PATIENT SAFETY PATIENT SAFETY
PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY
KASUSKASUS
A 20 yr. female student suffering from tonsilitis,
CHLORPROPAMIDE 4x250 MG daily .
CHLOROMYCETINE 4X250 MG daily FOR HER TONSILITIS.
The patient eventually died 2 weeks after hospital admission.
Kalau Saja…….Kalau Saja…….
AdaAda pengkajianpengkajian/review /review resepresep…..….. ChlopropamideChlopropamide : single dose….: single dose….
melakukanmelakukan konselingkonseling sebelumsebelummenyerahkanmenyerahkan…..….. ApakahApakah pasienpasien mederitamederita DM…..?DM…..?
(LASA, (LASA, farmakoterapifarmakoterapi, , dosisdosis))
Norinyl vs Nardil Norinyl vs Nardil (kasus (kasus LASA)LASA)
Feb 26 1971, MichiganFeb 26 1971, Michigan Norinyl, obat KB
Nardil,, mild tranquilizermild tranquilizer
Kalau saja…..Kalau saja…..
Semua menyadari adanya LASASemua menyadari adanya LASA
Membuat SOP khusus untuk obat Membuat SOP khusus untuk obat LASA…..LASA…..
People Are SetPeople Are Set--Up toUp toMake Mistakes Make Mistakes
Incompetent people are, at most, 1% of Incompetent people are, at most, 1% of the problem. The other 99% are good the problem. The other 99% are good people trying to do a good job who people trying to do a good job who make very simple mistakes and it's the make very simple mistakes and it's the processes that set them up to make processes that set them up to make these mistakes.these mistakes.
Dr. Lucian Leape, Harvard School of Public HealthDr. Lucian Leape, Harvard School of Public Health
What ?
MEDICATION ERROR
Kematian akibat Medical Error di R.S di Kematian akibat Medical Error di R.S di USA (IOM 99’)USA (IOM 99’)
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
Medication
Error
AIDS Kanker
Payudara
Kecelakaan
Lalu-Lintas
Medical
Error
•• Medication Error di RS : 7.000 Medication Error di RS : 7.000 •• AIDS : 16.516AIDS : 16.516•• Kanker Payu Dara : 42.297Kanker Payu Dara : 42.297•• Kecelakaan Lalu lintas : 43.458Kecelakaan Lalu lintas : 43.458•• Medical Errors : 44.000Medical Errors : 44.000--98.00098.000•• Medication Errors di luar RS : puluhan ribuMedication Errors di luar RS : puluhan ribu
MEDICAL ERRORMEDICAL ERROR
The failureThe failure
of a planned action to be completed as of a planned action to be completed as intendedintended
or or
the use of a wrong planthe use of a wrong plan
to achieve the aimto achieve the aim
MEDICATION ERRORMEDICATION ERROR
Preventable eventPreventable event
that may causethat may cause
inappropriate medication use inappropriate medication use
or patient harmor patient harm
Medication isMedication is in controlin control of the of the health care professional health care professional
, patient, consumer, patient, consumer
PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY
WHOWHO
FDAFDA
ISMPISMP
IOMIOM
USPUSP
JCAHO dllJCAHO dll
A PLAN FOR ACTION,
A PLAN FOR CHANGE
Komite Keselamatan Pasien Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) Rumah Sakit (KKPRS)
Dibentuk oleh PERSI Dibentuk oleh PERSI
tg 1 Juni 2005tg 1 Juni 2005
Maret 2006: Buku Maret 2006: Buku
Panduan Nasional Panduan Nasional
Keselamatan Pasien RSKeselamatan Pasien RS
Why ?
MEDICATION ERROR
WHY ??
PROFESSIONAL CULTUREBLAME CULTURE
APPROACH PERSONALSYSTEM
ManagementClinical Knowledge
WHY ??
