PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORIS AND ITS SILENCE.pdf

7/29/2019 PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORIS AND ITS SILENCE.pdf

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ON THE PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORIS AND I T SSILENCE* +THOMAS N . JAMES** a n d ( b y i n v i t a t i o n ) LINO ROSSI a n dGILBERT R . HAGEMAN

GALVESTON

INTRODUCTIONA n g i n a p e c t o r i s r e m a i n s u n e x p l a i n e d d e s p i t e b e i n g o n e o f t h e o l d e s tk n o w n a n d c l i n i c a l l y m o s t u s e f u l s y m p t o m s i n a l l o f m e d i c i n e . P r e v i o u s l y ,t h e m y o c a r d i a l i s c h e m i a a s s o c i a t e d w i t h a n g i n a p e c t o r i s a l w a y s h a s b e e n

a s s u m e d t o p l a y a c a u s a t i v e r o l e . B u t n o w , e v i d e n c e a n d p o p u l a r b e l i e fa r e g r o w i n g t h a t many e p i s o d e s o f s i g n i f i c a n t m y o c a r d i a l i s c h e m i a mayn o t b e a s s o c i a t e d w i t h c h e s t p a i n . W i t h o u t k n o w l e d g e o f how t h e p a i no r i g i n a t e s , i t i s h a r d l y s u r p r i s i n g t h a t we h a v e n o s u i t a b l e e x p l a n a t i o nf o r i t s a b s e n c e . T h e r e c a n b e l i t t l e d o u b t t h a t a n g i n a p e c t o r i s i s n e u r a l l ym e d i a t e d , b u t s e v e r a l p e r s i s t i n g p u z z l e s i n c l u d e t h e e x a c t n a t u r e o f t h en o x i o u s s t i m u l u s , how a n d w h e r e t h e s i g n a l f r o m t h e s t i m u l u s i s r e c e i v e dw i t h i n t h e h e a r t , a n d t h e p a t h i t t r a v e l s f r o m t h e h e a r t f o r c o n s c i o u sp e r c e p t i o n b y t h e i n d i v i d u a l . We w i l l p r e s e n t h e r e c l i n i c a l a n d e x p e r i -m e n t a l e v i d e n c e s u g g e s t i n g t h a t a n g i n a p e c t o r i s may b e m e d i a t e d b y w a yo f a c o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r a n d t r a n s m i t t e d t o t h e b r a i n t h r o u g h v a g a la f f e r e n t n e r v e s .

CLINICAL EVIDENCE FROM TWO CASESM a t e r i a l s a n d M e t h o d s : T h e p o s t m o r t e m e x a m i n a t i o n o f i n t e r t r u n c a lc o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r s a n d a d j a c e n t n e r v e s a n d g a n g l i a ( 1 , 2 ) w a sc a r r i e d o u t b y s e r i a l s e c t i o n s o f b l o c k s o f t i s s u e w h i c h h a d b e e n f i x e d i n

f o r m a l i n a n d t h e n e m b e d d e d i n p a r a f f i n . T h e s e b l o c k s i n c l u d e d t h e o r i g i no f t h e l e f t c o r o n a r y a r t e r y a n d t h e i n t e r t r u n c a l s p a c e ( t h e a d h e s i v ea p p o s i t i o n o f p r o x i m a l p o r t i o n s o f t h e a o r t a a n d m a i n p u l m o n a r y a r t e r y ) .T h e i n t e r t r u n c a l b r a n c h o f t h e l e f t c o r o n a r y a r t e r y , w h i c h w a s n o ti d e n t i f i e d o n g r o s s e x a m i n a t i o n , w a s c l e a r l y v i s i b l e h i s t o l o g i c a l l y a s i tc o u r s e d t h r o u g h t h e e m b e d d e d b l o c k s . O t h e r t i s s u e e x a m i n e d i n c l u d e d* From t h e U n i v e r s i t y o f T e x a s M e d i c a l B r a n c h , G a l v e s t o n , T e x a s ( T N J ) , t h e F i r s t

I n s t i t u t e o f P a t h o l o g y , U n i v e r s i t y o f M i l a n , I t a l y ( L R ) , a n d t h e U n i v e r s i t y o f A l a b a m aM e d i c a l C e n t e r , B i r m i n g h a m , A l a b a m a ( G R H ) .* * T h i s w o r k w a s s u p p o r t e d b y t h e L u c ki e F u n d f o r C a r d i o v a s c u l ar R e s e a r c h ( B i r m i n g -h a m , A L ) a n d b y t h e P e g a s u s F u n d a t T h e U n i v e r s i t y o f T e x a s M e d i c a l B r a n c h .+ A d d r e s s r e p r i n t r e q u e s t s t o : Thomas N . J a m e s , M . D . , O f f i c e o f t h e P r e s i d e n t , U n i v e r -s i t y o f T e x a s M e d i c a l B r a n c h , G a l v e s t o n , T e x a s 7 7 5 5 0 - 2 7 7 4 .

8 1


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t h e e n t i r e c o r o n a r y a r t e r y t r e e , t h e c o n d u c t i o n s y s t e m , a n d t h e m y o c a r -d i u m i n c l u d i n g t h e i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t u m . S l i d e s w e r e s t a i n e d w i t hh e m a t o x y l i n - e o s i n , H e i d e n h a i n o r G o l d n e r t r i c h r o m e , a n d t h e m o d i f i e dG r i m e l i u s m e t h o d f o r a r g y r o p h i l i a .

C a s e 1 : A 6 1 y e a r - o l d m an w i t h a 2 0 - y e a r h i s t o r y o f i s c h e m i c h e a r td i s e a s e h a d p a i n f u l a n g i n a l a t t a c k s , h a v i n g p r e v i o u s l y s u f f e r e d b o t h ap o s t e r i o r a n d a s u b s e q u e n t a n t e r i o r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . S e v e r e a t h -e r o s c l e r o s i s n a r r o w e d t h e l e f t i l i a c a r t e r y a n d t h e a b d o m i n a l a o r t a ,c a u s i n g i n t e r m i t t e n t c l a u d i c a t i o n . B l o o d p r e s s u r e w a s w i t h i n n o r m a ll i m i t s ( 1 5 0 / 8 0 mm H g ) b u t s e v e r a l b o u t s o f v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a h a db e e n r e c o r d e d . B e c a u s e o f t h e a n g i n a p e c t o r i s , t h e p a t i e n t u n d e r w e n tc o r o n a r y b y p a s s s u r g e r y , w i t h a s a p h e n o u s v e i n g r a f t t o t h e l e f t a n t e r i o rd e s c e n d i n g c o r o n a r y a r t e r y . E a r l y i n t h e p o s t o p e r a t i v e p h a s e h e d e v e l -o p e d a new a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n ( 2 1 0 / 1 1 0 mm H g ) w h i c h p e r s i s t e d f o rn e a r l y t h r e e w e e k s . A f t e r w a r d s , b o t h t h e a n g i n a l p a i n a n d h y p e r t e n s i o ns u b s i d e d . T h r e e m o n t h s l a t e r h e d i e d s u d d e n l y d u e t o r u p t u r e o f a ni n f r a r e n a l a n e u r y s m o f t h e a o r t a .The d i a g n o s i s o f r u p t u r e d a o r t i c a t h e r o s c l e r o t i c a n e u r y s m w a s c o n -f i r m e d a t a u t o p s y . T h e h e a r t w a s m o d e r a t e l y e n l a r g e d , a n d s h o w e d s c a r so f b o t h p o s t e r i o r a n d a n t e r i o r m y o c a r d i a l i n f a r c t s . T h e r e w e r e n o u n u s u a lc h a n g e s i n t h e c o n d u c t i o n s y s t e m o f t h e h e a r t . T h e m a i n l e f t c o r o n a r ya r t e r y w a s n a r r o w e d b y a t h e r o m a . T h e a o r t o c o r o n a r y s a p h e n o u s g r a f tw a s p a t e n t , b u t i t w a s s e v e r e l y n a r r o w e d b y " a c c e l e r a t e d " a t h e r o s c l e r o s i s .The s i t e s o f a n a s t o m o s e s w i t h t h e a n t e r i o r d e s c e n d i n g a r t e r y a n d w i t ht h e a o r t a w e r e a l s o s t e n o s e d .Tw o i n t e r t r u n c a l g l o m e r a w e r e i d e n t i f i e d , o n e a t t a c h e d t o t h e u p p e rw a l l o f t h e m a i n l e f t c o r o n a r y a r t e r y , a n d a n o t h e r l o c a t e d a b o u t 1 0 mmc r a n i a l l y , c l o s e t o a t i n y a s c e n d i n g i n t e r t r u n c a l a r t e r y . B o t h g l o m e r aw e r e s u r r o u n d e d b y n e r v e s a n d g a n g l i a . T h e i n f e r i o r g l o m u s , w h i c h h a db e e n c l o s e t o t h e f i e l d o f m a j o r s u r g i c a l p r o c e d u r e s , w a s m a r k e d l y a t r o p h i ca n d i t s c y t o l o g i c s t r u c t u r e w a s v i r t u a l l y o b l i t e r a t e d ( F i g u r e 1 ) . I t s f e ws u r v i v i n g n e u r o r e c e p t o r c h i e f c e l l s s h o w e d a s w o l l e n c l e a r c y t o p l a s md e v o i d o f n e u r o t r a n s m i t t e r s t o r a g e g r a n u l e s . The s u p e r i o r g l o m u s e x h i b -i t e d a m i l d e r d e g r e e o f a t r o p h y ; i t s s u r v i v i n g c h i e f c e l l s c o n t a i n e d a r g y -r o p h i l i c g r a n u l e s a r r a n g e d i n s h o r t r o w s , a n d t h e r e w e r e t h e u s u a la d j a c e n t s u s t e n t a c u l a r c e l l s ( F i g u r e 2 ) . The n e r v e s o f t h e c o r o n a r y p l e x u s ,a l o n g t h e b y p a s s e d c o r o n a r y a r t e r y , s h o w e d s e v e r e r o u n d c e l l i n f i l t r a t i o na n d p e r i n e u r i t i s . I n t h e g a n g l i a o f t h e r e g i o n ( F i g u r e 3 ) n e u r o n s w e r ed i f f u s e l y d e g e n e r a t i n g , w i t h w i d e s p r e a d e v i d e n c e o f s a t e l l i t e c e l l p r o l i f -e r a t i o n , o b l i t e r a t i n g t h e p e r i n e u r o n a l s p a c e t o f o r m T e r p l a n n o d u l e s .A p l a u s i b l e i n t e r p r e t a t i o n o f C a s e 1 i s a s f o l l o w s . The m a i n l e f tc o r o n a r y d i s e a s e may h a v e b e e n a s i t e w h e r e p l a t e l e t s p e r i o d i c a l l y s i l t e da n d a g g r e g a t e d , r e l e a s i n g s e r o t o n i n w h i c h a c t i v a t e d t h e c h e m o r e c e p t o r

8 2 THOMAS N . JAMES


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PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORIS 8 3

't.!|3W N | 111 Z | 1 . 1 . 1 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ B t

la ' . it

Al t .' . t ' k ' i * A W*IG. Th a t r p i ( i f r i r g l u o f C a s e .A o r e bo e i n A;'s e p i c e a t h i g ' ' e rm g i i a i o n i n B . A l l m g n f i c a i n iniae b y r f e n c . b . a . s . , H . i d e n h a ' i n ' t r c oms t a ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ i n . . , . . . . . . W . .. - _ W . . - - - -- -


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THOMAS N . JAMES

#I f , , W I'. 44 1 ,

, s : , < . . . b . - v & . . 1 . r . X .

