www.systemblick.de 1 Patientenorientierte Kommunikationskultur Integrative Ansätze aus Sicht der systemischen Organisationsentwicklung Martin-Gropius-Krankenhaus Eberswalde Markus Kötzle, 21. April 2010 systemblick organisationsentwicklung Peter Prosche & Markus Kötzle GbR bülowstraße 66 10783 berlin
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patientenorientierte Kommunikationskultur · 1 Patientenorientierte Kommunikationskultur Integrative Ansätze aus Sicht der systemischen Organisationsentwicklung Martin-Gropius-Krankenhaus
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Patientenorientierte Kommunikationskultur Integrative Ansätze aus Sicht der systemischen Organisationsentwicklung
Martin-Gropius-Krankenhaus Eberswalde
Markus Kötzle, 21. April 2010
systemblick organisationsentwicklung Peter Prosche & Markus Kötzle GbR
bülowstraße 66 10783 berlin
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Themen / Gliederung
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1. „Ideale“ Patienten
2. „Schwierige Patienten“?
3. „Schwierige Patienten“ als Symbol für ein interaktives Geschehen
4. Individuelle Ansätze: Haltung und Verhalten
5. Patientenorientierte Kommunikationskultur – durch die systemische Brille
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„Ideale“ Patienten ...
Wie wünschen Sie sich den „idealen“ Patienten?
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„Ideale“ Patienten ...
! passen sich den persönlichen und arbeitsspezifischen Bedürfnissen des Personals an.
! erkennen dessen Autorität an und unterwerfen sich widerstandslos allen Anordnungen und Maßnahmen.
! verzichten auf störende Eigenarten und Bedürfnisse.
! zeigen Vertrauen und Dankbarkeit.
! antworten ehrlich, rückhaltlos und umfassend, wenn sie gefragt werden, sagen selbst aber nichts, wenn sie nicht gefragt werden, und sind mit dem Maß an Kommunikation zufrieden, das ihnen zugebilligt wird.
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„Ideale“ Patienten ...
! sehen gut aus
! haben eine gepflegte Erscheinung
! riechen gut
! haben ein freundliches Wesen und
! zeigen Dank
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Ideale Patientin in der Zahnpastawerbung
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„Schwierige Patienten“?
„Schwierige Patienten“ ...
! 10 – 20 % aller Patienten werden von Ärzten und medizinischem Personal als „schwierig“ erlebt
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„Schwierige Patienten“?
Welche Verhaltensweisen machen Patienten „schwierig“?
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„Schwierige Patienten“?
„Schwierige Patienten“ ...
! haben eine schlechte Compliance (lehnen Untersuchungen und Behandlungsvorschläge ab, sind schlecht motivierbar, tragen keine Mitverantwortung, passen sich nicht an, halten sich nicht an die Regeln ...)
! fragen zu viel
! erscheinen misstrauisch und uneinsichtig; kritisieren viel
! stellen maßlose Forderungen
! gebärden sich gehemmt oder offen aggressiv, drohen mit Sanktionen
! sind undankbar www.systemblick.de 11
„Schwierige Patienten“?
Die als störend empfundenen Verhaltensweisen der „schwierigen Patienten“ – vier Kategorien:
! Forderungen
! Ablehnung
! Aggression und Gewalt
! sexuelle Provokation
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„Schwierige Patienten“?
„Schwierige Patienten“ – ein Phänomen auf vielen Ebenen
! lösen innere Widerstände aus
! hemmen den Betrieb
! kosten viel Zeit
! frustrieren Ärzte und Pflegepersonal
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„Schwierige Patienten“?
Der „schwierige Patient“ als psychopathologisches Phänomen?
! reagiert nicht in üblicher Weise
! hat eine ängstlich-hypochondrische Grundhaltung
! ist apathisch oder indolent
! ist „haftend“ (sog. „tender loving care“-Typ),
! ist gehemmt-aggressiv, überschreitet Grenzen
! hat eine doppelt so hohe Prävalenz signifikanter psychischer Störungen wie nicht schwierige Patienten*
* Hahn, S.: Physical Symptoms and Physician-Experienced Difficulty in the Physician-Patient Relationship. Ann Intern Med. 2001; 134:897-904
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Interaktives Geschehen
! Eine umfangreiche schweizerische Patientenbefragung kommt zu dem Ergebnis, dass 8 der 10 am häufigsten genannten Defizite der Betreuung im Krankenhaus im Bereich der Kommunikation zwischen Pflegenden und Ärzten und Patienten liegen.1
! Niederländische Sekundärstudie: Patientenverhalten und Kommunikationsverlauf wesentlich beeinflusst durch Art der Gesprächsführung. 2
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1 Wolf Langewitz, Dieter Conen, Matthias Nübling, Heidemarie Weber: Kommunikation ist wesentlich - Defizite der Betreuung im Krankenhaus aus der Sicht von Patienten und Patientinnen. PsychotherPsychMed 2002/52, 348-354.
