พยาธิสรีรวิทยา ระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง Pathophysiology of The Lower Gastrointestinal System ว่าที่ พ.ต.ต. อภิสิทธิ์ ตามสัตย์ Police Major Aphisit Tamsat อาจารย์ (สบ 2) กลุ่มงานอาจารย์ วพ.รพ.ตร. 23/03/60 1
Apr 15, 2017
พยาธสรรวทยาระบบทางเดนอาหารสวนลาง
Pathophysiology of The Lower Gastrointestinal System
วาท พ.ต.ต. อภสทธ ตามสตยPolice Major Aphisit Tamsat
อาจารย (สบ 2) กลมงานอาจารย วพ.รพ.ตร.
23/03/60 1
23/03/60 2
การแบงสวนของชองทอง
23/03/60 3
Taken from: http://waterforlifeusa.com/resources/the-primary-cause-and-prevention-of-disease
Tom Paterson PALi 5th Year Working Group [email protected]
23/03/60 4
Abdominal pain
23/03/60 5
สาเหตของโรค (Etiology)
• Tissue injury• Inflammation• Mechanical injury
23/03/60 6
พยาธสรรวทยา (Pathology)
•มกเกดทเกดเฉพาะท•จะรนแรงขนเมอถกกระตน เชน stretching หรอ inflammatory •หรอเปน Referred pain •อาการปวดสามารถเกดไดทง 4 quadrants
(Quigley et al, 2012)23/03/60 7
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
• Non-specific pain
• Acute appendicitis
• Acute intestinal obstruction -strangulated hernia, cancer, adhesions, occlusion of the mesenteric artery
• Peptic ulcer - severe exacerbation of pain or perforation
• Gallstones – acute cholecystitis
• Acute pancreatitis
• Urinary tract infections
• Renal colic due to stones in the ureter
• Retention of urine
• Constipation
• Leaking or ruptured abdominal aortic aneurysm
• Gynecological emergencies such as ectopic pregnancy.
23/03/60 8
Richards & Edwards (2014)23/03/60 9
การอดตนของล าไส
23/03/60 10
http://teachmesurgery.com/wp-content/uploads/2015/08/Intussusception-Small-Bowel-Obstruction..png
สาเหตของการอดตนของล าไส
•Mechanical obstructionเปนการตบแคบของล าไสจากสงอดตน ทงจากภายนอก
หรอตวของล าไสเอง เชน ล าไสกลนกน (intussusception) ล าไสบดเปนเกลยว (vulvulus) หรอ มเนองอก เปนตน•Functional obstruction
เปนการอดตนของล าไสจากการเสอมหนาทในการบบตวหรอหดเกรงหรอคลายตวซงมกพบในผทไดรบสารพษจากโลหะหนก หรอผทมแผลในล าไส (extensive intestinal ulceration) เปนตน
23/03/60 11
Dumping syndrome• พบประมาณ 10% ของผปวยทไดรบการผาตดกระเพาะ
อาหาร• พบใน Billroth II มากกวา Billroth I• มกมอาการไมสบายทอง• อาจม nausea, vomiting, และ abdominal cramps• พบ Vasomotoric symptoms เชน เหงอออกมาก
(diaphoresis), tachycardia และ hypotension • มกเกดหลงรบประทานอาหาร24/03/60 12
Billroth I Vs Billroth II
24/03/60 13
Silvestri, L. A. (2017). Saunders comprehensive review for the NCLEX-RN® Examination(7 ed.). St. Louis, Missouri: Elservier.
Roux-en-Y
• เปน anastomosis ประเภทหนง• เปนหนงใน Gastric bypass surgery• บางครงเรยกวา end-to-side anastomosis• เปนการท าใหกระเพาะอาหารมขนาดเลก เพอใหอาหารลงสล าไสเลกโดยเรว
24/03/60 14
Roux-en-Y
24/03/60 15
Dumping syndrome แบงเปน 2 ประเภท
•Early Dumping syndromeเกดภายใน 10-30 นาท หลงรบประทานอาหาร เกด
จากม gastric emptying ของ hyperosmolar content เขาไปใน duodenum หรอ small bowel อยางรวดเรว ท าใหเกด fluid shift จาก intravascular compartment เขาไปใน intestinal lumen เกด small bowel distension และเพม contractility ท าใหผปวยมอาการคลนไส ทองอดแนนทอง ปวดทอง และถายเหลว
24/03/60 16
ภวสษฏ ตรจกรสงข (2553)
Dumping syndrome แบงเปน 2 ประเภท
•Late Dumping syndromeเกดหลงจากรบประทานอาหาร 1-3 ชวโมง เชอวาเกด
จาก high concentration ของ carbohydrate ใน proximal small bowel ท าใหเกด rapid absorptionข อ ง glucose แ ล ะ ท า ใ ห เ ก ด hyperinsulinemicresponse และม glucose-dependent insulinotropicpeptide และ glucagonlike peptide(GLP-1) เพมมากขน ท าใหเกด reactive hypoglycemia ซงผปวยทเปนในระดบรนแรงจะท า ให เ ก ดการกล วการร บประทานอาหาร (sitophobia) และน าหนกลด เกดภาวะ malnutrition
24/03/60 17
ภวสษฏ ตรจกรสงข (2553)
Pathogenesis of early and late dumping
Fast passage of carbohydrates
to intestine
Increased insulin secretion
Hypoglycemia
“Late dumping” (90 –180 minute)
Hypertonic solution in intestine
Decrease of Secretion of
plasma volume hormones
(serotonin, kinines,
glucagon, others?)
