temporoparietal bölge AKK E 15 Sol fibula proksimali
Tablo 1: Tüm olguların cinsiyet, yaş ve lokalizasyonlara göre dağılımı.
dikkat çekilmiştir. Ayrıca bu tedavi ile rekürrenslerin de azalabileceği vurgulanmıştır.
DHKT ve YDDHT’leri içeren bir çalışmada, her iki tümörün de stromasındaki
MN hücrelerin osteoblast fenotipinde olduğu, alkalen fosfataz ve RANKL eksprese
ettikleri saptanmıştır. Bu çalışmada hem DHKT hem de YDDHT’de osteoklast
akümülasyonunun RANKL bağımlı mekanizmayla oluştuğu, DH’lere bağlı gelişen
kemik rezorpsiyonunun kalsitonin ve bifosfonatlar gibi farmakolojik osteoklast
inhibitörleri ile kontrol altına alınabileceğine dikkat çekilmiştir. Rezeke
edilemeyecek özellikteki tümörlerin neden olduğu fonksiyonel kayıpların da bu
tedavi yöntemi ile önlenebileceği vurgulanmıştır.5
Okahashi et al.’ın yaptığı bir çalışmada da RANKL’ın osteoklast prekürsörü
hücrelerde p21 ve p27’yi stimüle ettiği gösterilmiştir. Bu çalışmada p21 ve p27’nin
osteoklast diferansiyasyonunda rol aldığı ve bu iki proteine yönelik tedavi (antisense
p21 ve antisense p27) ile osteoklast oluşumunun önemli ölçüde azaldığına dikkat
çekilmiştir.47
P21 ve p27 hücre siklusunun ilerleyişine negatif etkili CDK inhibitörleridir.
Bu etkilerini çeşitli siklin/CDK komlekslerine bağlanarak gösterirler. P21 ayrıca
42
PCNA’ya bağlanmak suretiyle de siklusun ilerleyişine negatif yönde etkiler. Son
mekanizma p27 için sözkonusu değildir.76-78 Azalmış p27 ekspresyonu meme, kolon
gibi birçok kanserde gösterilmiştir ve bu azalmış p27 değerleri kötü prognozla da
korele bulunmuştur. Bu durum p27’nin tümör baskılayıcı bir protein gibi davrandığı
fikrini doğurmuştur ancak p27’yi kodlayan genin mutasyonu son derece nadirdir.79,80
Ayrıca bu proteinler hücre diferansiyasyonunda da görev alırlar. P21 ve p27
overekspresyonunun, osteoklast, megakaryosit ve diğer bazı hücrelerin terminal
diferansiyasyonuna, hücre siklusundan çıkmasına ve proliferatif potansiyellerinin
kaybına neden olduğu gösterilmiştir.49,54 Bizim çalışmamızda da olguların tümünde
gerek MN, gerekse DH’lerdeki p21 ve p27’nin yüksek orandaki pozitifliği, MN
hücrelerin DH’lere diferansiyasyonunda bu proteinlerin rol aldığını destekler
niteliktedir. Bu nedenle Okahashi et al’ın çalışmalarında vurguladıkları antisense p21
ve antisense p27 tedavisi bu lezyonlar için cerrahiye ilave veya alternatif bir tedavi
seçeneği olabilir. Teorik olarak bu tür bir tedaviyle rekürrenslerin de azalacağı
düşünülebilir.
SiklinD1 ve siklinD3’ün hücre siklusunun G1 fazından S fazına geçişinin
düzenlenmesinde benzer fonksiyonları vardır.3 S fazına geçişi CDK4 ve CDK6’ya
bağlanmak suretiyle gerçekleştirirler. SiklinD1 ve siklinD3, mitojenik uyarılar ve
hücre siklusu arasında bağlantı sağlayan büyüme faktörlerinin sensörü gibi davranırlar.
