Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 1 MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI ------------------------------ ---------- DIRECTION DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR un peuple - un but – une foi ----------------------------------------- UNIVERSITE DU MALI --------------- ANNEE 2003-2004 n°…………….. FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE TITRE : PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE DANS LE SERVICE DE MEDECINE INTERNE DE L’HôPITAL DU POINT «G» DE BAMAKO Thèse Par Mlle Monique NGUENAN JURY : Président : Pr. Abdoulaye AG RHALY Membre : Dr Mahamadou TOURE Directeur de thèse : Pr. Hamar Alassane TRAORE Co-directeur de thèse : Dr SIDIBE Assa TRAORE !"#"$
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PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE DANS LE SERVICE … · 2- ANATOMIE 3- HISTOLOGIE 4- PHYSIOLOGIE 5- PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE ... IV- METHODOLOGIE 1. CADRE D’ETUDE 2. CRITERES D’INCLUSION
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Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire
Service de Médecine Interne de l’hôpital du Point « G » 1
MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI ------------------------------ ---------- DIRECTION DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR un peuple - un but – une foi ----------------------------------------- UNIVERSITE DU MALI --------------- ANNEE 2003-2004 n°……………..
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
TITRE :
PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE
DANS LE SERVICE DE MEDECINE INTERNE DE L’HôPITAL DU POINT «G» DE BAMAKO
����������������������� ��������� ���������� ����� �������� � JURY : Président : Pr. Abdoulaye AG RHALY Membre : Dr Mahamadou TOURE Directeur de thèse : Pr. Hamar Alassane TRAORE Co-directeur de thèse : Dr SIDIBE Assa TRAORE
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IV- METHODOLOGIE 1. CADRE D’ETUDE 2. CRITERES D’INCLUSION ET DE NON INCLUSION 3. METHODES
V- RESULTATS 1. ETUDE GENERALE 2. ETUDE DETAILLEE EN FONCTION DES PATHOLOGIES VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 1. CONCLUSION 2. RECOMMANDATIONS
VIII- BIBLIOGRAPHIE IX- ANNEXES
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INTRODUCTION
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I- INTRODUCTION
L’hypophyse, nommée autrefois pituite ou glande pituitaire, est une glande
dont les faibles dimensions sont sans rapport avec son importance
physiologique. Située à la base du cerveau, une véritable tige la rattache à
l’hypothalamus, établissant les rapports vasculaires et neurosécrétoires
indispensables à leur coopération étroite.
L’hypophyse est divisée en deux parties : l'hypophyse antérieure qui contrôle
la croissance, la reproduction, le métabolisme, la lactation et l’hypophyse
postérieure qui contrôle la diurèse et la contraction du muscle utérin. Cette
diversité de fonctions suppose une pathologie diversifiée.
La pathologie hypophysaire est responsable de manifestations endocriniennes,
dues soit à une hypersécrétion hormonale (adénomes sécrétants), soit à une
hyposécrétion plus ou moins complète (atteinte directe, rupture de la tige
pituitaire ou lésion hypothalamique). Elle peut également être responsable de
manifestations tumorales par compression des organes de voisinage.
L’imagerie médicale (radiographie standard, tomodensitométrie et IRM) est
d’un grand apport dans le diagnostic de la majorité des affections
hypophysaires ; elle est associée à des dosages hormonaux. Elle permet
également la classification des tumeurs selon leur diamètre en macroadénome de
diamètre>10 mm et en microadénome de diamètre <10 mm.
La prévalence de la pathologie hypophysaire est mal connue. La fréquence
varie selon la cause. Celle des adénomes hypophysaires est difficile à préciser.
L’adénome somatotrope a une prévalence de 40 à 70/million d’individus. Une
incidence annuelle de 3/million d’habitants dans les pays occidentaux, frappe les
deux sexes de façon égale [1]. L’adénome gonadotrope est plus observé chez
l’homme mûr que chez la femme ménopausée avec un sex-ratio 2 [2].
L’adénome corticotrope est observé chez l’adulte des deux sexes avec une nette
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prédominance chez la femme. L’adénome à prolactine est observé 2 à 4 fois plus
chez la femme que chez l’homme [3].
Les principales étiologies de ces affections sont tumorales, en majorité des
tumeurs bénignes. Les plus fréquentes sont les prolactinomes 41% des
adénomes hypophysaires ; les adénomes somatotropes, responsables
d’acromégalie 19% ; les adénomes corticotropes, responsables de la maladie de
Cushing 16,7% ; les adénomes thyréotropes, responsables d’hyperthyroïdie
centrale 0,2% et les adénomes gonadotropes de faible pourcentage [4]. Notons
que 77% des adénomes hypophysaires sont fonctionnels [4]. Les autres tumeurs
rencontrées au niveau de l'hypophyse sont : les craniopharyngiomes, les
méningiomes, les astrocytomes, les gliomes optochiasmatiques et les métastases.
Les autres étiologies des pathologies hypophysaires sont : les affections
vasculaires (anévrysme de la carotide, ischémie hypophysaire…), les maladies
infectieuses (tuberculose), les affections inflammatoires (sarcoïdose,
hémochromatose…), les affections auto-immunes (hypophysite lymphocytaire),
les affections iatrogènes (les médicaments frénateurs responsables d’inertie de
l’antéhypophyse : corticothérapie, hormones thyroïdiennes, radiothérapie), les
affections congénitales, traumatiques et idiopathiques.
Au Mali, plusieurs travaux ont été faits sur certaines endocrinopathies [5], [6],
[7]. Cependant aucune étude n’a porté sur la pathologie hypophysaire au Mali.
Devant la gravité des signes cliniques et leurs difficultés de prise en charge
locale, il nous a semblé utile d’initier ce travail.
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OBJECTITS
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II- OBJECTIFS Objectif général Etudier la pathologie hypophysaire dans le service de médecine interne de
l'hôpital du POINT G.
Objectifs spécifiques
- Evaluer la prévalence de la pathologie hypophysaire en médecine interne.
- Déterminer les différentes étiologies des affections hypophysaires
rencontrées.
- Décrire les aspects cliniques, biologiques et radiologiques de la pathologie
hypophysaire.
- Evaluer l’évolution et le traitement de nos malades.
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GENERALITES
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III- GENERALITES L’hypophyse est composée par la juxtaposition de deux parties : l’adéno-
hypophyse (hypophyse antérieure) et la neuro-hypophyse (hypophyse
postérieure). Les deux parties de l’hypophyse sont reliées à l’hypothalamus
voisin par la tige hypophysaire. Elles sont différentes dans leur développement
embryologique, leur anatomie et leur fonction.
1. Embryologie
1.1. Organogenèse
L’ébauche épiblastique ou ectodermique ou pharyngienne est destinée à former
l’adéno-hypophyse. Elle apparaît à la 4ième semaine de la vie embryonnaire et
naît de la voûte du stomodéum, en avant de la membrane pharyngienne. Il se
forme un diverticule, la poche de Rathke, qui se dirige vers le haut et dont le
pédicule (canal cranio-pharyngien) va disparaître plus ou moins complètement
(tractus pharyngohypophysaire). La paroi postérieure de la poche de Rathke se
trouve au voisinage immédiat de l’ébauche neuroblastique et forme la pars
intermedia dont il ne demeure que quelques vestiges chez l’adulte (lobe
intermédiaire). La paroi antérieure subit un développement important et
constitue le lobe antérieure (pars distalis) et le lobe infundibulotubéral (pars
tuberalis) qui tapisse en avant, latéralement et même en arrière, la tige
hypophysaire. La partie centrale, la fente hypophysaire ou fente de Rathke,
s’estompe, mais il peut rester des formations kystiques.