Tachycardia, blood pressure (initially, 10 min.)
Fullness, diarrhea, nausea (10 –30 min.)
“Early dumping” (10 –30 min.)
24/03/60 18Scho¨lmerich (2004)
Investigations
• การกลนแปง (Upper GI series) แลวตรวจ X-ray• การเจาะ DTX• การตรวจน าตาลในเลอดหลงดมน าหวาน (Glucose Tolerance Test)
24/03/60 19
Treatment and drug therapy•กนครงละนอยๆ แตหลายมอตอวน •กนชาๆ เคยวใหละเอยดกอนกลน หยดทนท ถารสก จก แนนทอง• งดดมน า 30 นาท กอนและหลงอาหาร • ไมกนอาหารเหลว เลอกเปนอาหารแขง•หลกเลยงอาหารคารโบไฮเดรต น าตาล แปง• รบประทานผก ผลไม ทมใยอาหารมาก
24/03/60 20
Bowel obstruction• อาจเกดไดทง complete หรอincomplete• ล าไสสวนทอยเหนอบรเวณอดตนจะขยายและมการสะสมของเหลวตางๆ ทบรเวณนน(Hughes, 2005)
23/03/60 21
สาเหตของโรค (Etiology)• Adhesions or bands
from previous surgery•Hernia• Tumors• Abscess•Hematoma• Congenital lesions• Gallstone ileus• Foreign body (worms)
• Inflammatory strictures as in Crohn’s disease• Impacted feces• Intussusception
(telescoping of the small bowel – common in children)
23/03/60 22
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
• Vomiting
• Abdominal pain – มกเปนแบบ colicky pain และรนแรงมากเมอมการบบรด (strangulation)
• Absolute constipation – มกพบใน complete obstruction
• Dehydration
• Abdominal distension มกพบในล าไสโปงพอง
• Abnormal bowel sounds – ดงมากเกนไป (exaggerated), ฟงไดเสยงแหลมสง (high pitched), เสยงแบบตงๆ (tinkling), หรอไมไดยนเสยงเลย (absent)
23/03/60 23
Investigations• Plain abdominal X-ray มกพบ gas-filled loop of bowel• CT scan อาจชวยหาสาเหตของการอดตนได
23/03/60 24
Treatment and drug therapy
• NPO• Fluid replacement • Nasal gastric tube • สวนทวารหนก • ชวยเหลอการขบถาย
23/03/60 25
ภาวะล าไสอดตนเทยม(Intestinal pseudo-obstruction)
• ยงไมทราบสาเหตแนชด• ล าไสบกพรองการเคลอนไหว• ความผดปกตของกลามเนอเรยบ• ความผดปกตของระบบล าไส (enteric nervous system)• ความผดปกตของหลอดเลอด
สพจน พงศประสบชย (2558)23/03/60 26
อาการและอาการแสดง
• ทองอด• ปวดทอง• คลนไสอาเจยน• ทองผกหรอทองเสย
23/03/60 27
Investigations• abdominal distention• กดเจบ เลกๆ นอยๆ ทวๆ ไป• ไมม guarding หรอ rigidity• hypoactive bowel sound• Film abdomen พบ bowel ileus • CT พบ ล าไสขยายตว หนาโดยรอบ แตไมอดตน• มน าในชองทอง• มกพบ ureterohydronephrosis
23/03/60 28
Treatment and drug therapy• ใหคอรตโคสเตยรอยดขนาดสง• ให Cyclophosphamide• การใหสารอาหารทางหลอดเลอดด า• ดแลใหยากลม prokinetic (กระตนการเคลอนไหวของล าไส)• ดแลใหยา antibiotic เพอลดภาวะแบคทเรย เกนในล าไส
23/03/60 29
Colorectal cancer
• มอบตการณในการเกดผปวยรายใหมประมาณ 35,000 ราย ใน Britain และเกดเปน 2 ใน 3 ของโรคมะเรงทพบไดบอยในทงเพศชายและเพศหญง (Richards & Edwards, 2012)• Colorectal cancer มอตราการเสยชวตประมาณ 14,000 รายในทกๆป โดย 1 ใน 3 ของผเสยชวต เรมเปนมะเรงทบรเวณ rectum
24/03/60 30
24/03/60 31
24/03/60 32
สาเหตของโรค (Etiology)• Genetic และ environmental factors• Family history• Polyps บรเวณผนงล าไส โดยเฉพาะทล าไสใหญซงลกษณะของ polyps มกเปน benign neoplasm• ลกษณะของมะเรงทพบม 2 ประเภท คอ•Hypoplastic•Adenomatous
24/03/60 33
พยาธสรรวทยา (Pathology)• Adenocarcinoma จะกนพนทของผนงล าไส และท าใหชองโพรงล าไสตบแคบ จงเปนสาเหตของการอดตน• เซลลมะเรงจะแพรกระจายไปยงระบบน าเหลองโดยอาศยการไหลเวยนของเลอด• มกวนจฉยพบไดเมอมการแพรกระจายไปแลวประมาณรอยละ 25
24/03/60 34
