PASANGAN INFERTILITAS dr. Bambang Widjanarko, SpOG
BATASAN: Fertilitas: kapasitas untuk hamil dan menghasilkan
keturunan Fekunditas: Kemungkinan untuk hamil selama satu siklus
bulanan haid. Angka normal = 20 25% dengan kemungkinan kumulatif
untuk menjadi hamil dalam jangka waktu 12 bulan = 85 90%
Infertilitas :Ketidakmampuan untuk hamil setelah 12 bulan sering
melakukan hubungan seksual tanpa kontrapsepsi. Infertilitas primer:
Pasangan tidak pernah mendapatkan kehamilan. Infertilitas sekunder:
Pasangan setidaknya pernah mendapatkan satu kehamilan.ANGKA
KEJADIAN : 10 15% pasangan usia subur dianggap infertil Prevalensi
infertilitas tetap konstan, namun dalam dua dekade ini jumlah
kunjungan pada dokter pasangantidak suburmeningkat.Epidemi
infertiltasterutama berhubungan dengan penundaan kehamilan
elektif.FAKTOR RESIKO Fekunditaspada wanita memuncak pada usia 25
tahun dan setelah usia tersebut mengalami penurunan Kebiasaan
merokok, penggunaan obat terlarang dan paparan dalam pekerjaan
serta lingkungan menurunkan tingkat fekunditasPEMERIKSAAN AWAL
Indikasipemeriksaan jika pasangan telah berusaha untuk mendapatkan
kehamilan sekitar satu tahun. Pada sejumlah kasus, akan lebih baik
untuk melakukan penilaian yang lebih awal , seperti misalnya wanita
sudah berusia > 35 tahun. Infertilitas adalah kondisi unik dan
menimbulkan pengaruhpsikis dan emosionalyang jelas. sebagian besar
pasangan memandang kegagalan mereka untuk mencapai kehamilan
sebagaikrisis kehidupanketika mereka merasa tidak berdaya. Tujuan
utamaevaluasi infertilitas adalah: Memperolehpendekatan
rasionalterhadap diagnosis, Menghasilkan suatupenilaian
akuratmengenai kemajuan saat itu dan prognosisnya Menjelaskan pada
pasangan mengenaifisiologi reproduksi
Anamnesis: Keterangan rinci yang diperlukan meliputi : Usia
pasangan Kehamilan sebelumnya Lamanya usaha pasangan untuk
mendapatkan kehamilan Riwayat seksual (frekuensi, penggunaan bahan
pelicin, impotensia) Pemeriksaan Fisik: Kelainan endokrin
(hirsuitisme, galaktorea, tiromegali) Patologi ginekologi :mioma
uteri Pemeriksaan Laboratorium: Hitung darah lengkap Urinalisis
Papaniculoau smear Glukosa darah puasaPEMERIKSAAN DASARPenyebab
umum infertilitas di evaluasi dengan cara :1. Dokumentasi ovulasi2.
Hasil analisa semen3. Evaluasi kepatenan tuba4. Laparoskopi
diagnostik (jika ada indikasi)PENYEBAB INFERTILITAS
FAKTOR WANITA (50%)1. FAKTOR OVARIUM (ANOVULASI) 20%
Anamnesis:Amenorea sekunder menstruasi tidak teratur. Pemeriksaan
fisik: Obesitas Hirsuitisme Galaktorea Pemeriksaan Skrining :
Tersedia perangkat urine untuk deteksi secara akurat LH surge pada
pertengahan siklus haid yang menunjukkan adanya ovulasi Metode lain
: Pencatatan suhu basalPengukuran kadar progesteron harian
Grafik suhu badan basal yang di ukur pada pagi hari
Konsentrasi hormon selama siklus menstruasi
2. FAKTOR TUBA dan PERITONEUM - 20% Anamnesis : Riwayat infeksi
panggul atau kehamilan ektopik --~-- perlekatan organ panggul?
Dismenorea sekunder , nyeri panggul siklis ~endometriosis ? Faktor
resiko tak jelas dijumpai pada 50% kasus infertilitas !!