Aberan siklinD1 geni birçok insan kanserinde gösterilmiştir (mantle hücreli
lenfoma, meme, özefagus, mesane, akciğer kanseri ve skuamöz hücreli karsinom).45
DHKT’leri içeren bazı çalışmalarda da siklinD1 ve siklinD3’ün DH oluşum
patogenezinde de rol alabileceği öne sürülmüştür.4,6,7 Bu çalışmalardan birinde siklinD1
ve siklinD3, DHKT olgularının DH’lerinde MN hücrelerden daha yüksek oranda pozitif
ve Ki-67 de DH’lerin tamamında negatif bulunmuştur. Bu durumun iki muhtemel
açıklaması olabileceği düşünülmüştür: Bunlardan ilki; DHKT patogenezinde hücre
siklus kontrolünün bozulduğu, DH’lerin G1–S fazı geçişinde takıldıkları ve mitoz
fazına geçemedikleri şeklindedir. Diğer muhtemel neden ise DH oluşumunda
siklinD1’in rol aldığıdır.4 Farklı hücre modellerinde siklinD1 protein
overekspresyonunun, DH oluşumu ve multinükleasyonla ilişkili olabileceği
düşünülmüştür.4
43
Kandel et al’ın DHKT’ler ile yaptığı bir başka çalışmada da yine tümörün DH
komponentinde siklinD1 overekspresyonu saptanmıştır. Daha önce de bahsedildiği
gibi bu hücreler proliferatif değildir. Bu nedenle bu çalışmada siklinD1’in
DH’lerde saptanan overekspresyonu, bu proteinin hücre siklusunun düzenlenmesinde
ikili fonksiyonunun olabileceği düşünülmüştür. Buna göre artmış siklinD1
seviyeleri, ‘Proliferating Cell Nuclear Antigen’ (PCNA)’e bağlanmak suretiyle
proliferasyonu inhibe etmektedir.81 Bir başka çalışmada da bu çalışmaya benzer şekilde
fibroblastlarda siklinD1 overekspresyonunun G1 fazından S fazına geçişi önlediği
saptanmıştır.82 Kauzman et al.’ın DHKT ve DHRG’lerı içeren bir çalışmasında,
önceki çalışmalara parelel olarak DH’lerde siklinD1 overekspresyonu saptanmıştır.
Yine bu çalışmada DHRG ve DHKT’nin histolojik benzerliğine ek olarak
immünohistokimyasal (siklinD1, p53) benzerliklerine de dikkat çekilmiştir. Ayrıca
karşılaştırmak amacıyla 7 adet granülomatöz inflamasyon içeren olgu da çalışmaya
dahil edilmiş ve bu reaktif lezyondaki dev hücrelerin hiçbirisinde siklinD1 pozitifliği
görülmemiştir. Bu nedenle reaktif lezyonlardaki DH’lerin, DHKT ve DHRG’den
farklı bir mekanizma ile oluştuğu düşünülmüştür. Bu çalışmada normalde
proliferatif hücrelerde yüksek olan siklinD1’in, proliferatif olmadığı bilinen
DH’lerde yüksek bulunması DH oluşum patogenezinde bu proteinin aberan
ekspresyonunun olabileceği şeklinde yorumlanmıştır.6
TKDHT de dahil olmak üzere YDDHT’leri içeren az sayıdaki
çalışmalarda bu lezyonlardaki DH’lerin matür osteoklastlara ve DHKT’nin
DH’lerine benzer fenotipik özelliklerinin olduğu, bu nedenle de kemiği rezorbe
etme yeteneğine sahip oldukları görülmüştür. Ancak bu lezyonlardaki MN hücreler
tam olarak karekterize edilememiştir.5,83,84
Bizim çalışmamızda siklinD1 kemik lezyonlarının tamamında DH’lerde
daha belirgin olmak üzere tüm hücrelerde yüksek oranda pozitiftir. TKDHT’deki
MN hücrelerde siklinD1’in negatif bulunması, bu tümördeki MN hücrelerin kemik
lezyonlardaki MN hücrelerden farklı olduğunu düşündürmüştür. Ancak TKDHT’de
siklinleri ve CDKI’ları içeren benzer çalışma olmadığından karşılaştırma
yapılamamıştır. Çalışma grubumuzdaki kemik lezyonlarının MN hücrelerindeki
siklinD1 pozitifliği diğer birçok çalışmada olduğu gibi proliferatif aktiviteden bu
hücrelerin sorumlu olduğunu desteklemektedir. Ancak proliferatif aktivitelerinin
44
olmadığı bilinen DH’lerde siklinD1’in yüksek oranda pozitif olması, Kandel et
al.’ın çalışmalarında vurguladıkları gibi, bu proteinlerin aberan ekspresyonu
nedeni ile veya PCNA’ya bağlanarak proliferasyonu inhibe etmeleri nedeni ile
olabilir.
SiklinD3’ün normal erişkin dokusunda iki ana boyanma paterni vardır:
Bunların çoğu terminal diferansiyasyondaki ve/veya istirahatteki hücrelerdir.
