PATIENT LABEL AUTHORIZATION TO EXCHANGE PATIENT HEALTH INFORMATION WITH SCHOOL Yjkvg"/"Ejctv""""[gnnqy"/"Ngicn"Tgrtgugpvcvkxg"1"Rcvkgpv""""Rkpm"/"Qticpk|cvkqp"1"Kpfkxkfwcn 52360S ( /1 ) 52360S ® AUTORIZACIÓN PARA INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE CON LA ESCUELA MÁS INFORMACIÓN AL REVERSO PERSONAL CLÍNICO Nombre del paciente: N.º de expediente médico de Seattle Children's (si lo sabe) Fecha de nacimiento: / / Autorizo al Hospital Seattle Children’s para: (marcar donde corresponda): Obtener información de Divulgar información a Intercambio oral únicamente Escuela y persona de contacto (en caso de saberlo): Atención: Dirección Ciudad, estado y código postal Teléfono ( ) Fax ( ) Clinic/Unit: For Obtain requests: mail or fax authorization, then place copy in chart. If chart is unavailable, send copy to HIM Filing, OC.6.820. For Release requests: Do you need HIM Department to send these records? Yes No If YES, send authorization to HIM, OC.6.820 If NO, place copy in chart, or send copy to HIM Filing, OC.6.820. Name: Clinic/Unit: Ext: Información para ser divulgada a la escuela/contacto: Si los expedientes se obtienen de una escuela, enviar los expedientes solicitados a: Firma del paciente/representante legal Nombre en letra de molde ( ) Tgncek…p"eqp"gn"rcekgpvg"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Pˆogtq"fg"vgn†hqpq""""""""""""""""""""""""""""""""""""Hgejc"gp"swg"ug"Õto…""""""""""""""""""""""""""""Jqtc Hktoc"fgn"rcekgpvg1tgrtgugpvcpvg"ngicn""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Pqodtg"gp"ngvtc"fg"oqnfg""""""""""""""""""""""""""""Hgejc"gp"swg"ug"Õto…""""""""""""""""Jqtc Menores de edad - Ug"tgswkgtg"nc"Õtoc"fgn"rcekgpvg"ogpqt"fg"gfcf"rctc"fkxwnict"nc"ukiwkgpvg"kphqtocek…p<"3+"eqpfkekqpgu"tgncekqpcfcu"eqp"nc"rtqetgcek…p." kpenw{g."gpvtg"qvtqu."nqu"ugtxkekqu"tgncekqpcfqu"eqp"gn"eqpvtqn"fg"nc"pcvcnkfcf"{"gn"godctc|q."gphgtogfcfgu"xgp†tgcu."kpenwkfq"gn"XKJ1UKFC"*36"c»qu"fg"gfcf"{" oc{qtgu+"{"4+"fkcip…uvkeq"q"vtcvcokgpvq"fg"cdwuq"fg"uwuvcpekcu"{"chgeekqpgu"fg"ucnwf"ogpvcn"*35"c»qu"fg"gfcf"{"oc{qtgu+0 Please Print Fechas de servicio correspondientes a los expedientes solicitados: de a Pqvcu"en•pkecu"fg"rcekgpvg"gzvgtpq" Tgrqtvgu"fg"gtiqvgtcrkc" Tgrqtvgu"fg"Õukqvgtcrkc Resumen de alta Reportes de habla y lenguaje Reportes de nutrición Plan de atención en la escuela Otra: ____________________________________ _ Información para ser obtenida de la escuela/contacto: Seattle Children’s Hospital, Attn: Mailstop R0Q0"Dqz"7593."Ugcvvng."YC";:367."Vgn†hqpq" Fax Seattle Children’s: Bellevue Clinic Everett Clinic South Clinic Olympia Clinic Tri-Cities Clinic Bellevue at Overlake Medical Tower South Sound Cardiology Pediatric Cardiology of Alaska Pediatric Cardiology of Montana Odessa Brown """""""Ugcvvng"Ejknftgp)u"Jqog"Ectg"""""""""""""""""""Ygpcvejgg"Enkpke" """""""""""""Qvtq" _____ Ver al reverso las direcciones de las clínicas Yo entiendo que: Ɣ" Nc"cwvqtk|cek…p"fg"nc"fkxwnicek…p"fg"guvc"kphqtocek…p"o†fkec"gu"xqnwpvctkc0"Pq"pgegukvq"Õtoct"guvg"hqtownctkq"rctc"ictcpvk|ct"vtcvcokgpvq"q"rciqu0 Ɣ Puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por escrito al Departamento de Administración de Información Médica. Yo entiendo que una vez divulgada la información de acuerdo con los términos de esta autorización, la información no puede ser retractada. Ɣ Toda divulgación de información corre el riesgo potencial de ser divulgada o distribuida por el destinatario que quizás no esté protegido por las leyes de " eqpÕfgpekcnkfcf0 Guvc"cwvqtk|cek…p"ecfwec"gp"wp"c»q"c"rctvkt"fg"nc"hgejc"fg"Õtoc"cdclq"c"ogpqu"swg"qvtc"hgejc"q"gxgpvq"ug"kpfkswg"csw•<"" . Gzegrek…p<"Uk"ug"fkxwnic"nc"kphqtocek…p"fgn"rcekgpvg"c"wp"gorngcfqt"q"kpuvkvwek…p"Õpcpekgtc."guvc"cwvqtk|cek…p"gu"x“nkfc"uqncogpvg"rqt";2"f•cu"c"rctvkt"fg"nc"hgejc"gp"swg"ug"Õto…0 " Fkxwnicek…p"fg"kphqtocek…p"swg"tgswkgtg"eqpugpvkokgpvq"gurge•Šeq- [q"cwvqtk|q"gurge•Õecogpvg"nc"fkxwnicek…p"fg"nc"kphqtocek…p"o†fkec"kpfkecfc"cdclq< Expedientes de salud mental Abuso de alcohol/drogas Enfermedades venéreas (incluye el VIH/SIDA) Servicios relacionados con la procreación Evaluaciones/pruebas psicológicas Expedientes de tratamientos médicos (incluyendo notas clínicas) Expedientes de salud del alumno Reportes de terapia física/ocupacional Pruebas/expedientes educativos Reportes de habla/lenguaje Expedientes de servicios especiales para el plan de educación individualizada (IEP) Reportes de audiología Plan de servicios de intervención temprana Comunicación oral Medicinas actuales/pasadas Otra Fechas de servicio de los expedientes solicitados: de a 7 7