2 Schouten, Barbara; Meeuwesen, Ludwien: Differences in medical communication: a review of the literature, Patient education and counseling (PEC) 2006, 21-34
Interaktives Geschehen
Die Kommunikation von Patienten mit Ärzten bzw. Pflegekräften ist geprägt von unterschiedlichen Ausgangsbedingungen. Dies betrifft ... ! Die Wahrnehmung der Situation ! Die Erwartungen an das jeweilige Gegenüber und die eigene
Rollendefinition ! Die Art und das Ausmaß an Emotionen ! Die vorhandenen Sachkenntnisse
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Interaktives Geschehen
Patient ...
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Ärzte / Pflegekräfte ...
„Ich bin der Wichtigste“
Der eigene Fall hat oberste Priorität, höchste Dringlichkeit und erfordert optimale Zuwendung
„Alle sind wichtig“
Fachkräfte können Bedeutung, Dringlichkeit etc. differenziert einschätzen
Interaktives Geschehen
Patient
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Ärzte / Pflegekräfte
„Ich bin krank und möchte geheilt werden – verantwortlich für meine Heilung ist der Arzt“
„Wir sind Fachleute und tun unser Bestes – aber der Patient muss mitarbeiten“
Interaktives Geschehen
Patient
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Ärzte / Pflegekräfte
„Die Rolle des Arztes: Helfer und Verantwortlicher“
„Meine eigene Rolle: Fachmann“
„Meine eigene Rolle: ... hilflos ... muss mich verteidigen ... der bessere Experte ...“
„Die Rolle des Patienten: Hilfesuchender (Paternalistisches Modell) Kunde (Konsumentenmodell)
Partner (Partnerschaftsmodell)“
Interaktives Geschehen
Patient
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Ärzte / Pflegekräfte
„Bitte bloß nichts finden“ „Ich will die Ursachen finden“
„Bitte findet etwas – nämlich eine Bestätigung, dass ich „berechtigt“ organisch krank bin.
Es soll aber schnell wieder weggehen.
Psychische oder soziale Ursachen sollen keine Rolle spielen.“
„Meine Diagnose darf sich nicht von den Wünschen des Patienten beeinflussen lassen!“
Interaktives Geschehen
Patient
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Ärzte / Pflegekräfte
„Alle sagen, ich sei krank, dabei stimmt das gar nicht.“
„Ich kann die Verdrängungsleistun-gen von Patienten nicht aktiv unterstützen“
Interaktives Geschehen
Patient
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Ärzte / Pflegekräfte
„Ich bin abhängig von Ärzten und medizinischem Personal“
„Wir sind fachlich unabhängig ... aber wir leiden manchmal unter den Rahmenbedingungen“
„Deren Leistung hat eine sehr hohe Bedeutung für mich“
„Wir haben so viele Patienten, um die wir uns kümmern – keine Extrawürste!“
Interaktives Geschehen
Patient
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Ärzte / Pflegekräfte
„Alles belastet mich emotional“ „Wir verhalten uns professionell, d.h. rein sachlich“
! Patienten verständnisvoll und vorurteilslos annehmen und ihnen mit dieser Grundhaltung begegnen
! Empathie ! Mitleiden mit dem Gesprächspartner, sondern Verstehen seiner inneren Erlebniswelt ohne Lenken, Belehren, Interpretieren oder Ermahnen
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EWE-Prinzip – Empathie, Wertschätzung und Echtheit im Verhalten
Allgemeine Ansätze
Wertschätzung
! Grundlage des Gesprächs und Umgangs ist das wertschätzende Akzeptieren
! Auch wenn neue Patienten mit dem Etikett "schwierig" angekündigt werden, diese nicht automatisch in die Kategorie der problematischen Patienten einreihen
! „Ich biete ihm Hilfe an, er muss sie jedoch nicht annehmen, und ich achte ihn als Person.“
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EWE-Prinzip – Empathie, Wertschätzung und Echtheit im Verhalten
Allgemeine Ansätze
Echtheit
! Sich authentisch und glaubwürdig verhalten ! Gerade schwierige Patienten haben ein ausgeprägtes Gespür
für die echte Grundeinstellung, die ihnen entgegengebracht wird.
! Trotz des grundlegenden Verständnisses gilt es aber auch, klare Grenzen zu setzen!