ลกษณะของ cell มะเรง
24/03/60 35
Source: http://www.ndhealthfacts.org/wiki/Oncology_%28Cancer%29
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
• ไมพบภาวะซด (Symptomless anemia)• เกดการเปลยนแปลงของล าไส• เลอดออกทาง Rectal • Colicky pain• Malaise, anorexia, weight loss
24/03/60 36
Investigations• Sigmoidoscopy และ proctoscopy สามารถท าไดในทนท• Barium enema ชวยแสดงใหเหนต าแหนงของ tumors ในล าไส•CT scan or ultrasound of the liver เพอตรวจ metastases• Stool specimen เมอพบ blood• บอก Staging ดวย TNM
24/03/60 37
ขนาดของกอน (Primary Tumor: T)
• Tx ไมสามารถประเมนกอนได• T0 ไมมหลกฐานของกอน• Tis มะเรงระยะตนๆ ทอยบนชนของเซลลปกตยงไมแทรกเขาไปในเนอเยอปกต• T1,2,3,4 ขนาดตางๆ กนของกอนจากเลกไปใหญ
24/03/60 38
ตอมน าเหลอง (Regional Lymph nodes: N)
• Nx ไมสามารถประเมนตอมน าเหลองได• N0 ไมพบมะเรงในตอมน าเหลอง• N1,2,3 มะเรงเขาไปในตอมน าเหลอง (จ านวนตอมและต าแหนงตอมทแพรไป)
24/03/60 39
การแพรกระจายไปอวยวะอน (Distant Metastasis: M)
• Mx ไมสามารถประเมนการแพรกระจายได• M0 ไมพบการแพรกระจายไปยงอวยวะอน• M1 แพรกระจายไปยงอวยวะอน
24/03/60 40
24/03/60 41
Treatment and drug therapy
• Surgery- colostomy
• Radiation• Chemotherapy
24/03/60 42
24/03/60 43
Hirschsprung’s diseaseหรอ congenital megacolonหรอ congenital colonic aganglionosis
23/03/60 44
ระบาดวทยาของโรค
•พบอบตการณ 1 คน ตอ 5,000 คน ของการเกดมชพ •อตราสวนเพศชายตอหญง (4 : 13)•ความพการรวมทพบบอยทสดคอ กลมอาการดาวน
23/03/60 45
Pathophysiology of Hirschsprung’s
•เกดจาก spastic paralysis ทสวนปลายของล าไสใหญจากขาดเซลลประสาททควบคมการเคลอนไหวของล าไส ใหญสวนปลาย ท าใหอจจาระและลมผานออกไปไดยาก และเกดการคงคางสะสมในล าไสใหญสวนทอยตน จนล าไสโปงพองและมการหนาตว จงนยมเรยกโรคนวา “ล าไสใหญโปงพองโดยก าเนด”
23/03/60 46
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
ในระยะแรกคลอด มกพบ• ทารกไมถายขเทาภายในวนแรก ถอวาเปน “cardinal sign” • ทองอดและอาเจยน• มการกดการหายใจจากความดนในชองทองทเพมขน• คล าได rectum ทแคบและวางเปลา• มการอกเสบของล าไสใหญ (enterocolitis) ตงแตระยะแรก
คลอด น าไปสภาวะตดเชอในกระแสเลอดหากมไดรบการรกษา
23/03/60 47
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
ในระยะ infant และ childhood มกพบ• มประวตการถายยาก นานๆ ถายครง• ทองอด• มอจจาระแขง เหนยว และมสเทาคล า • มน าหนกต ากวาเกณฑ • อาจพบภาวะซด • ภาวะทพโภชนาการ
23/03/60 48
Investigations• Barium enema เหนเงาของสารทบแสง• Barium enema มความเทยงตรงประมาณรอยละ 80 แตไม
ควรท ำในขณะทม enterocolitis เนองจากมโอกาสเสยงทจะเกดการแตกทะลของล าไสใหญ หรอเกด ulceration หรอ nodularity ได
• ผปวยทเคยม enterocolitis จะเหน nondistensible และ thickening
23/03/60 49
ไสเลอน (Hernia)23/03/60 50
ระบาดวทยา (Epidermiology)• พบในเพศชาย > เพศหญง• เกดแบบ Indirect > Direct• เกดบรเวณหนาทองดาน Right > Left• 1 ใน 3 จะพฒนาไปเปน inguinal hernia
23/03/60 51
สาเหตของโรค (Etiology)• ผนงหนาทอง ขาดความแขงแรง
• สาเหตดงตอไปน• Coughing• Valsalva's maneuvers• COPD• Ascites• Obesity• Upright position• ใสกางเกงในแบบรด
(Straining)
• Constipation• Previous right lower
quadrant incision• Pregnancy• Arterial aneurysms• Birth weight < 1500 g• Cigarette smoking• Family history of a
hernia• Heavy lifting
23/03/60 52
พยาธสรรวทยา (Pathology)• ไสเลอน ประกอบดวย ถง (sac) ทเปนล าไสสวน diverticulum ทตด