F I G . 2 . B e t t e r p r e s e r v e d ( s u p e r i o r ) g l o m u s o f C a s e 1 , e x h i b i t i n g a le ss e r degree ofat r op h y.A r e a b o x e d i n A i s s h o w n a t h i g h e r m a g n i f i c a t i o n in B. Grimelius s t a i n .

I- 4

S * ' rA f r . - , , . . , . 3

e X*

B .

8 4


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PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORIS 85

. - . . : 4 IM ' .4 9 b_* J w ._N o _ ;

3_

. 4 %b.

I h @,::F .. . v

A r

F I G . 3 . G a n g l i o n d e m o n s t r a t i n g T e r p l a n n o d u l e s i n t h e c o r o n a r y p l e x u s o f C a s e 1 .D i f f e r e n t a r e a s o f g a n g l i o n a r e s h o w n i n ( A ) a n d ( B ) . H e m a t o x y l i n a n d e o s i n s t a i n .

. 4r i "

?b j

V I V ,

B l o w ,

mi Mt4 F F _

. 0 0 '


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t o p r o d u c e b o t h a r r h y t h m i a s ( 2 ) a n d a n g i n a l p a i n . A t t h e t i m e o f c o r o n a r yb y p a s s g r a f t s u r g e r y t h e c h e m o r e c e p t o r may h a v e b e e n i n j u r e d t o a c c o u n tf o r t h e p o s t o p e r a t i v e h y p e r t e n s i o n ( 3 ) w i t h t h e e v e n t u a l a b a t e m e n t o fb o t h t h e h y p e r t e n s i o n a n d a n g i n a l p a i n a t a t i m e w h e n t h e c h e m o r e c e p t o rb e c a m e i n a c t i v e b e c a u s e o f p r o g r e s s i v e s c a r r i n g f r o m t h e p r e v i o u s s u r -g i c a l i n j u r y . C o n t i n u e d e f f e c t s o f t h e o r i g i n a l l o c a l c o r o n a r y d i s e a s e mayh a v e c o m p o u n d e d t h e d a m a g e t o t h e c o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r , s i n c e t h eb y p a s s g r a f t ( f o u n d m a r k e d l y n a r r o w e d ) w a s t o p e r f u s e e f f e c t i v e l y o n l ymuch f u r t h e r d o w n s t r e a m i n t h e l e f t c o r o n a r y s y s t e m . T h u s , t h e d e v e l -o p m e n t o f p o s t o p e r a t i v e h y p e r t e n s i o n i n i t i a l l y , a n d t h e n t h e l a t e r l o s s o fa ng i n al p a i n c o n c o m i t a n t w i t h w a n i n g o f h y p e r t e n s i o n i n t h i s man mayb o t h h a v e b e e n t h e c o n s e q u e n c e o f s e q u e n t i a l c h a n g e s i n t h e c h e m o r e -c e p t o r w h i c h w e r e e v i d e n t a t l a t e r p o s t m o r t e m e x a m i n a t i o n .

C a s e 2 : A 4 0 y e a r - o l d man c o m p l a i n e d o f t r a n s i e n t p a l p i t a t i o n f o r 1 7m o n t h s . T h e s e b o u t s t y p i c a l l y o c c u r r e d when h e w a s t r a v e l l i n g a b o a r da i r p l a n e s , w h i c h h e d i d o f t e n . He d e n i e d h a v i n g c h e s t p a i n . N o r m a ls y s t e m i c b l o o d p r e s s u r e a n d e l e c t r o c a r d i o g r a m s h a d b e e n f o u n d i n o c c a -s i o n a l r o u t i n e m e d i c a l e x a m i n a t i o n s w h e n t h e p a t i e n t w a s a s y m p t o m a t i c .Upon l a n d i n g a t t h e e n d o f o n e a i r t r i p , h e c o m p l a i n e d o f s e v e r ep a l p i t a t i o n a n d d i z z i n e s s , a n d t h e n c o l l a p s e d i n t h e a i r t e r m i n a l . D e s p i t ep r o m p t r e s u s c i t a t i v e e f f o r t s , h e s o o n d e v e l o p e d i n t r a c t a b l e v e n t r i c u l a rf i b r i l l a t i o n a n d w a s p r o n o u n c e d d e a d when h e r e a c h e d t h e h o s p i t a le m e r g e n c y r o o m .A t a u t o p s y , n o s i g n i f i c a n t g r o s s a n a t o m i c a b n o r m a l i t i e s w e r e f o u n d .T h e h e a r t w a s s l i g h t l y e n l a r g e d , a n d o n l y m o d e r a t e a o r t i c a n d c o r o n a r ya t h e r o s c l e r o s i s w a s p r e s e n t , a l t h o u g h a s w i l l b e n o t e d t h e r e w a s a ni m p o r t a n t p r o x i m a l l e s i o n i n a b r a n c h o f t h e m a i n l e f t c o r o n a r y a r t e r y .H i s t o l o g i c e x a m i n a t i o n o f t h e c o n d u c t i o n s y s t e m d i s c l o s e d f i b r o m u s c u l a rd y s p l a s i a o f t h e s i n u s n o d e a r t e r y , w i t h o u t a p p a r e n t d a m a g e t o t h e n o d a lt i s s u e . T h e r e w e r e s c a t t e r e d c o n t r a c t i o n b a n d s a n d f o c a l d e g e n e r a t i o n i nt h e l e f t b u n d l e b r a n c h a n d i n t h e s e p t a l m y o c a r d i u m , t o g e t h e r w i t hp a t c h y f i b r o s i s w h i c h r e s e m b l e d m i c r o i n f a r c t i o n s c a r s .The i n t e r t r u n c a l b r a n c h o f t h e m a i n l e f t c o r o n a r y a r t e r y w a s o c c l u d e db y a n o l d , o r g a n i z e d t h r o m b u s ( w i t h c a l c i u m d e p o s i t i o n ) o v e r a d i s t a n c eo f 3 mm. I n t h e a d v e n t i t i a o f t h e o c c l u d e d v e s s e l a g l o m o i d c h e m o r e c e p t o rw a s p r e s e n t ( F i g u r e 4 ) . A l t h o u g h i t s o v e r a l l s t r u c t u r e w a s w e l l p r e s e r v e d ,t h e r e w e r e v e r y f e w c h i e f c e l l s w i t h n e u r o t r a n s m i t t e r g r a n u l e s . Theg l o m u s w a s o f a m i x e d g a n g l i o n - p a r a g a n g l i o n t y p e , c o n t a i n i n g a n u m b e ro f n e u r o n s , s o m e o f w h i c h w e r e f i l l e d w i t h a r g y r o p h i l i c g r a n u l e s ( F i g u r e5 ) , e v i d e n t l y d e g e n e r a t i v e i n n a t u r e ( 4 ) . A n o t h e r i n t e r t r u n c a l g l o m u s ,a t t a c h e d t o a p a t e n t a r t e r i o l a r b r a n c h , w a s r i c h e r i n g r a n u l a t e d c h i e fc e l l s . T h e i n t e r t r u n c a l n e u r a l p l e x u s w a s o t h e r w i s e f r e e f r o m a l t e r a t i o n s .

8 6 THOMAS N . JAMES


7/19

PATHOGENESIS OF A NG INA PECTORIS 8 7. ,*: : e.o *G l e . 'i

4 1 e r

F I G . 4 . T h r o m b o s e d ( T H R ) i n t e r t r u n c a l a r t e r y o f C a s e 2 , c o n t a i n i n g g l o m u s ( b o x e d i nA ) w i t h i n i t s a d v e n t i t i a . G l o m u s i s s h o w n a t h i g h e r m a g n i f i c a t i o n i n B . H e i d e n h a i nt r i c h r o m e s t a i n .

0 . 5 mm

U l A f t


8/19

THOMAS N . JAMES

. iE l l e. . , 1 r

4::F

_::U@

F I G . 5 . D e g e n e r a t i n g n e u r o n s c o n t a i n i n g a r g y r o p h i l i c g r a n u l e s , C a s e 2 . G r i m e l i u s s t a i n .A p l a u s i b l e i n t e r p r e t a t i o n o f C a s e 2 i s as f o l l o w s . H i s p a l p i t a t i o n s a s

w e l l as t h e t e r m i n a l s y nc ope a n d v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n may a l l h a v e

?