PROFESSIONAL CULTURE
BLAME CULTURE
Kalangan MedisKalangan Medis
Pendidikan profesional
Kesalahan jarang terjadi Ancaman pengadilan untuk
kesalahan pengobatan Staf enggan membahas/
menyembuyikan Sistim kurang cepat berkembang
Medical Model
Pencegahan bukan prioritasPencegahan bukan prioritas
Bereaksi (tidak proaktif), fokus pada Bereaksi (tidak proaktif), fokus pada kesalahan/siapa yag salah bukan pada sistimkesalahan/siapa yag salah bukan pada sistim
Medical system Medical system mengandalkan seluruhnya pada mengandalkan seluruhnya pada kinerja tanpa kesalahankinerja tanpa kesalahan
Sering pemecahan masalah medication errors Sering pemecahan masalah medication errors difokuskandifokuskan kepada siapa yang bersalah bukan kepada siapa yang bersalah bukan bagaimana bisa salah (bagaimana bisa salah (sistimnyasistimnya))
MODEL SISTIMMODEL SISTIMPENERBANGANPENERBANGAN
awalnya difokuskan pada awalnya difokuskan pada keamanan kapal terbangkeamanan kapal terbang
pilot errorpilot error
air traffic control system (termasuk air traffic control system (termasuk lokasi dan design bandara ) lokasi dan design bandara )
whole air transportation system whole air transportation system termasuk perilaku penumpang.termasuk perilaku penumpang.
Kalangan perusahaan lainKalangan perusahaan lain
Errors are normal, everyone errs Errors are normal, everyone errs everydayeveryday
Sistim yang handal dikembangkan Sistim yang handal dikembangkan untuk mengurangi Human Erroruntuk mengurangi Human Error
MODEL SISTIMMODEL SISTIMPENERBANGANPENERBANGAN
Kita sampai pada fase ”Kita sampai pada fase ”pilot error” pilot error” di di mana kita menyalahkan dokter. Bila mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis, keluarga menyalahkan pasien, farmasis, keluarga pasien, dan profesi yang lain.pasien, dan profesi yang lain.
Saatnya kita beralih pada fase “Saatnya kita beralih pada fase “air air travel system”travel system”
WHY ??
APPROACH PERSONAL
SYSTEM
Management
Clinical Knowledge
Person ApproachPerson ApproachFocus on individual errorsFocus on individual errors
Tidak perhatian
Melanggar aturan
Lupa
dll
Kurangtanggung jawab
Ceroboh
Let’s dig deeper…
System ApproachSystem ApproachFocus on systemFocus on system
Reason’s four stage model of Reason’s four stage model of Human Error TheoryHuman Error Theory
Latent Failures Working Conditions
Active FailuresDefences
OrganisationalAnd/or higher
level Pharmacy Level Individual Level
ProtectionAgainst hazards
OrganisationalProcesses
andManagement
Factors
ErrorProducingConditions
ViolatingProducingConditions
Slips
Lapses
Mistake
Violations
Ad
ve
rse E
ve
nt
Latent failures can result in inadequate defences
Ne
ar
Mis
sN
ea
r M
iss
Ne
ar
Mis
s
Reason’s fourReason’s four--stage model of human error theorystage model of human error theory
Reason’s four stage model of Reason’s four stage model of Human Error TheoryHuman Error Theory
Latent Failures:: Jauh dari insidenJauh dari insiden Refleksi dari kegagalan manajemenRefleksi dari kegagalan manajemen
Active FailuresActive Failures Terjadi pada ujung tombakTerjadi pada ujung tombak Beberapa bentuk: Beberapa bentuk:
Slips: kurang perhatian, Slips: kurang perhatian, Lapses: kegagalan memori, lupaLapses: kegagalan memori, lupa Pelanggaran prosedur: Pelanggaran prosedur:
Optimizing, Routine, Situational, ExceptionalOptimizing, Routine, Situational, Exceptional
Penanganan: Reason’s four stage Penanganan: Reason’s four stage model of Human Error Theorymodel of Human Error Theory
Latent Failures:: Terjadi bila dikombinasikan dengan faktor lainTerjadi bila dikombinasikan dengan faktor lain Perencanaan proses pelayanan lebih baik (Redesign)Perencanaan proses pelayanan lebih baik (Redesign) Ct: beban kerja, jumlah SDM dllCt: beban kerja, jumlah SDM dll
Active Failures Redesign workflowRedesign workflow Redesign SOP Redesign SOP Job description yang jelasJob description yang jelas Training Training Pengawasan thd pelanggaran SOP Pengawasan thd pelanggaran SOP Kurangi interupsi , stresKurangi interupsi , stres Komunikasi lebih baik antar petugas, dan dengan pasienKomunikasi lebih baik antar petugas, dan dengan pasien
Pasien
FARMASISobat
PRWT
DOKTERTtndkan
PFT
KOMITE MEDIS
MESO
.