กบเยอบหนาทอง และสวนทปกคลมล าไส (The covering of the sac) คอ ผนงหนาทอง (abdominal wall) และสวนทเปน Contents อาจเปน omentocle, enterocele, และ Ovary เปนตน
• เมออายเพมขนผนงหนาทองจะมการเสอมสภาพไปตามวย และเมอไอ หรอจาม หรอท าให abdominal pressure เพมขน จะดนใหอวยวะในชองทองไหลลงสบรเวณผนงหนาทองทหยอน และท าใหเกดเปนกอนนนบรเวณขาหนบ หรอหนาทอง ทเรยกวา “ไสเลอน”
23/03/60 53
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
• พบกอนเคลอนเขาออกบรเวณหนาทองหรอขาหนบ • พบกอนตงมาบรเวณหนาทองหรอขาหนบ ซงไมเลอนไปมา• เมอกดทถงอาจจะปวดหรอไมปวดกได
23/03/60 54
การประเมนระดบของไสเลอน
23/03/60 55
Holzheimer (2005)
Investigations• Inspection
• Standing• Palpation
• Inguinal Occlusion test
23/03/60 56
Direct Indirect
Cough Impulse
Manifested Controlled
Dorsum of finger Fingertip
การรกษา Hernia
23/03/60 57
http://leehayward.com/blog/wp-content/uploads/2014/04/hernia.jpg
Irritable Bowel Syndrome (IBS)
23/03/60 58
สาเหตของโรค (Etiology)
•สาเหตของโรคยงไมทราบแนชด• ในประเทศญปน พบ ประมาณรอยละ 25• ในประเทศสหรฐอเมรกา พบ ประมาณรอยละ 10-20• ในประเทศไทย พบ ประมาณรอยละ 4.6-6.9
23/03/60 59
23/03/60 60
พยาธสรรวทยา (Pathology)เชอวา เกดจากความผดปกตในการเคลอนตวของ
ล าไส ทบบตวหรอการเคลอนตวผดปกตจากการหลงสารหรอฮอรโมนบางอยางในผนงล าไส แลวท าใหเกดอาการปวดทอง ทองเสย หรอทองผก หรอเกดจากระบบประสาททผนงล าไสทไวตอสงเรา หรอมตวกระตนผนงล าไสทมากผดปกต จนท าใหมอาการปวดทองและทองเสย ซงตวกระตนทส าคญ ไดแก ความเครยด หรอ การเปลยนแปลงทางอารมณ เปนตน
23/03/60 61
23/03/60 62http://www.askdrshah.com/manage/Disease_Details/causes-of-irritable-bowel-syndrome-ibs.gif
Investigations•อาศยการพจารณากลมอาการเปนหลก ไดแก
1. ปวดทองเรอรงหรอเปน ๆ หาย ๆ นานมากกวา 3 เดอน ในรอบ 12 เดอน ทผานมา
2. ลกษณะของการปวดทพบคอ ปวดบรเวณครงลางของทอง ซงจะทเลาลงภายหลงการถายอจจาระ
3. การอจจาระถายแตละครงจะมปรมาณนอย
23/03/60 63
Diverticulum
23/03/60 64
Diverticulum• Diverticulum : มกระเปาะยนของล าไส อนเดยว• Diverticula : เปนพหพจนของ diverticulum ทมมากกวา
1 อน• Diverticulosis : ภาวะทม diverticula ในล าไสใหญ• Diverticular disease :ผปวยมอาการเกดขนเนองมาจาก
diverticulum• Diverticulitis : ภาวะการอกเสบของ diverticulum หรอ
diverticula
23/03/60 65ณฏฐพงษ กลสทธจนดา (2556)
Diverticulumอบตการณ• สวนใหญพบในผมอายมากกวา 60 ป• มเพยง 1 ใน 5 ทจะเปนโรคและม
อาการแสดง• Diverticulum ทล าไสขางซาย พบ
บอยในคนซกโลกตะวนตก• Diverticulum ทล าไสขางขวา พบ
บอยในคนทวปเอเชย
23/03/60 66
สาเหตของโรค (Etiology)
•สาเหตไมแนชด•แตมกพบอจจาระจะแขง และขบออกไดยาก
23/03/60 67
พยาธสรรวทยา (Pathology)เมอเกดมแรงดนในล าไสตงแต 90 มลลเมตรปรอทขนไป เรยกวา
pre-diverticular stage กลามเนอผนงล าไสบรเวณ sigmoid colon และ
descending colon จะเกดการหดเกรง หนา และแขงขน ซงเมอความดน
ภายในล าไสเพมสงมากยงขน จะดนให mucosa ออกมายงบรเวณต าแหนง
ทออนแอของ colonic wall คอ vasa recta และแทงผานเขาผนงล าไส
เรยกระยะนวา diverticular stage หรอ diverticulum (ปนดดา สวรรณ
ภราดร และ สมพร ชโนรส, 2553)
23/03/60 68
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
•มไข •การปวด บวม แดง รอน บรเวณหนาทอง•สวนใหญจะปวดบรเวณชองทองดานซาย ซงเปนบรเวณของ sigmoid colon•อาการของผปวยจะมากหรอนอย ขนกบระยะและขอบเขตของพยาธสภาพทเกดขน
23/03/60 69
Diverticulitis• เปนการอกเสบของ diverticular 1 diverticular หรอมากกวา จากเศษอาหารหรอแบคทเรยทเขาไปขงใน diverticular
23/03/60 70