8 8

I


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PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORISb e e n d u e t o a c t i v a t i o n o f t h e c o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r b y p l a t e l e t s a g g r e -g a t i n g i n i t s n u t r i e n t a r t e r y , w h i c h we f o u n d t o b e t h r o m b o s e d b y b o t hr e c e n t a n d o l d c l o t ( F i g u r e 4 ) . B o t h e x p e r i m e n t a l ( 2 , 5 - 7 ) a n d c l i n i c a l( 8 ) e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t a c t i v a t i o n o f i n t e r t r u n c a l n e u r a l e l e m e n t sc a u s e s e l e c t r i c a l i n s t a b i l i t y o f t h e h e a r t , i n c l u d i n g v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n( 9 ) . T h e p a t c h y f i b r o s i s a n d f o c i o f d e g e n e r a t i o n f o u n d i n t h e i n t e r v e n -t r i c u l a r s e p t u m a n d t h e l e f t b u n d l e b r a n c h may h a v e r e p r e s e n t e d s m a l li n f a r c t i o n s d u e t o r e c u r r i n g p l a t e l e t e m b o l i o r i g i n a t i n g f r o m t h e t h r o m b u sf o u n d t o b e p r e s e n t ; t h e s e e m b o l i w o u l d h a v e t r a v e l e d d o w n i n t o t h e l e f tc o r o n a r y s y s t e m , i n c l u d i n g t h o s e e a r l y s e p t a l b r a n c h e s w h i c h p e r f u s eb o t h t h e i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t u m ( 1 0 ) a n d t h e l e f t b u n d l e b r a n c h ( 1 1 ) . I fe m b o l i a f f e c t e d t h e l e f t b u n d l e b r a n c h , t h a t may h a v e s e r v e d a s a n o t h e rs o u r c e f o r a r r h y t h m i a s . T h u s t h i s m a n ' s a r r h y t h m i a s a s w e l l a s t h ea b s e n c e o f a n g i n a l p a i n may h a v e b e e n d u e t o t h e r e c u r r i n g t h r o m b o s i so f t h e a r t e r y s u p p l y i n g h i s c o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r , a n d t h e c a l c i f i c a t i o nw i t h i n t h e t h r o m b u s s u g g e s t s t h a t t h e l o c a l a c t i v e d i s e a s e w a s o f ad u r a t i o n s u i t a b l e t o a c c o u n t f o r h i s l o n g s t a n d i n g s y m p t o m s a s w e l l a sh i s t e r m i n a l e p i s o d e o f v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n .

EXPERIMENTAL EVIDENCE FROM ELEVEN DOGSA c a r d i o g e n i c h y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x c a n b e m a x i m a l l y e l i c i t e d i nd o g s w i t h a p p r o p r i a t e a d m i n i s t r a t i o n o f 5 0 t o 2 0 0 j i g o f 5 - h y d r o x y t r y p t -a m i n e ( s e r o t o n i n ) . T h e r e s p o n s e i n c l u d e s a v i r t u a l d o u b l i n g o f a o r t i c

p r e s s u r e w i t h i n 4 t o 6 s e c o n d s , a n d a c o n c o m i t a n t p o w e r f u l c o m b i n e dv a g a l a n d s y m p a t h e t i c e f f e r e n t d i s c h a r g e i n f l u e n c i n g b o t h e l e c t r i c a l a n dm e c h a n i c a l c a r d i a c a c t i v i t y ( 2 , 5 , 6 ) . R e s p o n s e s a r e c o m p a r a b l e i n e i t h e ra n e s t h e t i z e d ( 2 ) o r a w a k e d o g s ( 2 , 7 ) , e x c e p t t h a t a n a s s o c i a t e d g a s p i n gr e s p i r a t o r y e f f e c t i s m o r e p r o m i n e n t l y d i s p l a y e d i n t h e a w a k e s t a t e . T h ec h e m o r e f l e x e n g a g e s a v a g a l a f f e r e n t p a t h w a y ( 1 2 ) a n d i s e i t h e r m a r k e d l ya t t e n u a t e d o r a b o l i s h e d when t h e v a g a l r o u t e i s i n t e r r u p t e d b y c o o l i n go r c u t t i n g t h e c e r v i c a l v a g u s t r u n k s ( 2 , 1 2 ) . D u r i n g t h e h y p e r t e n s i v er e s p o n s e , b l o o d f l o w i s m a r k e d l y r e d u c e d i n t h e m e s e n t e r i c a n d r e n a la r t e r i e s , i s v a r i a b l y r e d u c e d i n t h e c a r o t i d a n d f e m o r a l a r t e r i e s , b u tr e m a i n s a t o r n e a r n o r m a l i n t h e p u l m o n a r y , c a r o t i d a n d c o r o n a r y a r t e r i e s( 1 3 ) .E l e v e n d o g s w h i c h h a d b e e n t r a i n e d t o s t a n d q u i e t l y h a d p r e v i o u s l yb e e n i n s t r u m e n t e d w i t h a c a t h e t e r p l a c e d i n t h e l e f t a t r i u m f o r s e r o t o n i ni n j e c t i o n s , a n d w i t h o t h e r c a t h e t e r s p l a c e d f o r m o n i t o r i n g a r t e r i a l p r e s -s u r e . D e t a i l s o f t h e m e t h o d h a v e b e e n p u b l i s h e d ( 7 ) . The p u r p o s e o f t h e s ee x p e r i m e n t s w a s t o o b s e r v e t h e n a t u r e o f a n y s o m a t i c r e s p o n s e s e l i c i t e dd u r i n g t h e c h e m o r e f l e x .A f t e r 2 m l o f s e r o t o n i n s o l u t i o n ( 1 0 0 / i g / m l ) w a s q u i c k l y i n j e c t e d i n t ot h e l e f t a t r i u m , i n e v e r y d o g w e r e g a s p i n g r e s p i r a t o r y m o v e m e n t s f o r

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THOMAS N . JAMESs e v e r a l s e c o n d s a t t h e s t a r t o f t h e r e f l e x , a s p r e v i o u s l y d e s c r i b e d ( 7 ) .D u r i n g t h i s t i m e , s i x o f t h e 1 1 d o g s v o l u n t a r i l y e x t e n d e d e i t h e r o r b o t hf o r e l e g s , a l l 1 1 e x h i b i t e d m a r k e d d i l a t i o n o f t h e i r p u p i l s a n d a l l e x h i b i t e dv a r i o u s f e a t u r e s o f a p p r e h e n s i o n o r a n x i e t y , i n c l u d i n g t r a n s i e n t w h i n i n g( n o n e b a r k e d ) a s w e l l a s movement o f t h e i r j a w s a n d s a l i v a t i o n . None o ft h e s e s o m a t i c r e s p o n s e s l a s t e d more t h a n o n e m i n u t e , a t i m e w h i c hc o r r e s p o n d s t o t h e known h e m o d y n a m i c a n d e l e c t r o p h y s i o l o g i c p e r t u r -b a t i o n s c h a r a c t e r i s t i c o f t h e c h e m o r e f l e x ( 2 , 5 - 7 , 1 2 , 1 3 ) . C o n t r o l i n j e c -t i o n s o f 2 m l o f d i l u e n t ( R i n g e r ' s s o l u t i o n ) h a d n o e f f e c t .

DISCUSSIONN e a r t h e o r i g i n s o f t h e human a o r t a a n d p u l m o n a r y a r t e r y a n d i n t e r -

p o s e d b e t w e e n t h e m t h e r e a r e n u m e r o u s m y e l i n a t e d a n d u n m y e l i n a t e dn e r v e s , a s s o r t e d l a r g e g a n g l i a a n d a c h e m o r e c e p t o r w h i c h u s u a l l y c o n s i s t so f s e v e r a l s e p a r a t e s m a l l g r a p e - l i k e c l u s t e r s o f c e l l s . E a c h c e l l u l a r c l u s t e r( g l o m u s ) r e s e m b l e s t h e c a r o t i d b o d y a t b o t h l i g h t a n d e l e c t r o n m i c r o -s c o p i c e x a m i n a t i o n s ( 2 , 1 4 ) . B l o o d s u p p l y t o t h i s r e g i o n i n c l u d e s a s p e c i a la r t e r y n e a r l y a l w a y s o r i g i n a t i n g f r o m t h e m a i n l e f t c o r o n a r y t r u n k ( 1 , 2 ,1 4 - 1 7 ) . B o t h t h e g r o s s a n a t o m y a n d h i s t o l o g i c a p p e a r a n c e o f t h e c o r o n a r yc h e m o r e c e p t o r a r e s i m i l a r i n t h e human a n d c a n i n e h e a r t ( 2 , 1 4 ) .E x p e r i m e n t s i n t h e d o g h a v e e s t a b l i s h e d t h a t t h i s c o r o n a r y c h e m o r e -c e p t o r i s t h e s o u r c e o f a p o w e r f u l c a r d i o g e n i c h y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x ,w i t h t h e m o s t e f f e c t i v e s t i m u l u s b e i n g 5 - h y d r o x y t r y p t a m i n e ( s e r o t o n i n ) ,w h i c h i n man a n d t h e d o g i s c a r r i e d a l m o s t e n t i r e l y b y b l o o d p l a t e l e t s( 1 8 ) . L o c a l a n e s t h e s i a p r o d u c e d b y i n j e c t i n g x y l o c a i n e i n t o t h e r e g i o nw h e r e t h e p r o x i m a l a o r t a a n d p u l m o n a r y a r t e r y a d h e r e t o e a c h o t h e r h a sb e e n s h o w n t o a t t e n u a t e o r a b o l i s h b o t h t h e c a r d i o g e n i c h y p e r t e n s i v ec h e m o r e f l e x ( 2 , 7 ) a n d t h e B e z o l d - J a r i s c h r e f l e x ( 1 9 ) .R e c e n t o b s e r v a t i o n s d u r i n g a n d f o l l o w i n g p l e x e c t o m y i n man ( 9 )s u g g e s t a n i n t r i g u i n g a n a l o g y t o o u r o w n e x p e r i m e n t a l f i n d i n g s ( 2 , 5 - 7 ,1 3 ) . T h e a n a l o g y h a d a l r e a d y b e e n s u g g e s t e d e m p i r i c a l l y b y H o r w i t z a n dS j o e r d s m a ( 2 0 ) who s u s p e c t e d t h a t a c a r d i a c c h e m o r e c e p t o r m e d i c a t e dnew h y p e r t e n s i o n d u r i n g a n g i n a l p a i n . The a n a l o g y i s f u r t h e r s u p p o r t e db y e v i d e n c e d e r i v e d f r o m s t u d i e s o f n e w l y h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s w i t hi s c h e m i c h e a r t d i s e a s e ( 2 1 , 2 2 ) .A s p e c i a l s u r g i c a l p r o c e d u r e t e r m e d p l e x e c t o m y ( 9 ) h a s b e e n u t i l i z e dt o t r e a t p a t i e n t s w i t h a n g i na l p a i n o f t h e P r i n z m e t a l t y p e . The a r e ar e m o v e d s u r g i c a l l y f o r " c o m p l e t e c a r d i a c d e n e r v a t i o n " i s b e t w e e n t h ea o r t a a n d p u l m o n a r y a r t e r y ( F i g u r e 6 ) a n d u n q u e s t i o n a b l y d e s t r o y s o rs e r i o u s l y i n j u r e s t h e c o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r ( F i g u r e 7 ) a s w e l l a s manyn e i g h b o r i n g n e u r a l e l e m e n t s ( 1 , 2 , 1 5 , 1 7 ) . F u r t h e r m o r e , i n t h e i r i n i t i a le x p e r i e n c e , t h e s u r g e o n s f o u n d t h a t m a n i p u l a t i o n o f t h e r e g i o n s o m e -