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EWE-Prinzip – Empathie, Wertschätzung und Echtheit im Verhalten
Allgemeine Ansätze Aktive Gesprächsführung*
1. Ebene: Wohlwollendes und wertschätzendes Interesse zeigen
* nach Friedemann Schulz von Thun, bspw. in: Miteinander reden. Kommunikationspsychologie für Führungskräfte, Reinbek 2000.
Allgemeine Ansätze Aktive Gesprächsführung
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„Das war bestimmt sehr unangenehm“ „Da waren Sie verärgert“ „Wenn ich mich in Sie hineinversetze …“
„Erzählen Sie mal …“ „Ich würde gern wissen, wie …“ „Aha … mhm …ach je „
„Ich fasse mal zusammen, was ich verstanden habe …“ „Wenn ich Sie richtig verstehe …“ „Sie meinen also …“
Patientenzentrierte Gesprächsführung*
Ein Konzept für die ärztliche Gesprächsführung, das eine Reihe allgemeiner Ansätze verbindet
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*nach Langewitz, Laederach und Buddenberg
Patientenzentrierte Gesprächsführung*
Begrüßung: Orientierung und Kontakt
! Information: Name und Funktion des Gesprächsführenden, Inhalt und Zweck des Gesprächs, voraussichtliche Dauer, Arrangement des Gesprächs (Ort, Sitzposition etc.)
! Zeitgrenzen offenlegen
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*nach Langewitz, Laederach und Buddenberg
„Guten Tag Frau Müller, ich habe mir für unser Gespräch 15 Minuten freigehalten. Wenn wir in der Zeit nicht durchkommen, dann können wir einen weiteren Termin morgen Nachmittag vereinbaren ...“
Patientenzentrierte Gesprächsführung
Begrüßung: Orientierung und Kontakt
! Information: Name und Funktion des Gesprächsführenden, Inhalt und Zweck des Gesprächs, voraussichtliche Dauer, Arrangement des Gesprächs (Ort, Sitzposition etc.)
! Zeitgrenzen offenlegen
! äußere Einflüsse und mögliche Störungen ankündigen
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„Ich bin im Bereitschaftsdienst, das könnte heißen, dass manchmal der Piepser geht und ich ans Telefon muss ... im Extremfall müssten Sie für 5 Minuten allein hier sitzen bleiben ... ich kann das heute leider nicht ändern ...“
Patientenzentrierte Gesprächsführung
Begrüßung: Orientierung und Kontakt
! Information: Name und Funktion des Gesprächsführenden, Inhalt und Zweck des Gesprächs, voraussichtliche Dauer, Arrangement des Gesprächs (Ort, Sitzposition etc.)
! Zeitgrenzen offenlegen
! äußere Einflüsse und mögliche Störungen ankündigen
! Themen und Inhalte zu Beginn benennen
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“Ich würde zunächst gerne etwas mehr über Ihre Beschwerden erfahren und von Ihnen hören ... im zweiten Teil möchte ich die weitere Vorgehensweise mit Ihnen absprechen ... Sind Sie damit einverstanden?”
Patientenzentrierte Gesprächsführung
Aktiv zuhören: WWSZ-Methode
! Warten
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> 3 Sekunden, Aufmerksamkeit fokussiert auf den Patienten. Nicht jedes Schweigen ist eine Einladung zum Sprechen!
Patientenzentrierte Gesprächsführung
Aktiv zuhören: WWSZ-Methode
! Warten
! Wiederholen
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„So hmm, in Barcelona?“
Patientenzentrierte Gesprächsführung
Aktiv zuhören: WWSZ-Methode
! Warten
! Wiederholen
! Spiegeln = Rückmeldungen auf Emotionen, das aktuelle Thema
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„Im Moment sprechen Sie, scheint mir, eher über die Sorgen Ihrer Tochter als über Ihre eigenen Fragen?“
„Sie wirken auf mich sehr ruhig, wenn Sie von diesen Beschwerden berichten.“
Patientenzentrierte Gesprächsführung
Aktiv zuhören: WWSZ-Methode
! Warten
! Wiederholen
! Spiegeln
! Zusammenfassen in eigenen Worten Ankündigung, kürzer als die Äußerungen des Patienten, eng angelehnt an seinen Worten
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„Ich fasse kurz zusammen, was ich verstanden habe ...“
Patientenzentrierte Gesprächsführung
Aktiv zuhören: WWSZ-Methode
! Warten
! Wiederholen
! Spiegeln
! Zusammenfassen
Keine Frage stellen im Anschluss an WWSZ!