L’ébauche neuro-ectoblastique apparaît chez l’embryon humain sous forme d’un diverticule, le processus infundibulaire, qui naît du plancher de la vésicule diencéphalique ; cette ébauche s’étend en direction et en arrière de la poche de Rathke. La lumière de ce diverticule s’efface progressivement tandis que se
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1. Physiologiques Nouveau-né, grossesse, lactation, stress, sommeil, prise de repas, activité physique intensive. 2. Neurogènes Succion du mamelon, stimulation des nerfs thoraciques, brûlures thoraciques, chirurgie thoracique ou mammaire, traumatisme thoracique. 3. Hypothalamo-hypophysaire Prolactinomes, adénomes hypophysaires mixtes (plus souvent somatotrope), cancers, métastases, hyperplasies des cellules à prolactine, lésions tumorales supra hypophysaires : craniopharyngiome, pinéalome, méningiome. Les lésions infiltrantes : tuberculose, sarcoïdose, histiocytose, lymphome. Hypophysite lymphocytaire, arachnoïdocèle, section de la tige pituitaire post traumatique, séquelle de radiothérapie encéphalique, encéphalite, porphyrie, selle turcique vide. 4. Médicamenteuses Oestrogènes, psychotropes, antihypertenseurs, antiémétiques, bloqueurs des récepteurs H2, opiacés, amphétamines, antituberculeux, traitement non hormonale de la ménopause. 5. Autres causes Macroprolactinémie, hypothyroïdie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, syndrome des ovaires polykystiques.
Causes des hyperprolactinémies secondaires 1. Myxoedème
L’hyperprolactinémie du myxoedème est secondaire à une hypersécrétion de TRH, excellent stimulant de la prolactine (utilisé lors d’un test diagnostic). Elle disparaît avec le traitement du myxoedème.
2. Cirrhose, insuffisance rénale L’hyperprolactinémie est ici due à l’insuffisance d’épuration de l’hormone. 3. Le diagnostic hyperprolactinémie iatrogène et fonctionnelle Il ne peut être porté qu’après avoir éliminé de façon certaine un microadénome. Il n’existe pas de test spécifique permettant d’établir une discrimination certaine entre adénome à prolactine et l’hyperprolactinémie liée à une autre cause.
Macroprolactinémie
La macroprolactinémie se définit par la présence dans le sang circulant d’une
majorité de formes lourdes de prolactine : elle concerne 8 % des patients
hyperprolactinémiques.
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Sur le plan clinique, cette situation est caractérisée par une galactorrhée
contrastant avec la persistance des cycles menstruels. Ceci s’explique par une
diminution d’effets biologiques liée à la difficulté des complexes à traverser la
paroi capillaire.
Du fait de la liaison de la prolactine à des auto-anticorps dans le sang circulant,
les résultats des tests dynamiques peuvent être anormaux. Ainsi, dans 25 % des
cas, le test à la TRH et le test au métoclopramide sont tous deux négatifs,
suggérant une cause tumorale à l’hyperprolactinémie.
L’exploration neuroradiologique hypophysaire est normale. Elle ne nécessite
pas de traitement.
2. Examens paracliniques
Explorations endocriniennes
--Les dosages de base de la prolactine sont dans la plupart des cas suffisants
pour affirmer le diagnostic, montrant des taux dépassant 30 ng/mL à plusieurs
prélèvements, avec suppression du rythme nycthéméral.
--Les tests de stimulation les plus courants sont le test à la TRH et le test à la
métoclopramide. Un test est considéré comme positif lorsque le pic de prolactine
est supérieur à 100 % de sa valeur basale. En cas de prolactinome, il n’a pas de
réponse de la prolactine aux tests dynamiques. Cependant, 15 % des
prolactinomes répondent au test à la TRH. Une réponse positive est en faveur
d’une hyperprolactinémie fonctionnelle.
Exploration neuroradiologique
L’examen à pratiquer en première intention est l’IRM hypothalamo-
hypophysaire, qui permet de mettre directement en évidence l’adénome
hypophysaire avec son extension vers le chiasma optique, vers les sinus
caverneux ou le sinus sphénoïdal.
La radio de la selle turcique face et profil, lorsqu’elle est réalisée permet parfois
de constater une augmentation du volume de la selle turcique, une déformation
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de ses parois due au développement d’un volumineux adénome. Dans la plupart
des cas, celui-ci est de petite taille n’entraînant que des modifications limitées :
dépression localisée du plancher sellaire sur le cliché de face, aspect de double
fond localisé sur le cliché de profil.
Exploration ophtalmologique
La recherche d’anomalie oculaire doit être systématique. Seuls les volumineux
adénomes à extension suprasellaire peuvent comprimer le chiasma optique
entraînant une amputation du champ visuel au campimètre de Goldman.
3. Traitement
Les microadénomes à prolactine
La chirurgie et le traitement médical ont des résultats comparables. La chirurgie
n’empêche pas la survenue des récidives. L’inconvénient du traitement médical
tient à la nécessité de le poursuivre de façon prolongée. Ainsi l’attitude à adopter
demeure controversée. Dans tous les cas un suivi prolongé sera nécessaire.
• La chirurgie
L’exérèse par voie transphénoïdale entraîne une normalisation des taux post
opératoires de prolactine dans 70 à 85 % des cas. Cependant, le taux de
récidive à 10 ans est de l’ordre de 17 %.
La voie transphénoïdale n’est utilisée que pour les microadénomes
• Traitement médical
Il repose sur la stimulation dopaminergique qui inhibe la sécrétion de
prolactine. La bromocriptine, dérivé de l’ergot est le premier agoniste
dopaminergique introduit sur le marché en 1975.
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Antiprolactiniques
Bromocriptine Parlodel® Indications : Hypersécrétions de prolactine, Primitives (tumeurs, Hyperplasies) ou secondaires
Traitement d’attaque : doses progressives. Commencer à 1,25 mg le 1er jour et atteindre la dose d’entretien en 4 à 6 jours. Traitement d’entretien : 5 à 15 mg/j. Répartir les doses en plusieurs prises par jour.
Quinagolide Norprolac® Même indications que le Parlodel® ; en principe mieux toléré
Traitement d’attaque : doses progressives ; 0,25 µg pendant 3 jours la 1re semaine puis 0,75 µg/j jusqu’à la fin du 1er mois Traitement d’entretien : 0,75µg/j. Adaptation : 100 jusqu’à 300 µg/j en cas de macroadénome.
Cabergoline Dostinex® Même indications que la bromocriptine. Semble active dans certains cas résistants aux dérivés de la bromocriptine
Commencer par 0,5 mg 1 fois par semaine. La dose peut être progressive : 0,5 mg 2 fois par semaine jusqu’à la dose de 6 mg/semaine
Les critères d’efficacité du traitement médical
• La disparition des signes cliniques
Les signes cliniques (impuissance chez l’homme, troubles du cycle
menstruel chez la femme) disparaissent et les taux de prolactine reviennent à
la normale. Le traitement médical normalise la sécrétion prolactinique chez
80 à 90 % des patients. Dans certain cas de prolactinomes, on observe une
résistance au traitement par la bromocriptine. Cette résistance est définie par
une non normalisation des taux de prolactine chez des patients traités au
moins depuis 3 mois par 15 mg de bromocriptine par jour. Ceci est observé
dans environ 15 % des cas. Dans ces cas-là, un traitement par quinagolide à
fortes doses peut permettre une normalisation de la prolactine dans environ
la moitié des cas. A long terme, après 5 ans de traitement médical,
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l’interruption des agonistes dopaminergiques est suivie d’une reprise de
l’hyperprolactinémie chez environ 90 % des patients. Ainsi, souvent le
traitement médical des prolactinomes par les agonistes dopaminergiques
doit être continu.
• L’effet antitumoral
L’effet de réduction tumoral (60 à 80 % des cas), d’intensité variable, est
surtout observé dans les 3 premiers mois de traitement et peut se poursuivre
jusqu’à un an. A l’arrêt du traitement, une reprise de la croissance tumorale
est le plus souvent observée.