Pemeriksaan fisik:tanda endometriosis Pemeriksaan skrining :
Hysterosalphyngography Hysterosalphyngo contras sonography
Laparoskopi diagnostik dengan tubal lavage Terapi :Pembedahan atau
FIV fertilisasi in vitro
3. FAKTOR SERVIK 10% Anamnesis : Riwayat riwayat pembedahan
servik~ biopsi konus atau kauterisasi servik Paparan DES
diethylstilbesterol ~endometriosis ? Pemeriksaan fisik:abnormalitas
servik, lesi servik Pemeriksaan skrining : Post coital test melihat
interaksi lendir servik dengan sperma. Post coital test :Lendir
servik dari yang berasal dari kanalis endoservikalis diperiksa
sesaat setelah sanggama. Temuan yang memperlihatkan adanya 5 10
sperma progresif per high power fielddalam lendir jernih aseluer
denganspinnbarkeit (elastisitas lendir servik yang tinggi)> 8 cm
umumnya dapat diandalkan untuk menyingkirkan kemungkinan faktor
servik Terapi :IIU-INSEMINASI INTRAUTERUSFAKTOR PRIA
Anamnesis :Cedera testis, infeksi genitourinaria, kemoterapi,
parotitis pada masa kecil Pemeriksaan Fisik :Hipospadia, varikokel,
kriptorkismus (testis kecil) , kelainan penis Pemeriksaan Skrining
:Analisa semen . Sejumlah sampel harus di analisa ulang karena
adanya fluktuasi individual Pengobatan :Pembedahan terhadap
kelainan yang ada. FIV (fertilisasi invitro) dengan atau tanpa ICSI
(intracytoplasmic sperm injection) atau inseminasi donor.
INFERTILITAS YANG TAK DAPAT DIJELASKANAnamnesis : Istri dapat
ber ovulasi dan memiliki tuba falopii yang paten ; suami setidaknya
memiliki > 20 juta sperma motil saat ejakulasi.Pemeriksaan fisik
dan skrining : normalPengobatan : induksi ovulasi dan IIU dengan
sediaan sperma segar yang baru diejakulasiPROGNOSIS 50% pasangan
infertil dengan etiologi yang ter identifikasi berhasil mencapai
kehamilan. 60% pasangan infertilitas dengan etiologi yang tak dapat
dijelaskan dan tidak menerima terapi akan mendapatkan kehamilan
dalam waktu 3 5 tahun Keputusan tersulit adalah untuk menentukaan
saat dihentikannnya intervensi dan menentuakan saat melakukan
adopsi
INDUKSI OVULASI
KLASIFIKASI GANGGUAN OVULASI : Infertilitas faktor ovarium
(anovulasi) merupakan abnormalitas primer yang terjadi pada 20%
pasangan infertil Pasien dibagi menjadi3 kelompok Induksi ovulasi
merupakan salah satu cara yang paling berhasil untuk pengobatan
infertilitas, tetapi pemilihan pasien secara hati-hati adalah
terpenting
METODE INDUKSI OVULASI1. KLOMIFEN SITRAT2. hMG human Menopausal
Gonadotropin3. Bromokriptin Mesilat4. GnRH Gonadotropin Releasing
HormoneKLOMIFEN SITRAT Indikasi: Obat ini paling sering digunakan
untuk induksi ovulasi dan merupakan obat pilihan utama untuk wanita
dengan unexplained infertility atau anovulasi kronik namun dengan
kadar estrogen dan gonadotropin yang memadai (kelompok 2)
Keuntungan Kerugian: aman , efektif, murah dengan pemberian per
oral Cara Kerja: KS adalah antagonis reseptor estrogen non-steroid
(estrogen lemah) yang secara struktural berhubungan dengan
tamoxifen dan DES. Obat ini mengurangi efek umpan balik negatif
estrogen dalam sirkulasi sehingga memicu sekresi GnRH hipotalamus.
Pelepasan gonadotropin hipofisisi (FSH dan LH) meningkat sehingga
terjadi pematangan folikel dominan dan ovulasi terjadi 5 10 hari
setelah dosis terakhir Dosis: Dosis awal Clomid adalah 50 mg
perhari yang dimulai pada hari ke 5 siklus menstruasi. Dosis
dinaikkan tiap siklus dengan penambahan sebesar 50 mg sampai
terjadi ovulasi. Jika tidak terdapat respon terhadap dosis harian
150 mg maka harus dilakukan evaluasi lebih lanjut Pemantauan respon
terapi: Perkembangan folikel dapat dipantau dengan menggunakan USG
atau dengan mengukur kadar estradiol 17 dalam serum pada 6 7 hari
setelah dosis terakhir. Peningkatan kadar progesteron 14 15 hari
setelah dosis terakhir klomifen sitrat adalah tanda khas adanya
fase luteal dan menunjukkan telah terjadi ovulasi. Pada akhir
siklus, pasien mungkin hamil atau mengalami haid dan siklus
selanjutnya dimulai. Segera setelah ovulasi telah ditemukan dengan
dosis klomifen tertentu maka tak ada gunanya meningkatkan dosis