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Patientenzentrierte Gesprächsführung
Gesprächsführung übernehmen
! Die Aufmerksamkeit des Patienten gewinnen - definitive Aufmerksamkeit abwarten
! Übernahme der Gesprächsführung ankündigen - Übergabe des Rederechtes bestätigen lassen
! Intensiver Blickkontakt
! Wenn Patient weiter redet: “Moment!”, Handbewegungen, mit Namen ansprechen
! Zusammenfassen, eigene Agenda einbringen
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Patientenzentrierte Gesprächsführung
Übergänge gestalten
! Vorangehende Phase abschließen, neue Phase ankündigen und Verständnis des Patienten abwarten
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“Durch Ihren Bericht habe ich ein gutes Bild bekommen ... Im nächsten Teil werde ich Ihnen einige Fragen zu ihrer Krankengeschichte im Allgemeinen stellen.”
Patientenzentrierte Gesprächsführung
Übergänge gestalten
! Vorangehende Phase abschließen, neue Phase ankündigen und Verständnis des Patienten abwarten
! Übergänge im Gesprächsstil
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“Ich möchte Sie bitten, die nächsten Fragen möglichst kurz und knapp zu beantworten!”
Patientenzentrierte Gesprächsführung
Umgang mit Emotionen
Einige hilfreiche Grundelemente, die aber selten alle gemeinsam eingesetzt werden:
! Offene Emotionen - mehr oder weniger Verständnis
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Privatpatientin, Notfallstation, 23:15 Uhr, full house
– P. zur vorbeieilenden Ärztin: „Langsam reicht‘s mir aber, ich warte schon seit 20 Minuten!“
– Ä: „Tut mir leid, ich kann nicht!“
Zeitmangel?
Patientenzentrierte Gesprächsführung kostet Zeit!
Allerdings: spontane Gesprächszeit von Patienten ist kürzer als oft erwartet.
Langewitz et al.*:
80% aller Patienten " 2 Minuten (beim Erstkontakt in ambulanter Klinik)
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* W. Langewitz, M. Denz, A. Keller, A. Kiss, S. Rütimann, B.Wössmer Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ 2002;325:682-683.
Zeitmangel?
Patientenzentrierte Gesprächsführung kostet Zeit!
Allerdings: spontane Gesprächszeit von Patienten ist kürzer als oft erwartet.
Theresa Bär (Diss. Charité Berlin)*:
52 Sekunden im Median (beim Hausarzt)
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* Theresa Bär: Die spontane Gesprächszeit von Patienten zu Beginn des Arztgesprächs in der hausärztlichen Praxis. Diss. Institut für Allgemeinmedizin der Medizinischen Fakultät Charité – Universitätsmedizin Berlin, 18.09.2009
Verhaltensansätze aus psychotherapeutischer Sicht
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„Abhängige“ (Vielredner)
sind um Aufmerksamkeit bemüht
Möglicher Hintergrund: lebensgeschichtlich bedingte Verlust- und Trennungsängste
Kategorien „schwieriger“ Patienten* und Verhaltensansätze
Kommunikationsansatz:
beteiligen, fordern;
einen Behandlungsplan an die Hand geben, der klar strukturiert und durchsichtig ist;
aktiv teilhaben lassen und ausführlich auf die Zukunft vorbereiten.
nach Groves, J. E.: Taking care of the hateful patient. N Engl J Med 7 (1978) 298: 883-887.
Verhaltensansätze aus psychotherapeutischer Sicht
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„Forderer “ (verbreiten Druck)
das Problem ist meistens, nicht genügend Wertigkeit in der Krankheit zu erhalten;
Möglicher Hintergrund: Mangel an klarem Selbstwertgefühl
Kategorien „schwieriger“ Patienten* und Verhaltensansätze
Kommunikationsansatz:
bewusst und immer wieder auf die besondere Qualität der Diagnostik und Therapie hinweisen.
Verhaltensansätze aus psychotherapeutischer Sicht
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„Ablehner “
Kommen paradoxerweise immer wieder – mit neuen Gebrechen, neuen Problemen, neuen Symptomen ...
Starke innerliche Verbindung zum Arzt; Angst, diesen zu verlieren.
Möglicher Hintergrund: Störungen der psychischen Entwicklung durch einen fortgesetzten Wechsel der Beziehungspersonen
Kategorien „schwieriger“ Patienten* und Verhaltensansätze
Kommunikationsansatz:
Angst vor der Brüchigkeit mitmenschlicher Beziehungen Rechnung tragen.
Häufigen Arztwechsel vermeiden.
Verhaltensansätze aus psychotherapeutischer Sicht
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„Selbstdestruktive “
Hoffnungslos
Selbstzerstörung als einzige Möglichkeit der Selbstbehauptung
Möglicher Hintergrund: Misshandlungen in der Kindheit
Kategorien „schwieriger“ Patienten* und Verhaltensansätze
Kommunikationsansatz:
psychologische Unterstützung
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Kommunikationsfaktoren im Patient – Krankenhaus-/Praxissystem