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PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORIS

F i g . 1 . - S t e p 1 : p r e a o r t i c d i s s e c t i o n . F i g . 2 - S t e p 1 : p r e p u l m o n a r y d i s s e c t i o n .S o o t s , W a r e m b o u r g , S t a n k o w i a k , W a t e l & B e r t r a n dJ . C a r d i o v a s c . S u r g . 2 4 : 1 5 0 - 1 5 5 , 1 9 8 3

F I G . 6 . D i a g r a m m a t i c d e p i c t i o n o f p l e x e c t o m y s u r g e r y p e r f o r m e d t o t r e a t p a t i e n t s w i t hP r i n z m e t a l ' s v a r i a n t a n g i n a ( r e p r o d u c e d w i t h p e r m i s s i o n ) . The i n t e r t r u n c a l a r e a e x t i r p a t e dn e c e s s a r i l y i n c l u d e s t h e c o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r a s w e l l a s n u m e r o u s o t h e r n e u r a l e l e m e n t s .S e e a l s o F i g u r e 7 .t i m e s c a u s e d v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n ( f a t a l i n o n e c a s e ) , a s a c o n s e q u e n c eo f w h i c h t h e y t h e n a l w a y s i n f i l t r a t e d t h e i n t e r t r u n c a l s p a c e w i t h l o c a la n e s t h e t i c p r i o r t o c o m m e n c i n g w i t h e x t i r p a t i v e p r o c e d u r e s ( 9 ) . I n o u ro wn p r e v i o u s e x p e r i m e n t s , t h i s i s p r e c i s e l y t h e r e g i o n w h i c h w e i n f i l t r a t e dw i t h l o c a l a n e s t h e t i c ( x y l o c a i n e ) f o r t h e p u r p o s e o f b l o c k i n g e i t h e r t h eB e z o l d - J a r i s c h r e f l e x ( 1 9 ) o r t h e c a r d i o g e n i c h y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x( 2 , 7 ) . H o w e v e r , i f p l e x e c t o m y p r e v e n t s c o r o n a r y s p a s m a s c l a i m e d , t h e nt h e l a c k o f a n y c o r o n a r y v a s o c o n s t r i c t i o n d u r i n g t h e e x p e r i m e n t a l c a r -d i o g e n i c h y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x ( 1 3 ) r a i s e s i n t e r e s t i n g q u e s t i o n s .E i t h e r t h e s u r g i c a l p l e x e c t o m y d e s t r o y s an e f f e r e n t n e u r a l p a t h w a yu n r e l a t e d t o t h e c h e m o r e f l e x , o r human c o r o n a r y r e s p o n s e s d i f f e r f r o mt h e e x p e r i m e n t a l c a n i n e r e s p o n s e s , o r t h e s u r g i c a l s u c c e s s o c c u r s f o rr e a s o n s o t h e r t h a n t h e p r e v e n t i o n o f c o r o n a r y s p a s m ( a t l e a s t a s t h e s o l ee x p l a n a t i o n ) .E a r l i e r e x p e r i e n c e i n t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f a n g i n a p e c t o r i s wasc o m p r e h e n s i v e l y r e v i e w e d b y O c h s n e r a n d D e B a k e y i n 1 9 3 7 ( 2 3 ) , p a r t i c -u l a r l y e m p h a s i z i n g t h e r e p o r t s o f L e R i c h e ( 2 4 , 2 5 ) , J o n n e s c o ( 2 6 ) a n dD a n i e l o p o l u ( 2 7 ) , e a c h o f w h i c h w a s b a s e d u p o n t h e b e l i e f t h a t a l l a n g i n a lp a i n w a s m e d i a t e d b y w a y o f s y m p a t h e t i c a f f e r e n t n e r v e s e n t e r i n g t h es p i n a l c o r d e s p e c i a l l y b u t n o t e x c l u s i v e l y a t T 3 . A l t h o u g h i t i s s t i l l w i d e l yb e l i e v e d t h a t t h i s i s t h e p r i n c i p a l a n d p e r h a p s e x c l u s i v e a f f e r e n t p a t h w a y

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THOMAS N . JAMES

A,

j f t W*' ' ' - f f

# # > L A . ' ; I> 4 . % A ,M E a : , . -

F I G . 7 . Tw o p h o t o m i c r o g r a p h s d e m o n s t r a t e t h e n o r m a l i n t e r t r u n c a l c o r o n a r y c h e m o r e -c e p t o r . I n A t h e a o r t a ( A o ) a n d m a i n p u l m o n a r y a r t e r y ( M P A ) a r e s e e n t o e i t h e r s i d e o ft h e c h e m o r e c e p t o r , b o x e d a n d s h o w n a t h i g h e r m a g n i f i c a t i o n i n B . S p e c i m e n i s f r o m t h eh e a r t o f a h e a l t h y man who d i e d a f t e r a m o t o r v e h i c l e a c c i d e n t . G o l d n e r t r i c h r o m e s t a i n .e n g a g e d d u r i n g a n g i n a l p a i n ( 2 8 , 2 9 ) , w e s u g g e s t t h a t o u r p r e s e n t e v i d e n c ea n d r e l a t e d o t h e r e x p e r i e n c e c i t e d m e r i t s t h e c o n s i d e r a t i o n o f v a g a l

9 2N o r m a n ; . W . ! ,

O i lJ r

; F .; V. 0 1 1 - - " , ik . ! . : . . . : V . - . : "

. - Y


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PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORISa f f e r e n t s a s r e s p o n s i b l e f o r a t l e a s t some a n d p o s s i b l y m o s t c a s e s o fa n g i n a p e c t o r i s .P e r h a p s i t i s e q u a l l y m i s l e a d i n g t o t h i n k o f o n l y o n e k i n d o f a n g i n a lp a i n o r o f o n l y o n e a f f e r e n t p a t h w a y m e d i a t i n g i t . F o r e x a m p l e , e v e r ye x p e r i e n c e d c l i n i c i a n h a s come t o r e c o g n i z e t h a t a n g i n a l p a i n may r a d i a t et o t h e l e f t arm o r r i g h t arm o r b o t h , t h a t w i t h i n t h e c h e s t t h e p a i n mayb e s u b s t e r n a l , s u b m a n u b r i a l o r e p i g a s t r i c , t h a t o t h e r d i s t r i b u t i o n mayi n c l u d e t h e j a w , t h e l e f t e a r , t h e t e e t h o r t h e n e c k , a n d t h a t t h e c h a r a c t e ro f t h e p a i n t h o u g h o f t e n c o n s t r i c t i n g o r s q u e e z i n g may a l s o h a v e ab u r n i n g q u a l i t y . O n e o f u s ( T N J ) h a s b e e n p a r t i c u l a r l y s t r u c k b y t h ef r e q u e n c y w i t h w h i c h t r a c h e a l b u r n i n g o r s e a r i n g d y s p n e a a c c o m p a n i e sp o s t e r i o r m y o c a r d i a l i n f r a c t i o n . O t h e r p o s s i b l y v a g a l s y m p t o m s w h i c ho f t e n a c c o m p a n y p a r t i c u l a r l y p o s t e r i o r i n f a r c t i o n , i n c l u d e b r a d y c a r d i a ,n a u s e a o r v o m i t i n g , t e n e s m u s , b r o n c h o s p a s m a n d d i a p h o r e s i s ( 3 0 ) . J u s ta s t h e a f f e r e n t p a t h w a y f o r a n g i n a l p a i n i s g e n e r a l l y b e l i e v e d t o b e v i as y m p a t h e t i c r o u t e s t o t h e s p i n a l c o r d ( 2 2 - 2 9 ) , v i r t u a l l y a l l a f f e r e n tp a t h w a y s f r o m t h e t r a c h e a o r b r o n c h i a r e g e n e r a l l y b e l i e v e d t o b e v a g a li n n a t u r e ( 3 1 , 3 2 ) . G i v e n t h e s i m i l a r i t y o f s o m e e v e n t s a c c o m p a n y i n ga n g i n a l p a i n ( b r a d y c a r d i a , t r a c h e a l b u r n i n g , n a u s e a ) t o v a g a l l y m e d i a t e ds y m p t o m s , o n e may l o g i c a l l y s u s p e c t t h a t t h e a n g i n a l p a i n may a l s o t a k ea v a g a l a f f e r e n t p a t h w a y , a t l e a s t i n s o m e c a s e s a n d e s p e c i a l l y i n p o s t e r i o rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .S t e p s i n t h e p a t h o g e n e s i s o f a n g i n a p e c t o r i s i n c l u d e f i r s t t h e p r o b a b l ea c t i v a t i o n o f a m y o c a r d i a l n e u r o r e c e p t o r , m o s t l i k e l y c h e m i c a l , m a y b em e c h a n i c a l , m a y b e b o t h . S e c o n d , t h e r e may b e m o r e t h a n o n e i n t r a c a r -d i a c p a t h w a y , b u t w e s u g g e s t t h a t n e u r a l e l e m e n t s w i t h i n o r n e a r t h ec o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r a r e o n e s u c h p a t h w a y . T h i r d , t h e a f f e r e n t n e u r a lp a t h w a y l e a v i n g t h e h e a r t may b e s y m p a t h e t i c , a s b e l i e v e d b y m o s t a tp r e s e n t , o r v a g a l a s we h e r e s u g g e s t , o r b o t h . P e r h a p s d i f f e r e n t p a t h w a y sa r e e n g a g e d i n d i f f e r e n t p a t i e n t s o r e v e n i n t h e s a m e p a t i e n t a t d i f f e r e n tt i m e s , d e p e n d i n g among o t h e r t h i n g s u p o n w h e r e t h e i s c h e m i c o r i n -f a r c t e d m y o c a r d i u m i s l o c a t e d ( 3 3 ) .G i v e n t h e p r e c e d i n g s t e p s , o n e c a n r e a s o n t h a t p a i n may b e a b s e n td u r i n g m y o c a r d i a l i s c h e m i a f o r a n y o r many o f t h e f o l l o w i n g r e a s o n s .T h e c h e m i c a l a g e n t a c t i v a t i n g a n e u r o r e c e p t o r may n o t b e p r o d u c e d o rmay f a i l t o r e a c h t h e r e c e p t o r . T h e n e u r o r e c e p t o r i t s e l f may n o t r e s p o n d ,o r i t s a f f e r e n t p a t h w a y may i n s o m e w a y b e i n t e r r u p t e d a n a t o m i c a l l y o rf u n c t i o n a l l y . The r e c e i v i n g s i t e w i t h i n t h e b r a i n may f a i l i t s f u n c t i o n , o rt h e r e may b e a n u n u s u a l c o g n i t i v e r e s p o n s e t o a p r o p e r l y d e l i v e r e dm e s s a g e , a s w i t h t h o s e i n d i v i d u a l s who h a v e h i g h t h r e s h o l d s f o r a n y s o r to f p a i n .A l l o f t h e s e d e d u c t i o n s o r c o n j e c t u r e s a b o u t h ow a n g i n a l p a i n mayo r i g i n a t e , o r how i t s p e r c e p t i o n may f a i l , a r e m a d e e v e n m o r e v e x i n g b y