Macroprolactinomes
Jusqu’en 1996, on préconisait un traitement chirurgical de première
intention devant l’importance de la masse tumorale et les conséquences de
l’envahissement de voisinage, notamment sur le champ visuel, à visée
purement décompressive. L’exérèse le plus souvent partielle conduisait à
faire un traitement médical post-opératoire avec des agonistes
dopaminergiques. L’effet antitumoral des agonistes dopaminergiques incite
à proposer un traitement médical de première intention. En effet, on observe
une diminution du volume tumoral dans environ 70 % des cas et un effet
antisécrétoire dans 90 % des cas. Ce n’est que chez les patients n’ayant pas
de réduction de la masse tumorale que l’on est amené à discuter une
décompression chirurgicale après 6 à 12 mois de traitement. La
radiothérapie, longue à agir et souvent inefficace, responsable d’une
insuffisance antéhypophysaire, doit être réservée aux tumeurs résistantes aux
agonistes dopaminergiques et inopérables [20].
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3. HYPERPITUITARISMES CORTICOTROPES L’hyperpituitarisme corticotrope détermine naturellement une hyperplasie et un
hyperfonctionnement des cortico-surrénales [9]. L’hypercorticisme lié à un
adénome corticotrope (dénommé « maladie » de Cushing) représente environ
2/3 des causes de syndromes de Cushing endogènes [21].
L’adénome corticotrope est plus souvent un microadénome. L’affection survient
fréquemment à l’âge adulte, touche plus volontiers la femme, et peut, selon son
caractère évolutif, entraîner le décès assez rapidement si elle n’est pas traitée
correctement.
Etiologie de la maladie de Cushing :
ACTH élevée :
• Adénome hypophysaire.
• Sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur bénigne ou maligne.
• Sécrétion ectopique de CRH.
Les signes cliniques
Il n’y a pas de signe pathognomonique, il faut reconnaître une association de
signes entre eux : obésité facio-tronculaire, des signes cutanés (peau fine,
vergetures, ecchymoses), des signes musculaires (amyotrophie, faiblesse
musculaire, dans les formes graves un état grabataire), hirsutisme, hypertension
artérielle, troubles gonadiques (troubles des règles), troubles psychologiques,
ostéoporose.
Les examens paracliniques
NFS : augmentation de l’hémoglobine, hyperleucocytose à polynucléaires,
éosinopénie.
Troubles ioniques : Alcalose hypokaliémique dans les formes graves.
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Troubles métaboliques très fréquents: intolérance aux hydrates de carbone,
diabète, dyslipémie, hypercalciurie pouvant être responsable de coliques
néphrétiques.
Les complications
C’est une affection à traiter rapidement en raison des complications : infections
opportunistes favorisées par l’immunodépression des patients, complications
25 présentaient une pathologie hypophysaire soit une prévalence hospitalière de
8,86‰.
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Tableau 1 : Répartition des patients selon les pathologies rencontrées et
leur étiologie n=25
Pathologie Etiologie Nombre
de cas
Pourcent
age %
Adénome hypophysaire 11
Hyperprolactinémie
Tumeur mésencéphalique 1
48
Acromégalie
Adénome hypophysaire 5 20
Insuffisance
antéhypophysaire
Nécrose hypophysaire du
post partum
3 12
Adénome hypophysaire
non fonctionnel
Adénome hypophysaire
non fonctionnel
2 8
Adénome hypophysaire
Adénome thyréotrope 1 4
Selle turcique vide
Arachnoïdocèle 1 4
Insuffisance
antéhypophysaire partielle
Craniopharyngiome
1 4
L’hyperprolactinémie était la pathologie la plus représentée avec 12 cas soit
48%.
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Tableau 2 : Répartition des patients selon l’étiologie rencontrée
Etiologie Nombre de cas Pourcentage %
Adénome hypophysaire 19 76
Tumeur mésencéphalique 1 4
Nécrose hypophysaire du post partum 3 12
Arachnoïdocèle 1 4
Craniopharyngiome 1 4
Les adénomes hypophysaires étaient l’étiologie la plus rencontrée, 19/25 cas soit
76% de la pathologie hypophysaire.
Tableau 3 : Répartition des adénomes hypophysaires rencontrés
Adénomes hypophysaires Nombre de cas Pourcentage %
Adénomes à prolactine ou prolactinomes 11 57,89
Adénomes somatotropes 5 26,32
Adénomes hypophysaires non fonctionnels 2 10,53
Adénome thyréotrope 1 5,26
Total 19 100
Les adénomes à prolactine étaient le plus fréquents 57,89% des adénomes
hypophysaires.
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Tableau 4 : Répartition selon le sexe
Sexe Nombre de cas Pourcentage %
Féminin 13 52
Masculin 12 48
Total 25 100
Le sex-ratio était de 1,08 pour le sexe féminin.
Tableau 5 : Répartition selon l’âge
Tranche d’âge Nombre de cas Pourcentage %
10-20 ans 2 8
20-30 ans 5 20
30-40 ans 6 24
40-50 ans 10 40
50-60 ans 1 4
60-70 ans 1 4
Total 25 100
Il ressort de cette répartition que la majorité des patients ont été vus entre 40-50
ans. L’âge moyen de notre série était de 36,2 ans avec des extrêmes de 12 ans et
61 ans.
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2. RESULTATS DESCRIPTIFS SELON L’ETIOLOGIE
1. L’HYPERPROLACTINEMIE
1.1 Fréquence
Sur les 25 cas de notre étude, nous avons recensé 12 cas soit une fréquence
de 48 %. 11 cas d’adénomes à prolactine soit 57,89% des adénomes
hypophysaires.
1.2 L’âge
Tableau 6 : Répartition selon l’âge
Tranche d’âge Nombre de cas
05 – 15 ans 1
15 – 25 ans 3
25 – 35 ans 2
35 – 45 ans 4
45 – 55 ans 2
Les âges extrêmes étaient 12 et 45 ans, avec une moyenne d’âge de 31,6 ans.
La majorité des cas se situait entre 35-45 ans.
1.3 Sexe
Parmi nos 12 patients, 6 étaient de sexe masculin et 6 de sexe féminin.
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1.4 Données cliniques
Tableau 7 : Symptomatologie fonctionnelle
Nombre de cas selon le sexe Signes
fonctionnels
Nombre de
cas
Masculin Féminin
Gynécomastie
6 6/6 0
Céphalées
8 3/6 5/6
Aménorrhée-
galactorrhée
5 0 5/6
Signes
ophtalmologiques
5 3/6 2/6
Baisse de la
libido
2 2/6 0
Notons qu’un malade pouvait présenter plusieurs symptômes à la fois.
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1.5 Données paracliniques
Tableau 8 : Données hormonales
Bilan hormonal Nombre de patients
ayant fait ce bilan
Résultat
Prolactinémie 12 Elevée
TSH 5 Normale
Testostérone 3 Normale
FSH 3 Abaissée dans 1 cas,
normale dans les autres
Tableau 9 : valeurs quantitatives des prolactinémies
Taux de prolactine en ng /ml Nombre de cas
25-200 6
� 200 6
Les prolactinémies étaient élevées, la valeur moyenne était de 216,83 ng/ml,
les extrêmes allant de 27,4 ng/ml à 1063 ng/ml, pour une valeur normale de
1,5 à 25 ng/ml.
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Tableau 10 : Données radiologiques
Bilan radiologique Nombre de patients
ayant fait ce bilan
Résultat
Tomodensitométrie
hypophysaire
6/12 -Macroadénomes dans 3
cas
-microadénome dans 1
cas
-tumeur mésencéphalique
dans 1 cas
- normal dans 1 cas
Radiographie du crâne
centrée sur la selle
turcique
6/12 -selle turcique élargie
dans 2 cas
-selle turcique normale
dans 4 cas
Un seul patient avait fait à la fois un scanner et une radiographie de la selle
turcique, la selle était agrandie à la radiographie et le scanner concluait à une
tumeur mésencéphalique.
Données ophtalmologiques
4 patients sur 12 ont fait une consultation ophtalmologique et un champ visuel,
qui s’étaient révélés sans particularité.
