PATOFYZIOLÓGIA OBLIČIEK 1 R. BEŇAČKA Ústav Patologickej fyziológie Univerzita P.J. Šafárika, Košice, SK Prednášky z patofyziológie 2000-2014
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PATOFYZIOLÓGIAOBLIČIEK 1
R. BEŇAČKAÚstav Patologickej fyziológie
Univerzita P.J. Šafárika, Košice, SK
Prednášky z patofyziológie 2000-2014
Základy
11
Fyziológia – funkcie obličiek
1. Exkrécia zvyškových produktov metabolizmuPacient s poškodením obličiek bude mať zvýšený nebielkovonový dusík(kretinín, urea) – azotémia. Ak je perfúzia adekvátna urea je v norme.
2. Regulácia obsahu vody, sodíka a draslíka v tele● U renálnych ochorení možno očakávať hypervolémiu, hypertenziu, edém,
resp. hyperkalémiu. Renálny edém zo začiatku pozorujeme okolo očí –periorbitálny edém.
3. Zásadná úloha v regulácii acidobázickej rovnováhy v plazme –vylučovanie kyselín, renenerácia a de novo tvorba bikarbonátu
● Pri ťažkom relnálnom zlyhaní je metabolická acidóza pravidlom.
4. Obličky majú endokrinnú funkciu – renín, erytropoetín, PGE, kalcitriol● K prejavom renálnych ochorení patrí hypertenzia, anémia a
demineralizácia kostí – osteoporóza.
Ochorenia obličiek – podľa miesta
1. Glomerulopatie2. Tubulopatie3. Tubulointersticiálne
ochorenia4. Renálne vaskuloptie5. Globálne deštrukčné
ochorenia
Glomerulus
Podocyty
Mezangium (väzivová stroma)
Fenestrovaný endotel
Bazálna membrána
eLow-power electron micrograph of
glomerulus: CL, capillary lumen;End, endothelium Mes,mesangium; B, basementmembrane; Ep, visceral epithelwith foot processes; US, urinaryspace.
Vyšetrenie
11
Vyšetrenie obličiek
Intravenózna pyelografia Retrográdna pyelografia
Metódy - Pyelografia
Metódy – Biopsia obličiek
Zavedena v 1951; indikácie:a)Klinicky neznáme /suspektné stavyb)Klinicky definované stavy /progresiac) Výskumné sledovanie
Vzorok má obsahovať 10 glomerulovA. Svetelná mikroskopia- glomeruly / prívodné cievy- tubuly / interstíciumB. Elektronová mikroskopia/Imunofluorescencia- Pozitivita / typ Ig a komplementu- lokalizácia v glomerule
Metódy – Biopsia obličiek
Terminológia 1● Množstvo moča – 2-3 litre denne; koža + respirácia (500-800 ml/ denne); minimálne
množstvo moča potrebného na rozpustenie toxických látok varíruje podľa fyzickej aktivitya celkovo metabolizmu > 400 ml/deň
● Obličková frakcia MV (OFMV) 1200-1800 ml/min (20 ml/s)m, t.j. 20-25% MV (5 l/min)● Renálny prietok plazmy (RPP) 500-700 ml/min (8,33.-11,67 ml/s) podľa ClPAH
● Filtračný tlak (FT) = HydrTk – OnkTk ; Filtračná frakcia (FF) 20%; GF x 100/RPP● Glomerulárna filtrácia (GF) 90-160 ml/min (1,56 – 2,7 ml/s podľa ClCR t.j. 15-20% RPPM: 127 – 30 ml/min (2,1-2,2 ml/s) Ž: 118 -120 ml/min (1?9-20,0 ml/s)
● Osmolarita moča: 500-800 mmol/l (kapacita až 350-1200 mmol/l; extrem 50-1400● Osmolarita plazmy v obličke: kôra izotonická 300 mmol/l,
dreň hypertonická 1000 mmol/l● Hustota: 1,012● Koncentračná schopnosť : 1.032 kg/m3 (osmolarita moča 1200 mOsm/kg)● Zrieďovacia schopnosť: 1.002 kg/m3 (osmolarita moča 350 mOsm/kg)
● Hyperstenuria: 1,032 >1200 mOsm/ kg● Hypostenuria: 1,025 800-1200 mOSm/kg● Izostenúria: 1,012 (schopnosť zrieďovať či koncentrovať v úzkom rámci)
Terminológia 2● Hematúria – prítomnosť krvi (erytrocytov alebo hemoglobínu) v moči; poukazuje na
ochorenie obličky alebo vývodného traktu; ale aj falošná (kontaminácia napr. primenštruácii dôležitý prejav; vždy musí byť dôkladne preverená) Mikroskopická - Makroskopická -
● Erytrocytúria – prítomnosť erytrocytov v moči● Hemoglobinúria – prítomnosť voľného hemoglobínu v moči● Myoglobinúria – myoglobín v moči; pri rhabdomyolýze,
● Proteinúria – nezriedka asymptomatická ( t.j. laboratórny nález);●30- 300 mg/d (mikroalbuminúria) - diabetická nefropatia do 2 g/d je nešpecifická, príčina môže byť rôzna; prechodná ; >2 g/d indikuje glomerulárnu patológiu ( glomerulonefritída diabetická nefropatia; Proteinúria <1 g/l ktorá vymizne v ležiacej polohe (ortostatická proteinúria)
● Pneumatúria – prítomnosť bublín v moči (vzácne) ; možno združené s fekúriou –prítomnosť zriedenej stolice v moči(fistula z colon do mechúra - absces, nádor,Crohnova choroba).