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THOMAS N . JAMESt h e a n g i n a l s y m p t o m s r e p o r t e d i n r e s p o n s e t o t h e i n t r a v e n o u s a d m i n i s -t r a t i o n o f e i t h e r f r u c t o s e ( 3 4 ) o r a d e n o s i n e ( 3 5 ) . E x p e r i m e n t a l s u b j e c t sr e c e i v i n g e i t h e r f r u c t o s e o r a d e n o s i n e a t a c a r e f u l l y m e a s u r e d r a t e o fi n f u s i o n v e r y o f t e n c o m p l a i n o f e i t h e r s u b s t e r n a l o r e p i g a s t r i c p a i n .1 l e c t r o c a r d i o g r a p h i c m o n i t o r i n g d u r i n g s u c h p a i n f a i l s t o r e v e a l a n ye v i d e n c e o f m y o c a r d i a l i s c h e m i a . S u c h a d m i n i s t r a t i o n o f f r u c t o s e a l s oc a u s e s p e r t u r b a t i o n o f u r i c a c i d l e v e l s ( 3 6 ) a n d d i s t i n c t l y i n f l u e n c e sh e p a t i c f u n c t i o n ( 3 7 ) b u t w h e t h e r e i t h e r o f t h e s e a c c o u n t s f o r t h e p a i na n d , i f s o , w h y i t s o c l o s e l y r e s e m b l e s a n g i n a r e m a i n s u n e x p l a i n e d , j u s ta s a n g i n a i t s e l f h a s d e f i e d p r e v i o u s e x p l a n a t i o n . A l t h o u g h i t h a s b e e ns u g g e s t e d t h a t a d e n o s i n e may a c t u a l l y b e t h e n o c i c e p t i v e s t i m u l u s f o ra n g i n a p e c t o r i s ( 3 5 ) , t h i s w o u l d b e a n o d d n a t u r a l p a r a d o x i n v i e w o f i t sk n o w n v a s o d i l a t i n g p r o p e r t i e s .D u r i n g a n g i n a p e c t o r i s o r v e r y e a r l y i n a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i nman t h e r e i s o f t e n a t r a n s i e n t b u t m a r k e d i n c r e a s e i n a r t e r i a l b l o o dp r e s s u r e ( 2 0 - 2 2 , 3 8 , 3 9 ) . A r r h y t h m i a s a t t h o s e t i m e s a r e c o m m o n p l a c e .B e c a u s e b l o o d s u p p l y t o t h e r e g i o n o f t h e c o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r i sm o s t o f t e n f r o m t h e p r o x i m a l l e f t c o r o n a r y c i r c u l a t i o n ( 1 , 2 , 1 5 - 1 7 ) , a n db e c a u s e a c t i v a t i o n o f t h e c a r d i o g e n i c h y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x i s s t r o n g -e s t w i t h s e r o t o n i n , a n d b e c a u s e t h e l o c a l a g g r e g a t i o n o f p l a t e l e t s ( w i t ht h e a s s o c i a t e d r e l e a s e o f s e r o t o n i n ) i s a f a m i l i a r c o m p o n e n t o f t h e c l i n i c a le v e n t s a c c o m p a n y i n g m y o c a r d i a l i s c h e m i a o r i n f a r c t i o n , we s u g g e s t t h a tnew h y p e r t e n s i o n a n d / o r a r r h y t h m i a s i n t h e s e c i r c u m s t a n c e s i n m a n a r ec l i n i c a l c o u n t e r p a r t s t o t h e e x p e r i m e n t a l o b s e r v a t i o n s i n t h e d o g .G i v e n t h a t t h e c a r d i o g e n i c h y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x h a s a v a g a l a f f e r -e n t p a t h w a y b u t b o t h v a g a l a n d s y m p a t h e t i c e f f e r e n t p a t h w a y s w h i c he v o k e n o t o n l y m a r k e d h y p e r t e n s i o n b u t a l s o p o w e r f u l i n o t r o p i c , c h r o n -o t r o p i c a n d d r o m o t r o p i c r e s p o n s e s w i t h i n t h e h e a r t , i s t h e r e a n y r e l e -v a n c e o f t h e s e n e u r a l p h e n o m e n a t o t h e e v e n t s o f s o - c a l l e d s i l e n t i s c h e -m i a ? C r i t e r i a f o r t h e d i a g n o s i s o f s i l e n t i s c h e m i a a r e s a i d t o i n c l u d ee i t h e r e l e v a t i o n o r d e p r e s s i o n o f t h e ST s e g m e n t o f t h e e l e c t r o c a r d i o g r a m ,h y p o k i n e s i s o r d y s k i n e s i s o f v e n t r i c u l a r w a l l m o t i o n , a n d a s s o c i a t e de l e c t r i c a l i n s t a b i l i t y o f t h e h e a r t ( 4 0 - 4 1 ) . B u t w h i l e e a c h o f t h e s e d o e ss o m e t i m e s o c c u r d u r i n g m y o c a r d i a l i s c h e m i a , e v e r y o n e o f t h e s e c r i t e r i amay a l s o b e t h e c o n s e q u e n c e o f n e u r a l m e d i a t i o n w i t h o r w i t h o u t t h ep r e s e n c e o f m y o c a r d i a l i s c h e m i a ( 2 , 6 , 7 , 4 2 - 4 4 ) . S t i l l m o r e e l a b o r a t ed e d u c t i o n s may b e m a d e f r o m t r a n s i e n t d i s t u r b a n c e s i n m y o c a r d i a lp e r f u s i o n a s s e s s e d w i t h r a d i o a c t i v e i s o t o p e s , o r f r o m m e t a b o l i c c h a n g e se v a l u a t e d f r o m c o r o n a r y s i n u s b l o o d s a m p l e s , b u t t h e s e a l s o may b e t h ec o n s e q u e n c e o f l o c a l n e u r a l i n f l u e n c e c a u s i n g i n c r e a s e d o r d e c r e a s e d f l o ww i t h i n s m a l l c o r o n a r y a r t e r i e s ( p o s s i b l y b y s p a s m ) , o r e v e n b y t h en e g a t i v e o r p o s i t i v e i n o t r o p i c e f f e c t s o f d i s c r e t e n e u r a l s t i m u l a t i o n .R e c e n t comments a b o u t t h e c o n c e p t o f t o t a l i s c h e m i c b u r d e n ( o f t h eh e a r t ) i n The L a n c e t ( 4 5 ) c o n c l u d e d , p e r h a p s u n c h a r i t a b l y : " E p i s o d e s o f