FORMULARIUM
PROGRAM
.
AKREDITASIDEPKES
BINFAR
PATIENT SAFETY
DOKTER, FARMASIS, PERAWAT DLL
BPOM
OPEN SYSTEMOPEN SYSTEM
Microsystem (Ujung Tombak Microsystem (Ujung Tombak Pasien)Pasien)
Macrosystem (Rumah sakit)Macrosystem (Rumah sakit)
Megasystem (Nasional)Megasystem (Nasional)
Microsystem dipengaruhi bahkan tergantung kepada Microsystem dipengaruhi bahkan tergantung kepada sistem yang lebih besarsistem yang lebih besar
Medication Management Medication Management ProcessProcess
Where Where Adverse Drug EventsAdverse Drug EventsOriginateOriginate
Source: Adapted from Bates et al.; Source: Adapted from Bates et al.; JAMA 1995;274:29JAMA 1995;274:29--3434
Pharmacy Management
Ordering
Medication Management ProcessWhere Adverse Drug Events Originate
Source: Adapted from Bates et al.; JAMA 1995;274:29-34
Dispense/distribute
medication
Evaluate order
Select medication
Order
verified
and
submitted
Prepare medication
History-Taking
EducationAdminister MedicationDocument
Medication Inventory Management
Administration Management
Surveillance
49%
14%
26%
From Computerized physician order entry: costs, benefits and challenges. A case study approach. FCG 2003.
Monitor/Evaluate Response
Document
Medication
History
Obtain
Medication-
related
History
Diagnostic/
Therapeutic
Decisions
Made
Medication
Ordered
Inventory
management
Formulary, pu
rchasing
decisions
Incident/adver
se event
surveillance
and reporting
Intervene asindicated for
adversereaction/
error
Assess and document
patient response
to medicationaccording to
defined parameters
Documentadministrationand associated
information
Admin.
according to
order and
standards
for
drug
Select the
correct drug
for
the correct
patient
Educate
patient
regarding
medication
Educate staff
regarding
medications
11%
Medication use is Medication use is
complex, complex,
informationinformation--intensive, intensive,
multimulti--step, step,
multimulti--stakeholder, stakeholder,
highly error pronehighly error prone
TEAMWORKTEAMWORK
Budaya Budaya patient safetypatient safety
System thinkingSystem thinking
Komitmen bersamaKomitmen bersama
Keterbukaan (Keterbukaan (no blame cultureno blame culture))
Trust antar profesiTrust antar profesi
KomunikasiKomunikasi
How ?
MEDICATION ERROR
SOUND ALIKESOUND ALIKE
jantungjantung LANOXINLANOXIN LOXONINLOXONIN Analgesik Analgesik antirheumatik.antirheumatik.
antiulcerantiulcer LOSECLOSEC LASIXLASIX diuretikadiuretika
antiemetik, antiemetik, antivertigoantivertigo
antipsikotikantipsikotik
CHLORPROMAZINCHLORPROMAZIN CHLORPROPAMIDCHLORPROPAMID AntidiabetAntidiabet
antihistaminantihistamin DIPHENHYDRAMINEDIPHENHYDRAMINE DIMENHYDRINATDIMENHYDRINAT Antiemetik Antiemetik antivertigoantivertigo
Tall Man LetteringTall Man Lettering
SoundSound--aa--like, Looklike, Look--aa--like (SALA)like (SALA)
penyebab 25% dari medication errorpenyebab 25% dari medication error
ChlorproMAZINE DiphenhydrAMINEChlorproMAZINE DiphenhydrAMINE
ChlorproPAMIDE DimenHYDRINATEChlorproPAMIDE DimenHYDRINATE
HydrALAZINE HydrALAZINE
HydrOXYzineHydrOXYzine
PredniSONEPredniSONE
PrednisoLONEPrednisoLONE
ExamplesExamples
Intended dose of 4 units in patient history Intended dose of 4 units in patient history interpreted as 44 units. “U” should be interpreted as 44 units. “U” should be written out as “unit.”written out as “unit.”