Lenfoid dokularda ise siklinD3 pozitifliği proliferatif hücrelere sınırlıdır,
istiahatteki hücrelerde negatiftir. Fetusta siklinD3 pozitifliğinin kısıtlı hücre
sisteminde ve belirli gelişimsel fazlarda olması, bu proteinin diferansiyasyonda
rolünün olduğunu düşündürmektedir. Bu dağılım genellikle prolifere hücrelerde
eksprese edilen siklinD1’den farklıdır.85 Memenin invaziv duktal karsinomlarını
içeren bir çalışmada siklinD1, normal meme dokusunda %25 oranında pozitif
iken, siklinD3 negatif bulunmuş, grad I tümörlerde siklinD1 oranı yüksek iken
siklinD3’ün ise yüksek gradlı tümörlerde pozitif olduğu dikkati çekmiştir.3 Bu
bulgu siklinD3’ün proliferasyon özelliği ile ilişkili görülmektedir. DHKT ile
yapılan bir çalışmada yüksek orandaki siklinD3 pozitifliği nedeni ile DH’lerin,
megakaryositlerdeki multinükleasyon mekanizmasına (endomitozis) benzer bir
mekanizma ile oluşabileceğine dikkat çekilmiştir.4 Burada ise siklinD3’ün
diferansiyasyon özelliği sözkonusudur. Yine bu çalışma, megakaryositlerdeki
yüksek orandaki siklinD3 ve p21 nedeni ile bu hücrelerin G1 fazında bloke
olduklarını göstermektedir.86
Bizim çalışmamızda siklinD3, siklinD1’e benzer şekilde lezyonların
tamamında, ağırlıklı olarak DH’lerde olmak üzere hem DH’lerde hem de MN
hücrelerde yüksek oranda pozitiftir. Önceki çalışmalara parelel olarak bu durum
siklinD3’ün DH’lerde diferansiyasyonda, MN hücrelerde ise proliferasyonda rol
aldığını destekler niteliktedir. Ayrıca tüm olgularda siklinD3 ile p21 ve p27’nin
DH’lerde yüksek oranda birlikte pozitifliği önceki çalışmalara benzer şekilde bu
hücrelerin G1 fazında bloke olduklarını destekler niteliktedir.76,86
Ki-67 hücre siklusunun aktif fazlarında (G1, S, G2 ve M) eksprese edilir,
fakat G0 fazındaki hücrelerde bulunmaz.57 Tümördeki Ki-67 pozitif hücre
fraksiyonu sıklıkla hastalığın klinik gidişi ile pareleldir. Çünkü bu yöntemle
yalnızca mitoz fazındaki hücreler değil, aynı zamanda proliferatif fazdaki tüm
45
hücreler belirlenebilmektedir. Ki-67 indeksi genel olarak mitoz sayısı ile iyi
korelasyon gösterir. Hücre siklusunda Ki-67 ekspresyonu ilk olarak G1 fazının
geç dönemlerinde ortaya çıkar ve sonraki tüm fazlarda pozitiftir. Yapılan
çeşitli çalışmalarda Ki-67 indeksinin farklı malignitelerle ilişkisi gösterilmiştir56-61,87-91.
Örneğin multipl myelomda hastalığın seyri ile Ki-67 ekspresyonu arasında korelasyon
saptanmıştır. Ayrıca multipl myelomu, önemi belirlenemeyen monoklonal
gammapatilerden , folliküler lenfomayı reaktif folliküler hiperplaziden ayırmada da
bu belirleyici faydalı bulunmuş bu şekilde benign–malign ayırımında kullanılabilecek
bir belirleyici olabileceği düşünülmüştür.59,60,61 Ki-67 indeksinin, yumuşak doku
sarkomlarında da hasta surveyi ve uzak metastaz oluşumu ile ilişkili olduğu
görülmüştür.58 Raghavan et al’ın bir çalışmasında Ki-67’nin, astrositom ve
anaplastik astrositom ayırımında, yalnızca histolojik kriterlerin tanı koymada
yetersiz kaldığı durumlarda veya küçük biyopsilerde, oldukça kullanışlı olduğu
belirtilmiştir.92 Prostat kanserlerinin incelendiği bir başka çalışmada ise Kİ-67,
hasta surveyini tahmin etmede anlamlı bulunmuştur.87 Kauzman et al’ın yaptıkları DHKT ve DHRG olgularını içeren iki ayrı
çalışmada Ki-67 her iki grupta da MN hücrelerde pozitif, DH’lerin tamamında
negatif bulunmuştur. Bu çalışmada DHRG olgularının proliferatif aktivitesi DHKT
olgularından daha yüksek oranda saptanmıştır. Yalnızca DHKT’lerini içeren ilk
çalışmalarında MN hücrelerde Ki-67 yanısıra siklinD1, siklinD3 ve siklinB1’in
(hücre siklusunda G2–M fazı geçişinde görev alır) pozitif bulunması bu hücrelerin
proliferatif hücreler olduğunu göstermektedir. Aksine DH’lerde Ki-67 ve
siklinB1’in negatif olması DH’lerin proliferatif aktivitelerinin olmadığını
desteklemektedir.4,7 Bu çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda da Ki-67
tüm olguların DH’lerinde negatif, MN hücrelerde ise değişen oranlarda pozitiftir.
Bu durum diğer birçok çalışmada da belirtildiği gibi bu lezyonlardaki proliferatif
aktiviteden MN hücrelerin sorumlu olduğunu, DH’lerin proliferatif aktivitelerinin
olmadığını göstermiştir.
