SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARALHO, M., orgs. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org >. All the contents of this chapter, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution-Non Commercial-ShareAlike 3.0 Unported. Todo o conteúdo deste capítulo, exceto quando houver ressalva, é publicado sob a licença Creative Commons Atribuição - Uso Não Comercial - Partilha nos Mesmos Termos 3.0 Não adaptada. Todo el contenido de este capítulo, excepto donde se indique lo contrario, está bajo licencia de la licencia Creative Commons Reconocimento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported. Patologias respiratórias Maria Elisabeth Lopes Moreira José Maria de Andrade Lopes
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SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARALHO, M., orgs. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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Todo o conteúdo deste capítulo, exceto quando houver ressalva, é publicado sob a licença Creative Commons Atribuição - Uso Não Comercial - Partilha nos Mesmos Termos 3.0 Não adaptada.
Todo el contenido de este capítulo, excepto donde se indique lo contrario, está bajo licencia de la licencia Creative Commons Reconocimento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported.
Patologias respiratórias
Maria Elisabeth Lopes Moreira José Maria de Andrade Lopes
PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS
5 Maria Elisabeth Lopes Moreira
José Maria de Andrade Lopes
Em geral, as doenças respiratórias são a principal causa de internação
no período neonatal e sua incidência e gravidade estão relacionadas à idade
gestacional (que refletirá o grau de desenvolvimento do pulmão), à presença
de infecção materna, aos sinais de sofrimento fetal e ao uso do corticóide
antenatal. Algumas práticas utilizadas no manuseio do recém-nascido
(RN) grave - como estratégias ventilatórias usadas no início da vida,
manuseio hídrico e nutricional, manuseio do canal arterial e da infecção -
também podem influenciar no aparecimento das doenças respiratórias
crônicas associadas ao período neonatal, devendo portanto ser consideradas
ao se abordar a doença respiratória no RN.
DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO O desenvolvimento pré-natal do sistema respiratório não estará
completo até que se tenha uma superfície de troca gasosa suficiente e uma
vasculatura pulmonar capaz de transportar o C 0 2 e o 0 2 pelos pulmões. A
adequação das trocas gasosas depende, ainda, da maturação estrutural
das vias aéreas, da parede torácica, dos músculos respiratórios e da
maturação neurológica dos centros respiratórios. O desenvolvimento normal
do pulmão pode ser dividido em cinco fases: embrionária, pseudoglandular,
canalicular, sacular e alveolar.
Os alvéolos são formados a partir da septação sacular que constitui
a região de troca gasosa do pulmão imaturo durante períodos críticos de
desenvolvimento. Os mecanismos que regulam a alveolarização ainda são
pouco entendidos, mas sabemos que múltiplos estímulos modulam o
crescimento distal do pulmão: fatores genéticos, pressão parcial de oxigênio,
nutrição, hormônios e outros fatores de crescimento. Durante o período de
alveolarização o pulmão passa também por u m acentuado crescimento
vascular. Essa coordenação do crescimento distal da via aérea com a
rede vascular é essencial para o desenvolvimento pulmonar normal .
O desenvolvimento do sistema respiratório continua após o nascimento e
durante a primeira infância (Quadro 1).
Quadro 1 - Estágios de desenvolvimento pré e pós-natal do pulmão
Fonte: adaptado de Bhutani (2000)
CIRCULAÇÃO PULMONAR O desenvolvimento da circulação pulmonar ocorre em paralelo com
o das vias aéreas, seguindo o desenvolvimento da árvore brônquica e
formando, ao término, u m leito capilar ao redor de cada alvéolo.
O crescimento vascular pulmonar envolve dois processos básicos: a
vasculogênese (formação de novos vasos a partir de células endoteliais do
mesênquima) e a angiogênese (formação de novos vasos a partir de brotos
de vasos preexistentes). A s grandes artérias são, inicialmente, estruturas
elásticas, que posteriormente vão se ramificando em artérias menores.