ExamplesExamples
Intended dose of “.4 mg” interpreted as 4 Intended dose of “.4 mg” interpreted as 4 mg from medication order. Should be mg from medication order. Should be written as “0.4 mg.”written as “0.4 mg.”
MICROSYSTEMMICROSYSTEM
PROSES PELAYANAN FARMASIPROSES PELAYANAN FARMASI
PHARMACEUTICAL CARE PHARMACEUTICAL CARE PROCESSPROCESS
PHARMACEUTICAL CARE
PROCESS
DATA
ASSESSMENT
DRP
DOKTER KONSELING
1.Pabrik
10.Penyiapan obat
Distribusi 4.Penyimpanan di R.Racik
3.Penyimpanan di gudang
Pemesanan apotik
2.Penerimaan
6.Penulisan Resep
5.Penerimaan Instruksi Dr
11Pemanggilan pasien
12.Penyerahan obat
Pemahaman Ketaatan
RANTAI PELAYANAN OBAT
8. Screening Resep
7.Status & DataPasien
9. Etiket
HK 2002
13Inform/Counseling
MEDICATION ERROR
COUNSELING OBAT
Keterangan
Screening resep :
•Administrasi error
•Pharmaceutical error
•Clinical error
OutcomeMonitoring
1.1. PabrikPabrik
Inventarisasi Inventarisasi (LASA)(LASA) warningwarning
Cetakan Cetakan dosis yang berbedadosis yang berbeda tidak jelas di tidak jelas di kemasankemasan
2. Penerimaan Obat2. Penerimaan Obat
No.Batch & ED, dll.No.Batch & ED, dll.
SegelSegel
3. Penyimpanan di Gudang3. Penyimpanan di Gudang
Kemasan mirip Kemasan mirip warningwarning
Pemisahan High Allert MedicinePemisahan High Allert Medicine
PengelompokanPengelompokan sesuai farmakologi sesuai farmakologi
4. Penyimpanan di Ruang Racik4. Penyimpanan di Ruang Racik
= gudang= gudang
HIGHHIGH--ALERT MEDICATIONSALERT MEDICATIONSObat yang mengalami peningkatan risiko Obat yang mengalami peningkatan risiko
mencederai pasien bila terjadi medication mencederai pasien bila terjadi medication error:error:
Amiodaron, Colchicine, Chemoterapy agents,Amiodaron, Colchicine, Chemoterapy agents,
Heparin, Obat DM, InsulinHeparin, Obat DM, Insulin
Inj Lidocaine, MgSO4, Nitropruside, Potassium, Inj Lidocaine, MgSO4, Nitropruside, Potassium,
Hypertonic salineHypertonic saline
Methotrexate oral (non oncologic)Methotrexate oral (non oncologic)
Obat dengan index terapi sempit: Obat dengan index terapi sempit: anticonvulsant, digoxin, lithium, teofilin, anticonvulsant, digoxin, lithium, teofilin, warfarinwarfarin
Opioid Opioid
OBAT ANTIDIABETOBAT ANTIDIABET
ETIKET KOTAK OBATETIKET KOTAK OBAT
5. Penerimaan Instruksi 5. Penerimaan Instruksi DokterDokter
Hindari LisanHindari Lisan: kalau terpaksa (karena : kalau terpaksa (karena cito),harus cito),harus dikonfirmasikan, didokumentasikan, kemudiadikonfirmasikan, didokumentasikan, kemudian diulang dengan dokumen yang sah. n diulang dengan dokumen yang sah.