1.6 Traitement et évolution
Les 12 patients ont été mis sous bromocriptine, 11 ont été perdus de vue.
Un cas de macroadénome a subi une adénomectomie par voie transphénoïdale.
La patiente était suivie régulièrement dans notre service, l’évolution était bonne,
le bilan biologique s’était normalisé.
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Un avis chirurgical a été demandé pour l’autre cas de macroadénome.
2. L’ACROMEGALIE
2.1 Fréquence
Sur les 25 cas de notre étude, nous avons recensé 5 acromégalies, soit une
fréquence de 20 % de la pathologie hypophysaire et 26,32% des adénomes
hypophysaires.
2.2 L’âge
Tableau 11 : Répartition selon l’âge
Tranche d’âge Nombre de cas
30–40 ans 2
40–50 ans 2
50–60 ans 0
60–70 ans 1
Les âges extrêmes étaient 33 et 61 ans, avec une moyenne d’âge de 43,6 ans.
2.3 Sexe
Parmi nos patients, 3 étaient de sexe masculin et 2 de sexe féminin.
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Figure 4. Patiente avant le début de l’acromégalie (Pr Abdoulaye Ag RHALY) [73]
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Figure 5. Acromégalie. Patiente de la figure 4 quelques années plus tard, allongement vertical du visage, lèvres épaisses, menton prognathe.
Aspect des mains « en battoir » à gauche, les mains sont épaisses et élargie. (Pr Abdoulaye Ag RHALY) [73]
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Figure 6. Acromégalie, patiente avant et après l’installation de l’acromégalie, allongement vertical du visage, lèvres épaisses, nez épaté. (Dr Sidibe Assa Traore) [74]
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Figure 7. Acromégalie, même patiente que sur la figure 6 en vue de profil : les saillies osseuses (pommettes, arcades sourcilières) sont exagérées. Les paupières, les lèvres, les oreilles sont épaissies. Le tronc est déformé gibbosité dorsale et projection du sternum en avant (Dr Sidibe Assa Traore) [74]
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Figure 8. Acromégalie, le pied et la main de la même patiente, sa main et son pied sont élargis, épais. (Dr Sidibe Assa Traore) [74]
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2.4 Données cliniques
Tableau 12 : Signes fonctionnels et physiques
Signes Nombre de cas
Syndrome dysmorphique 5/5
Céphalées 3/5
Troubles visuels 1/5
Hypertension artérielle 3/5
Arthralgies 2/5
Aménorrhée 2/5
2.5 Données paracliniques
2.5.1 Signes biologiques
Le dosage de l’hormone de croissance n’était pas réalisable au Mali. Un seul de
nos patients a bénéficié de ce dosage pendant son évacuation en Algérie.
La prolactinémie était élevée chez 2 patients.
La glycémie chez tous les patients était normale.
La TSH chez 3 patients était normale.
2.5.2 Signes radiologiques
4 patients sur 5 ont subi un scanner, chez tous ces patients, un macroadénome a
été mis en évidence dans chaque cas.
Un patient n’a pu faire que la radiographie du crâne et un autre patient, une
radiographie puis un scanner. Dans les deux cas, elle a révélé une selle turcique
agrandie.
2.5.3 Exploration ophtalmologique
Deux patients ont effectué un champ visuel, dans les deux cas il était normal.
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2.6 Traitement et évolution
Une patiente a été mise sous inhibiteur de l’hormone de croissance, nous
l’avons perdue de vue.
Tous les autres ont été mis sous bromocriptine.
Parmi ces derniers, un patient a été évacué en Algérie où il a bénéficié d’un
traitement chirurgical qui a consisté à une exérèse de l’adénome par voie
transphénoïdale et d’une radiothérapie. Son évolution après traitement a été
marquée par l’apparition des signes insuffisance corticotrope. La dernière visite
médicale remontait à l’année 2001.
Un autre patient avait introduit son dossier au ministère et attendait qu’il
aboutisse pour être évacué. Il était régulièrement suivi dans notre service, une
fois tous les trois mois.
Une patiente faute de moyens financiers ne pourra être évacuée pour subir un
traitement chirurgical adéquat. L’évolution chez cette patiente a été marquée par
la survenue d’un rhumatisme acromégalique pour lequel elle a été mise sous
antalgique. Elle était suivie régulièrement dans notre service.
Un des patients mis sous bromocriptine a été perdu de vue.
3. L’ADENOME HYPOPHYSAIRE NON FONCTIONNEL
Sur les 25 patients de notre étude, 2 présentaient un adénome hypophysaire
« non fonctionnel », soit une fréquence de 8 % de la pathologie hypophysaire et
10,53% des adénomes hypophysaires.
L’un était de sexe masculin et l’autre de sexe féminin.
Les deux patients avaient respectivement 40 et 45 ans, la moyenne d’âge était de
42,5 ans.
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3.1 Données cliniques
Tableau 13 : Symptomatologie fonctionnelle
Symptômes Nombre de cas
Céphalées 2
Troubles visuels 2
Syndrome d’hypertension intra
crânienne
2
3.2 Données paracliniques
3.2.1 Biologie
Dans les 2 cas le bilan fait de la prolactinémie, du cortisol, la TSH était normal.
Un patient a pu faire le dosage de GH, il était normal.
Les tests dynamiques n’ont pas été faits, et nous n’avons pas pu mettre en
évidence une défaillance des autres axes hypophysaires.
3.2.2 Examen radiologique
Un patient a fait le scanner et l’IRM. Ces examens ont permis de mettre en
évidence d’un macroadénome. L’autre n’a fait que la radiographie de la selle qui
a mis en évidence une selle à double contour faisant suspecter un adénome.
3.3 Traitement et évolution
Un patient a subi un traitement chirurgical au Maroc. Il a été mis sous
bromocriptine après son opération. Le bilan hormonal de contrôle (TSH,
cortisolémie, prolactinémie) était normal. Il était régulièrement suivi dans notre
service.
L’autre patiente a été mise sous bromocriptine puis a été perdue de vue.
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4. L’INSUFFISANCE ANTEHYPOPHYSAIRE GLOBALE
(PANHYPOPITUITARISME)
Sur les 25 patients de notre étude, 3 présentaient un panhypopituitarisme soit un
fréquence de 12 %.
Elles avaient respectivement 28 ans, 42 ans, 51 ans. La moyenne d’âge était de
40,3 ans.
La principale étiologie des insuffisances antéhypophysaires de notre étude était
le syndrome de Sheehan ou nécrose hypophysaire du post partum.
4.1 Etude clinique
Tableau 14 : Signes fonctionnels et physiques
Signes Nombre de cas
Aménorrhée 3
Perte de connaissance 2
Asthénie 3
Dépigmentation (aréoles mammaires) 2
Hypotension 2
Dépilation axillo-pubienne 2
Frilosité 1
Mauvaise trophicité cutanée 2
Vertiges 2
Absence de montée laiteuse 3
Pâleur conjonctivale 1
Apathie 1
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Antécédents obstétricaux
Les 3 patientes avaient un antécédent d’accouchement très hémorragique.
4.2 Données paracliniques
4.2.1 Biologie
Tableau 15 : répartition des bilans biologiques
Bilan Nombre de patientes
ayant fait le bilan
Résultat
Glycémie 3 3 hypoglycémies
NFS 3 2 anémies
Prolactine 1 Normale
LH 1 Abaissée
FSH 1 Abaissée
TSH 3 3 normaux
T3 1 Abaissée
T4 2 Abaissées
Cortisol 2 Abaissé
17 cétostéroïdes urinaires 1 Bas
Sodium 2 Bas
4.2.2 Examen radiologique
La radiographie de la selle turcique a été faite chez une patiente et était sans
particularité.
4.3 Traitement et évolution
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Les 3 patientes ont été mises sous un traitement hormonal substitutif
composé d’hormones thyroïdiennes notamment lévothyroxine sodique
(Levothyrox®) et de hydrocortisone. Deux étaient régulièrement suivies
dans notre service, leur évolution était bonne. Une a été perdue de vue.