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PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORISp a i n f u l i s c h e m i a o b v i o u s l y r e q u i r e t r e a t m e n t , b u t i t i s b y n o meansc e r t a i n t h a t p a i n l e s s i s c h e m i a m a t t e r s ...... i t s i n v e s t i g a t i o n a n d t r e a t -m e n t may b e a b l a n k c h e q u e f o r u n d e r e m p l o y e d c a r d i o l o g i s t s i n i n s u r -a n c e - b a s e d h e a l t h c a r e s y s t e m s . A m o r e a c a d e m i c a t t i t u d e o f i n q u i r y i sa p p r o p r i a t e . " We s u g g e s t t h a t s u c h i n q u i r y h a s n o t y e t s u f f i c i e n t l ye x a m i n e d a n e u r a l e x p l a n a t i o n f o r m o s t a n d p e r h a p s a l l t h e p r e s e n tc r i t e r i a f o r d i a g n o s i s o f " s i l e n t " i s c h e m i a .C o n c e r n i n g t h e a r r h y t h m i a s o b s e r v e d e x p e r i m e n t a l l y ( 2 , 5 - 7 ) a n d w i t hp l e x e c t o m y ( 9 ) , t h a t n e u r o g e n i c f a c t o r s c a n r e s u l t i n d i s o r d e r s o f t h eh e a r t b e a t i s w e l l known ( 4 4 , 4 6 - 4 8 ) . T h u s , l e s i o n s o f t h e c o r o n a r yi n t e r t r u n c a l g l o m e r a , s u c h a s t h o s e o b s e r v e d i n t h e p r e s e n t c a s e s , c o u l db e t h e s o u r c e f o r p o w e r f u l c a r d i o g e n i c r e f l e x e s s e r v i n g t o u n s t a b i l i z e t h ee l e c t r i c a l a c t i v i t y o f t h e h e a r t , w h e t h e r a n y a s s o c i a t e d m y o c a r d i a l i s c h e -m i a i s p r e s e n t o r n o t .No o n e c a n know how a d o g w o u l d p e r c e i v e a n g i n a p e c t o r i s b u t s e v e r a lo f t h e " s y m p t o m s " o b s e r v e d i n o u r e x p e r i m e n t s r e s e m b l e c o m p o n e n t s o fhuman a n g i n a p e c t o r i s . T h e s e i n c l u d e t h e o b v i o u s a p p r e h e n s i o n , t r a n -s i e n t d y s p n e a ( g a s p i n g ) , s i a l o r r h e a , a n d t h e p o s s i b l e d i s c o m f o r t i n t h ef o r e l e g s ( s t r e t c h i n g ) . A l t h o u g h s o m e o f t h e s e s o m a t i c r e s p o n s e s may b ee x p e c t e d w i t h a l m o s t a n y f o r m o f a r o u s a l a s s o c i a t e d w i t h c a t e c h o l a m i n ed i s c h a r g e , a n d o u r e x p e r i m e n t s c a u s e b o t h n e u r o n a l a n d a d r e n a l m e d u l -l a r y r e l e a s e o f c a t e c h o l a m i n e s ( 2 , 5 ) , i t i s p o s s i b l e t h a t human a n g i n ap e c t o r i s a l s o e n g a g e s a r e f l e x w h i c h e l i c i t s c a t e c h o l a m i n e r e l e a s e o f j u s tt h i s t y p e .I f a n g i n a p e c t o r i s i s a c l i n i c a l c o u n t e r p a r t o f t h e e x p e r i m e n t a l c a r d i -o g e n i c h y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x , t h e n i t i s l o g i c a l t o s u s p e c t t h a t t h ea f f e r e n t p a t h w a y may a l s o b e v a g a l . B o t h t h e c l i n i c a l a n d e x p e r i m e n t a lo b s e r v a t i o n s we p r e s e n t a n d t h e r e l a t e d e v i d e n c e c i t e d f r o m t h e w o r k o fo t h e r s s u p p o r t t h e h y p o t h e s i s t h a t t h e c o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r may b et h e m e d i a t o r o f a n g i n a p e c t o r i s a n d t h a t d e s t r u c t i o n o f t h e c h e m o r e c e p t o rmay e x p l a i n some c a s e s o f s o - c a l l e d s i l e n t a n g i n a , w h e t h e r t h a t e v e n t u a l l yp r o v e s t o b e t h e c a s e o r n o t . P a t i e n t s w h o e x p e r i e n c e b o t h p a i n f u l a n dp a i n l e s s e p i s o d e s o f m y o c a r d i a l i s c h e m i a may h a v e i n t e r m i t t e n t f a i l u r eo f f u n c t i o n b y t h e i r c o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r , o n a n i s c h e m i c b a s i s o rf r o m s o m e d i f f e r e n t c a u s e s u c h a s t h e u n a v o i d a b l e t r a u m a i n c u r r e dd u r i n g c o r o n a r y s u r g e r y . I f t h i s i s t h e t r u e p a t h o g e n e s i s o f a n g i n ap e c t o r i s , i t c o u l d a n s w e r o n e o f t h e o l d e s t a n d m o s t p e r p l e x i n g q u e s t i o n si n c l i n i c a l c a r d i o l o g y ( 2 9 , 4 9 - 5 1 ) .

SUMMARYR e c e n t i n t e r e s t i n s i l e n t a n g i n a d e a l s i n a s e n s e w i t h a d o u b l e unknown

s i n c e t h e p a t h o g e n e s i s o f a n g i n a p e c t o r i s r e m a i n s u n e x p l a i n e d . I n t h i sr e p o r t , we p r e s e n t e v i d e n c e f r o m t w o human p o s t m o r t e m s t u d i e s a n d

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96 THOMAS N . JAMESf r o m e x p e r i m e n t s c o n d u c t e d i n e l e v e n a w a k e d o g s w h i c h s u p p o r t s ah y p o t h e s i s t h a t a n g i n a p e c t o r i s may b e m e d i a t e d b y an i n t r a c a r d i a cc h e m o r e c e p t o r r e c e i v i n g i t s p r i m a r y b l o o d s u p p l y f r o m t h e p r o x i m a lc o r o n a r y c i r c u l a t i o n . T h e c l i n i c a l e v e n t s a n d t h e p o s t m o r t e m f i n d i n g s i nb o t h human s u b j e c t s s u p p o r t e d t h e h y p o t h e s i s . T h e s o m a t i c r e s p o n s e so b s e r v e d i n t h e a w a k e d o g s r e s e m b l e d t h o s e o f h u m a n s w i t h a n g i n ap e c t o r i s . B e c a u s e t h e c a r d i o g e n i c h y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x i n d o g s i sm a x i m a l l y e l i c i t e d b y s e r o t o n i n n o r m a l l y c a r r i e d b y t h e p l a t e l e t s a n dr e l e a s e d d u r i n g t h e i r a g g r e g a t i o n , a n g i n a p e c t o r i s a s w e l l a s n u m e r o u so t h e r c l i n i c a l e v e n t s o b s e r v e d d u r i n g a c u t e m y o c a r d i a l i s c h e m i c e p i s o d e sc o u l d b e s i m i l a r l y e x p l a i n e d a s c o n s e q u e n c e s o f t h e a c t i v a t i o n o f ac o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r i n man. T h u s , a t l e a s t s o m e a n d p o s s i b l y m o s te x a m p l e s o f a n g i n a p e c t o r i s may b e m e d i a t e d v i a t h e c o r o n a r y c h e m o -r e c e p t o r a n d v a g a l a f f e r e n t s t o t h e b r a i n , a n d i n j u r y o r d e s t r u c t i o n o ft h i s c h e m o r e c e p t o r c o u l d i n t e r d i c t t h e p e r c e p t i o n o f a n g i n a l p a i n .

REFERENCES1 . B e c k e r A E . T h e g l o m e r a i n t h e r e g i o n o f t h e h e a r t a n d g r e a t v e s s e l s . P a t h o l E u r o p1 9 6 6 ; 1 : 4 1 0 .2 . J a m e s TN, I s o b e J H , a n d U r t h a l e r F . A n a l y s i s o f c o m p o n e n t s i n a h y p e r t e n s i v ec a r d i o g e n i c c h e m o r e f l e x . C i r c u l a t i o n 1 9 7 5 ; 5 2 : 1 7 9 .3 . T a r z a i R C , E s t a f a n o u s F G , a n d F o u a d FM. U n i l a t e r a l s t e l l a t e b l o c k i n t h e t r e a t m e n to f h y p e r t e n s i o n a f t e r c o r o n a r y b y p a s s s u r g e r y . I m p l i c a t i o n s o f a n e w t h e r a p e u t i ca p p r o a c h . Am J C a r d i o l 1 9 7 8 ; 4 2 : 1 0 1 3 .4 . B o t a r J a n d R u b a n y i P . C o n t r i b u t i o n t o t h e n e u r o h i s t o l o g y o f m e g a e s o p h a g u s . A c t aN e u r o V e g e t 1 9 6 5 ; 2 7 : 3 4 8 .5 . U r a t h a l e r F , H a g e m a n G R , a n d J a m e s T N . H e m o d y n a m i c c o m p o n e n t s o f a c a r d i o g e n i ch y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x i n d o g s . C i r c R e s 1 9 7 8 ; 4 2 : 1 3 5 .6 . J a m e s T N , U r t h a l e r F , a n d H a g e m a n G R . R e f l e x h e a r t b l o c k . Am J C a r d i o l 1 9 8 0 ; 4 5 :1 1 8 2 .7 . H a g e m a n G R , J a m e s T N , a n d U r t h a l e r F . S t u d i e s o f c h a n g e s i n b r e a t h i n g a n d b l o o dp r e s s u r e a c c o m p a n y i n g a c a r d i o g e n i c h y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x c o m p a r e d i n c o n s c i o u sa n d a n e s t h e t i z e d d o g s . Am H e a r t J 1 9 8 3 ; 1 0 6 : 5 4 7 .8 . J a m e s TN. D e g e n e r a t i v e l e s i o n s o f a c o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r a n d n e a r b y n e u r a le l e m e n t s i n t h e h e a r t s o f v i c t i m s o f s u d d e n d e a t h . JAm C o l l C a r d i o l 1 9 8 6 ; 8 : 1 2 A .9 . S o o t s G , W a r e m b o u r g H J r , S t a n k o w i a k C , W a t e l A , a n d B e r t r a n d M . T h e p l a c e o fc a r d i a c d e n e r v a t i o n i n t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f P r i n z m e t a l v a r i a n t a n g i n a . J C a r d i o -v a s c S u r g 1 9 8 3 ; 2 4 : 1 5 0 .1 0 . J a m e s TN, a n d B u r c h G E . B l o o d s u p p l y o f t h e human i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t u m .C i r c u l a t i o n 1 9 5 8 ; 1 7 : 3 9 1 .1 1 . F r i n k RJ a n d J a m e s T N . T h e n o r m a l b l o o d s u p p l y t o t h e human H i s b u n d l e a n dp r o x i m a l b u n d l e b r a n c h e s . C i r c u l a t i o n 1 9 7 3 ; 4 7 : 8 .

1 2 . Hageman G R , U r t h a l e r F , J a m e s T N . N e u r a l p a t h w a y s o f a c a r d i o g e n i c h y p e r t e n s i v ec h e m o r e f l e x . Am J P h y s i o l 1 9 7 8 ; 4 : H 3 4 5 .1 3 . U r t h a l e r F , J a m e s TN, a n d H a g e m a n G R . R e g i o n a l f l o w p a t t e r n s d u r i n g s e r o t o n i n -i n d u c e d c a r d i o g e n i c h y p e r t e n s i v e c h e m o r e f l e x . C a r d i o v a s c R e s 1 9 8 0 ; 1 4 : 1 6 9 .1 4 . I m a m u r a K , J a m e s T N , S c u l l y K T , H a g e m a n G R , a n d U r t h a l e r F . U l t r a s t r u c t u r e o f ac o r o n a r y c h e m o r e c e p t o r o f d o g s a n d c a t s . J M o l C e l l C a r d i o l 1 9 8 2 ; 1 4 : 7 1 1 .