Terminológia 3
● Polyúria – abnormálne množstvo moča, > 3 l/ deň; niekedy do 12 l/ deňET: excesívny príjem tekutín, psychiatrické ochorenie (psychogénna polydipsia),porucha koncentrácie moča (obličkové ochorenie, endokrinné ochorenie: ADH –centrálny ( neurogénny) a nefrogénny diabetes insipidus), diuretiká, osmotická diuréza:hyperglykémia s glykozúriou; hypoaldosteronizmus – Addisonova choroba (chronickétubulo-intersticiálne ochorenie refluxná nefropatia; štádium akútneho renálneho zlyhania
● Oligúria - zníženie objemu moča <800 ml/deň (ET: nízky príjem tekutín, hypotenzia (straty krvi, redistribúcia). Prvé štádium akútneho renálneho zlyhania (20% pacientov máneoligurické ARZ)
● Anúria – úplná strata močenia; obštrukcia močových ciest, ureter, uretra, mechúr,retencia moča; neurologické postihnutie ( spinálny šok)
HematúriaBez bolesti v oblasti obličiek
• Glomerulonefritídy• Tumory obličiek, ureteru, mechúra, prostaty• Tuberkulóza, Schizostomiáza• Hypertenzívna nefroskleróza• Intersticiálna nefritída• Akútna tubulárna nekróza• Renálna ischémia (renovaskulárne ochorenia)• Namáhavá fyzická aktivita• Hypokoagulácia, antikoagulanciá
Hlavné zdroje hematúrie
Vždy bolestivá
• Infekcia moč. traktu (cystitída, nefritída, uretritída)• Obličkové kamene s obštrukciou
Bolestivá alebo nebolestivá
• Infekcie močových ciest• Refluxná nefropatia; zväzivovatenie• Polycystická choroba obličiek• Renálne kamene; bez obštrukcie
Glomerulopatie –glomerulonefritídy
11
Glomerulopatie - delenieVäzba na iné choroby
Primárne Sekundárne
Nástup - priebeh:
Akútne Subakútne Chronické
Progresia:
Neprogred. Pomaly prog. Rýchle prog.
Histológia – rozsah:
Fokálne Segmentálne Difúzne
Histológia – bunky:
Neproliferativne Proliferativne
Imunofluorescencia:
Pozitívne Negatívne
Rozdelenie: Asi neexistuje ináskupina s tak rôznorodokriteriálne používanými deleniami
Podľa pôvodu a mechanizmu:A. Imunitne podmienené glome-rulopatie ( tzv. glomerulonefritídy)napr. poststreptokokováB. Neimunitné glomerulopatienapr. diabetická
Definícia: Heterogénna skupinaochorení (porúch) s prevažujúcimhistologicky verifikovateľnýmpoškodením glomerulov s rôznymklinickým prejavom
Glomerulopatie
•Fibrilárna GN•Idiopatická kreščendová GN•IgA nefropatia•Membranoproliferatívna GN•Imunotaktoidná GN
Primárne
Primárne glomerulopatie- ochorenie obličiek bezochorenia iných orgánovSekundárne glomerulopatie- je to jeden zo systémovýchprejavov, cievneho,metabolického alebogenetického ochoreniapostihujúceho iné orgány
Baktérieβ-streptokokyMycoplasma pneumonieNeisseria meningitidisSalmonella typhiStaphylococciStreptococcus pneum.Viscerálne abscesy(E. coli, Pseudomonas,Proteus, Klebsiella, orClostridium sp)Sepsa
Sekundárne
B. Choroby spojiva• Eosinofilná granulomatóza s
polyangitídou (Churg-Strausssy.)
• Granulomatóza spolyangitídou) (Wegenerovagranulomatosis)
• Vaskulitída s depozitmiimunoglobulinu A (Henoch-Schönlein purpura)
• Microscopic polyangiitis• Polyarteritis nodosa• SLE
A.Infekčné
• Hereditárna nefritída(Alport syndróm)
• Ochorenie s tenkou BM
E.Hereditárne• Zmiešaná IgG-IgM kryoglobulinémia• Serum sickness• Thrombotic thrombocytopenic purpura–• hemolytic-uremic syndrome
D. Hematologické dyskrázie
VírusyCoxsackievirusCytomegalovirusEpstein-Barr virusHepatitis B, CHerpes zosterMeasles , MumpsVaricella
InéMalaria (P. falciparum,P. malariae)Schistosomiasis (S.haematobium, S.mansoni)ToxoplasmosisCandida albicansCoccidioides immitisRickettsia
Goodpasterov syndróm,ANCA-pozitivne glomerulonefritídy
E.Imunitné
Symptomatológia a závažnosťGLOMERULOPATIA
Izolovanáproteinúria
Izolovanáhematúria
Nefritickýsyndróm
HematúriaErytrocytúriaOligúriaHypertenziaProteinúriaEdém
Nefrotickýsyndróm
ProteinúriaHypopalbuminémiaEdémyOligúria
Hyperlipidémia
Beználezu
Laborat.Subklinic.