Tüm bu bulguların ışığında kemiğin DH içeren lezyonlarından DHKT,
AKK ve DHRG’nin farklı anatomik lokalizasyonlarda ancak gerek kemikte litik
lezyonlar oluşturmaları, gerek histolojik görünümleri, gerek MN hücre
karekterleri gerekse DH oluşum mekanizmaları yönünden benzer lezyonlar olduğu
46
düşünülmüştür. Kemikteki lizisten DH’lerin sorumlu olduğu açıktır. Bugün için
cerrahinin tek tedavi seçeneği olduğu bu lezyonlarda DH oluşum patogenezinde
p21, p27, siklinD1 ve siklinD3’ün rol alıyor olması, osteoklast aktivitesini inhibe
eden kalsiton ve bifosfanatlara alternatif olarak osteoklast diferansiyasyonunu,
dolayısı ile hücre siklus proteinlerini hedef alan cerrahi dışı tedavi protokollerine
yönelik yeni çalışmalara ışık tutabilir.
47
6. SONUÇLAR
1. Çalışma grubuna alınan DHKT olgularının kadın/erkek oranı 0,63, yaş
ortalaması 35,8’dir. AKK olgularının kadın/erkek oranı 2, yaş ortalaması 19,3’tür.
DHRG olgularının kadın/erkek oranı 0,75, yaş ortalaması 35,8’dir. TKDHT
olgularının kadın/erkek oranı 4,3 olup yaş ortalaması 42’dir.
2. Lezyonların en sık yerleşim yerleri DHKT’de femur distali (%33),
AKK’de femur distali (%20), DHRG’de mandibula (%71) ve TKDHT’de ise el
olarak saptanmıştır (%93).
3. Kemik lezyonlarında siklinD1, siklinD3, p21 ve p27’nin MN
hücrelerdeki pozitiflik oranları benzerdir. DH’lerdeki boyanma da benzer olup
MN hücelerden daha yüksek orandadır. Bu bulgu bu proteinlerin DH
diferansiyasyonunda rol aldığını destekler niteliktedir.
4. Ki-67 pozitifliği tüm olgularda yalnızca MN hücrelere sınırlı olup,
DH’lerin tamamı Ki-67 negatiftir. Bu bulgu bu lezyonlardaki proliferatif
aktiviteden MN hücrelerin sorumlu olduğunu ve DH’ lerin proliferatif
aktivitelerinin olmadığını göstermiştir.
5. SiklinD1 kemik lezyonlarının MN hücrelerinde pozitif iken TKDHT
olgularında negatiftir. Bu bulgu TKDHT olgularında MN hücrelerinin farklı
immünofenotipik özellikte olduğunu desteklemektedir.
6. Tüm bu bulgularla kemiğin DH içeren lezyonlarından DHKT, AKK ve
DHRG’nin farklı anatomik lokalizasyonlarda ancak gerek kemikte litik lezyonlar
oluşturmaları, gerek histolojik görünümleri, gerek MN hücre karekterleri gerekse
DH oluşum mekanizmaları yönünden benzer lezyonlar olduğu düşünülmüştür.
7. DH oluşum patogenezinde p21, p27, siklinD1 ve siklinD3’ün rol alıyor
olması, bu proteinleri hedef alan medikal tedavilerin geliştirilmesine yönelik yeni
çalışmalara ışık tutacaktır.
48
KAYNAKLAR 1. Dorfman H D, Czerniak B. Bone Tumors. A Times mirror Company, 1998. 2. Itanaga I, Hussein I, Kudo O, Sabokbar S A. Smith W, Ferguson D, Athanasou N A.
Cellular Mechanisms of Osteoclast Formation and Lacunar Resorption in Giant Cell Granuloma of the Jaw. Journal of Oral Pathology Med, 2003; 32: 224-231.
3. Wong S C, Chan J K, Lee K C, Hsiao W L. Differantial Expression of p16/p21/p27 and
Cyclin D1/D3 and Their Relationships to Cell Proliferation, Apoptosis and Tumor Progression in İnvasive Ductal Carcinoma of The Breast. Journal of Pathology, 2001; 194: 36-42.
4. Kauzman A, Li S Q, Bradley G, Bell R, Wunder J S, Kandel R. Cyclin Alterations in Giant
Cell Tumor of Bone. Modern Pathology, 2003; 16(3): 210-218. 5. Lau Y S, Sabokar A, Gibbson C L M H, Giele H, Athanasou N. Phenothypic and Molecular
Studies of Giant Cell Tumors of Bone and Soft Tissue. Human Pathology , 2005; 36: 945-954.
6. Kandel R, Li S Q, Bell R, Wunder J, Ferguson P, Kauzman A, Diehl J A, Werier J.
Cyclin D1 and P21 is Elevated in the Giant Cells of Giant Cell Tumors. Journal of Orthopaedic Research 2006; 24: 428-437.