klomifen lebih lanjut. Terapi pendukung: Penambahan hCG mungkin
diperlukan pada wanita yang memperlihatkan perkembangan ovarium
lengkap namun tak memperlihatkan adanya ovulasi. Prognosis :80%
dari wanita yang dipilih akan mengalami ovulasi ketika diberi
klomifen, meskipun hanya 40% yang hamil. Keberhasilan paling tinggi
terjadi dalam bulan bulan pertama terapi. Kegagalan pembuahan dalam
waktu6siklus klomifen dengan ovulasimengharuskan dilakukannya
evaluasi ulang Efek samping: Flush vasomotorik, nyeri payudara,
gejala pengelihatan dan mual. Efek samping tidak terkait dengan
dosis obat. Kontraindikasi: Kehamilan, penyakit hepar Komplikasi:
Kehamilan kembar ( 5-10% )HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPIN
Indikasi: Terapi pilihan untuk meng induksi ovulasi pada wanita
dengan : Disfungsi ovulasidan kadarestrogendangonadotropinrendah
(kelompok 1 WHO). Wanita yang gagal ber ovulasi dengan menggunakan
klomifen sitrat Keuntungan / kerugian:mahal Cara kerja: hMG adalah
preparat gonadotropin murni yang di ekstraksi dari urine wanita
pasca menopause. Pemberian preparat ini mendukung pertumbuhan dan
pematangan folikel dengan meningkatkan sekeresi estradiol 17
Dosis:Dosis harian yang di rekomendasikan adalah 75 150 IU
intramuskular (dosis bersifat individual) Pemantauan respon
terhadap terapi: pemeriksaan USG dan pengukuran kadar estradiol 17
serial untuk memantau respon ovarium terhadap terapi. Umumnya, hMG
diberikan setiap hari sampai kadar estradiol 17 serum > 100
pg/mL (biasanya 17 hari). hMG kemudian dilanjutkan dengan dosis
yang sama dan pemeriksaan USG dimulai untuk mengetahui jumlah
folikel dan ukurannya. Kenaikan kadar estradiol 17 serum selama
fase aktif ini berlangsung secara cepat dan folikel umumnya
membesar senilai 2 3 mm per hari. Terapi pendukung:Ketika folikel
utama mencapai diameter 16 20 mm maka dosis tunggal 5000 10.000 IU
hSG diberikan secara intramuskular untuk menggantikan LH surge
endogen. Tindakan ini akan memicu ovulasi. Prognosis:90% wanita
yang terpilih berusia 35 tahun akan mengalami pembuahan dalam 6
siklus pengobatan ( tingkat keberhasilan pada pasien yang lebih tua
akan lebih rendah) Komplikasi: Kehamilan kembar (10-30%), kehamilan
ektopik, sindroma hiperstimulasi ovarium.
Syndroma Hyperstimulasi OvariumBROMOKRIPTIN MESILAT
(Parlodel)
Indikasi:Bromokripitin hanya diperuntukkan bagi wanita dengan
disfungsi ovulasi hiperprolaktinemik akibat adenoma hipofisis yang
men sekresi prolaktin atau hiperprolaktinemia idiopatik. Keuntungan
/ Kerugian:Mengurangi ukuran tumor yang mensekresi prolaktin Cara
kerja :Kadar prolaktin yang meningkat mempengaruhi siklus
menstruasi dengan menekan sekresi GnRH pulsatil oleh hipotalamus.
Bromokriptin adalah agonis dopamin yang menghambat sekresi
prolaktin hipofisis. Dosis :Dosis awal 1.25 mg per hari yang dapat
ditingkatnkan setiap minggu dengan penambahan 1.25 mg sampai
tercapai menstruasi yang normal. Prognosis:Bromokriptin dapat
mengembalikan pola siklus menstruasi pada 90% wanita dengan
hiperprolaktinemia dan 80% diantaranya akan menjadi hamil Efek
samping:Mual, sakit kepala, muntah, hipotensi postural
(diminimalkan dengan memberikan obat pada malam hari menjelang
tidur)GONADOTROPIN RELEASING HORMON GnRH
Indikasi: Terapi GnRH pulsatil digunakan pada pasien dalam
kelompok 1 WHO atau yang mengalami disfungsi ovulasi
hiperprolaktinemik. Keuntungan.kerugian: GnRH lebih murah daripada
hMG dan tidak merlukan pemantauan intensif. Meskipun demikian
diperlukan pompa infus otomatik Cara kerja: GnRH pulsatil eksogen
berperan sebagai hipotalamus buatan untuk menstimulasi pelepasan
gonadotropin hipofisis dan selanjutnya akan merangsang ovarium
untuk terjadi ovulasi Dosis:GnRH diberikan secara intravena (5 10 g
per denyut) atau subkutan (10 20 g per denyut) Prognosis: 80%
pasien terpilih akan mengalami kehamilan dalam 6 siklus Komplikasi:
Hiperstimulasi ovarium dan kehamilan kembar jarang ditemukan,
karena hanya kadar FSH fisiologis yang akan dihasilkan melalui
pemberian GnRH. Komplikasi lokal ringan terkait dengan cara
pemberian sering ditemukan.