Uma musculatura lisa vai aparecendo ao redor da parede medial dos vasos
e com o evoluir do desenvolvimento essa musculatura lisa vai desaparecendo
nas gerações seguintes de pequenas arteríolas. A maior parte da rede vascular
é formada no segundo trimestre da gravidez. Contudo, ao final do último
trimestre, a rede capilar aumenta em até oito vezes, em paralelo com a
formação alveolar.
A habilidade do oxigênio e do gás carbônico de se difundirem através
do epitélio alveolar é determinada pela barreira tissular entre o espaço
alveolar e os capilares. Essa barreira é formada por células alveolares
epiteliais tipo I, pela membrana basal dos capilares endoteliais, pelo tecido
intersticial e pelo líquido presente neste. Na metade da gravidez a barreira é
densa (cerca de 60 m m ) , devido ao pequeno número de capilares e ao grande
número de células mesenquimais entre os capilares e o alvéolo adjacente.
Com o decorrer da gravidez, a rede capilar aumenta e o tecido intersticial
diminui acentuadamente, encurtando a distância (cerca de 0,2 m m ) para
a difusão do gás.
Na vida fetal, somente uma pequena quantidade do sangue que
retorna ao coração passa pelos pulmões (cerca de 8% versus 100% nos
adultos). A maior parte do volume sangüíneo é desviado do pulmão através
de shunts específicos. O volume sangüíneo que retorna ao coração fetal
pela veia cava inferior se dirige predominantemente do átrio direito para o
esquerdo através do forame oval. O sangue que retorna ao coração pela
cava superior se dirige ao ventrículo direito predominantemente, e é desviado
na artéria pulmonar para a aorta descendente através do canal arterial.
Apenas 12% do débito ventricular direito se dirige aos pulmões na vida
fetal, devido, principalmente, à alta resistência no leito vascular pulmonar.
Os mecanismos responsáveis por isso não são claros, mas não devem ser
estruturais, uma vez que após o nascimento essa resistência diminui
rapidamente, indicando que o leito vascular pode se dilatar.
A o nascimento, se os pulmões estão adequadamente desenvolvidos,
ocorre uma diminuição do fluido intersticial pulmonar, facilitando a entrada
do ar e contribuindo para a queda da resistência vascular pulmonar.
A diminuição do fluido intersticial pulmonar se deve, em parte, à reabsorção,
mas outros mecanismos também são responsáveis. Aparentemente, no
segundo estágio do trabalho de parto, grande parte do fluido é eliminada
durante a contração do miométrio, facilitada pela postura do feto.
Ocorre, após o nascimento, uma série de modificações no sistema
cardiovascular, como o fechamento do canal arterial e do forame oval,
contribuindo para o aumento do fluxo sangüíneo pulmonar.
ABORDAGEM DO RECÉM-NASCIDO COM DOENÇA RESPIRATÓRIA
A abordagem do RN com doença respiratória depende de uma série
de fatores, que inclui, entre outros, história gestacional, idade gestacional,
peso de nascimento e adequação peso/idade gestacional.