7. Kauzman A, Li S Q, Bradley G, Bell R S, Jay S, Kandel R. Central Giant Cell Granuloma of
the Jaw: Assesment of Cell Cycle Proteins. J Oral Pathol Med. 2004; 33: 170-176. 8. McCarthy F, Frassica J. Pathology of Bone and Joint Disorders. W.B. Sounders Company,
1998. 9. Somerhausen N S A, Cin P D. Giant Cell Tumor of Tendon Sheath. Fletcher C D M, Unni K
K, Mertens F. Pathology & Genetics Tumours of Soft Tissue and Bone: World Health Organization Classification of Tumours. Lyon, France: IARC Press; 2002: 110-111.
10. Jaffe H L, Linchenstein L, Portis R. Giant Cell Tumor of Bone. Arch Pathol 1940; 30: 993-
1031. 11. Athanasou N A, Bliss E, Gatter S E, Heryet A, Woods C G, McGree J O. An
Immunohistological Study of Giant Cell Tumor of Bone: Evidence for an Osteoclast Origin of the Giant Cells. J Pathol, 1985; 147:153-158.
12. Burmester G R, Winchester R J, Dimitriu-Bona A, Klein M, Steiner G, Sissons H A.
Delineation of Four Cell Types Comprising the Giant Cell Tumor of Bone. Expression of Ia and Monocyte- Macrophage Lineage Antigens. J Clin Invest, 1983; 71:1633-1648.
13. Goldring S R, Roelke M S, Petrison K K, Bhan A K. Human Giant Cell Tumor of Bone
Identification and Characterization of Cell Types. J Clin Invest, 1987; 79:483-497. 14. Wülling M, Engels C, Jesse N, Werner M, Delling G, Kaiser E. The Nature of Giant Cell
Tumor of Bone. J Cancer Res Clin Oncol, 2001; 127: 467-474. 15. Liao T S, Yurgelun M B, Chang S S, Zhang H Z, Murakami K, Blaine T A, Parisien M V,
Kim W, Winchester R J, Lee F Y. Recruitment of Osteoclast Precursors by Stromal Cell Derived Factor-1 (SDF-1) in Giant Cell Tumor of Bone. Journal of Orthopaedic Research, 2005; 23:203-209.
49
16. Reid R, Banerjee S S, Sciot R. Giant Cell Tumor. Fletcher C D M, Unni KK, Mertens F.
World Health Organization Classification of Tumours Pathology & Genetics Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon, France: IARC Press, 2002: 310-312.
17. Tian B L, Wen J M, Zhang M, Xie D, Xu R B, Luo C L. The Expression of ADAM 12
(Meltrin α) in Human Giant Cell Tumor of Bone. Journal of Clinical Pathology, 2002; 55: 394-397.
18. Dahlin D C. Caldwell Lecture: Giant Cell Tumor of Bone Highlights of 407 case. Am J
Roentgenol 1985; 144: 955-960. 19. Bell R S, Harwood A R, Goodman S B,Fornasier V L. Supervoltage Radiotherapy in
the Treatment of Difficult Giant Cell Tumors of Bone. Clin Orthop 1983; 174: 208-216. 20. Savini R, Gherlinzoni F, Morandi M,Neff J R, Picci P. Surgical Treatment of Giant
Cell Tumor of the Spine: the Experience at the Istituto Ortopedico Rizolli. J Bone Joint Surg 1983; 65A: 1283-1289.
21. Schwimer H S, Basset L W, Mancuso A A, Mirra J M, Dawson E G. Giant Cell
Tumor of the Cervicothoracic Spine Am J Roentgenol 1981; 136: 63-67. 22. Chuang V P, Soo C S, Vallace S, Benjamin R S. Arterial Occlusion: Management of
Giant Cell Tumor and Aneurysmal Bone Cyst. Am J Roentgenol 1981; 136: 1127-1130. 23. Rosenberg A E, Nielsen G P, Fletcher J A. Aneurysmal Bone Cyst. Fletcher C D M, Unni
KK, Mertens F. World Health Organization Classification of Tumours Pathology & Genetics Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon, France: IARC Press, 2002:
24. Cohen R S. Aneurysmal Bone Cyst of the Upper Maxilla. Rev Laryngol Otol Rhinol
1993; 114: 29-32. 25. Motamedi M H, Yazdi E. Aneurysmal Bone Cyst of the Jaws: Analysis of 11 case. J
Oral Maxillofac Surg, 1994; 52: 471-475. 26 O’Berien D P, Rashad E M, Toland J A, Farrel M A, Phillips J. Aneurysmal Cyst of
the Frontal Bone: Case Report and Review of the Literature. Br J Neurosurg 1994; 8: 105-108.
27. Raftopoulus C, Hurrel A, Ticked L, Szliwowski H B, Brotchi J. Total Recuperation
in a Case of Sudden Total Paraplegia Due to an Aneurysmal Bone Cyst of the Thorasic Spine. Childs Nerv Syst 1994; 10: 464 -467.