5. L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE PARTIELLE
Le cas clinique
Craniopharyngiome
MS, 33 ans, de sexe masculin, consultait le 15/01/2003 pour baisse de la libido
et de l’efficience sexuelle. Patient sans antécédent particulier chez qui l’examen
physique retrouvait une gynécomastie sans galactorrhée, une obésité mixte, des
téguments fins, des organes génitaux externes normaux. La pilosité axillaire et
pubienne était normale. La tension artérielle était à 130/80 mmHg ; il pesait
98kg pour une taille à 170 cm. Le reste de l’examen (cardio-pulmonaire,
abdominal) était sans particularité.
Le bilan biologique mettait en évidence une baisse du taux de la LH, la FSH, la
Le patient a été mis sous hormones thyroïdiennes notamment lévothyroxine
sodique (Levothyrox®).
Le scanner cérébral effectué après 8 mois de traitement concluait à un aspect en
faveur d’un adénome hypophysaire avec extension parasellaire vers les loges
caverneuses.
Un avis neurochirurgical a été demandé au Maroc. Il était irrégulièrement suivi
dans notre service.
7. LA SELLE TURCIQUE VIDE
Le cas clinique :
Ce cas concernait une patiente de 43 ans, qui avait consultée pour céphalées,
patiente sans antécédent particulier.
La température était à 37,5°C ; la tension artérielle était à 160/100mmHg ; la
taille était à 165cm pour un poids à 97 kg.
L’examen physique ne mettait en évidence qu’une obésité (indice de masse
corporel à 35,6).
L’examen neurologique ne mettait en évidence aucun déficit.
La pression des sinus maxillaires et frontaux ne provoquait pas de douleurs.
Le bilan biologique était tout à fait normal : la cortisolémie était à 98 pg/ml
(N=70-230 pg/ml), la T3 était à 1,4ng/ml (N=0,70-1,90ng/ml), la T4 était à
66ng/ml (N=52-154), la TSH était à 0,8µUI/ml (N=0,15-3,5), la FSH était à 6
UI/l (N=2-13), la LH était à 5 UI/l (N=1,1-7), la prolactinémie était à 10ng/ml
(N=1,3-25), l’oestradiol était à 42 pg/ml (N<62), la progestérone était à
0,2nmol/ml (N<7,8 à la phase folliculaire).
Le scanner cérébral concluait à une selle turcique vide par arachnoïdocèle.
La patiente a été mise sous antalgiques et antihypertenseur. Nous l’avons perdue
de vue.
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Figure 9 : Tumeur hypophysaire à prolactine avec extension suprasellaire. Vue de face IRM cliché de l’hôpital PURPAN (hôpitaux de Toulouse)
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Figure 10 : Même tumeur hypophysaire à prolactine. Vue de profil IRM cliché de l’hôpital PURPAN (hôpitaux de Toulouse)
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Figure 11: Acromégalie. Selle turcique élargie (flèches). Radiographie standard du crâne (vue de profil) : cliché du 16-10-2003, service de radiologie de Hôpital du Point « G » Bamako-MALI.
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Figure 12: Macroadénome hypophysaire à STH (GH) (flèche) Scanner hypophysaire, cliché du 19-11-2003, service de radiologie de Hôpital du Point « G » Bamako-MALI.
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COMMENTAIRES ET
DISCUSSIONS
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VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS I- Etude générale Nous avons réalisé une étude rétrospective et prospective s’étendant de janvier
1995 à décembre 2003. Elle s’est déroulée au service de Médecine Interne de
l’hôpital du Point « G ». Nous n’avons pu recruter nos cas que parmi les patients
venus en consultation externe d’endocrinologie, il s’agissait donc d’un
échantillonnage de type systématique 25 patients sur 2822 consultants
présentaient une pathologie hypophysaire confirmée par les dosages hormonaux
et/ou l’imagerie médicale (radiographie standard, scanner). Soit une prévalence
hospitalière de 8,86 pour mille.
L’hyperprolactinémie constitue la principale étiologie avec 12 cas soit 48 %,
suivie de l’acromégalie 5 cas 20 %, le panhypopituitarisme complet 3 cas soit
12%, les adénomes hypophysaires « non fonctionnels » 2 cas soit 8 %,
l’insuffisance hypophysaire partielle, un adénome à TSH, la selle turcique vide
un cas respectivement, 4 %.
Nous avons retrouvé dans notre étude 12 patients de sexe masculin et 13 patients
de sexe féminin soit un sex-ratio de 1,08 en faveur des femmes.
La tranche d’âge de 40-50 ans était la plus représentée avec 10 cas soit 40%, la
moyenne d’âge de 36,2 ans.
Notre méthodologie ne nous a pas permis de recenser tous les patients atteints de
pathologie hypophysaire car ils y’en a qui n’ont pas consulté dans nos
structures, d’autres ne sont pas parvenus à notre niveau parce que le diagnostic
n’a pas été posé ou bien encore ils sont décédés avant qu’on ne le trouve.
Les difficultés rencontrées durant notre étude sont la difficulté d’effectuer les
examens complémentaires à cause de leurs coûts élevés ; la difficulté d’évaluer
le traitement et l’évolution de nos patients car le traitement est long, coûteux et
nécessite des contrôles biologiques réguliers qui sont difficiles à réaliser par nos
patients.
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II- Etude analytique en fonction des différentes étiologies
rencontrées 1- L’hyperprolactinémie
En 9 ans dans le service de Médecine Interne de l’hôpital du Point G,
l’hyperprolactinémie occupait la première place des pathologies hypophysaires
rencontrées. 12 cas ont été recensés sur 25 soit 48%.
Un cas d’hyperprolactinémie était dû à une tumeur mésencéphalique.
L’adénome hypophysaire était confirmé par le scanner chez 4 patients. Une selle
turcique a été retrouvée élargie chez un patient, à la radiographie standard.
Sur le plan biologique, chez 6 patients un taux de prolactine inférieur à 200
ng/ml a été retrouvé. RANDALL et al. affirment que de tels taux de
prolactinémie ne permettent pas de conclure à un adénome à prolactine [22].
Cependant chez un de nos patient le taux de prolactine était supérieur à
200ng/ml avec néanmoins une radiographie standard du crâne normale. C’est la
raison pour laquelle nous avons retenu les 11 autres cas d’hyperprolactinémie
comme étant dus à un adénome hypophysaire, faute de moyen d’exploration
hypophysaire plus performant notamment l’IRM. Les adénomes à prolactine
représentaient 44% des pathologies hypophysaires et 57,89% des adénomes
hypophysaires. NOUEDOUI et al. trouvent 40% de prolactinomes au Cameroun
[23]. Chez WALKER et al. ils représentent 20% des adénomes hypophysaires
[4].
Dans notre étude les deux sexes étaient représentés équitablement. NOUEDOUI
et al. trouvent une prédominance féminine [24], ainsi que MIYAI et al. [25].
La moyenne d’âge était de 31,6 ans dans notre travail. Elle est 23 ans pour
NOUEDOUI et al. [24].
Chez la femme le syndrome aménorrhée-galactorrhée était le plus fréquemment
rencontré ; 80% dans notre travail. Il est de 52% pour NOUEDOUI et al. [24].
Chez l’homme la gynécomastie était fréquente ; 100% de nos cas. C’était le
principal motif de consultation chez l’homme, dans notre travail. Contrairement
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aux autres études où elle est moins fréquente, 57% pour GIMENEZ-
ROQUEPLO et al. en France [26], 6% dans la série de WALSH [27].
Les signes ophtalmologiques concernaient 50% des hommes, NOUEDOUI et al.
trouvent 72% [24], 13% chez WALSH [27]. Ils réalisent une urgence neuro-
ophtalmologique.
La baisse de la libido était présente chez 16,6% de nos patients, DE ROSA et al.
en Italie ont le même pourcentage [28], WALSH [27] et NOUEDOUI et al. [24]
ont des taux supérieurs, 47% et 75% respectivement.