Klinická.
Závažnosť
Latentná
Delenie podľa proliferácie
Podocyt
Zmeny ultraštruktúry glomerulu
Fibróza - depozície kolagénutypu I v glomeruloch (ale aj vinterstíciu a arteriolách)
Kumuláty leukocytov
Podocyty (strata pedicelov)
Mezangium (proliferácia, kumuláty)
Endotel (intrvaskulárne inklúzie)
Bazálna membrána (zhrubnutie,zmena zloženia)
Glomerulopatie podľa biopsie
Basementmembrane
Podocyte
Mesangium
Intracapillary
Intracapillary
Mesangium Intracapillary
Submembraneous
Mesangium
Podocyte
Basementmembrane
Basementmembrane
Basementmembrane
Mesangium
Podocyte
Glomerulopatie
Fokálne
Difúzne
Parciálne Globálne
Extrakapilárne
-Difúzne: všetky glomeruly v obličke- Globálne: všetkiy časti glomerulu- Fokálne: niektoré glomeruli, niektoré nie
V rámci obličky / glomerulu
GlomerulopatieMechanizmy poškodenia:1. Imunokomplexové (IK)a) Depozícia cirkulujících imunokomplexov (IK)
(vznikajú inde, s obličkou nemajú ničspoločné, ale obličkou preteká 25% MVkrvia, raz sem teda dorazia aprechádzajú fenestráciami)
b) Tvorba depozícií IK in situ, kde Ag je nierenálny (Ag adheruje na štruktúryglomerulu a Ig atakujú cudzí antigénpriamo v obličkách
c) Tvorba depozícii IK in situ, kde Ag jeobličkového pôvodu (Ig atakujpú antigénpriamo v obličke)
2. Cytotoxickými protilátkami resp.autoprotilátkami
3. Komplementom a inými zápalovýmimediátormi
4. Bunkami sprostredkovaná reakcia (cytokíny, lymfokíny)
Hlavné patomechanizmy podľa typu:U neproliferativnycvh glomerulopatií: poškodenie autoprotilátkou poškodenie cestou komplementu
U proliferativných glomerulopatií: Poškodenie cirkulujúcími zápalovými
bunkami (Neu, Mf) Poškodenie lokálne aktivovanými
rezidentními bunkami (mezangium)
Cytotoxická reakciaII. Typ Coombs-Gell
Vedená protilátkami IgG, ev. IgM proti Agna bazálnej membráneMechanizmy cytotoxicity:● Mechanizmom ADCC ( cytotoxické
bunky uvoňujúce enzýmy)● Cytolýza bunky po väzbe Ig a aktivácii
komplementu klasickou cestou● Opsonizačné Ig uľahčujúce fagocytózu
cielových buniek (Mf, Neu)
Imunokomplexová reakciaIII. Typ Coombs-Gell
Vedená protilátkami IgG ev. IgM protiexogénnemu Ag (alergény, bakter., vírus.plesň. infekty) / endogénnemu Ag (DNA uSLE) s následnou tvorbou IKMechanizmy cytotoxicity:● IK sú fagocytované, vniká záapalová
reakcia až nekróza tkaniva
Oneskorá imunitná reakciaIV. Typ CG
Vedená bunkami (Tc-Ly) a MfMechanizmy:● Akltivácia Th cestou APC● Uvolnenie cytokínov – lokálne akumáty
Mf● Cytokínová polievka – zápalová
odpoveď (Mf, Neu)
(A) Cirkulujúce Ab-Ag komplexy, (C) Ab-Ag komplexy vznikajúce in situ(B) Potilátky proti bazálnej membráne
Glomerulárnepoškodenieprotilátkami
From: Kumar, Robins:2014
Mediátory imunitného glomerulárneho poškodenia
Oxidants Proteases EicosanoidsCytokines Growth Factors Nitric Oxide
Others
Depozícia cirkulujúcich imunokomplexov vstene glomerulárnej kapiláry
1. Nefritický syndrómDefinícia: súbor prejavov a lab. nálezov pri poškodení glomerulov, ich
deštrukcie a obmedzenia počtu - v popredí hematúria + hypertenzia
Symptómy:● hematúria – zlyh. glom. bariéry; Ery (erytrocytúria) vo valcoch;
hemolýza a prechod Hg (hemoglobinúria) → kumulácia v tubuloch,upchatie → anúria
● oligúria (zriedka anúria) – zničenie, neprechodnosť filtrač. bariéry.,rapídny pokles počtu
● hypervolémia – hypertenzia - z poklesu GFR→ kumulácia vody vorganizme; keď sú staty soli normálne → hypoosmoralita
● proteinúria (mierna až stredná) – priepustnosť pre všetky typy prot.(nízko- i vysokomolek.) nad rámec proxim. tubul. reabsorpcie
Imunoflouorensciencia – značkovanie komplementu C3
Akútna glomerulonefritída
Erytrocyty v sedimente
Proliferatívne Glomerulonefritídy – systémový lupus erythmematodes