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PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORIS 971 5 . C o m r o e J H J r . The l o c a t i o n a n d f u n c t i o n o f t h e c h e m o r e p t o r s o f t h e a o r t a . Am J

P h y s i o l 1 9 3 9 ; 1 2 7 : 1 7 6 .1 6 . C o l e r i d g e HM, C o l e r i d g e J CG a n d Howe A . T h o r a c i c c h e m o r e c e p t o r s i n t h e d o g . Ah i s t o l o g i c a l a n d e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l s t u d y o f t h e l o c a t i o n , i n n e r v a t i o n a n d b l o o d s u p p l yo f t h e a o r t i c b o d i e s . C i r c R e s 1 9 7 0 ; 2 6 : 2 3 5 .

1 7 . E c k s t e i n RW, S h i n t a n i F , Rowen HE J r , S h i m o m u r a K a n d O h y a N . I d e n t i f i c a t i o n o fl e f t c o r o n a r y b l o o d s u p p l y o f a o r t i c b o d i e s i n a n e s t h e t i z e d d o g s . J A p p l P h y s i o l 1 9 7 1 ;3 0 : 4 8 8 .1 8 . C o s t a J L , R e e s e T S , a n d M u r p h y D L . S e r o t o n i n s t o r a g e i n p l a t e l e t s : e s t i m a t i o n o fs t o r a g e - p a c k e t s i z e . S c i e n c e 1 9 7 4 ; 1 8 3 : 5 3 7 .1 9 . F r i n k RJ a n d J a m e s TN. I n t r a c a r d i a c r o u t e o f t h e B e z o l d - J a r i s c h r e f l e x . Am J P h y s i o l1 9 7 1 ; 2 2 1 : 1 4 6 4 .2 0 . H o r w i t z D a n d S j o e r d s m a A . S o m e i n t e r r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n e l e v a t i o n o f b l o o dp r e s s u r e a n d a n g i n a p e c t o r i s . H y p e r t e n s i o n X I I I P r o c e e d i n g s o f t h e C o u n c i l f o r H i g hB l o o d P r e s s u r e R e s e a r c h . 1 9 6 5 ; 3 9 .

2 1 . D y e L E , U r t h a l e r F , MacLean WAH, R u s s e l l R O , R a c k l e y C E , a n d J a m e s TN. Ne wa r t e r i a l h y p e r t e n s i o n d u r i n g a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . S o u t h e r n Me d J 1 9 7 8 ; 7 1 :2 8 9 .2 2 . R o b e r t s o n D , H o l l i s t e r A S , F o r m a n MB, a n d R o b e r t s o n RM. R e f l e x e s u n i q u e t om y o c a r d i a l i s c h e m i a a n d i n f a r c t i o n . JAm C o l l C a r d i o l 1 9 8 5 ; 5 : 9 9 B .2 3 . O c h s n e r A a n d D e B a k e y M. Th e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f a n g i n a p e c t o r i s . S u r g e r y 1 9 3 7 ;2 : 4 2 8 .2 4 . L e R i c h e R a n d F o n t a i n e R . T h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f a n g i n a p e c t o r i s . Am H e a r t J1 9 2 8 ; 3 : 6 4 9 .2 5 . L e R i c h e R . S u r g i c a l t r e a t m e n t o f a n g i n a p e c t o r i s . G a z d h 6 p . 1 9 3 1 ; 1 0 4 : 5 1 7 .2 6 . J o n n e s c o T . T r a i t e m e n t c h i r u g i c a l d e l ' a n g i n e d e p o i t r i n e p a r l a r e s e c t i o n d u s y m p a -t h i q u e c e r v i c o - t h o r a c i q u e . B u l l A c a d d e med 1 9 2 0 ; 8 4 : 9 3 .2 7 . D a n i e l o p o l u D . T h e p r e s e n t s t a g e o f t h e t r e a t m e n t o f a n g i n a p e c t o r i s . R e s u l t s i n 2 8c a s e s , t r e a t e d b y t h e m e t h o d o f s u p p r e s s i n g t h e p r e s s o r r e f l e x . P r e s s e med 1 9 3 0 ; 3 8 :1 7 8 9 .2 8 . F o r e m a n R D . M e c h a n i s m s o f c a r d i a c p a i n : p r o c e s s i n g o f c a r d i a c a f f e r e n t i n f o r m a t i o ni n a s c e n d i n g s p i n a l p a t h w a y s . I n : WC R a n d a l l , e d . N e r v o u s C o n t r o l o f C a r d i o v a s c u l a rF u n c t i o n , V o l 1 6 . Ne w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s ; 1 9 8 4 : 3 6 9 .2 9 . M a l l i a n i A . The e l u s i v e l i n k b e t w e e n t r a n s i e n t m y o c a r d i a l i s c h e m i a a n d p a i n . C i r c u -l a t i o n 1 9 8 6 ; 7 3 : 2 0 1 .3 0 . J a m e s T N . P o s t e r i o r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . J M i c h S t a t e Me d S o c i e t y 1 9 6 1 ; 6 0 : 1 4 0 9 .

3 1 . S a n t ' A m b r o g i o G . I n f o r m a t i o n a r i s i n g f r o m t h e t r a c h e o b r o c h i a l t r e e o f m a m m a l s .P h y s i o l R e v 1 9 8 2 ; 6 2 : 5 3 1 .3 2 . C o l e r i d g e J CG a n d C o l e r i d g e HM. A f f e r e n t v a g a l C f i b r e i n n e r v a t i o n o f t h e l u n g s a n da i r w a y s a n d i t s f u n c t i o n a l s i g n i f i c a n c e . R e v P h y s i o l B i o c h e m P h a r m a c o l 1 9 8 4 ; 9 9 : 1 .3 3 . L i c h s t e i n E , B r e i t b a r t S , S h a n i J , H o l l a n d e r G , a n d G r e e n g a r t A . R e l a t i o n s h i p s b e t w e e nl o c a t i o n o f c h e s t p a i n a n d s i t e o f c o r o n a r y o c c l u s i o n . Am H e a r t J 1 9 8 8 ; 1 1 5 : 5 6 4 .3 4 . E l l i o t t WC , C o h e n L S , K l e i n MD, L a n e F J a n d G o r l i n R . E f f e c t s o f r a p i d f r u c t o s ei n f u s i o n i n m a n . J A p p l P h y s i o l 1 9 6 7 ; 2 3 : 8 6 5 .3 5 . S y l v e n C , Beermann B , J o n z o n B , a n d B r a n d t R . A n g i n a p e c t o r i s - l i k e p a i n p r o v o k e db y i n t r a v e n o u s a d e n o s i n e i n h e a l t h y v o l u n t e e r s . Br Me d J 1 9 8 6 ; 2 9 3 : 2 2 7 .

3 6 . F o x I H , a n d K e l l e y WN. S t u d i e s o n t h e m e c h a n i s m o f f r u c t o s e - i n d u c e d h y p e r u r i c e m i ai n m a n . M e t a b o l i s m 1 9 7 2 ; 2 1 : 7 1 3 .3 7 . S a x o n L a n d P a p p e r S . A b d o m i n a l p a i n o c c u r r i n g d u r i n g r a p i d a d m i n i s t r a t i o n o ff r u c t o s e s o l u t i o n s . N E n g l J Me d 1 9 5 7 ; 2 5 6 : 1 3 2 .3 8 . L e w i s T . A n g i n a p e c t o r i s a s s o c i a t e d w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e a n d i t s r e l i e f b y a m y ln i t r i t e ; w i t h a n o t e o n N o t h n a g e l ' s s y n d r o m e . H e a r t 1 9 3 1 ; 1 5 : 3 0 5 .


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98 THOMAS N . JAMES3 9 . L e v i n e SA a n d E r n s t e n e A C . O b s e r v a t i o n s o n a r t e r i a l b l o o d p r e s s u r e d u r i n g a t t ac k s o f

a n g i n a p e c t o r i s . Am H e a r t J 1 9 3 3 ; 8 : 3 2 3 .4 0 . A m s t e r d a m E A . S i l e n t m y o c a r d i a l i s c h e m i a , a r r h y t h m i a s a n d s u d d e n d e a t h : A r e t h e yr e l a t e d ? Am J C a r d i o l 1 9 8 7 ; 5 9 : 9 1 9 .4 1 . C o h n P F . S i l e n t m y o c a r d i a l i s c h e m i a . Ann I n t e r n Me d 1 9 8 8 ; 1 0 9 : 3 1 2 .4 2 . A b i l d s k o v J A . A d r e n e r g i c e f f e c t s o n t h e QT i n t e r v a l o f t h e e l e c t r o c a r d i o g r a m s . AmH e a r t J 1 9 7 6 ; 9 2 : 2 1 0 .4 3 . K n i g h t DR, S h e n Y - T , Thomas J X J r , R a n d a l l WC , a n d V a t n e r S F . S y m p a t h e t i ca c t i v a t i o n i n d u c e s a s y n c h r o n o u s c o n t r a c t i o n i n a w a k e d o g s w i t h r e g i o n a l d e n e r v a t i o n .Am J P h y s i o l 1 9 8 8 ; 2 4 : H 3 5 8 .4 4 . M a n c i a G , B o n a z z i 0 , P o z z o n i L , F e r r a r i A , G a r d u m i M , G r e g o r i n i L , a n d P e r o n d i R .B a r o r e c e p t o r c o n t r o l o f a t r i o v e n t r i c u l a r c o n d u c t i o n i n m a n . C i r R e s 1 9 7 9 ; 4 4 : 7 5 2 .4 5 . A n n o t a t i o n : T o t a l i s c h e m i c b u r d e n . L a n c e t 1 9 8 7 ; 1 : 4 2 4 .4 6 . J a m e s T N . N e u r a l c o n t r o l o f t h e h e a r t i n h e a l t h a n d d i s e a s e . I n S t o l l e r m a n GH E d . ,A d v a n c e s i n I n t e r n a l M e d i c i n e V o l 2 5 . C h i c a g o , Y e a r B o o k M e d i c a l P u b l i s h e r s 1 9 8 0 :3 1 7 .4 7 . R o s s i L . C a r d i o n e u r o p a t h y a n d e x t r a c a r d i a c n e u r a l d i s e a s e . JAm C o l l C a r d i o l 1 9 8 5 ; 5 :6 6 B .4 8 . J a m e s T N . P r i m a r y a n d s e c o n d a r y c a r d i o n e u r o p a t h i e s a n d t h e i r f u n c t i o n a l s i g n i f i -c a n c e . J Amer C o l l C a r d i o l 1 9 8 3 ; 2 : 9 8 3 .4 9 . H a r r i s o n T R . S o m e p r o b l e m s i n t h e d i a g n o s i s , m a n a g e m e n t a n d p a t h o p h y s i o l o g y o fa n g i n a p e c t o r i s : T h e J o h n K e n t L e w i s M e m o r i a l L e c t u r e . A r c h I n t e r n Me d 1 9 6 6 ; 1 1 7 :3 2 3 .5 0 . D i a m o n d G A . T h e s i l e n t t r e a t m e n t . Am J C a r d i o l 1 9 8 7 ; 6 0 : 1 1 7 0 .5 1 . N i x o n PGF a n d F r e e m a n L J . What i s t h e m e a n i n g o f a n g i n a p e c t o r i s t o d a y ? Am H e a r tJ 1 9 8 7 ; 1 1 4 : 1 5 4 2 .