Nous avons eu trois cas de macroadénome, deux de sexe féminin, et un de sexe
masculin, un microadénome chez un homme. La plupart des études retrouvent
une prédominance masculine ce qui concerne les macroadénomes à prolactine et
une rareté de microadénomes [24, 27, 28, 29]. Cela pourrait s’expliquer par le
retard de diagnostic chez l’homme [30], dans cette hypothèse, les
microadénomes et les macroadénomes sont deux stades évolutifs d’un même
processus de tumorigénèse. Cependant, selon GIMENEZ ROQUEPLO et al. il
n’y a pas de passage obligatoire du microadénome au macroadénome quelle que
soit la durée de l’évolution [26]. COOK et al. [31], MURPHY et al. pensent que
cette prédominance serait due à une fréquence plus élevée d’adénomes à
croissance rapide qu’à un retard de diagnostic [32]. NISHIOKA et al. au Japon
présentent le macroadénome comme un adénome ayant un taux élevé de cellules
ayant une grande activité proliférative « positive cell index » [33].
Tous nos malades ont été mis sous bromocriptine. Ces propriétés antisécrétoires
et antiprolifératives [34, 35, 36, 37, 38] rendent cette molécule d’un grand
appoint dans notre contexte, car il n’existe pas de structure pour la chirurgie
transphénoïdale au Mali. L’indication opératoire, quand elle est posée, est
toujours précédée du traitement médical, par la bromocriptine.
L’indication du traitement chirurgical a été posée chez les trois patients
présentant un macroadénome hypophysaire car ils présentaient des signes
tumoraux. Un seul de nos patients a bénéficié d’un traitement chirurgical ceci
Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire
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parce que le coût de cette chirurgie reste au dessus des possibilités financières de
la plupart des patients.
SHRIVASTAVA et al. au Etats-Unis [37] ainsi que la plupart des auteurs
s’accordent pour dire que les macroprolactinomes ont une bonne réponse aux
agonistes dopaminergiques [34,39], la chirurgie ne devant être proposée qu’en
cas de complications intracrâniennes de l’adénome [40].
Le traitement préconisé pour des microadénomes est la chirurgie, il permet de
prévenir les rechutes ; le traitement médical est long [41].
2- L’acromégalie
Cinq cas d’acromégalie ont été rencontrés dans notre étude soit 20 % des
pathologies hypophysaires et 26,32 % des adénomes hypophysaires. DIAGNE
trouve 16% des adénomes hypophysaires à Dakar [42]. Pour SCHALLER, elle
représente 30% en Allemagne [43].
Dans notre étude comme dans celles de DIAGNE [42] et SCHALLER la
prédominance était masculine [43].
La moyenne d’âge était de 43 ans, MONABEKA et al. retrouvent la même
moyenne d’âge à au Congo Brazzaville [44], DIAGNE a une moyenne d’âge de
36,7 ans [42].
Le syndrome dysmorphique était présent chez tous nos patients comme chez
MONABEKA et al. [44] et DIAGNE [42], nous pouvons ainsi affirmer que le
diagnostic est tardif, notons également qu’il constitue dans 40% cas le motif de
consultation.
Les céphalées ont amené très souvent à consulter 60% dans notre étude, 75%
chez DIAGNE des patients, elles motivent également la consultation [42]. Pour
MONABEKA et al. [44], elles sont présentes chez 100% des patients.
40% de patients se plaignaient d’arthralgies dans notre série, MONABEKA et
al. retrouvent la même proportion [44].
Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire
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Les 2 femmes ont une aménorrhée soit 100%, comme pour MONABEKA et al.
[44].
Ceci montre une diversité de circonstances de découverte sur un fond de
troubles morphologiques qui même évidents, ne sont pas souvent pas remarqués
ni par le malade, ni par son médecin.
Sur le plan biologique, l’augmentation du taux de l’hormone de croissance
fournit la preuve directe de l’hyperfonctionnement hypophysaire.
Malheureusement, son dosage n’est pas réalisable au Mali. Un seul patient a pu
bénéficier de ce dosage pendant son évacuation en Algérie.
Les troubles métaboliques à type de diabète n’ont pas été retrouvés dans notre
série contrairement à DIAGNE qui a trouvé 75% [42], pour MONABEKA et al.
le diabète est révélateur de l’acromégalie dans 80% des cas [44].
Le métabolisme phosphocalcique n’a pas été exploré, faute de moyens
financiers, le bilan biologique de l’acromégalie est réduit dans notre contexte.
La prolactinémie était élevée chez 60% des patients, est-ce des
hyperprolactinémies de déconnection, par compression de la tige hypophysaire ?
Ou bien des adénomes mixtes à GH et à prolactine ?
Seule l’histologie peut nous permettre de répondre à ces questions.
Les signes radiologiques de tumeur hypophysaire sont d’un grand intérêt, chez
nos patients elles ont aidé à affirmer le diagnostic d’adénome. Dans notre étude
le scanner nous a permis de mettre en évidence 4 macroadénomes, la
radiographie standard du crâne nous a fait suspecter un macroadénome devant la
selle turcique agrandie.
Un seul patient a été mis sous inhibiteur de l’hormone de croissance, les autres
sous bromocriptine, pour raisons financières. Un patient a pu être évacué et a
bénéficié d’un traitement chirurgical et d’une radiothérapie adjuvante. Les autres
n’ont pu aller faute de moyens financiers pour une patiente, ou à cause des
lenteurs administratives pour un patient.
Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire
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Le traitement chirurgical est le traitement de première intention dans
l’acromégalie, il est efficace pour réduire l’effet de masse et obtenir une
normalisation de IGF-I [45,46]. La radiothérapie n’est utilisée que comme
traitement adjuvant après échec de la chirurgie. Le traitement médical assure un
rôle important comme traitement adjuvant, les agonistes dopaminergiques
semblent être efficaces pour la normalisation de l’IGF-I chez 35% des patients
mais inefficace pour réduire la taille d’un adénome à GH pure, les analogues de
la somatostatine sont plus efficaces pour normaliser l’IGF-I chez 66% des
patients et réduire la taille de la tumeur [47, 48, 49, 50, 51]. Actuellement de
nouveaux médicaments sont utilisés dans le traitement de l’acromégalie, ce sont
les antagonistes des récepteurs de GH. Ils agissent en bloquant l’action de la GH
au niveau de ces récepteurs, ils permettent également une normalisation de
l’IGF-I. Cependant on manque de recul pour juger ses effets secondaires
[52,53].
L’évolution du patient ayant subi un traitement chirurgical a été marquée par
l’apparition des signes d’insuffisance corticotrope.
Les autres patients présentaient déjà des complications lors de leur première
consultation à type hypertension artérielle 60%, rhumatismes acromégaliques
40%.
L’hypertension concerne 20 à 50% des patients atteints d’acromégalie, elle est
due à l’hypervolémie chronique et au dysfonctionnement vasculaire. [54]
Nos cas n’ont pu bénéficier d’investigation cardiovasculaire. Les complications
cardiovasculaires et tumorales sont les principales causes de mortalité chez les
patients atteints d’acromégalie [54].
3- L’adénome hypophysaire non fonctionnel
Les adénomes non fonctionnels représentaient 8 % de la pathologie
hypophysaire et 10,53% des adénomes hypophysaires dans notre étude.
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D’après IBRAHIM et al. ils représentent 20 % des adénomes hypophysaires en
Angleterre [55].
Une étude faite en Russie révèle que ces adénomes non fonctionnels sont les
adénomes les plus fréquemment rencontrés chez les sujets de plus de 60 ans,
92% des adénomes hypophysaires [56].
La moyenne d’âge était de 42,5 ans, les deux sexes étaient équitablement
représentés.
Les motifs de consultation étaient des signes tumoraux : les céphalées dans
100% des cas, l’hypertension intracrânienne dans 100%, les troubles visuels
dans 100%.