IgG deposits immunofluorescence
Acute nephritic syndrome Goodpasture's syndrome
Depozity IgG v glomerule - imunofluorenscencia Depozity fibrinogénu
Valce – debris buniekProliferation, glomerular crescents, necrosis
2. Nefrotický syndróm ( Nefróza)Definícia: súbor prejavov a lab. nálezov svedčiacich pre ťažké poškodenie
glomerulovej filtr. bariéry; v popredí proteinúria + edémy
Symptómy:● výrazná proteinúria (> 3,5 g/d) spenená moč; búva selektívna proteinúria
(nízkomolek. – Alb) alebo neselektívna● hypoalbuminémia (< 3 g/d) → ↓ onkot. tlak krvi → únik tekutiny do intersticia
→ hypovolémia → hyperaldosteronizmus → reabsorpcia NaCl + vody● generalizované edémy – tvár, hrudník ev. ascites (deti, mladí dosp.) opuchy
okolo kotníkov ( dľa gravit. u dospelých)● hyperlipidémia – pečeň komp. straty Alb nadprodukciou proteínov; z nich
lipoproteínové častice neprechádzajú do moča – relatívny nárast hl. veľkýchLDL → ateroskleróza
● rekurentné infekcie – straty imunoglob. (Ig), komplementu v moči →● oligúria (zriedka anúria) – zničenie, neprechodnosť filtrač. bariéry., rapídny
pokles počtu
Príčiny nefrotického syndrómuDeti Dospelí
Primárne glomerulopatie 95% 60%
• Membranózna glomerulopatia 5 30• Ochorenie s minimálnymi zmenami 65 10• Fokálna segmentálna glomeruloskleróza 10 35• Membranoproliferatívne glomerulonefritídy 10 10• Iné proliferatívne glomerulonefritídy (fokálna,
mesangiálna, IgA – nefropatia)10 15
Glomerulopatie pri systémových ochoreniach 5% 40%
• Diabetes mellitus, amyloidóza obličiek, Systémovýlupus erythematodes
• Lieky (nesteroidné antiflogistiká, penicilamin,„nečistý heroín")
• Maligné ochorenia (karcinómy, lymfómy)• Pomaly prebiehajúce infekcie (malária, syfilis,
hepatitída B a C, AIDS) ? príčina neznáma• Iné (alergia na pichnutie sosou, včelou, hereditárne)
Nefrotický syndróm
Nefrotický syndróm
Lipoidná nefróza (A, C) a membránová glomerulonefritída (B a D).
Edémy okolo kotníkov
Edémy okolo očí
Normálne bazálna membrána neumožňujefiltrovanie veľkých proteínov ako je albumín(70,000 kD)
Diabetická glomeruloskleróza(M. Kimmelstiel-Wilson)● zhrubnutie bazálnej membrány;
uzlovité zjazvovatenie (skleróza) vglomeruloch
● skleróza v stene renálnych artérií(arterioskleróza) a arteriol(arterioloskleróza) i v iných tkanivách
Nodulárna diabetickáglomeruloskleróza ( jazvy)
Normálne glomerulárnekapiláry
Abnormálne zhrubnutábazálna membrána
Normálna bazálnamembrána
Tubulointersticiálneochorenia
22
Tubulointersticiálna nefritídaAkútna pyelonefritídaChronická pyelonefritídaPolieková intersticiálna nefritída
Akútna tubulárna nekróza
Tubulointesticiálne choroby - PríčinyInfekcie● Akútna bakteriálna pyelonefritída● Chronická pyelonefritída (reflexná
nefropatia)● Diphtheria, Group A beta hemolytický
Streptococcus, Legionella, YersiniaStaphylococcus, Streptococcus
● Mycobacterium , ToxoplasmózaLeptospiróza, Rickettsie, Treponema
● Herpetické vírusy (CMV, EBV, HSV) ,AIDS (HIV), Hantavírusy, Hepatitída C,Mumps, parazity
Fyzikálne faktory● Chronická obštrukcia močového traktu● Radiačná nefropatia
Toxíny● Lieky, Analgetiká, Penicilín,
Cephalosporíny, Sulfonamidy,NSAID, Rifampicín, Diuretiká,Allopurinol
● Akútna alergická intersticiálnanefritída
● Ťažké kovy, Pb, Hg, Cd, Fe
Metabolické ochorenia● Urátová a oxalátová nefropatia● Nefrokalcinóza (hyperkalcemická
nefropatia)● Hypokalemická nefropatia
NádoryMnohopočetný myelóm
Akútna intersticiálna nefritída (AIN)Laboratórne nálezy●Moč: Pyúria, Leukocytúria
Eozinofilúria, Proteinúria,●Krv: Urémia, Hyperchloremická
metabolická acidózaRenálna biopsia:●Zápalové zmeny interstícia,
Infiltrácie Lukocytov,mononukleárov, T-Ly