พยาธสรรวทยา (Pathology)เกดจากมการหลง mucous ของล าไสใหญออกมาปรมาณมาก
และแบคทเรยในล าไสใหญมปรมาณมากขนเชนกน จงท าใหความดนภายใน
luminal เพมมากขน ประกอบกบเมอมเศษอาหารอยภายในล าไสใหญจะ
ท าใหผนงของ diverticular ถกกดกรอน จนเกดการอกเสบ และมเนอตาย
เปนแหงๆ และท าให mucosa เกด perforate แบบ microperforation
หรอ macroperforation จนท าให diverticular นนบวมและอดตนใน
ทสด ซงหากรทะลมขนาดใหญอาจท าใหเปนฝหรอเยอบชองทองอกเสบได
23/03/60 71
ปนดดา สวรรณภราดร และ สมพร ชโนรส (2553)
ภาวะแทรกซอนของโรค diverticulitis• รทะล (fistula)
โดยในผชายมกพบรทะลระหวางล าไสใหญกบกระเพาะปสสาวะ (coloversicular fistular)
สวนผหญงมกพบรทะล ไดแก colovagina fistula และ colocutaneous fistula• ล าไสใหญเปนแผล จากการอกเสบของ diverticular ท าให
ชองในล าไสใหญแคบและอดตนได
23/03/60 72
Investigations
• barium enema พบ mucosa ยนเปน ฟนเลอย
23/03/60 73
การรกษา diverticulitis โดยการผาตด
23/03/60 74
Inflammatory bowel disordersหรอ Inflammatory bowel syndromeหรอ Idiopathic inflammatory diseases
•เปนการอกเสบของล าไสเรอรง และเปนๆหายๆ•Ulcerative colitis •Crohn’s disease (chronic relapsing inflammatory bowel diseases)
23/03/60 75
สาเหตของโรค (Etiology)• Genetic factors• มการเปลยนแปลงของ epithelial cells ซงสมพนธกบ diet, stress, หรอ infection• ความผดปกตของ Immunological ซงสมพนธกบการท าปฏกรยาของ T-cell และ normal flora ในล าไส
23/03/60 76
Ulcerative colitis
23/03/60 77http://curebank.info/wp-content/uploads/2015/11/Ulcerative-Colitis-B.jpg
23/03/60 78
พยาธสรรวทยา (Pathology)เชอวาเกดจากการอกเสบของ mucosa ในผนงล าไสใหญ
โดยในระยะแรกจะพบการอกเสบในชนกลามเนอของล าไส , พบ crypt abscess, มแผลทชนเยอบล าไส, และ granulomatous colitis ซงถาปลอยใหเปนระยะเวลานานๆ ลกษณะรอยโรคจะท าใหเกดการหนาตวของชนกลามเนอ เกดเยอพงผด และมการยบตวของ haustral fold โดยสามารถเกดขนยาวตลอดแนวของล าไสและเกดไดหลายต าแหนงโดยมลกษณะเดนชด คอ ม granular, swollen, และ friable mucosa
23/03/60 79
พยาธสรรวทยา (Pathology)
• Ulcerative colitis อยในกลม chronic inflammatory disease ทมการอก เสบ และมแผลบร เวณล าไส ตรง(rectum) และล าไสใหญสวนปลาย (sigmoid colon) ซงการอกเสบและมแผลดงกลาวท าใหโพรง ในล าไส เกด การบวมและแคบ ซงในอนาคตมโอกาสเปลยนแปลงเปนมะเรงล าไสได
23/03/60 80
23/03/60 81http://www.thelancet.com/cms/attachment/2007392994/2029546444/gr1.jpg
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
• ม bleeding, cramping pain • ถายอจจาระแบบทนททนใด, คลนไสและอาเจยน• ถายเหลวโดยม blood, pus หรอ mucus ปน• Dehydration, malnutrition, weight loss และ งวงซม (lethargy)
23/03/60 82
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
ภาวะแทรกซอน ไดแก • pyoderma gangrenosum• Anemia• Arthralgia• Arthritis• Osteopororsis• Osteomalacia• primary sclerosing
cholangitis
• Nephrolithiasis• Uveitis • Stomatitis• ฯลฯ
23/03/60 83
Investigations• จากประวตการรกษาในอดต
• Ultrasound จะพบ ulceration
• Sigmoidoscopy หรอ colonoscopy พบลกษณะของล าไสใหญขาดเลอดไปเลยง เยอบล าไสมสแดง และหลดลอกไดงาย เปนแผลตน ๆ ในบางรายมลกษณะคลายเนองอกเลกๆ (pseudopolyps)
• Barium enema พบ การลดลงของ haustral folds ใน descending colon และมแผลขนาดเลกทล าไสใหญมลกษณะเปน "lead-pipe"
• ผลเลอดพบ anemia, hypo-albuminemia, hypokalemia, white blood cell (WBC) สง
• Stool culture พบ สาเหตของการตดเชอ23/03/60 84
Crohn’s disease• Similar to those of ulcerative colitis.