Pelihara komunikasiPelihara komunikasi dengan dokter dan dengan dokter dan perawat dengan baik perawat dengan baik
6a. Penerimaan &Penulisan 6a. Penerimaan &Penulisan ResepResep
Kalau tidak jelas, lebih baik bertanya Kalau tidak jelas, lebih baik bertanya walaupun dianggap bodoh dari pada walaupun dianggap bodoh dari pada menebakmenebak--nebak.nebak.
Resep dokter ditukar dengan nomor (utk Resep dokter ditukar dengan nomor (utk rawat jalan)rawat jalan)
6b. Pemberian nomor tunggu6b. Pemberian nomor tunggu
Resep dokter ditukar dengan nomor (utk Resep dokter ditukar dengan nomor (utk rawat jalan)rawat jalan)
6. Penerimaan &Penulisan 6. Penerimaan &Penulisan ResepResep
Tidak jelasTidak jelas, , bertanya bertanya
Resep dokter ditukar dengan nomor (utk Resep dokter ditukar dengan nomor (utk rawat jalan)rawat jalan)
7. Status & Data Pasien7. Status & Data Pasien
Identifikasi PasienIdentifikasi Pasien lebih dari satu, dan lebih dari satu, dan penamaan pasien lebih dari satu nama.penamaan pasien lebih dari satu nama. Anak Anak Nama Ortu anakNama Ortu anak--anakanak
IsteriIsteri nama suami pasien.nama suami pasien.
Lansia Lansia nama anaknyanama anaknya
Alamat lengkap : RT/RW, No. Telpon/HP, dll.Alamat lengkap : RT/RW, No. Telpon/HP, dll.
Status pasienStatus pasien
8. Screening Resep8. Screening Resep
Administration Error.Administration Error.
Pharmaceutical Error.Pharmaceutical Error.
Clinical ErrorClinical Error
CLINICAL ERROR
ADMINISTRATION ERROR
PHARMACEUTICAL ERROR
SCREENING SCREENING RESEPRESEP
Administrativ Errors/
Prescribing Errors
Kejelasan instruksi
Kejelasan tulisan
Kelengkapan resep
Keaslian resep
PHARMACEUTICAL ERRORS
Stabilitas
Cara pemberian
Bentuk sediaan
Dosis
Kesesuaian ketersediaan
CLINICAL ERRORS
Alergi
Adverse drug reaction
Kesesuaian
Interactions
Dll
Jumlah obat
Cr pemberian
Dosis
Lama terapi
Drug - drug
Drug - disease
Hk 2003
DRUG RELATED DRUG RELATED NEEDNEED
DRUG THERAPY DRUG THERAPY PROBLEMPROBLEM
%%
Indikasi tepatIndikasi tepat Terapi obat tidak Terapi obat tidak diperlukandiperlukan
8%8%
EfektivitasEfektivitas Salah obatSalah obat 15%15%
Dosis terlalu rendahDosis terlalu rendah 16%16%
SafetySafety Adverse Drug ReactionAdverse Drug Reaction 21%21%
Dosis terlalu tinggiDosis terlalu tinggi 6%6%
ComplianceCompliance Inappropriate Inappropriate compliancecompliance
11%11%
Kondisi tidak Kondisi tidak diobatidiobati
Membutuhkan terapi Membutuhkan terapi obat tambahanobat tambahan
23%23%
9. Etiket9. Etiket
Cek ulang resep terhadap penulisan di Cek ulang resep terhadap penulisan di etiket, resep terhadap obat, cek etiket etiket, resep terhadap obat, cek etiket terhadap obat (segitiga emas).terhadap obat (segitiga emas).
1. resepnya1. resepnya
2. etiket2. etiket
3. obat3. obat
. . Etiket
10. Penyiapan Obat10. Penyiapan Obat
Lama penyiapan menentukan terjadinya Lama penyiapan menentukan terjadinya medication error (waktu cepat medication error (waktu cepat kemungkinan medication error makin kemungkinan medication error makin besar).besar).
Tempat kerja & fasilitasTempat kerja & fasilitas SOP:SOP:
Tata cara kerja, racikan, dll.Tata cara kerja, racikan, dll. Segitiga resepSegitiga resep--etiketetiket--obat.obat.