●Deštrukcia glomerulov, ciev
Symptómy:●Klasická triáda:Horúčka (>70% prípadov)Exantém (>30%)Arthralgia (>15%)
●Akútne renálne zlyhanie (15%)Oliguria, Malaise, vomiting
●Obnovenie pri nekomplikovaýchprípadoch do 2 týždňov
●Slabá prognóza pri intersticiálnejnefritíde
Šírenie infekcie
Chronická pyelonefritída
Hydronefróza, obštruktívna pyelonefritída
Akútna tubulárna nekrózaCharacteristika:● deštrukcia epitelu tubulov, bunky zliezajp
z BM; hromadia sa, tvoria zátky;deštrukcia BM tiež možná
● porucha odtoku moča, zvýšený tlak,obmedzenie GF i po návrate do normy
● ak BM zostane intaktná, obnovenieepitelu do 10 až 20 dní
Causes:Ťažká ischémia (šokové obličky)● cirkulačný šok shock – neadekvátne
dodávky O2 do tubulárneho epiteluRenálne toxíny● CCl4, Hg, Cd, Pb, etylén glykol,
insekticídy, lieky (tetracyclíny), cis-platia
Ischemia / Toxins
Intrarenálna vazokonstrikcia(nárast Endothelinu; pokles NO)
Tubular Injury
Pokles glomerularnejperfúzie
Pokles dodávky O2Do vonkajšej medullyt
? Priame poškodenieglomerulov
Pokles GFR Oligúria
TubulárnaObštrukcia
Back-Leakage
ZvýšenýIntratubulárny tlak
Renovaskulárne ochorenia
33
• Benigná nefroskleróza• Maligná hypertenzia• Maligná nefroskleróza• Trombotické mikroangiopatie
Formy renovaskulárnych ochorení●Stenóza renálnych artérií (oklúzia): hypertenzia, renálne zlyhanie●Trombóza renálnej atrtérie: tvorba zrazeniny v a. renalis; blokáda prietoku zlyhanie
obličiek, oligúria, anúria●Trombóza renálnych žíl: : tvorba zrazeniny vo vv. renales; mestnanie krvi,●Aneuryzma renálnej artérie: zriedkavé malé aneuryzmy ( pod 2 cm priemer) bez
prejavov●Renálny ateroembolismus: utrhnutá časť ateromómového plátu z aorty; renálnej
artérie embolizuje do drobnejších renálnych arérií; bežná príčina renálneho zlyhania
●Diagnostika: Duplexný USG ( krvný prietok), MR brucha + arteriogram, renálna RTGarteriografia, CT - angiografia (contrast medium) 3-D, renografia, IVP (intravenóznypyelogram), renálny perfázny scintigram
●Komplikácie: hypertenzia, renálne zlyhanie, kongestívne zlyahnie srdca, porážka,strata zraku
Stenóza renálnych artérií - oklúziaD: zúženie artérií na jednej/ oboch obličkách vedúce k renovaskulárnej systémovejhypertenzii & renálnemu zlyhaniuV: nad 55 r. , ateroskleróza, familiárna záťaž (cholesterol, ateroskleróza, hypertenzia);Et: 90% atherosclerosis, 10% arterioskleróza fibromuscular dyplasiaRf: vek, ženské pohlavie, chronické ochorenie obličky, diabetes mellitus, tabakizmus,hypercholesterolémiaSy:●náhly nástup hypertenzie ťažko kontrolovateľnej hypertenzia pred vekom 50 rokov
(fibromuskulárna dysplázia), po 50 tom roku zhoršenie kontroly predtým dobrekontrovanej hypertenzie ( ateroskleróza)
●oligúria, urémia, nevysvetliteľné renálne zlyhanieTh:●anticholesterolové liečivá, hypokoagulabilita (aspirin).● renálna angioplastika (stent), endarterektómia, Renálny bypass z abdominálnej aorty
kusom v. saphena, nefrektómia
Akútny renálny infarkt
Maligná hypertenzia → fibrinoidná nekrózamalých artérií = tvorna ružového fibrínu
Zhrubnutie arteriálnej steny prihyperplastickej afteriolitíde "onion skin"
Cystické ochorenie obličiek
44
Cystické ochorenia obličiekDefinícia:● heterogénna skupina obsahujúca hereditárne, vývojové nehereditárne i
získané ochorenia● sú bežné , ťasto predstavujú diagnostický problém, ľahlo pomýlené za nádory● niektoré formy ako polycystické ochorenie dospelých sú hlavnou príčinou CRZ
Klasifikácia:1. Cystická renálna dysplázia2. Polycysticlé ochorenie obličiek ( najčastejšie)
a. AD- (dospelí) polycystické ochorenie - mutácia v génoch potrebných prevývoj obličky - polycystin 1 and polycystin 2 (gény PKD1 and PKD2).