INDUKSI OVULASIBudi WiwekoDivisi Imunoendokrinologi
ReproduksiDepartemen Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran
Universitas Indonesia RS Dr. Cipto
MangunkusumoJakartaPengantarPrinsip dasar induksi
ovulasi-Monoovulasi dalam siklus menstruasi normal-Sistem dua sel
dua gonadotropin-Jendela FSH (FSH window)Indikasi induksi
ovulasi-Klasifikasi gangguan ovulasi menurut WHO-Infertilitas
idiopatik dan inseminasi intra uterinObat-obatan yang biasa
digunakan dalam induksi ovulasi-Klomifen sitrat-Aromatase
inhibitor-Metformin-GonadotropinSindrom hiperstimulasi
ovariumSimpulanPengantarInduksi ovulasi merupakan salah satu cara
untuk mengatasi infertilitas yang terjadi karena gangguan ovulasi
(1). Berbeda dengan stimulasi ovarium yang bertujuan untuk
menghasilkan lebih dari satu buah sel telur matang, induksi ovulasi
hanya bertujuan untuk menghasilkan satu buah sel telur saja.
Diharapkan dengan pemberian obat-obatan pemicu ovulasi dapat
memperbaiki proses fisiologis dalam seleksi dan pematangan folikel
dominan yang kemudian akan melepaskan satu buah sel telur
(2).Gangguan ovulasi ditemukan pada kurang lebih 25% kasus
infertilitas dalam praktek sehari-hari. Penanganan yang dilakukan
harus berdasarkan penyebab anovulasi yang terjadi serta
menyingkirkan kemungkinan penyebab infertilitas lainnya. Karena itu
sangat penting untuk meyakinkan patensi tuba dan analisis semen
yang normal sebelum melakukan induksi ovulasi (3).Induksi ovulasi
dan stimulasi ovarium dapat dilakukan pada pasien yang mengalami
gangguan ovulasi sesuai dengan WHO grup I
(hipogonadotropin-hipogonadism) atau WHO grup II
(normogonadotropin-normogonadism). Kelompok lain yang juga
merupakan indikasi induksi ovulasi adalah pasien dengan
hiperprolaktinemia (1). Induksi ovulasi dan stimulasi ovarium
dilakukan dengan memberikan preparat gonadotropin eksogen atau
meningkatkan sekresi gonadotropin endogen melalui pemberian
obat-obatan pemicu ovulasi (4).Sampai awal tahun 1960 penanganan
gangguan ovulasi masih belum jelas karena saat itu pasangan yang
mengalami masalah gangguan ovulasi hanya diberikan dukungan
psikologis dan penjelasan mengenai hubungan seksual yang tepat.
Baru pada tahun 1961 Greenblatt dkk melaporkan keberhasilan induksi
ovulasi pertama kali dalam penggunaan klomifen sitrat. Selanjutnya
Lunenfeld dkk pada tahun 1963 berhasil melakukan ekstraksi
gonadotropin dari urin wanita menopause yang dikenal dengan
sebutanhuman menopausal gonadotropin(hMG). Golongan obat ini
selanjutnya digunakan orang dalam induksi ovulasi atau stimulasi
ovarium.Pada era 1970-1980gonadotrophin releasing hormone(GnRH)
berhasil diisolasi dan dapat digunakan dalam induksi ovulasi bila
diberikan dalam bentuk pulsasi. Pilihan ini sangat efektif terutama
pada pasien dengan amenorea sentral akibat kelainan di tingkat
hipothalamus. Kemudian antara tahun 1980-1990 ditemukan preparat
gonadotropin dan analog GnRH yang banyak digunakan dalam induksi
ovulasi maupun stimulasi ovarium. Pada pertengahan tahun 1990 mulai
dikenalkan preparat gonadotropin rekombinan seiring dengan kemajuan
dalam bidang fertilisasi in vitro, sedangkan golongan aromatase
inhibitor mulai digunakan orang dalam induksi ovulasi pada tahun
2005 (5).Prinsip dasar induksi ovulasiMonoovulasi dalam siklus
menstruasi normalAmbilan folikel primordial secara kohort ke
dalampool-nya yang berlangsung terus menerus tanpa tergantung FSH
disebutinitial recruitment. Banyak faktor intra ovarium
sepertigrowth differentiation factor-9(GDF-9) danbone morphogenetic
protein-15(BMP-15) yang diketahui mempengaruhi perkembangan folikel
dalam fase ini. Dibutuhkan waktu lebih dari 120 hari bagi folikel
primordial untuk menjadi folikel antral. Sebagian besar folikel
primordial akan mengalami atresia sebelum menjadi folikel antral
karena proses apoptosis. Sementara itu pada saat yang bersamaan
oosit primer akan berkembang dan terhenti pada tahap profase
meiosis I (6, 7).Setelah memasuki tahap pubertas mulai akan terjadi
kenaikan hormon FSH secara siklik yang dapat menyelamatkan
sekelompok folikel antral dari atresia. Proses ini berlangsung
setiap bulan dan dikenal dengan sebutancyclic recruitment. Pada
fase ini folikel antral akan berkembang dan terseleksi menjadi
folikel dominan sedangkan oosit primer akan memasuki meiosis tahap
II dan menjadi oosit sekunder ketika ovulasi (7).Gambar 1. Siklus
perkembangan folikel dalam kehidupan manusia(7)Setelah diselamatkan
dari proses atresia folikel antral akan berkembang menghasilkan
estradiol yang bermanfaat dalam perkembangan folikel itu sendiri.