Prinsip kehandalan prosesPrinsip kehandalan proses
Kualitas, keselamatan, efektivitas harus Kualitas, keselamatan, efektivitas harus dirancang dan dibangun di dalam produkdirancang dan dibangun di dalam produk
Kualitas tidak dapat diinspeksi atau dites pada Kualitas tidak dapat diinspeksi atau dites pada produk akhirproduk akhir
Setiap langkah proses harus dikontrol untuk Setiap langkah proses harus dikontrol untuk memaksimalkan kemungkinan produk akhir memaksimalkan kemungkinan produk akhir sesuai dengan spesifikasisesuai dengan spesifikasi
11. Pemanggilan Pasien11. Pemanggilan Pasien
Panggil sesuai resep (2 nama), pakai 2 Panggil sesuai resep (2 nama), pakai 2 identifikasi.identifikasi.
Cocokkan dengan nomor tunggu.Cocokkan dengan nomor tunggu.
12. Penyerahan Obat12. Penyerahan Obat
Tukar dengan nomor tunggu. No tunggu Tukar dengan nomor tunggu. No tunggu ditempel di resepditempel di resep
Konfirmasi nama, alamat, kondisi pasien.Konfirmasi nama, alamat, kondisi pasien.
13. Informasi / 13. Informasi / Counseling/Edukasi Counseling/Edukasi
3 Prime Questions.3 Prime Questions.
Perbaiki komunikasi dengan pasien.Perbaiki komunikasi dengan pasien.
Dokumentasi counseling.Dokumentasi counseling.
Edukasi pasien: satu dokter kecuali kalau Edukasi pasien: satu dokter kecuali kalau diperlukan, satu rumah sakit, satu diperlukan, satu rumah sakit, satu apotekapotek
KNOWING IS NOT ENOUGH,KNOWING IS NOT ENOUGH,WE MUST APPLYWE MUST APPLY
WILLING IS NOT ENOUGH WILLING IS NOT ENOUGH WE MUSTWE MUST DODO
QUALITY ASSURANCEQUALITY ASSURANCE
QUALITY ASSURANCEQUALITY ASSURANCE
PEMERIKSAAN KEDUA
OLEH APOTEKER ‘BACK’
BETUL
ARSIP
RESEP
DISKUSI ANTAR
APOTEKER
KONSULTASI
DOKTER
KONFIRMASI
PETUGAS
KOREKSI RESEP
SALAH
PEMERIKSAAN PERTAMA
OLEH APOTEKER ‘FRONT’PENYERAHAN OBAT KE
PASIEN
Menyusul
ke alamat
Pasien
QUALITY CONTROL RESEP
(Penanganan Koreksi Resep)
Pelayanan
Resep
R/
R/
R/
R/R/
R/
KESIMPULANKESIMPULAN
PEMAHAMANPEMAHAMAN
Perubahan paradigma, Perubahan paradigma,
System aproach, human approachSystem aproach, human approach
PEMERINTAHPEMERINTAH
Penamaan/LASAPenamaan/LASA
PackagingPackaging
Informasi dalam packagingInformasi dalam packaging
MACROSYSTEMMACROSYSTEMPELAYANAN DI RSPELAYANAN DI RS
Panitia Farmasi & Terapi ( PFT ) RSPanitia Farmasi & Terapi ( PFT ) RS STANDARISASI, STANDAR PELAYANANSTANDARISASI, STANDAR PELAYANAN
Formularium RSFormularium RS
KomiteKomite--komite & Program RSkomite & Program RS
No Blame CultureNo Blame Culture
SIM/IT Rumah SakitSIM/IT Rumah Sakit
Medication Record & No MedrecMedication Record & No Medrec
SDM dllSDM dll
PELAYANAN FARMASI:PELAYANAN FARMASI:BUDAYA, SISTEM, PERILAKUBUDAYA, SISTEM, PERILAKU
PEMBANGUNAN BUDAYAPEMBANGUNAN BUDAYA
Budaya Budaya
Pharmaceutical CarePharmaceutical Care
Patient SafetyPatient Safety
No Blame CultureNo Blame Culture
Continuous ImprovementContinuous Improvement
Long Life LearningLong Life Learning
PEMBANGUNAN SISTEMPEMBANGUNAN SISTEM SISTEM MANAJEMENSISTEM MANAJEMEN
Pelayanan, Inventory, SDM, IT, Keuangan, QA, Pelayanan, Inventory, SDM, IT, Keuangan, QA,