b. AR- (deti) polycystické ochorenie – mutácia v géne pre fibrocystin (génPKHD1) u 90% postihnutých
3. Medulárne cystické ochorenie ( spongioformná oblička, nefronoftíza)4. Získaná cystická choroba ( dialýza)5. Jednoduché renálne cysty6. Renálne cysty u hereditárnych malformácií (tuberózna skleróza)7. Glomerulocystické ochorenie8. Extraparenchýmové renálne cysty
Autozomálne recesívne polycystickéochorenie obličiek (dieťa)
Autozomálne dominantné polycystickéochorenie obličiek (dospelí)
Polycystické ochorenie obličiek (dospelí)Jednoduché cysty
Obličkové kamene
55
Močové kamene● WHEWELLIT kalciumoxalát (CaC2O4.H2O) – vzácny
v prírode; najbežnejší kameň, bez ostrých hrán, žlto-zelený s radiálnymi kryštálmi, často v cebtre sapatitom na papílách
● WEDDELLIT, kalciumoxalát CaC2O4.2H2O ostré žltékryštály spôsobujúce bolesť. Pomerne hojný.
● STRUVIT Mg(NH 4)(PO4).6H2O, neacidoticképrostredie bakteriálne infekcie,
Typy Výskyt
Kalcium oxalát (alebo fosfát) 75%
Magnézium amóniofosfát (struvit) 12%
Kyselina močová 6%Cystín 1%Iné 6%
Nefrolitiáza ("staghorn" calculus )Chronická obštruktívna pyelonefritída
Ochorenia vývodných ciestmočových
55
Postrenálne príčiny – Obštruktívnauropatia
(1) Obličky
● Močové kamene● Hemolýza, myolýza -
hemoglobín alebomyoglobínprecipitovaný v kyslomlumene
● Neoplázie● Pyogénny granulóm –
Absces● Trauma● Papillárna nekróza
Postrenálne príčiny – Obštruktívna uropatia
(2) Ureter●Striktúry, stenóza●Abnormality vývoja●Chronické infekcie●Cirkulačné
abnormity●Neoplázie●Močové kamene●Absces●Trauma
Postrenálne príčiny – Obštruktívna uropatia
(3) Prostata●Benígna
prostatickáhypertrofia
●Ca prostatae
Postrenálne príčiny – Obštruktívnauropatia
(4) Močovýmechúr
●Benignáprostatickáhypertrófia
●Ca prostate●Invazívne nádory
z okolitýchorgánov
●Papilómy●Divertikulóza
Postrenálne príčiny – Obštruktívna uropatia
Následkydelhodobejobštrukcie:
- Hydronephróza- Pyelonefritída
(5) Uretra● Tumory (papilloma, adenocarcinomas)● Pozápalové struktúry, divertikulóza
Postrenálne príčiny – Obštruktívna uropatia
Akútne renálne zlyhanie(insuficiencia) (ARZ)
Náhly pokles činnosti obličiek vedúci behom hodín či dní k rýchlo savyvíjajúcim život ohrozujúcim metabolickým poruchám spojeným soligúria až anúriou; ARZ je častým vyústením u iných závažných stavov E.M. ( ako MODS) Predominuje poškodenie epitelových buniek tubulov (Akútna tubulárna
nekróza (ATN)= často synonymom pre ARZ
66
Klinické štádia ( ARZ)(1) Oligurická fáza ARF – deň 1-3; nízky objem slabo koncetrovaného moča; v
ťažkých prípadoch až anúria (bez dialýzy pacient zomiera do 8 - 14 dní)●↓↓ GFR + ↓ TR + → anuria alebo oliguria + hyperhydratácia pri infúzii väčšieho
objemu tekutiny●↓↓ TS odpadových a toxických produktov → ↑↑ plazmatickej konc. BUN (kreatinín)
= indikátor funkcie + hyperkalémia popáleniny, kontúzia, etc.)●Chýba asi u 20% ARF●Retencia vody, elektrolytov ( hyperkalémia) → srdcové arytmie (> 8 mmol/l fatálne)●Metabolická acidóza → neschopnosť obličky vylučovať H+ a recycklovať HCO3-,
mlže ďalej agravovať hyperkalémiu
(2) Polyurická fáza ARF – deň 4-8; veľký objem moča + solí●N GFR ( normalizácia) + ↓↓ TR tekutín + solí (salt-losing kidney); straty Na+, K+ , H2O
HCO3-;
●Pri tubulárnom poškodení (napr., toxické poškodenie ťažkými kovmi; polyurickérenálne zlyhanie je primárnou odpoveďou : ↓↓ GFR + ↓↓ TR
Príčiny akútneho zlyhania obličiekPrerenálne prčiny(1) Systemový šok, hypotenzia (70%)● Hypovolémia● Hemorágia (trauma, postpartum,
gastrointestinalne a pod.)● Hnačka, vomitus, popáleniny● Kardiálne zlyhanie (infarkt, valvulárne,
kardiomyopatia, a pod.)● Periférna vazofilatácia, vazoparalýza● Anafylaktický šok, anestézia● Septický šok(2) Relálne hemodynamické poruchy● Stenóza a. renalis, a vetiev, emboliz-
mus, thrombźa ren. Artérie/ žily
Renálne príčiny(1) Vaskulárne / glomerulárnepoškodenie● Vaskulitída (polyarteritis nodosa)● Embolizmus (Cholesterol)● Malignant hypertenzia● Akútna glomerulonefretída (progresívna
membranoproliferatívna)
(2) Tubulárne / epiteliálne poškodenie(ATN)
● Ischemická akútna tubulárna nekróza(šok, hepatorenálny syndróm, a pod.)