Dans la série de THOMAS en Inde, 95% des patients ayant un adénome
hypophysaire non fonctionnel avaient des troubles visuels [57].
Chez nos patients nous n’avons pas constaté de signes endocriniens
(d’insuffisance ou d’hypersécrétion).
Sur le plan biologique, les axes hypophysaires étaient normaux aux dosages
statiques. Notons que nous n’avons pas fait des tests de stimulation qui nous
auraient sans doute permis de mettre en évidence des insuffisances dans certains
axes, ceci du fait de la compression tumorale.
Sur le plan radiologique le scanner a mis en évidence un macroadénome
hypophysaire chez un patient, une radiographie standard centrée sur la selle a
révélée une selle à double contour chez l’autre patiente.
Nos deux patients ont été mis sous bromocriptine, puis un a subi une chirurgie
transphénoïdale.
Les adénomes non fonctionnels quoique bénins sont agressifs à cause de
l’invasion des structures avoisinantes [55]. Le traitement chirurgical est
conseillé car il permet d’améliorer les signes tumoraux [58].
La tuberculose a été éliminée car il n’y a pas d’arguments en faveur. Il n’y a pas
de signes d’imprégnation bacillaire, nous n’avons pas retrouvé un antécédent de
méningite tuberculeuse chez ce patient, l’intradermoréaction à la tuberculine et
la radiographie du thorax était sans particularité.
Le patient attend d’être évacué pour subir une IRM qui permettra d’avoir plus
de précision sur ces calcifications, et de prendre une décision concernant la
prise en charge. En attendant il a été mis sous hormonothérapie de substitution à
base d’androgènes.
LARIJANI et al. dans leur étude trouvent une prédominance masculine 62%, les
céphalées constituent les principales plaintes, la baisse de la libido ne se
retrouve pas fréquemment chez leurs patients en Iran [64]. D’après HARZ et al.
en Allemagne l’obésité touche fréquemment les patients ayant un
craniopharyngiome. Ceci peut nous réconforter dans notre diagnostic, car notre
patient était obèse avec un indice de masse corporel à 34 [65].
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6- L’adénome thyréotrope
Dans notre travail, nous avons eu un cas d’adénome hypophysaire (dont
l’étiologie ne peut être certifiée que par l’étude histologique) soit 4% de la
pathologie hypophysaire et 5,2% des adénomes hypophysaires.
Plusieurs hypothèses diagnostiques peuvent être évoquées devant ce cas.
Il peut faire penser à une hyperplasie hypophysaire due à une hypothyroïdie
iatrogène. Dans ce cas de figure, l’hyperplasie aurait régressé sous hormones
thyroïdiennes. [66]
Il peut également faire penser à un adénome à TSH sans hyperthyroïdie comme
décrit dans la littérature [67]. Ou encore à un adénome hypophysaire à TSH
précédemment ignoré et traité comme une maladie de Basedow. Plusieurs
auteurs ont décrit des cas d’hyperthyroïdie avec TSH insuffisamment freinée
(c'est-à-dire supérieure à 0,10µUI), considérée comme une maladie de Basedow
et traitée par des antithyroïdiens de synthèse. Devant l’élévation de la TSH et sa
persistance à des taux élevés, ils se sont rendus compte qu’il s’agissait d’une
hyperthyroïdie centrale [68,69]. L’argument allant à l’encontre de cette
hypothèse est le freinage de la TSH par les hormones thyroïdiennes, ce qui n’est
pas le cas dans les adénomes hypophysaires à TSH.
Cependant au Québec, LANGLOIS et al. décrivent un cas similaire, il s’agit
d’une patiente qui initialement présentait un goitre et une hyperthyroïdie à T3.
11 ans après elle est revenue en hypothyroïdie (avec une élévation de la TSH)
qui a été considérée comme une thyroïdite auto-immune. La patiente a été mise
sous hormones thyroïdiennes pendant 6 mois. Il s’en est suivi une diminution de
la TSH qui pour autant n’est pas revenue à la normale. Quatre ans plus tard, la
TSH et la T4 se sont élevés de façon très importante. Un scanner a été fait et a
mis en évidence une tumeur hypophysaire. L’immunocytochimie après chirurgie
a révélé un adénome hypophysaire à TSH [70].
L’adénome hypophysaire sécrétant uniquement la sous-unité alpha (sachant
qu’elle est dépourvue d’action physiologique propre) et l’adénome hypophysaire
Thèse médecine La Pathologie Hypophysaire
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non fonctionnel peuvent également être évoqués ici. Ces deux hypothèses n’ont
pu être explorées car nous ne pouvons pas effectuer le dosage de la sous-unité
alpha au Mali. Seul l’immunocytochimie de l’adénome, après son extirpation
chirurgicale peut nous éclairer en cas d’adénome non fonctionnel.
Un avis neurochirurgical a été demandé au Maroc, il ne pourra être évacué faute
de moyens financiers.
7- La selle turcique vide
Un cas de selle turcique vide, soit 4% a été recensé parmi nos patients. Il
s’agissait d’une patiente de 43 ans, qui consultait pour céphalées.
L’examen physique mettait en évidence une hypertension artérielle à 160/100
mmHg et une obésité (indice de masse corporel à 35,6).
BECEJAC et al. retrouvent aussi les céphalées, l’hypertension artérielle et
obésité en plus des troubles visuels comme symptômes prédominants en
Croitie[71].
Le bilan biologique sanguin fait de la cortisolémie, la T3, la T4, la TSH, la
FSH, la LH, la prolactine était tout à fait normal.
Dans la série de BECEJAC et al. [71] 33,3% de patients n’ont pas de
dysfonctions endocrines évidentes, 41% chez SCHAISON [72]. Ce dernier
conclut son étude en affirmant, qu’il n’y a aucune relation entre les troubles
endocriniens et la selle turcique vide. Les troubles endocriniens orientent vers un
microadénome ou une autre cause associée à la selle turcique [72].
Le scanner cérébral est indispensable pour le diagnostic, car il permet de
visualiser l’hypophyse plaquée contre la selle turcique.
Notre patiente a été mise sous traitement symptomatique fait d’antalgiques et
d’un traitement antihypertenseur.
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CONCLUSION ET
RECOMMANDATIONS
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VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
1- CONCLUSION
Notre étude étendue sur 9 ans a permis de constater que la pathologie
hypophysaire a une prévalence hospitalière de 8,86‰ dans le service de
Médecine Interne de l’hôpital du Point G. Il y a une prédominance du sexe
féminin 52% des cas, la tranche d’âge de 40-50 ans est la plus atteinte. Les
adénomes hypophysaires constituent la principale étiologie 76%. Le syndrome
de Sheehan représente 12%, et les autres étiologies 12%.
Les circonstances de découverte varient d’une affection à l’autre.
Hormis l’acromégalie, qui demande un syndrome dysmorphique à l’inspection
pour le diagnostic, les dosages hormonaux et l’imagerie restent incontournables
dans tous les cas pour un diagnostic de certitude.
Les problèmes posés par cette pathologie au Mali sont essentiellement d’ordre
matériel ; les bilans biologiques et morphologiques coûtent chers. La couverture
sociale est inexistante. L’indication chirurgicale lorsqu’elle est posée, oblige à
une évacuation sanitaire à l’étranger. Le traitement médical est coûteux,
lorsqu’il est institué nécessite généralement un traitement long et des contrôles
biologiques réguliers qui sont difficiles à réaliser dans notre contexte.
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2- RECOMMANDATIONS
Au terme de notre étude, nous formulons les recommandations suivantes.
Aux autorités :
��L’institution d’un système de prise en charge de ces pathologies graves,
permettant de réduire le coût des bilans biologiques et morphologiques.
��La disponibilité des tests hormonaux dans les laboratoires.
��La formation des neurochirurgiens pour la prise en charge locale des
patients.
��L’information des populations par rapport au danger des accouchements
en dehors des structures hospitalières.