Dalam waktu kurang lebih 3 hari hormon FSH akan turun akibat umpan
balik negatif estradiol dan supresi oleh inhibin B yang diproduksi
oleh sel granulosa. Akibatnya hanya folikel yang memiliki kadar
estradiol tinggi dan reseptor FSH terbanyak akan mampu terseleksi
menjadi folikel dominan. Oleh karena itu sepanjang hidupnya manusia
hanya akan mengalami monoovulasi pada setiap siklus haid (7).Sistem
dua sel dua gonadotropinPada fase folikuler FSH akan membentuk
reseptor FSH di sel granulosa, membentuk reseptor LH di sel teka,
meningkatkan ekspresi enzim aromatase serta membantu proliferasi
sel granulosa. Hormon LH akan berikatan dengan reseptornya di sel
teka dan mengubah kolesterol menjadi androgen. Selanjutnya androgen
di sel teka akan berdifusi ke dalam sel granulosa dan diubah
menjadi estradiol oleh enzim aromatase. Tingginya hormon FSH akan
semakin membantu proliferasi sel granulosa dan meningkatkan
produksi estradiol intra folikuler yang selanjutnya akan
meningkatkan ekspresi enzim aromatase (8).Dalam siklus haid hanya
folikel yang memiliki reseptor FSH terbanyak akan memiliki enzim
aromatase tertinggi sekaligus akan menjadi folikel yang mampu
terseleksi menjadi folikel dominan. Hal ini terjadi karena folikel
dominan adalah folikel yang mampu mengubah lingkungan mikro-nya
dari yang bersifat androgen menjadi estrogen saat konsentrasi FSH
mulai menurun. Dengan kata lain folikel dominan adalah folikel yang
memiliki ambang rangsang terendah terhadap FSH.Jendela FSHKonsep
ini merupakan hal penting dalam induksi ovulasi dan stimulasi
ovarium karena semua folikel memiliki kapasitas untuk berkembang
menjadi folikel dominan memiliki ambang rangsang terhadap FSH. Pada
dasarnya perkembangan folikel hanya akan terjadi bila kadar FSH
melampaui ambang rangsangnya. Dalam siklus spontan hanya folikel
yang memiliki ambang rangsang FSH terendah akan berkembang dan
terseleksi menjadi folikel dominan (9).Saat fase folikuler akhir,
folikel yang memiliki ambang rangsang FSH terendah akan
memanfaatkan LH untuk berkembang karena kadar FSH sudah mulai
menurun. Sementara folikel lain dengan ambang rangsang FSH-nya
masih tinggi tidak dapat bertahan dalam lingkungan yang LH-nya
tinggi sehingga akan menjadi atresia (9).Konsep jendela FSH ini
sangat penting dalam induksi ovulasi dan stimulasi ovarium karena
prinsip pemberian obat-obatan pemicu ovulasi adalah dengan
memanipulasi jendela FSH. Golongan anti estrogen (klomifen sitrat
dan aromatase inhibitor) dan preparat gonadotropin akan memperlebar
jendela FSH sehingga akan meningkatkan jumlah folikel antral yang
diselamatkan dari atresia. Karena itu dapat terjadi ovulasi
multipel pada pasien yang mendapatkan obat-obatan golongan
ini.Stimulasi minimal
Hiperstimulasi
Siklus spontan
Gambar 2. Jendela FSH pada siklus normal dan dalam stimulasi
ovarium(6)
Indikasi induksi ovulasiKlasifikasi gangguan ovulasi menurut
WHOPada tahun 1973 WHO membagi gangguan ovulasi berdasarkan
konsentrasi gonadotropin dan estrogen dalam darah seperti di bawah
ini (10):1. Grup 1Kelompok wanita yang mengalami gangguan ovulasi
akibat kelainan sentral (hipothalamus atau hipofisis). Kelompok ini
memiliki kadar gonadotropin dan estrogen yang rendah, disebut juga
hipogonadotropin hipogonadism2. Grup 2Kelompok wanita yang
mengalami gangguan ovulasi karena disfungsi ovarium, memiliki kadar
gonadotropin dan estrogen yang normal (normogonadotropin
normogonadism)3. Grup 3Kelompok wanita yang mengalami gangguan
ovulasi karena gangguan cadangan ovarium (premature ovarian
failure/diminished ovarian reserved). Kelompok ini memiliki kadar
gonadotropin yang tinggi dan kadar estrogen yang rendah
(hipergonadotropin hipogonadism)Hiperprolaktinemia merupakan
gangguan ovulasi yang dimasukkan ke dalam grup IV menurut WHO.