28. Wojno K J, McCharty E F. Fibro-osseous Lesions of the Face and Skull with
Aneurysmal Bone Cyst Formation. Skeletal Radiol, 1994; 23: 15-18. 29. Clarke S C, MacKay J S, Young G K. Recurrence of Aneurysmal Bone Cyst of the
Fourth Metatarsal. J Foot Ankle Surg. 1994; 33: 467-471. 30. Clough J R, Price C H. Aneurysmal Bone Cyst: Patogenesis and Long Term Results of
Treatment. Clin Orthop 1973; 97: 52-63. 31. Jaffe H L. Giant Cell Reperative Granuloma, Traumatic Bone Cyst and Fibrous (Fibro-
osseous) Dysplasia of the jaw Bones. 1953; 6: 159-175. 32. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 8th Ed, China: Mosby, 2004.
50
33. Herman G, Abdelwahab I F, Klein M J, Berson B D, Lewis M M. Case Report 603: Giant cell Reperative Granuloma of the Distal end of the Right Femur. Skeletal Radiol, 1990; 19: 367-369.
34. Liu B, Yu S F, Li T J. Multinucleated Giant Cells in Various Forms of Giant Cell Containing
Lesions of the Jaws Express Features of Osteoclast. J Oral Pathol Med, 2003; 32: 367-75.
35. Ratner V, Dorfman H D. Giant cell Reperative Granuloma of the Hand and Foot Bones. Clin Orthop, 1990; 260: 251-258.
36. Body J J, Jortay A M, de Jarger R, Ardichvili D. Treatment with Steroids of a Giant
Cell Granuloma of the Maxilla. J Surg Oncol, 1981; 16: 7-13. 37. Weis S W, Goldblum J R. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors. 4th Ed, U S A: A
Harcourth Health Sciences Company, 2001. 38. Cavailere A, Sidoni A, Bucciarelli E. Giant Cell Tumor of Tendon Sheath:
İmmunohistochemical Study of 20 Cases. Tumori, 1997; 83: 841. 39. Maluf H M, DeYoung B R, Swanson P E, et al. Fibroma and Giant Cell Tumor of
Tendon Sheath: a Comparative Histological and İmmunohistological Study. Modern Pathology, 1995; 8: 155.
40. O’Connel J X, Fanburg J C, Rosenberg A E. Giant Cell Tumor of Tendon Sheath and
Pigmented Villonodular Synovitis: Immunophenotype Suggests a Synovial Cell Origin. Human Pathology, 1995; 26:771.
41. Tashiro H, Iwasaki H, Kikuchi M, et al. Giant Cell Tumor of Tendon Sheath: a
Single and Multiple Immunostaining Analysis. Pathol Int, 1995; 45: 147. 42. Pollard D, Earnshaw C. Cell Biology, Elsevier Science,USA, Saunders, 2002. 43. Kumar V, Abbas, Fausto, Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th Ed, Elsevier
Saunders, 2005. 44. Kumar V, Cotran R S, Robbins S L. Temel Patoloji. 7. Baskı, İstanbul: Nobel, 2003. 45. Vermeulen K, Dirk R, Bockstaele V, Berneman Z N. The Cell Cycle: A Review of
Regulation , Deregulation and Therapeutic Targets in Cancer. Cell Prolif, 2003; 36: 131-49.
46. Pines J. Cyclins and Cyclin Dependent Kinase: Theme and Variations. Advances in Cancer
Research, 1995; 66: 185-213. 47. Okahashi N, Murase Y, Koseki T, Yamato K, Nishihara T. Osteoclast Differentiation is
Associated with Transient Upregulation of Cyclin-Dependent Kinase Inhibitors p21 and p27. Journal of Cellular Biochemistry, 2001; 80:339-345.
48. Drissi H, Hushka D, Aslam F, Nguyen Q, Buffone E, Koff A, Wijnen A J, Jane B, Stein J
L, Stein G S. The Cell Cycle Regulator p27kip1 Contributes to Growth and Differantiation of Osteoblast. Cancer Research, 1999; 59: 3705- 3711.
49. Baccini V, Roy L, Vitrat N, Chagraoui H, Sabri S, Couedic J P, Debili N, Wendling F,
Vainchenker W. Role of p21Cip1/Waf1 in Cell Exit of Endomytotic Megakaryocytes. Blood, 2001; 98: 3274-3282.
51
50. Parker S B, Eichele G, Zhang P, et al. P53 İndependent Expression of p21 Cip1 in Muscle and Other Terminally Differentiating Cells. Science, 1995; 267: 1024-1027.
51. Deng C, Zhang P, Harper J W, Elledge S J, Leder P. Mice Lacking P21CIP1/WAF1
Undergo Normal Development but are Defective in G1 Checkpoint Control. Cell, 1995; 82: 675.