Aux personnels soignants :
��En cas de suspicion de pathologie hypophysaire, la systématisation des
radiographies standards du crâne afin de déceler tôt les anomalies de la
selle turcique.
��L’observation des patientes plusieurs jours après l’accouchement pour
déceler les retards de montée laiteuse.
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ANNEXES
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Constances biologiques Cortisolémie : 70-230µg/L ou 190-630 nmol /L Eostradiol sérique : Phase folliculaire : 20 –120 ng/L Cycle de milieu : 140-400 ng/L Phase lutéale : 50- 210ng/L Ménopause :<30 ng/L Homme : <30 ng/L FSH : Phase folliculaire : 2 –10 UI/L Cycle de milieu : 5-30 UI/L Phase lutéale : 1- 6UI/L Ménopause :>20 UI/L Homme : 1-5 UI/L Glycémie : 4,1-6,1 mmol/l LH : Phase folliculaire : 0,5 –5 UI/L Cycle de milieu : 10-50 UI/L Phase lutéale : 1-10 UI/L Ménopause :>15 UI/L Homme : 1-7 UI/L Natrémie : 135-147 Meq/l ou 135-147mmol/l PAL, phosphatase alcaline leucocytaire : 20-100 UI/L Progestérone Phase folliculaire : <2,6 µg/L Phase lutéale : >5,5µg/L Ménopause :<0,5 µg/L Homme : <1 µg/L Prolactine <20 ng/mL ou <20µG/L T3 : 0,75-2,2 µg/L ou 1,2 - 3,4nmol/L FT4 : 7 - 23 ng/L ou 9-29 pmol/L Testostérone : Femme : <0,6 ng/mL ou <2 nmol/L Homme : 4,6 – 8 ng/mL ou 14-28 nmol/L TSHus : 0,15-4,9µUI/L
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2- Signes cliniques a- Signes généraux et fonctionnels Q.14 Asthénie /_______/ Q.15 Prise de poids /________/ Q.16 Type de prise de poids /________/ 1=Globale 2=Faciotronculaire 3=Androïde 4=gynoïde Q.17 Hyper sudation /________/ Q.18 Aménorrhée /_______/ Q.19 Spanioménorrhée /________/ Q.20 Stérilité secondaire /_______/ Q.21 Amaigrissement /________/ Q.22 Perte de la pilosité /________/ Q.23 Absence de montée laiteuse /_______/ Q.24 Lipothymie /_______/ Q.25 Syndrome polyuropolydipsie /________/ Q.26 Trouble neurologique /_______/ Q.27 Si oui type de trouble neurologique /________/ 1= Obnubilation 2= Somnolence 3= Coma Q.28 Trouble de la vision /______/ Q.29 Céphalées /________/ Q.30 Vomissements /________/ 1= Oui 2= Non 3 = Indéterminé b Signes physiques Q.31 Hypertension artérielle /___/ 1 =Oui 2 =Non 3 =Indéterminée Q.32 Hypotension artérielle /___/ 1 = Globale 2 = Orthostatique 3 = Indéterminée Q.33 Dysmorphie /___/ Q.34 Galactorrhée /___/ Q.35 Hypertrophie d’organes /___/ Q.36 Tachycardie /___/ Q.37 Tremblement des extrémités /___/ Q.38 Déshydratation /___/ Q.39 Retard de croissance /___/ 1 = Oui 2 = Non 3 = Indéterminé (e) P I B /_______/ Taille /________/ cm Poids /________/ kg IMC /______/
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2- Signes para cliniques a- Tests statiques Hormones dans le sang Q .40 Cortisol /________/ Q.41 ACTH /________/ Q.42 GH /________/ Q.43 Prolactine /________/ Q.44 FSH /________/ Q.45 LH /________/ Q.46 Testostérone /________ / Q.47 T4 /________/ Q.48 TSH /________/ Q.49 ADH /________/ Hormones dans l'urine Q.50 Cortisol libre dans l’urine /_______/ 1= Normale 2 = Elevé 3 = Abaissé 4 = Non fait
Ionogramme sanguin Q.51 Na+ /________/ Q.52 K+ /________/ 1=Normale 2=Elevé 3=Abaissé 4=Non fait a- Test dynamique Q.53 Test de stimulation à la métopirone /____/ Q.54 Test de stimulation indirect au synacthène /____/ Q.55 Test de freinage à la dexamethazone /____/ Q.56 Test de freinage HGPO /____/ Q.57 Test de stimulation : hypoglycémie insulinique /____/ Q.58 Test de stimulation par le TRH (TSH) /____/ Q.59 Test de stimulation par GnRH /____/ Q.60 Test de freinage à la bromocriptine /____/ Q.61 Test de restriction hydrique /____/ 1= positif 2 = Négatif 3 = Non fait
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Autres examens Q.62 Glycémie /__________ / Q.63 Calciurie /__________/ Q.64 Phosphorémie /__________/ Q.65 Cholestérolémie/________/ Q.66 Ferritinemie /_________/ 1= Normal 2= élevé 3 = abaissé 4 = Non fait Q.67 Fond d’œil /____/ Q.68 NFS /____/ Q.69 Champ visuel /____/ Q.70 ECG /____/ Q71 Echographie abdominale /____/ Q72 Echographie cardiaque /____/ Q.73 Radiographie du thorax face /____/ Q74 Radiographie du crâne profil /____/ Q.75 Scanner cérébral /____/ 1= Normal 2= Pathologique 3=non fait C- Diagnostic retenu /_____________________________/ 1=Acromégalie 2= Prolactinome 3= Adénome corticotrope 4= Adénome thyréotrope 5= Adénome gonadotrope 6= Autres tumeurs ( à préciser) 7= Pathologie hypophysaire de cause vasculaire 8= Pathologie hypophysaire de cause inflammatoire 9 = Pathologie Hypophysaire de cause congénitale 10= Pathologie hypophysaire de cause traumatique 11= Pathologie hypophysaire de cause iatrogène 12= pathologie hypophysaire de cause infectieuse 13= Pathologie hypophysaire de cause idiopathique 14= Diabète insipide 15= Sécrétion inappropriée d’ADH 16=autre pathologie (à préciser) D- Traitement Chirurgie /__________/ 1=oui 2=non (si oui compte rendu opératoire) 3=indéterminée
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Surveillance du traitement ---------------------------------------- Décès ------------------------------------------ Perdu (s) de vue -------------------------------------------
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FICHE TECHNIQUE ET RESUME DE LA THESE Nom : Nguenan Prénom : Monique Titre de la thèse : Pathologie Hypophysaire En Médecine Interne de Point G de Bamako. Année scolaire : 2003-2004 Ville de soutenance : Bamako Pays d’origine : Mali Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine de pharmacie et d’odonto-stomatologie. Secteur d’intérêt : Endocrinologie, médecine interne, neurochirurgie. Résumé Il s’agit d’une étude rétrospective et prospective descriptive qui s’est déroulée du 1er janvier 1995 au 31 décembre 2003 dans le service de médecine interne de l’hôpital du Point G. L’objectif général était d’étudier la pathologie hypophysaire dans le service de médecine interne. L’étude a intéressé 25 patients atteints de pathologie hypophysaire. Les principales étiologies retrouvées de ces pathologies étaient : l’adénome à prolactine (11cas), l’acromégalie (5cas), le syndrome de Sheehan (3 cas), l’adénome hypophysaire non fonctionnel (2 cas), un adénome thyréotrope, un craniopharyngiome, une tumeur mésencéphalique et une selle turcique vide. La pathologie hypophysaire représente en 9 ans 8,86 ‰ des pathologies en consultation endocrinologique et le coût de la prise en charge est la préoccupation majeure. Mots clés : pathologie hypophysaire, adénomes hypophysaires, hyperprolactinémie, acromégalie, Sheehan syndrome.
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SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,
devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’être
suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans
l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais de
salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraire.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de
race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon
devoir et mon patient.
Je garderai le respect de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je rendrai à leurs
enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y