● Toxická akútna tubulárna nekróza (ťažké kovy, etylén glykol, insekticídy,huby, CCl4 (carbon tetrachloride)
(3) Intersticiálne poškodenie● Akutna pyelonefritída● Akutna alergická intersticiálna nefritída
Postrenálne príčiny(1) Obštrukcia obličiek, panvičky –kamene, cysty, tumory,
(2) Obštrukcia ureteru, mechúra,uretry – kamene. strukútry, tumory,prostarická hyptrofia
Akútna tubulárnanekróza
● Renálne jedy ( nefrotoxicita) epitel - carbontetrachloride, Hg, Pb, insekticídy,
● Proximálny stočený tubulus: aminoglykozidy(e.g. gentamicin), amfotericin B, cisplatina,radiokontrast, mannitol
● Distálny tubulus: NSAIDs (napr. aspirin,ibuprofén, diklofenac), ACE inhibítory, cyklo-sporin, Li, cyklofosphamid, amphotericin B
● Tubulárna obštrukcia: sulphonamidymetotrexát, aciclovir, polyethylene glycol,triamterén.
● Intersticiálna nefritída: β-lactamátopvé ATB,vancomycin, rifampicin, sulphonamidy,ciprofloxacin, NSAIDs, ranitidin, cimetidin,furosemid, thiazidy, phenytoin
● Chron. intersticialna nefritída: Li, cyklosporin
● Deštrukciatubulárneho epitelu; odlupovanie“slough off” z BM);
● Tvorba akumulátov (valcov); obštrukciatubulov, nemožnosť vylučovať moč napriekoptimalizovanej perfúzii obličiek
● Ak je BM intaktná – obnovenie tubulárnehoepitelu do 10 - 20 dní
Ťažká ischémia obličky – šokový stav,centralizácia cirkulácie – strata kyslíka +nutrientov do tubulárneho epitelu
Ischemické poškodenie tubulov
PA:● Reverzibilné poškodenie (edém
buniek; strata kartáčovéholemu, strata polarity loss ofpolarity, úchytu buniek)
● Ireverzibilné poškodenie(pokračujpúca nekróza, -vyčerpanie ATP; intracelulárnaakumulácia Ca2+ aktivýciaproteáz (e.g., calpain),narušenie cytoskeletu,narušenie membránpvýchfosfolipidov), tvorba ROS,aktivácia kaspáz (apoptóza)
Chronické renálne zlyhanie- insuficiencia (ChRZ)
progresívny pokles normálnych obličkových funkcií z dôvodu permanentnejstraty nefrónov Narušená je regulácia acidobázickej rovnováhy (recyklácia a de- novo tvorba
bikarbonátu) Narušená je regulácia objemu tekutiny a elektrolytov, tlaku krvi ( RAA)
Eliminácia bielkovinového a nebrielkovinového dusíka + iných odpadovnýchproduktov Narušené sú rndokrinné funkcie: erytropoeéza pri hypoxii; regulácia absorpcie
kalcia a fosfátu – kosti; metabolické poruchy sa klinicky začnú prejavovať až priextrémnom znížení počtu fungujúcich nefrónov
33
Príčiny chronického renálneho zlyhaniaMetabolické ochoreniaDiabetes mellitus (44%)Obezita, Amyloidóza
Hypertenziou sprevádzanéSystémová hypertenzia (26%)Renovaskulárne ochorenia,
Nefroskleróza
Immunologické ochoreniaGlomerulonefritída (8%)Polyarteritis nodosaLupus erythematosus
Primárne tubulárne ochoreniaNefrotoxíny (analgestiká, ťažké kovy) (1%)Obštrukcia močového traktuMočové kameneHypertrofia prostaty a pod.