Tindakan induksi ovulasi pada dasarnya dapat dilakukan pada pasien
dengan gangguan ovulasi yang tergolong dalam grup I, grup 2 dan
grup 4 menurut WHO. Sedangkan untuk grup 3 hal ini sangat sulit
dilakukan mengingat cadangan ovarium yang sudah sangat
sedikit.Infertilitas idiopatik dan inseminasi intra uterinTindakan
ovulasi atau stimulasi ovarium juga dapat dikerjakan pada pasien
dengan masalah infertilitas idiopatik atau pada pasien yang ingin
menjalani inseminasi intra uterin.
Obat-obatan yang biasa digunakan dalam induksi ovulasiKlomifen
sitratSecara struktural klomifen sitrat memiliki 2 isomer yaitu
enclomiphene dan zuclomiphene. Zuclomiphene merupakan isomer yang
lebih potensial untuk induksi ovulasi dan biasanya merupakan 38%
komponen obat-obatan yang biasa digunakan dalam praktek klinik
sehari-hari. Zuclomiphene juga memiliki waktu paruh yang lebih
panjang dibandingkan enclomiphene, dapat dijumpai dalam darah
sampai dengan 1 bulan pasca pemberian.Klomifen sitrat memiliki
struktur yang menyerupai estrogen sehingga mampu menduduki reseptor
estrogen di tingkat hipothalamus dan hipofisis sehingga menyebabkan
seolah-olah kadar estrogen dalam darah masih rendah. Hal ini akan
mengubah pulsasi GnRH dan hilangnya umpan balik negatif estrogen
sehingga kadar FSH yang disekresi hipofisis akan meningkat.
Meningkatnya sekresi FSH akan melebarkan jendela FSH sehingga
jumlah folikel antral yang diselamatkan dari atresia menjadi lebih
banyak (11).Klomifen sitrat biasanya diberikan peroral dengan dosis
antara 50-150 mg/hari selama 5 hari mulai dari hari ke-2, 3, 4 atau
ke-5 siklus haid. Meta analisis dari 13 studi membuktikan bahwa 46%
ovulasi akan terjadi pada dosis ini, 21% pada dosis 150 mg dan 8%
dengan dosis 150 mg. Berbagai data tentang induksi ovulasi dengan
klomifen sitrat dapat dilihat pada tabel 1.Tabel 1. Luaran
penanganan induksi ovulasi dengan klomifen sitrat (11)Jumlah
pasienOvulasiKehamilanAbortusKelahiran hidup
McGregor et al (1968)4098286913932791114
Garcia et al (1977)159130641648
Gysler et al (1982)42836418424160
Hammond (1984)159137671057
Kousta et al (1997)128113551342
Messinis and Milingos (1998)555135431
Imani et al (2002)2591941111198
Total (%)5268 (100)3858 (73)1909 (36)3571550 (29)
Salah satu kerugian penggunaan klomifen sitrat dalam stimulasi
ovarium adalah efek anti estrogen klomifen sitrat yang mendeplesi
reseptor estrogen di endometrium sehingga sering didapatkan
ketebalan endometrium yang tidak optimal (11, 12). Pada penelitian
yang membandingkan penggunaan klomifen sitrat dan FSH dalam
inseminasi intra uterin (IIU), 5 dari 71 (7%) pasien kelompok
klomifen sitrat mengalami pembatalan prosedur IIU karena ketebalan
endometrium < 4 mm (13).Untuk mengatasi efek negatif klomifen
sitrat pada endometrium dilakukan penelitian mengenai efek
estradiol vaginal terhadap 37 pasien yang akan menjalani IIU.
Induksi ovulasi dilakukan dengan klomifen sitrat 100 mg / hari
mulai dari haid hari ke-3, dan sejak hari ke-8 haid pasien
mendapatkan estradiol vaginal (estrace, 0.1 mg) 2 x sehari, tiga
hari setelah ovulasi diberikan gel progesteron pervaginam. Sepuluh
hari setelah ovulasi dilakukan biopsi endometrium untuk menilai
morfologi endometrium dibandingkan terhadap kriteria Noyes.