23/03/60 85
http://www.graltcare.com/forms/crohns.png
Crohn’s disease• Crohn Burrill Bernard เปนแพทยชาวอเมรกาคนแรกท
อธบาย regional ileitis (การอกเสบของล าไสเลกสวน ileum) ตอมากลายเปนทรจกวา Crohn’s disease
• Crohn เชอวา ทง ulcerative colitis และ regional ileitis แทจรงแลวเกดจากการตดเชอ โดยเฉพาะไวรส และการใช steroid เพอการรกษา
23/03/60 86
สาเหตของโรค (Etiology)•ยงไมทราบสาเหตทแทจรง•อาจเกดจากเชอ Mycobacterium paratuberculosis (Measles) ทท าใหเกด granulomatous inflammation และ ภาวะ cow milk protein allergy
23/03/60 87
พยาธสรรวทยา (Pathology)• ล าไสมขอบเขตของการอกเสบท
ชดเจน มลกษณะของ Non-Caseating granulomas
• หรอมรอยโรคทเปนแผลลก(Fissuring) และมการทะลเชอมไปยงอวยวะอน (Fistula formation)
• บรเวณรอยโรคจะมลกษณะของล าไสทผดปกตขนกบล าไสปกต เรยกวา Skip lesions
23/03/60 88
http://www.newcastlesurgery.com.au/wpcontent/uploads/2012/06/crohn_di.jpg
Investigations• ประวตการตรวจรางกาย
• การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก• CBC มกพบ anemia, thrombocytopenia, ESR สง, หรอ Albumin ต า
• การตรวจทางรงสวทยา• UGI study และ barium enema พบลกษณะ bowel nodularity,
ล าไสตบแคบ และ พบ skip lesion • CT abdomen พบการหนาตวของล าไส และอาจพบเปนฝหนอง• Colonoscopy พบลกษณะแผลลกในแนวยาวและแนวขวาง และพบการ
อกเสบชนดทเปน granuloma และ cobble stoning และทส าคญคอ จะไมพบรอยโรคบรเวณ rectum
23/03/60 89
เยอบชองทองอกเสบ (Peritonitis)• เปนการอกเสบของเยอบชองทอง, เยอทปกคลมล าไส,
เยอแขวนล าไส (mesentery), เยอแขวนกระเพาะ(omentum) และอวยวะในชองทอง
• อาจเกดจากการเจาะ (Perforation) บรเวณชองทอง
23/03/60 90
สาเหตของโรค (Etiology)• Appendicitis• Diverticulitis• Cholecystitis• Salpingitis is
inflammation of the fallopian tubes
• Pancreatitis
• Perforated ulcer • Stomach acid leak • Leaking abdominal
aortic aneurysm• Ectopic pregnancy
23/03/60 91
พยาธสรรวทยา (Pathology)มการรวของ serous membrane ในชองทอง
แลวเกดการกระตนใหรางกายผลตภมตานทานออกมาตอส จนเกดการอกเสบ ท าใหสารน าและ electrolytesถกขบออกจาก systemic circulation และน าไปสภาวะขาดน า (dehydration)
23/03/60 92
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
• ปวดเฉพาะท• Electrolyte imbalance• Abdominal guarding จาก
abdominal wall spasmซงมกกดแลวเจบ
• Rebound tenderness
•
• Low grade fever• Nausea and vomiting• Hard, rigid abdomen• อาจไมพบ Bowel sound
23/03/60 93
23/03/60 94http://info.dhcla.com/Portals/219289/images/inflammatory%20bowel%20disease-%20crohn's%20and%20ulcerative%20colitis.jpg
Appendicitisไสตงอกเสบ
23/03/60 95
• เปนการอกเสบของ vermiform appendix ซงอยบรเวณสวนตนของ caecum• ซงตองไดรบการผาตดอยางฉกเฉน • เกดไดประมาณรอยละ 7–12 ของจ านวนประชากร
23/03/60 96
สาเหตของโรค (Etiology)
• เกดจาก Obstruction ของ lumen • Stool• Foreign bodies• Bacterial infection
23/03/60 97
พยาธสรรวทยา (Pathology)เมอมการอดตนใน lumen ของไสตง จากของเหลว
หรอเศษอาหารทตกอยภายใน lumen จะท าใหไมมการระบาย ภายใน lumen เกดความดนในชอง lumen เพมมากขน และเกดภาวะ hypoxic จากการขาดเลอดไปเลยงบรเวณทมการอดตน ซงตอมาเมอ Bacterial microbial จะเขาไปกดกนเศษอาหารทอดตนในชอง lumen และท าใหเกดการอกเสบ บวม และมการตดเชอ หรออาจท าใหเกดเปน Gangrene ไดในทสด
23/03/60 98
ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)
• Classic sign is a rebound tenderness but this does not occur in all cases
• Abdominal pain หรอ periumbilical pain บรเวณ RLQ โดยอาจปวดเพมมากขนในชวง 3–4 ชวโมงหลงมอาการ
• Nausea and vomiting• Loss of appetite•Mild tachycardia • Low-grade fever• Diarrhea
23/03/60 99
Investigations• Film X-ray abdomen• CT scan หรอ CT whole abdomen• เจาะเลอด เพอตรวจ WBC ซงมกจะสง• หากเกดอาการใน 24 ชวโมงแรก มกเรยกวา acute appendicitis• เมอกดเจบบรเวณ McBurney’s point(2 ตอ 3 สวน จาก umbilicus ถง anterior superior iliac spine)