DISCUSSIONR i c h a r d s o n ( R i c h m o n d ) : G r a n d p r e s e n t a t i o n , l o v e l y q u e s t i o n s a n d g o r g e o u s a n s w e r s .T h e d o g d a t a s u g g e s t a t r i a l c h a o s f r o m s t i m u l a t io n o f t h e c h e m o r e c e p t o r b u t t h e p l e x e c t o m y

d a t a r a i s e d t h e q u e s t i o n o f v e n t r i c u l a r c h a o s . H a v e y o u g o t m o r e i n f o r m a t i o n a b o u ta r r yt h m i a p r o d u c t i o n ? W h a t ' s t h e b a s i s o f y o u r s t a t e m e n t t h a t n e u r a l e l e m e n t s c a u s e STs h i f t s ?J a m e s : Thank y o u , D a v e , f o r y o u r c o m m e n t s . T h e f i r s t q u e s t i o n r e g a r d i n g t h e t y p e o fa r r y t h m i a s : we h a v e s e e n v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n i n t h e d o g s j u s t a s t h e F r e n c h s u r g e o n s

d i d . We b e l i e v e t h a t i n t h e p r e s e n c e o f m y o c a r d i a l i s c h e m i a , t h e e p i s o d e o f h e a r t b l o c kw h i c h w a s i l l u s t r a t e d a l o n g w i t h t h e a t r i a l f i b r i l l a t i o n may b e s u f f i c i e n t . T h e h e a r t b l o c ka n d a n i r r i t a b l e f o c u s i n t h e v e n t r i c u l a r m y o c a r d i u m may b e s u f f i c i e n t t o p r o d u c e v e n t r i c -u l a r a r r y t h m i a s a s w e l l . The s e c o n d q u e s t i o n h a d t o d o w i t h n e u r a l - b a s i s f o r ST s e g m e n ts h i f t s . I t h i n k t h e f i r s t e x a m p l e s o f t h a t w e r e t h e o b s e r v a t i o n s o f G e o r g e B u r c h a n d A b b yA b i l d s k o v a n d o t h e r s i n Ne w O r l e a n s a b o u t t h i r t y y e a r s a g o w h e r e t h e y s a w e n o r m o u s STs e g m e n t e l e v a t i o n o r d e p r e s s i o n , g i a n t T w a v e s a n d T w a v e i n v e r s i o n s i n c o n j u n c t i o n w i t hc e r e b r a l v a s c u l a r a c c i d e n t s . S u b s e q u e n t l y f o r t h e n e x t t h r e e d e c a d e s a n d e v e n t o t h e p r e s e n tt i m e , A b i l d s k o v a n d h i s c o l l e a g u e s a t S a l t L a k e C i t y h a v e b e e n t h e l e a d e r s . I n e x a m i n i n gt h e i n f l u e n c e o f n e u r o - s t i m u l a t i o n o n v e n t r i c u l a r r e p o l a r i z a t i o n t h e y c a n p r o d u c e a n ye l e m e n t o f ST s e g m e n t e l e v a t i o n o r d e p r e s s i o n o r T w a v e p o l a r i t y c h a n g e s i m p l y b ym a n i p u l a t i n g n e u r a l e l e m e n t s w i t h o u t t o u c h i n g t h e c o r o n a r y c i r c u l a t i o n .B a r o n d e s s ( N e w Y o r k ) : T o m , h a v e y o u b e e n a b l e t o d e m o n s t r a t e a n y c o n s i s t e n ta n a t o m i c a l d i f f e r e n c e s i n t h e h e a r t s o f h u m a n s w ho h a v e p a i n f u l v e r s u s s i l e n t i s c h e m i a ?J a m e s : N o , w e ' v e n o t h a d t h a t o p p o r t u n i t y .


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PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORISH o r w i t z ( P h i l a d e l p h i a ) : I j u s t w a n t t o w a r n y o u a b o u t s o m e t h i n g t h a t h a p p e n e d o n e

t i m e a b o u t t h r e e h u n d r e d y e a r s a g o . A c o u p l e h u n d r e d y e a r s b e f o r e H a r v e y , M i c h a e lS e v e r e s t d e c i d e d t h a t G a l e n w a s w r o n g a n d t h a t t h e b l o o d d i d n o t p a s s a l l t h e w a y t h r o u g ht h e r i g h t v e n t r i c l e t o t h e l e f t v e n t r i c l e . T h i s w a s c o n s i d e r e d s u c h a t e r r i b l e t h i n g t o s a yt h a t h e w a s b u r n e d a t t h e s t a k e . I t i s j u s t a s w e l l t h a t y o u a r e l i v i n g i n t h e t we nt i e t hc e n t u r y . I ' d l i k e t o a s k o n e t h i n g . W h a t ' s t h e p e r c e n t a g e o f p e o p l e who d o n o t b e n e f i t a sf a r a s r e l i e f o f a n g i n a l p a i n i s c o n c e r n e d a f t e r a b y p a s s o p e r a t i o n a n d d o y o u t h i n k t h i s h a ss o m e t h i n g t o d o w i t h i t ?J a m e s : W e l l , my s u s p i c i o n i s t h a t b y p a s s s u r g e r y w h i c h n e c e s s a r i l y m a n i p u l a t e s t h ep r o x i m a l c o u r s e o f t h e a o r t a q u i t e o f t e n i n j u r e s s o m e o f t h e s e e l e m en t s . I b e l i e v e t h a t i tw a s t h a t s u s p i c i o n t h a t l e d t h e F r e n c h s u r g e o n s t o c o n s i d e r p l e x e c t o m y o r a n i n t e n t i o n a ld e s t r u c t i o n o f t h i s r e g i o n a s a m e c h a n i s m o f r e l i e v i n g p a i n . I m i g h t a d d t h a t o t h e r s h a v eo b s e r v e d t h a t w h e n S a v a n a r o l a t o l d t h e w o m e n o f I t a l y t h a t t h e y s h o u l d g i v e u p t h e i rj e w e l s t o h e l p t h e p o o r , t h e y w a n t e d t o m a k e h i m a s a i n t , b u t w h e n h e a c t u a l l y f o r c e d t h e mt o d o i t , t h e y b u r n e d h i m a t t h e s t a k e !

H o r w i t z ( P h i l a d e l p h i a ) : Thank y o u v e r y much f o r y o u r h e r e s y a n d I h o p e y o u d o n ' th a v e t o p a y t h e p r i c e f o r h o n e s t t h i n k i n g .J a m e s : T h a n k s , P e t e .C a l k i n s ( B u f f a l o ) : I k n o w y o u ' r e i n t e r e s t e d i n a m y l o i d i n v o l v e m e n t i n t h e h e a r t . H a v ey o u d i s c o v e r e d p a t i e n t s w i t h a m y l o i d i n f i l t r a t i o n o f t h e c h e m o r e c e p t o r a n d d o e s t h i s h a v ea n y b e a r i n g o n t h e m a n i f e s t a t i o n s o f c a r d i a c a m y l o i d o s i s ?J a m e s : Thank y o u f o r t h a t q u e s t i o n . My c o l l e a g u e , L i n o R o s s i , b e a t me t o t h e p u n c ho n t h a t o n e . I ' d i n t r o d u c e d h i m t o a n i n t e r e s t i n t h e c h e m o r e c e p t o r a n d h e c a m e u p w i t h ac a s e o f a m y l o i d o s i s t h a t v i r t u a l l y o b l i t e r a t e d i t . I ' v e h a d t h e g o o d f o r t u n e s u b s e q u e n t l y o fs t u d y i n g a s i m i l a r c a s e . I t r e a l l y d o e s b e c o m e p r o m i n e n t l y i n v o l v e d i n a m y l o i d o s i s , e v e nm o r e t h a n t h e n e u r a l e l e m e n t s a d j a c e n t t o t h e c h e m o r e c e p t o r , p e r h a p s b e c a u s e o f t h e l a r g en u m b e r o f c a p i l l a r i e s a n d s m a l l a r t e r i e s t h a t a r e c h a r a c t e r i s t i c o f t h e c h e m o r e c e p t o r i t s e l f .B u t i t d o e s b e c o m e p r o m i n e n t l y i n v o l v e d i n t h a t d i s e a s e . T h e c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s a r e al i t t l e m o r e d i f f i c u l t t o t i e w i t h t h a t p a t h o l o g i c a l o b s e r v a t i o n . My s u s p i c i o n i s t h a t s o m e o ft h e h y p o t e n s i o n a s s o c i a t e d w i t h a m y l o i d o s i s may b e a t t r i b u t a b l e t o t h i s k i n d o f i n v o l v e m e n tb u t i f t h e h e a r t i s a l s o i n v o l v e d , w h i c h i s u s u a l l y t h e c a s e i n t h o s e s i t u a t i o n s , a n d o t h e rs t r u c t u r e s a r o u n d t h e b o d y a r e i n v o l v e d , i t i s h a r d t o a t t a c h s e p a r at e i m p o r t a n c e t o w h a ti s s e e n i n t h e c h e m o r e c e p t o r .

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PATHOGENESIS OF ANGINA PECTORIS AND ITS SILENCE.pdf

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