Pemberian kedua hormon ini merupakan salah satu pilihan bagi
optimalisasi morfologi endometrium (14).Tabel 2. Ultrasonografi,
puncak LH dan kondisi endometrium pasca stimulasi ovarium
(14)KelompokTerapiPuncak LH (hari)Jumlah folikel
(D13)Endometrium
TebalIn-phase (%)
150 mg CC14.71.77.8 0.566.7
250 mg CC + HS13.72.57.8 0.3100
3100 mg CC15.02.77.2 0.350
4100 mg CC + HS13.83.08.5 0.3100
Kondisi resisten dan gagal klomifen sitratKurang lebih 10-30%
pasien tetap mengalami anovulasi walaupun sudah mendapatkan
klomifen sitrat selama 6 bulan. Kondisi ini dikenal dengan
sebutanresisten klomifen sitrat, sedangkan bila terjadi ovulasi
tetapi tidak terjadi kehamilan disebut sebagaigagal klomifen
sitrat. Wanitaobesedengan hiperandrogenemia sering tidak responsif
terhadap pemberian klomifen sitrat. Pada kondisi ini pemberian
klomifen sitrat dapat dikombinasikan dengan beberapa obat golongan
lain seperti dexametason yang diberikan dengan dosis 2 mg / hari
selama 10 hari (haid hari ke-3 sampai ke-12) (12, 15).Tabel 3.
Luaran klinis pemberian klomifen sitrat + deksametason pada kasus
resisten klomifen sitrat (15)VariabelCC+deksametasonCCp value
Umur (tahun)23 3.594125.150 2.3783NS
Lama infertilitas (tahun)2.1 0.98823.17 1.3896NS
Tebal endometrium8.82 1.497.03 0.7409NS
Hari penyuntikan hCG12.50 1.6112.50 0.71NS
Folikel > 18 mm1.25 0.670.15 0.04NS
Laju ovulasi75%15%NS
Kehamilan40%5%< 0.05
Aromatase inhibitorPenelitian yang membandingkan aromatase
inhibitor (letrozole) dan klomifen sitrat untuk stimulasi ovarium
pada pasien diberikan dengan dosis 2.5 mg / hari sejak haid hari
ke-3 sampai ke-7 memberikan hasil yang tidak berbeda secara
bermakna, kecuali dalam hal kadar estradiol (16).Tabel 4.
Perbandingan luaran stimulasi ovarium dengan letrozole dan CC
(16)VariabelLetrozoleCCNilai p
Jumlah folikel > 15 mm110.06
Tebal endometrium880.67
Kadar E2191.5476.00.001
Laju kehamilan5/52 (10%)8/67 (12%)0.9
Sindrom hiperstimulasi ovariumFaktor yang harus diperhatikan
sebelum tindakan stimulasi ovarium adalah identifikasi respons
ovarium, respons individual dan tindakan pencegahan komplikasi
(17).Penilaian ovarian reserveDalam stimulasi ovarium, terkadang
sangat sulit memprediksi respons ovarium terhadap obat pemicu
ovulasi (khususnya gonadotropin). Identifikasi respons pasien
dengan kategorilow,intermediatedanhighrespons merupakan hal penting
supaya stimulasi ovarium menjadi optimal dan mencegah kemungkinan
terjadinya penundaan siklus atau sindrom hiperstimulasi. Selama ini
kadar FSH, LH dan E2 basal dapat digunakan sebagai prediktor
respons ovarium sebelum stimulasi. Sedangkan pemeriksaan lain yang
dapat dilakukan untuk menilai respons ovarium antara lainclomiphene
citrate chalenge test(CCCT), pengukuran kadar inhibin B,anti
mullerian hormone(AMH) dan pemeriksaan ultrasonografi untuk menilai
folikel antral, volume serta arus darah ovarium (17, 18).Pencegahan
komplikasi dalam stimulasi ovariumSindrom hiperstimulasi ovarium
merupakan salah satu komplikasi yang cukup menakutkan dalam
stimulasi ovarium. Kejadian komplikasi ini sebesar 0.6-14% dalam
setiap siklus. Pada sindrom hiperstimulasi ovarium terjadi
peningkatan permeabilitas vaskular sehingga terjadi perpindahan
cairan ke ruang interstitial, hemokonsentrasi, gangguan koagulasi
dan risiko untuk terjadinya emboli paru (17).Untuk mencegah
terjadinya komplikasi ini sangat penting bagi kita untuk menentukan
faktor risiko terjadinya hiperstimulasi ovarium. Pasien dengan
sindrom ovarium polikistik masuk ke dalam risiko tinggi untuk
terjadinya sindrom hiperstimulasi. Ultrasonografi dan pemeriksaan
estradiol dalam monitoring stimulasi ovarium memegang peranan
penting untuk mendeteksi terjadinya komplikasi ini.Bila dicurigai
akan terjadi sindrom hiperstimulasi ovarium maka kita dapat
melakukancoasting(penghentian sementara suntikan gonadotropin)
sampai maksimal 2 hari lamanya (17).