23/03/60 100
Investigations•Rovsing’s sign positive คอ ปวดบรเวณ RLQ เมอกดบรเวณ left lower quadrant (LLQ)
23/03/60 101
การตรวจไสตงอกเสบ
23/03/60 102
Psoas sign positive คอ ปวดบรเวณบนเอว เมอ extension สะโพกและขาขางขวา ซงจะสมพนธกบการอกเสบของไสตงบรเวณชองทอง เพราะ ชองทองมกลามเนอทชอ Psoas muscle ทอดผานบรเวณไสตง
การตรวจไสตงอกเสบ
23/03/60 103
Obturator sign positive คอ ปวดเมอ flexion และ หมนขาขวาเขาดานใน เพราะชองทองมกลามเนอทชอ Obturatormuscle ทอดผานบรเวณไสตง
การประเมนไสตงอกเสบ
23/03/60 104
การแปลผลใชคะแนนรวม0-4 คะแนน มโอกาสนอยทจะเปนไสตงอกเสบ
(Appendicitis less likely)5-6 คะแนน นาจะเปนไสตงอกเสบ
(Possible appendicitis) แตควรสงตรวจเพมเตม เชน CT scan เปนตน
7-10 คะแนน มโอกาสสงทเปนไสตงอกเสบ (Probably appendicitis)
9-10 คะแนน ผปวยมโอกาสเกอบ 100% ทจะเปนไสตงอกเสบ (Very probably appendicitis)
23/03/60 105
Diarheaทองเสย
23/03/60 106
องคการอนามยโลก (WHO) • ค าจ ากดความ “โรคอจจาระรวง”
ภาวะทมการถายอจจาระเหลวมากกวาหรอเทากบ 3 ครง/วน หรอถายมมกปนเลอดอยางนอย 1 ครง หรอ ถายเปนน าปรมาณมากๆ เพยงครงเดยวตอวน• การถายบอยแตลกษณะอจจาระเปนปกต หรอทารกแรกเกด
ในระยะทถายขเทา อจจาระนมเหลว • ในภาวะปกตเดกโต และ ผใหญ ถายอจจาระ วนละไมเกน
200 กรม• ในเดกเลก ไมเกน 10 กรม/กโลกรม/วน23/03/60 107
ลกษณะของโรคอจจาระรวง แบงเปน 6 ลกษณะ ดงน
1. Watery diarrhea มสาเหตจากไวรส หรอสารพษจากเชอ E.coli, V.cholirae, osmolic diarrhea
2. Bloody diarrhea (dysentery) มสาเหตจากเชอโรค เชน Shigella Salmonella, E.coli, และเชอโรคอนๆ
3. Persistent diarrhea มอาการอจจาระรวงยาวนาน อยางนอย 14 วนขนไป และมกเกดการตดเชอรวมดวย
23/03/60 108
ลกษณะของโรคอจจาระรวงแบงเปน 6 ลกษณะ ดงน
4. Severe diarrhea มอาการอจจาระรวงอยางแรง เกดจากการขาดน าอยางรวดเรว
5. Food poisoning มอาการถายเปนน า อาเจยน และปวดทองรวมดวย ซงเปนลกษณะเฉพาะ มสาเหตจากเชอไวรสทท าใหเกดอาการทางเดนอาหารอกเสบ หรอ จากสารพษของเชอแบคทเรย เชน Staphylococus aureus, Bacillus cereus, Vibrio parahaemolyticus
6. Hemorrhagic colitis มอาการถายเปนน ามเลอด แตไมมไข หรอมเมดเลอดขาวในอจจาระ
23/03/60 109
พยาธสรรวทยา (Pathology)
กลไกการเกดอจจาระรวงประกอบดวย 4 กลไก1. Osmotic diarrhea เกดจากการดดซมน าตาล
บกพรอง โดยเมอม unabsorbed solute ทเปนคารโบไฮเดรต โดยเฉพาะอยางยงน าตาลแลคโตสในโพรงล าไส ท าให osmotic pressure ในโพรงล าไสสงขน เกดการดงน าเขาในโพรงล าไส ท าใหอจจาระเหลวเปนน า และมสภาพเปนกรด (pH < 5.5) และจะพบ reducing sugar ≥ 0.5 mg%
23/03/60 110
พยาธสรรวทยา (Pathology)
2. Secretory diarrhea เกดจากการหลงของน าและอเลคโทรไลตทเยอบผวล าไสเพมขน และ/หรอ การดดซมน าและ e-lyteลดลง โดยมสาเหตส าคญจากการกระตนการหลง Toxin ของแบคทเรย แลวท าใหมการสราง cyclic - AMP หรอ cyclic –GMP ซงท าใหมการหลงคลอไรดเพมขนท crypt cells ขณะเดยวกนน าและโซเดยมจะเคลอนตามออกมาสโพรงล าไส และมการยบยงการดดซมน าและโซเดยม แตขบวนการดดซมแบบ solute-coupled Na transport ไมถกยบยง ท าใหอจจาระเปนน า และเสย Na ออกมาในอจจาระจ านวนมาก
23/03/60 111
พยาธสรรวทยา (Pathology)
3. ความผดปกตของ motility ของล าไส โดยล าไสจะเคลอนไหวเรวกวาปกต ท าใหการดดซมน า อเลกโทรไลต และสารอาหารนอยลง แตในขณะเดยวกนกมการเคลอนไหวของล าไสทชากวาปกต ท าใหเกดภาวะ bacterial overgrowth ในล าไสเลก และเกดอจจาระรวงได
4. Exudation เกดจากล าไสอกเสบหรอเปนแผล แลวท าใหมการหลง mucus, ซรมโปรตน, และเลอด เขาไปในโพรงล าไส ขณะเดยวกนกมการดดซมน าและอเลกโทรไลตลดลงจงท าใหเกดอจจาระรวงได*ทงนกลไกกำรเกดอจจำระรวงอำจเกดมำกกวำ 1 กลไก ขนอยกบลกษณะของอจจำระแตละประเภท23/03/60 112
ประเภทของอจาระรวง
23/03/60 113
อจจาระรวงเฉยบพลน (Acute diarrhea)
อจจาระรวงยดเยอ (Persistent diarrhea)
อจจาระรวงเรอรง (Chronic diarrhea)
ถายผดปกตหลายชวโมง หรอหลายวน แตมกจะหายภายใน 7วน
ถายผดปกต นานเกน 2 สปดาห และสาเหตเกยวกบการตดเชอในล าไส
ถายผดปกต นานเกน 3 สปดาห และสาเหตไมเกยวของกบการตดเชอในล าไส
อจจาระรวงเฉยบพลน (Acute diarrhea)
สาเหต• สวนใหญเกดจากการตดเชอไวรสและแบคทเรย