ANAMNESE
Devemos considerar toda a história gestacional materna. Alguns
fatos específicos podem levar aos diagnósticos diferenciais que podem ser
considerados importantes para o doente atual. Alguns desses fatos estão
listados a seguir, e devem ser investigados:
• perda neonatal anterior ou filho anterior com sofrimento respiratório -
infecção por Streptococcus do grupo Β ou deficiência da proteína Β do
complexo surfactante (Hallman & Haataja, 2003; Tredano et al., 2003);
• corioamnionite, febre materna, infecção urinária, colonização por
Streptococcus do grupo B, bacteriuria ou pneumonia (Hopkins & Smaill, 2002);
• uso de antiinflamatórios não-esteróides - hipertensão pulmonar (Zenker
et al., 1998; Jacqz-Aigrain, 1993);
' uso do corticóide ante-natal (Betametasona) - melhor prognóstico da
doença pulmonar entre 26-34 semanas (Jobe, 2002);
• idade gestacional - influencia no estágio de desenvolvimento do pulmão
e na gravidade da doença (Jobe & Bancalari, 2001);
• patologias maternas que amadurecem o pulmão fetal - menor gravidade
do quadro respiratório dependente da idade gestacional e da presença de
asfixia (Churchill & Duley, 2003);
• sofrimento fetal agudo - síndrome de aspiração de mecônio e hipertensão
pulmonar (Greenwood et al., 2003);
• polidramnia - aspiração de líquido amniótico (Bolisetty, 2001);
' parto cesáreo em bebês pretermos limítrofes - taquipnéia transitória do
RN (Van den Berg et a l , 2001);
• ultra-sonografia obstétrica para identificação de malformações - hérnia
diafragmática, derrame pleural, doença adenomatóide cística etc.
Outros fatores, como condições de parto, Apgar e início da doença
respiratória devem ser considerados.
EXAME FÍSICO
Devemos verificar a necessidade de oxigenioterapia (cor, saturação,
grau de desconforto), gemidos, grau de atividade, perfusão, palidez, cianose,
grau de desconforto (dispnéia, retração de apêndice xifóide, batimento de
aletas nasais, retração intercostal), idade gestacional, peso, presença de
mecônio na pele, classificação peso/idade gestacional (AIG, PIG ou GIG),
presença de malformações (abdome escavado, assimetrias, defeitos de
parede torácica), íctus cardíaco (localização, batimento de vasos do pescoço),
presença de estridor (laringomalácea).
Em geral, a palpação não é de muita ajuda no período neonatal, mas
devemos observar desvios de traquéia, enfisemas, atividade precordial,
abdome, palpar pulsos etc.
Para realizar a ausculta pulmonar e cardíaca, utilize estetoscópio
neonatal e verifique a entrada de ar, a simetria da ausculta, a ausência de
sons em hemitórax, a presença de crepitações, roncos, sopros etc.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA O estudo radiológico é uma importante arma no diagnóstico das
patologias respiratórias. N o RN, a incidência mais usada no primeiro Rx é
a antero-posterior (Kuhns, 2000).
Verificar a penetração - verifique se a penetração está correta, é
fundamenta l . U m a rad iogra f ia m u i t o penetrada pode mascarar
pneumotórax laminar, minimizar uma doença de membrana hialina ou
enfisema intersticial. Uma radiografia pouco penetrada pode dar uma falsa
impressão de edema pulmonar e condensação. Radiografias retiradas com
o RN dentro da incubadora freqüentemente produzem um artefato: u m
cisto (área redonda que existe na cúpula das incubadoras).
Verificar o posicionamento do RN - para averiguar se o paciente
está 'centrado', verifique a simetria das clavículas, a posição da coluna
vertebral e a angulação das costelas. A l é m disso, cheque se o Rx foi batido
na inspiração; Rx expirado pode causar impressão de pulmões com 'volume
reduzido', um dos critérios de suspeição de Doença de Membrana Hialina.
Ava l ia r a localização de tubos, sondas e cateteres - avalie a
posição do tubo traqueal (1-2 cm abaixo das clavículas), a posição da
sonda gástrica e tente localizar cateteres vasculares que por ventura tenham
sido implantados.
Aval iar parênquima pulmonar - na avaliação do parênquima
pulmonar, procure:
• presença de escapes (pneumotórax, pneumomediastino);
• imagens de hipotransparência tipo 'vidro moído ' (Membrana Hialina);
• cisurite (taquipnéia transitória);
• condensação (pneumonias);
• broncograma aéreo;
• imagens saculares (enfisema intersticial);
• traves fibrosas e áreas hiperinsufladas (Broncodisplasia Pulmonar);