Patientensicherheit in Deutschland Zielsetzung, Institutionen, Empfehlung 5. Bremer Qualitäts-Forum "Mehr Sicherheit für den Patienten" Bremer Landesvertretung, Berlin 30.01.2008 Matthias Schrappe Gliederung Einführung Das APS Public Disclosure Patient Safety Indicators Weitere Entwicklung 00qm\rm\begriff6.cdr Begriffe Schaden Vermeidbares UE Behandlungsfehler Unerwünschtes Ereignis (UE) Fehler Fehlende Sorgfalt Preventable AE Adverse Event (AE) Negligent AE Prof. Dr. M. Schrappe Häufigkeit: Öffentliche Resonanz FA'Z 24.4.2007 00qm\leitlin\fehler.cdr Prof. Dr. M. Schrappe
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Patientensicherheit in Deutschland Zielsetzung ...
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Patientensicherheit in DeutschlandZielsetzung, Institutionen, Empfehlung
Vorstand 2. Wahlperiode ('07-'09):Prof. Dr. M. Schrappe, Frankfurt (Vorsitz)Dr. G. Jonitz, Berlin (Stellv. Vorsitz)
(GF)Dr. J. Lauterberg, BonnProf. Dr. D. Conen, AarauProf. Dr. D. Hart, BremenDr. T. Hoppe-Tichy, HeidelbergG. Leppin, BerlinProf. Dr. T. Lichte, HalleH. Loskill, Düsseldorf
Eingriffs- und PatientenverwechselungSchätzung: jährlich 1300 - 2600 Fälle in USA
Eingriffs- und PatientenverwechselungSchätzung: jährlich 1300 - 2600 Fälle in USA
Seiden et al. Arch. Surg. 141, 2006, 931
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Prof. Dr. M. Schrappe
Transfusionsmedizin: ProbenverwechselungenDef.: “alle Fehler, die zu einer Proben- oder Patientenver-
wechselung geführt haben”
Zeiler, T., Kretschmer, V. GuQ 11, 2005, 26
00qm\riskman\patverw\zeiler06.cdr
Prof. Dr. M. Schrappe
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Masterplan:
Agenda Patientensicherheit 2005
Projekte zuWrong Site SurgeryMedikationsfehlerPatientenidentifizierungAufbau eines TrainingszentrumsKonzept für nutzeradäquate BerichtssystemeCurriculum und Fehlertraining
Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle
00qm\rm\AktPS\konz1.cdr
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
Prof. Dr. M. Schrappe
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Masterplan:
Agenda Patientensicherheit 2005
Projekte zuWrong Site SurgeryMedikationsfehlerPatientenidentifizierungAufbau eines TrainingszentrumsKonzept für nutzeradäquate BerichtssystemeCurriculum und Fehlertraining
Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle
00qm\rm\AktPS\konz1.cdr
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
AG Benutzeradäquate BerichtssystemeEmpfehlungen Etablierung CIRSAG Behandlungsfehlerregister
Rückkopplung des Desinfektions-mittelvolumens / Pat.-Tag
Integration in KISS
Nationale Aktionstage
Regionale Aktionen, alle Medien
Start 11.12.07 mit Pressekonf. BMG
Prof. Dr. M. Schrappe
Intervention: Händedesinfektion
Verbesserung der Händedesinfektion, krankenbettnah
Historisch kontrollierte Interventionsstudie an der GenferUniversitätsklinik
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Compliance 1994 48%, 1997 66%Häufigkeit der Händedesinfektion stieg sign. anCompliance der Ärzte am niedrigstenNI nahmen von 1994 16,9% auf 1997 9,9% abMRSA nahmen von 1994 2,16 auf 1997 0,93/10.000 P-Tg. abAnstieg Verbrauch Des.-Mittel von 3,5 auf 15,3 l/10.000 P-Tg.
SVR GA 2007: Kooperation und Verantwortung, Nr. 651
PSI-Set SImPatIE (EU/ESQH)
00qm\leitlin\fehler.cdr
Institution-Wide PSITheme-related: Infection ControlTheme-related: Surgical ComplicationsTheme-related: Medication ErrorTheme-related: ObstetricsTheme-related: In-Hospital FallDisease-specific and other Specific PSI
Catalogue of PSI, Simpatie Work Package 4, 2/2007, www.simpatie.org
Prof. Dr. M. Schrappe
Gliederung
Einführung
Das APS
Public Disclosure
Patient Safety Indicators
Weitere Entwicklung
Händedesinfektion
Einflussfaktoren:Positiv NegativWissen beobachtet zu werdenBewusste VorbildfunktionPositive Einstellung zur HändedesinfektionLeichter Zugang zu Desin- fektionsmitteln
Hohe ArbeitsbelastungHochrisiko-EingriffeBestimmte Disziplinen (Chirurgie, Anästhesie, Notfall- und Intensimedizin)
Direkte Beobachtungsstudie, Universitätsklinik Genf, 163 Ärztenur 57% von 163 Ärzten hielten sich an Richtlinien
D. Pittet et al.: Ann. Intern. Med. 141, 2004, 1-8
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!
Prof. Dr. M. Schrappe
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Ärztliches Qualitätsmanagement
Evidenz-basierte Medizin
Patientensicherheit
Ärztliche Führung
Prof. Dr. M. Schrappe
BÄK: Curricula100.000 lives: 6 goals
00qm\rm\allg\6goals.cdr
Rapid response teams
Evidence-based therapy of acute myocardial infarction