52. Lloyd R V, Erickson L A, Jin L, Kuling E, Qian X, Cheville J C, et al. P27 Kip1: A
Multifunctional Cyclin Dependent Kinase Inhibitor with Prognostic Significance in Human Cancers. Am J Pathol, 1999; 154: 313-323.
53. Musgrove E A, Davison E A, Ormandy C J. Role of the CDK Inhibitor P27 (Kip1) in
Mammary Development and Carcinogenesis: Insights From Knockout Mice. Journal of Mammary Gland Biology and Neoplasia, 2004; 9: 55-66.
54. Zhou P, Yao Y, Soh J W, Wenstein B. Overexpression of p21Cip1 or p27 Kip1 in the
Promyelocytic Leukemia Cell Line HL60 Accelerates its Lineage Spesific Differation. Anticancer Research, 1999; 19: 4946-4953.
55. Tsihlias J, Kapusta L, Slingerland J. The Prognostic Significance of Altered Cyclin
Dependent Kinase Inhibitors in Human Cancer. Annu Rev Med, 1999; 50:401-423. 56. Mighell A J, Robinson P A, Hume W J. PCNA and Ki-67 Immunoreactivity in Giant
Cell Fibroma and Peripheral Giant Cell Granuloma. Journal of Oral Pathology & Medicine, 1996; 25:193-199.
57. Gerdes J, Lemke H, Baisch H, Wacker H, Schwab U, Stein H. Cell Cycle Analysis of a Cell
Proliferation-Associated Human Nuclear Antigen Defined by the Monoclonal Antibody Ki-67. The Journal of Immunology, 1984; 133: 1710-1715.
58. Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 Protein: From the Known and the Unknown. Journal of
Cellular Physiology, 2000; 182: 311-322. 59. Drach J, Gattringer C, Glassl H, Drach D, Huber H. The Biological and Clinical
Significance of the Ki-67 Growth Fraction in Multipl Myeloma. Hematologic Oncology, 1992; 10: 125-134.
60. Miguel G A, Matutes E, Tarin F, Garcia T J, Miguel S A, Carbonnel F, Catovsky D.
Circulating Ki-67 Positive Lymphocytes in Multiple Myeloma and Benign Monoclonal Gammopathy. Journal of Clinical Pathology, 1995; 48: 835-839.
61. Brown D C, Gatter K C. Ki67 protein: the Immaculate Deception? Histopathology, 2002; 40:
2-11. 62. Itonaga I, Schulze E, Burge P D, Gibbons C L M H, Ferguson D, Athanasou N A.
Phenothypic Characterization of Mononuclear and Multinucleated Cells Reperative Granuloma of Small Bones. Journal of Pathology, 2002; 198: 30-36.
63. Robinson D, Segal M, Nevo Z. Giant Cell Tumor of Bone. Pathobiology, 2002-03; 70: 333-
342. 64. Xaus J, Comalada M, Cardό M, Valledor A F, Celada A. Decorin Inhibits Macrophage
Colony- Stimulating Factor Proliferation of Macrophages and Enhances Cell Survival Through Induction of P27Kip1 and P21Waf1. Blood, 2001; 98: 2124-2133.
65. Boyle W J, Simonet W S, Lacey D L. Osteoclast Differantiation and Activation. Nature, 2003;
423: 337-342.
52
66. Hufbauer L C, Heufelder A E. The Role of Osteoprotogerin and Receptor Activator Nuclear
Factor Kappa B Ligand in the Pathogenesis and Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum, 2001; 44: 253-259.
67. Kim N, Takami M, Rho J, Josien R, Choi Y. A Novel Member of Leukocyte Receptor
Complex Regulates Osteoclast Differantiation. J Exp Med, 2002; 195: 201-209. 68. Kwak H B, Jin H M, Ha H, Kang M J, Lee S B, Kim H H, Lee Z H. Tumor Necrosis Factor-
α Induces Differentiation of Human Peripheral Blood Mononuclear Cells into Osteoclast Trough the Induction of P21(WAF1/Cip1). Biochemical and Biophysical Research Communications 330, 2005; 1080-1086.
69. Suda T, Takahashi N, Udagawa N, Jimi E, Gillespie M T, Martin T J. Modulation of
Osteoklast Differentiation and Function by the New Members of the Tumor Necrosis Factor Receptor and Ligand Families. Endocrine Rev, 1999: 20:345-357.
70. Nakagawa N, Kinosaki M, Yamaguchi K, et al. RANK is the Essential Signaling Receptor for
Osteoclast Differentiantion Factor in Osteoclastogenesis. Biochem Biophy Res Commun, 1998; 253:395-400
71. Burgess T L, Qian Y, Kaufman S, et al. The Ligand for Osteoprotegerin (OPGL) Directly
Activates Mature Osteoclast. J Cell Biol, 1999; 145:527-38. 72. Harris M. Central Giant Cell Granulomas of the Jaws Regress with Calcitonin Therapy. Br J
Oral Maxillofac Surg, 1993; 31: 89-94. 73. Pogrel M A, Regezi J A, Harris S T,Golgring S R. Calcitonin Treatment for Central Giant
Cell Granuloma of the Mandible: Report of Two Case. J Oral Maxillofac Surg, 1999; 57: 848-853.