LEADERSHIPLEADERSHIP ALURALUR SOPSOP SaranaSarana IT IT
LAN, Pelayanan, etiket, profil pasienLAN, Pelayanan, etiket, profil pasien
SDMSDM Kuali/kuantitasKuali/kuantitas
NO TUNGGUNO TUNGGU patient safety, delivery time, keadilan patient safety, delivery time, keadilan
Tools: Tools: LASA, LASA, Keranjang warna warni, Keranjang warna warni, PIN, PIN, Penyusunan OBAT di rak Penyusunan OBAT di rak high allert medicationhigh allert medication
TOOLS COUNSELINGTOOLS COUNSELING
Cara pakai obat: kapan, bagaimana & Cara pakai obat: kapan, bagaimana & signa tambahan, kalau lupasigna tambahan, kalau lupa
Beers list (geriatri)Beers list (geriatri)
Obat tidak untuk kehamilan & menyusuiObat tidak untuk kehamilan & menyusui
Obat tidak untuk anakObat tidak untuk anak--anakanak
Obat yang harus dipantauObat yang harus dipantau
Obat tidak boleh diracikObat tidak boleh diracik
Daftar LASADaftar LASA
Obat dengan beberapa cara pakaiObat dengan beberapa cara pakai
• Challenges & Benefits of Implementing a Barcode Point of Care Medication Administration System
Wireless Laptop computerWireless Laptop computerwith a touch screen and with a touch screen and bar code scannerbar code scanner
Deployed on 148 beds Deployed on 148 beds ICU, CVU and MedICU, CVU and Med--Surg Surg Units on 10/31/2001.Units on 10/31/2001.
Average daily census of Average daily census of 100 patients on these units100 patients on these units
Average monthly Average monthly medication administrationsmedication administrationsof 50,000 doses.of 50,000 doses.
BPOC Bedside Device
•• Nurse barcode scans name Nurse barcode scans name tagtag
•• Nurse barcode scans patient Nurse barcode scans patient identification braceletidentification bracelet
•• Patient MAR appears on Patient MAR appears on bedside laptopbedside laptop
•• Scheduled and prn meds are Scheduled and prn meds are scannedscanned
•• Warnings/alerts are issued Warnings/alerts are issued when indicatedwhen indicated
Barcode Technology
PEMBANGUNAN PERILAKUPEMBANGUNAN PERILAKU Pharmaceutical ProcessPharmaceutical Process
Review, Review, reconciliationreconciliation
Counseling, Edukasi, InformasiCounseling, Edukasi, Informasi
MonitoringMonitoring
Up date ilmuUp date ilmu
Farmasi Klinis Farmasi Klinis
RasionalRasional
PolifarmasiPolifarmasi
Geriatri, pediatri dllGeriatri, pediatri dll
Counseling & toolsnyaCounseling & toolsnya
Self AssessmentSelf Assessment
Komunikasi : sejawat, dokter, perawat, PASIENKomunikasi : sejawat, dokter, perawat, PASIEN
DokumentasiDokumentasi
PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI
Apakah riwayat pengobatan pasien saat Apakah riwayat pengobatan pasien saat wawancara dokter terdokumentasi?wawancara dokter terdokumentasi?
Apakah obat yang diorder dokter sesuai Apakah obat yang diorder dokter sesuai dengan wawancara riwayat pengobatan dengan wawancara riwayat pengobatan dan diagnosa?dan diagnosa?
Apakah obat yang diorder paling rasional?Apakah obat yang diorder paling rasional?
Apakah oder obat dari dokter telah Apakah oder obat dari dokter telah diterima Farmasi dengan benar?diterima Farmasi dengan benar?
PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI
Apakah oder obat dari dokter telah dikaji Apakah oder obat dari dokter telah dikaji oleh Farmasi terhadap adanya DRP?oleh Farmasi terhadap adanya DRP?
Apakah Farmasi telah memilihkan obat Apakah Farmasi telah memilihkan obat yang tepat?yang tepat?
Apakah Farmasi telah menyiapkan obat Apakah Farmasi telah menyiapkan obat dengan benar?dengan benar?
Apakah Farmasi telah mendistribusikan Apakah Farmasi telah mendistribusikan dengan benar?dengan benar?
PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI
Apakah Farmasi telah mendidik stafnya Apakah Farmasi telah mendidik stafnya dengan benardengan benar
Apakah Farmasi telah melaksanakan KIE Apakah Farmasi telah melaksanakan KIE pasien dengan benar?pasien dengan benar?
Apakah Farmasi telah menjamin obat yang Apakah Farmasi telah menjamin obat yang benar untuk pasien yang tepat?benar untuk pasien yang tepat?
PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI
Apakah Farmasi telah menjamin bahwa Apakah Farmasi telah menjamin bahwa pasien memakai/makan/minum obat pasien memakai/makan/minum obat dengan benar, sesuai standard cara dengan benar, sesuai standard cara pemakaian obat tertentu ?pemakaian obat tertentu ?
Apakah Farmasi telah mendokumentasikan Apakah Farmasi telah mendokumentasikan proses ini?proses ini?
PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI
Apakah Farmasi memonitor respons obat Apakah Farmasi memonitor respons obat dan mendokumentasikannya? dan mendokumentasikannya?
Apakah Farmasi mengintervensi adverse Apakah Farmasi mengintervensi adverse reaction/error?reaction/error?
Apakah Farmasi melakukan pelaporan Apakah Farmasi melakukan pelaporan dalam program Patient safety?dalam program Patient safety?
PUSTAKAPUSTAKA Pharmacist Scope of Practice, Pharmacist Scope of Practice, American College of American College of
Physicians Ann Intern Med. 1 Jan 2002Physicians Ann Intern Med. 1 Jan 2002
ISMP Medication Safety Self Assessment for ISMP Medication Safety Self Assessment for Hospitals, Hospitals, Institute for Safe Medication Practices, 2004Institute for Safe Medication Practices, 2004
Leadership Guide to Patient Safety , Leadership Guide to Patient Safety , Health Institute Health Institute for Healthcare Improvement, 2006for Healthcare Improvement, 2006
Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Pharmaceutical Care Pharmaceutical Care an Introduction, an Introduction, the Up John company 1992the Up John company 1992
Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Pharmaceutical Care Pharmaceutical Care Practice, Practice, the McGrawthe McGraw--Hill company 1998Hill company 1998
Cohen MR, Cohen MR, Medication ErrorMedication Error, American Pharmaceutical , American Pharmaceutical Association Foundation 2000Association Foundation 2000
Bates etal, Bates etal, Incidence Of Adverse Drug Events & Potensial Drug Incidence Of Adverse Drug Events & Potensial Drug EventsEvents, JAMA 1995; 274:29, JAMA 1995; 274:29--3434
INSTITUSI & ORGANISASI
Institute for Safe Medication Practices Institute for Safe Medication Practices (ISMP)(ISMP)
www.ismp.orgwww.ismp.org
Institute of Medicine (IOM)Institute of Medicine (IOM)
National Patient Safety Foundation (NPSF)National Patient Safety Foundation (NPSF) www.amawww.ama--assn.orgassn.org
JCAHO JCAHO www.jointcommission.orgwww.jointcommission.org
National Patient Safety PartnershipNational Patient Safety Partnership
VHA National Center for Patient SafetyVHA National Center for Patient Safety
National Coalition on Health CareNational Coalition on Health Care www.nchc.orgwww.nchc.org
Institute for Healthcare ImprovementInstitute for Healthcare Improvement www.ihi.orgwww.ihi.org
“Safety is not a priority, it’s a way of life”
Paul O’NeillCEO Alcoa SteelCEO Alcoa Steel
Treasury SecretaryTreasury Secretary
Terima KasihTerima Kasih