Kongenitálne ochoreniaPolycystické ochorenie (2%)Kongenitálna renálna hypoplázia
InfekciePyelonefritída (2%)Tuberkulóza obličiek
Štádiá chronického renálneho zlyhaniaZnížená renálna rezerva (GFR → 50% of normal).Sy: asymptomaticky; nie pri akútnom poškodenílátkami (nephrotoxicita)Lab: sérový BUN a kreatinín v norme
Renálna insuficiencia (GFR 50 → 20% normy)Lab: azotémia, anémia, hypertenziaSy: izostenúria, polyúria (moč je takmer izotonickýs plazmou)
Renálne zlyhanie (GFR 20% → 5% normy)Sy: edémy, metabolická acidóza, hyperkalémianeurologické, GIT a CVS manifestácie
End-Stage Renal Disease (GFR <5% normal)PA: redukcia renálnych kapilár, zjazvovatenieglomerulov; atrofia a finróza tubulovMakroskopická redukcia obličiek
Klinické prejavy
1. Poruchy vody a elektrolytov2. Poruchy acidobázickej rovnováhy3. Poruchy minerálneho hospodárstva a skeletálne
poruchy4. Anémia a koagulačné poruchy5. Hypertenzia a zmeny kardiovaskulárnych funkcií6. Gastrointestinálne ochorenia7. Neurologické komplikácie8. Ochorenia kože9. Imunologické ochorenia
Mechanizmy klických a labor. prejavov
Laboratórne prejavy ChRZ● Izostenúria – neschonosť koncentrovať alebo zriedovať moč; hustota moča je
fixovaná bez variácií (1.008 to 1.012).● Polyúria a nyktúria are common → deplécioa objemu krvi; hypotenzia● Hypernatriemia under sodium overload, decrease in the GFR can occur with a
restricted sodium intake or excess sodium loss caused by diarrhoea or vomiting.● Hyponatrémia - salt wasting in advanced renal failure (↓tubular reabsorption). ↑
sodium intake improves GFR● Hyperkalémia - len v ťažkých prípadoch (GFR < 5 mL/min); alebo pri
nedostatočnej diéte alebo inokedy; (uvoľnenie K+ z buniek pri traume or infekcii.● Metabolická acidóza – je stabilným prejavom pri progresii ochorenia, prívod pufrov
z kosti → resorpcia kosti, skeletálne defekty● GFR na 20-30% normy - hyperchloremická MA s normálnou aniónovou
medzerou; deficit vylučovania H+● GFR pod 10-20 ml/min - MA s veľkou aniónovou medzerou retencia aniónov; znížená tvorba amóniového iónu (NH4+) a) porucha eliminácie H+ b) porucha recyklácie a de novo produkcie HCO3- c) pokles
eliminácie organických kyselín (amóniový pufer)
Hospodárenie s vodou a sodíkom
Prejavy ChRZKardiálne prejavy● Hypertenzia – včasný prejav ChRZ, multifaktorialne príčiny; ↑ objem cirkulujúcej tekutiny + ↑
vaskularnej rezistance (↓ dilatície renálnymi prostaglandinmi a ↑ aktivita)● Hypertrofia ľavej komory ↓ LV ejekčnej frakcie; ↓ LV náplne (systolické + diastolické
zlyhanie; LVH je často pri anémieii pri ChRZ● Chronický koronárne ochorenie srdca - ↑ myokardiálnej práce; ↑ nárokov na kyslík● (anémia, diabetes mellitus, dyslipidemia, a koagulopatie)● Uremická perikarditída - 20% pacientov s urémniou resp. dialyzovaných; porobne ako pri
vírusovej perikarditída
Gastrointestinálne prejavy● Nauzea, vracanie – včas rána; bežná u urémie, rozpad močoviny intestinálnou flórou● Kovová pachuť v ústach - parestézie a kovová pachuť; strata chuti (anorexia)● Ulcerácie a erózie v GIT - sekréciu žalúdočnej šťavy zvyšuje PTH● Čkanie – bežné, príčina ?, gastrická aferentná vagová iritácia; zlepšuje sa pri reštrikcii
proteínov a po transplantácii;
Prejavy ChRZNeurologické prejavy● Periférna somatomotorická neuropatia – hlavne na horných končatinách symetricky
(uremická atrofia a demyelinizácia nervov;● Restless legs syndrome - 2/3 dialyzovaných pacientov ; pálenie, pichanie, zvieranie,
škrabanie v kľude; uvoľnenie pri pohybe● Uremická svalová atrofia, motorická paretický deficit – ťažkosti s výkonom jemných
pohybov končatín; ataxické poruchy rovnováhy; rozochvelý pohyb● Asterixy (dorziflexia na ruchách a ploskách vybudená hyperextenziou ramien v lakti a zápästí
s roztiahmnutím prstov)● Uremická encefalopatia (? Nadbytok toxických organických kyselín; dysbalancia sodíka; ↓
vedomia, utekavá pozoznosť; strata pamúte, percepčné chyby
Uremická osteodystrofia
● zmenená funkciaprištítnych teliesok
● sekundárnyhyperparatyreoidizmusosteitis fibrosa cystica
● Vyššie koncentrácieCa2+ sú potrebné nainhibíciu sekrécie PTH
● Nedostatok kalcitriolu:metabolická inhibícia 1--hydroxylázy v obličkách
- znížená absorpcia kalciav čreve- znížená priama inhibíciaprodukcie PTH
Related Documents