74. Chang SS, Suratwala S J, Jung K M, Doppelt J D, Zhang H Z, Blaine T A, Kim T W,
Winchester R J, Francis Lee Y I. Bisphosphonates May Reduce Recurrence in Giant Cell Tumor by Inducing Apoptosis. Clinical Orthopedics and Related Research, 2004; 426: 103-109.
75. Cheng Y Y, Huang L, Lee K M, Xu J K, Zheng M H, Kumta1 S M. Bisphosphonates Induce
Apoptosis of Stromal Tumor Cells in Giant Cell Tumor of Bone. Calcif Tissue Int, 2004; 75:71–77.
76. Huss R, Theis S, Deeg H J. CDK-Inhibitor Independent Cell Cycle Progression in an
Experimental Haemapoietic Stem Cell Leukaemia Despite Unaltered Rb-Phosphorylation. British Journal of Cancer, 1999; 81(5): 808-813.
77. Li Y, Jenkins CW, Nichols MA, Xiong Y Cell cycle expression and p53 regulation of the
cyclin-dependent kinase inhibitor p21. Onkogene, 1994; 9:2261-2265. 78. Luo Y, Hurwitg J, Massague J, Cell cycle inhibition by independent CDK and PCNA binding
domains in p21 cip-1. Nature, 1995; 375: 159-161. 79. Slingerland J, Pagano M. Regulation of the CDK Inhibitor P27 and Its Deregulation in Cancer.
J Cell Physiol, 2000; 183: 10-17. 80. Staheli J P, Payne S R, Kemp J C. P27 Kip1: Regulation and Fonction of a Haploinsufficient
Tumor Supressor and Its Misregulation in Cancer. Exp Cell Res, 2001; 264:148-168.
53
81. Maga G, Hubscher U. Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA): A Dancer with Many Partners. Journal of Cell Science, 2003; 116: 3051-3060.
82. Atadja P, Wong H, Veillete C, et al. Overexpression of Cyclin D1 Blocks Proliferation of
Normal Diploid Fibroblasts. Exp Cell Res, 1995; 217: 205-216. 83. Doussis I A, Puddle B, Athanassou N A. Immunophenothpe of Multinucleated and
mononuclear Cells in Giant Cell Lesions of Bone and Soft Tissue. J Clin Pathol, 1992; 45: 398-404.
84. Flanagan A M, Chambers T J. Osteoclast are Present in the Giant Cell Variant of Malignant
Fibrous Histiocytoma. J Pathol, 1989; 159: 53-57. 85. Doglioni C, Chiarelli C, Macri E, Tos A P D, Meggiolaro E, Palma P D, Barbareschi M.
Cyclin D3 Expression in Normal, Reactive and Neoplastic Tissues. Journal of Pathology, 1998; 185: 159-166.
86. Wang Z, Zhang Y, Kamen D, Lees E, Ravid K. Cyclin D3 is Essential for
Megakaryocytopoiesis. Blood, 1995; 86: 3783-3788. 87. Stattin P, Damber J E, Karlberg L, et al. Cell Proliferation Assesed by Ki-67
Immunoreactivity on Formalin Fixed Tissues is a Predictive Factor for Survival in Prostate Cancer. The Journal of Urology, 1997; 157:219-222.
88. Aaltomaa S, Lipponen P, Vesalainen S, et al. Value of Ki-67 Immunolabelling as a
Prognostic in Prostat Cancer. Eur Urol, 1997; 32: 410-415. 89. Borre M, Bentzen S M, Nerstrom B, et al. Tumor Cell Prolifferation and Survival in
Patients with Prostate Cancer Fallowed Expectantly. J Urol, 1998; 159: 1609-1614. 90. Bubendorf L, Sauter G, Moch H, et al. Ki-67 Labelling Index: an Independent
Predictor of Progression in Prostate Cancer Treated by Radical Prostatectomy. J Pathol, 1996; 178: 437-441.
91. Dettmar P,Harbeck N, Thomssen C, et al. Br J Cancer, 1997; 75:1525-1533. 92. Raghavan R, Steart P V, Weller R O. Cell Proliferation Patterns in the diagnoses of
Astrocytomas, Anaplastic Astrocytomas and Glioblastoma Multiforme: a Ki-67 Study. Neuropathology and Applied Neurobiology, 1990; 16: 123-133
54
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Ayşe Gökdemir
Doğum Tarihi ve Yeri : 22. 09. 1975 Kadirli / Osmaniye