• อาการของคลนก (Clinical features)1 . กล มท ถ าย เปนน า เ ก ดจาก enterotoxin และการ
เปลยนแปลงของ villi (เชนใน rotavirus) หรอ microvilli ซงจะไมพบเมดเลอดแดงในอจจาระ
2. กลมทมถายอจจาระเปนมกหรอมกปนเลอด ซงเชอจะรกล าเขาไปในเยอบล าไส และ/หรอสราง cytotoxin ท าใหเกดแผลและเซลลตาย ไดแก Bacteria, Shigella, Salmonella
23/03/60 114
เชอโรคทเปนสาเหตใหเกดอจจาระรวงอนๆ
• Rotavirus พบไดบอย ในเดกอาย 6 เดอนถง 2 ป โดยเชอไวรสจะท าลาย epithelial cell ท villi ท าใหเซลลแกเรวและตายไปในทสด
• Vibrio cholerae เชอจะปนมากบอาหารและน า ซงเชอจะปลอย cholera toxin กระตน adenylate cyclase ท าใหระดบ cAMP สงขนและเกด secretory diarrhea
• Enterotoxigenic E.coli เ ช อ จ ะ ส ร า ง enterotoxinsกระตนการสราง cGMP ท าใหเกด secretory diarrhea
23/03/60 115
เชอโรคทเปนสาเหตใหเกดอจจาระรวงอนๆ
• Enteropathogenic E.Coli ท าใหเกดอจจาระรวงในเดก และnewborn โดยเชอจะเกาะตดกบเยอบล าไส ท าใหเกดการท าลาย microvillus การยอยและดดซมแลคโตสจงลดลง และเกดอจจาระรวง
• Shigella หรอ “บดไมมตว” ท าใหเกด secretory diarrhea จากการสราง enterotoxin รกล าเขาไปใน epithelial cells ของล าไสใหญและสราง cytotoxin ท าใหเกดการอกเสบและเกดแผลท mucosa และ submucosa จากนนเซลลจะตาย ผปวยจะมอาการ dysentery คอ ถำยเปนมกเลอด ถำยบอย ปรมำณครงละไมมำก และมอำกำรปวดเบง
23/03/60 116
เชอโรคทเปนสาเหตใหเกดอจจาระรวงอนๆ
• Salmonella เกดจากเชอ salmonella serotypes ตางๆ ยกเวน S. typhi และ S. paratyphi ระยะฟกตว 6-48 ชม. เชอปนมากบอาหารเปด ไก ไข นม และเนอสตวตางๆ โดยเชอจะรกล าเขาไปใน lamina propria ท าใหเกดการอกเสบขนใน immunocompromised hosts
• Campylobacter jejuni เปนสาเหตของอจจาระรวง และเกยวของกบการเกด Guiillian–Barre syndrome
• Travellers diarrhea เปนโรคอจจาระรวงทมกเกดในกลมนกทองเทยวทเดนทางมายงประเทศทก าลงพฒนา
23/03/60 117
อาหารเปนพษ (Food poisoning)
• เปนกลมอจจาระรวงและ/หรออาเจยน ทเกดจาการกนอาหารทปนเปอนดวยแบคทเรย และทอกซนของแบคทเรย (preformed toxin)
• มกมาดวยประวตเปนพรอมกนหลายๆ คน • ระยะฟกตวสน เชน 1-6 ชม. พบไดในเชอ
Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ซงผปวยจะมอาการปวดทอง อาเจยนมาก ถายเหลวหรอเปนน า สวนเชอ Clostridium perfringens จะมระยะฟกตว 8-14 ชม. โดยถาตดเชอตวนจะมอาการทองเสยจะเดนกวาอาเจยน
23/03/60 118
ผลของการเกดโรคอจจาระรวง
23/03/60 119
การประเมนความรนแรงของอจจาระรวง
23/03/60 120
23/03/60 121
Goldman et al. (2008)
Leung & Prince (2006)
Clinical assessment of degree of dehydration *Mild (under 5%) Moderate (5-10%) Severe (over 10%)
• Slightly decreased urine output
• Slightly increased thirst• Slightly dry mucous
membrane• Slightly elevated heart
rate
• Decreased urine output• Moderately increased• Thirst• Dry mucous membrane• Elevated heart rate• Decreased skin turgor• Sunken eyes• Sunken anterior• fontanelle
• Markedly decreased or absent urine output
• Greatly increased thirst• Very dry mucous
membrane• Greatly elevated heart
rate• Decreased skin turgor• Very sunken eyes• Very sunken anterior• fontanelles• Lethargy• Cold extremities• Hypotension• Coma
*Some of these signs may not be present23/03/60 122Leung & Prince (2006)
เอกสารแนะน าอานเพมเตมเพญโฉม พงวชา. (2553). หนวยท 4 พยาธสรรภาพของภาวะผดปกตของ
ทางเดนอาหาร. ใน คณะกรรมการกลมผลตชดวชาพยาธสรรวทยาและเภสชวทยาคลนกส าหรบพยาบาล (บก.). เอกสำรกำรสอนชดวชำพยำธวทยำและเภสชวทยำคลนกส ำหรบพยำบำล (พมพครงท 14)(หนา 341-404). กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากดอรณการพมพ.
สระยา สมมาวาจ. (2552). บทท 6 ความผดปกตในระบบทางเดนอาหาร. ใน สจนดา รมศรทอง, สดาพรรณ ธญจรา, และ อรณศร เตชสหงส (บก.). พยำธสรรวทยำทำงกำรพยำบำล เลม 2 (พมพครงท 3) (หนา 141-210). กรงเทพฯ: บรษทสามเจรญพาณชย (กรงเทพ) จ ากด.
Richards, A., & Edwards, S. (2014). Essential pathophysiology for nursing and healthcare students. New York: McGraw-Hill.
23/03/60 123