Simpulan1. Induksi ovulasi dapat dilakukan atas indikasi
gangguan ovulasi grup I, grup II dan grup IV menurut klasifikasi
WHO2. Stimulasi ovarium dapat dilakukan pada kasus infertilitas
idiopatik atau bila direncanakan untuk inseminasi intra uterin3.
Klomifen sitrat masih merupakan obat pada lini pertama dalam
induksi ovulasi dan stimulasi ovarium4. Untuk mengatasi efek
negatif klomifen sitrat terhadap endometrium, dapat dilakukan
stimulasi ovarium sekuensial dengan klomifen sitrat + gonadotropin
atau suplementasi estradiol dan progesteron5. Kombinasi klomifen
sitrat dengan metformin atau deksametason dapat diberikan pada
kondisi CC resistant6. Aromatase inhibitor merupakan pilihan
stimulasi ovarium selain klomifen sitrat, terutama pada kondisi
dimana kadar estradiol tidak boleh terlalu tinggi (misalkan pada
pasien riwayat kanker payudara)7. Sindrom hiperstimulasi ovarium
adalah salah satu komplikasi yang dapat dijumpai dalam stimulasi
ovarium dan dapat dicegah dengan pengawasan yang baik
TEKNOLOGI REPRODUKSI DENGAN BANTUAN~Assisted Reproduction
Technology
Batasan: Penanganan dan manipulasi oosit serta sperma secara
langsung untuk meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan
Klasifikasi: FIV- Fertilisasi in Vitro adalah prototipe prosedur
teknologi reproduksi dengan bantuan (ART- Assisted Reproductive
Technology). Tehnik lain a.l : GIFT Gamete Intrafalopian tube
transfer ZIFT Zygote intrafalopian transfer ICSI Intracytoplasmic
sperm injection Frekuensi: Bayi tabung pertama dilakukan dengan
metode IVF dan telah dilahirkan pada tahun 1978. ART mengalami
perkembangan sangat cepat dan saat ini tehnologi ini sudah lazim
dilakukan Tujuan: Untuk memaksimalkan kesempatan memperoleh
kehamilan yang berhasil dengan mengurangi resiko terjadin ya
kehamilan kembar.FERTILISASI IN VITRO
PEMILIHAN PASIEN FIV tidak melibatkan tuba falopii, maka teknik
ini semula dikembangkan bagi kasusinfertilitas faktor tuba. Namun
demikian, teknik ini juga telah dikembangkan untuk semua kondisi
infertilitas yangtidak berhasil diterapidengan cara lain. Usia ibu
merupakan faktor penentu utama untuk keberhasilan pelaksanaan
teknik ini. Program IVF dibatasi sampai usia ibu42 tahun. Kadar FSH
serum > 15 mIU/mL pada hari ke III siklus menstruasi
memperlihatkan kemungkinan penurunan respon ovarium dan hasil akhir
yang tidak memuaskan. IFV dengan donor ovum dapat direkomendasikan
bagi Wanita usia > 42 tahun Wanita dengan kadar FSH > 15
mIU/mL pada hari ke III siklus menstruasi Wanita steril (sindroma
Turner)
STIMULASI OVARIUM IVF dilakukan tanpa stimulasi (siklus alamiah)
atau distimulasi dengan KS yang murah, namun oosit yang
dihasilkannya HANYA SEDIKIT dengan tingkat keberhasilannya
RENDAH.Teknik awal ini jarang digunakan. Hiperstimulasi ovarium
secara terkendali akan memaksimalkan kemungkinan diperolehnya
sejumlah oosit yang sehat. Siklus ovulasi dengan stimulasi khusus
(gambar dibawah) diawali dengan pemberian agonis GnRH (leuprolid
acetat, nafarelin) pada akhir fase luteal. Pemberian GnRH bertujuan
untuk :1. Mencegah terjadinya ovulasi prematur (siklus alamiah),2.
Menekan penundaan siklus3. Meningkatkan jumlah kehamilan yang
berhasil per siklus
Pertumbuhan dan perkembangan folikel dicapai dengan pemberianhMG
intramuskularharian (lihat Induksi Ovulasi). Setelah stimulasi
ovarium yang memadai tercapai (folikel utama dengan diameter 16 mm
disertai dengan sedikitnya 3 4 folikel lain dengan diameter > 13
mm , serta kadar estradiol serum sebanyak 200 pg/mLper folikel
besar, maka hCG diberikan sebagai pengganti LH surge dalam upaya
mendukung pematangan oosit dan persiapan untuk ovulasi. 10 30% dari
siklus IFV tidak berhasil karena respon folikuler yang tak
memadai.
PENGAMBILAN OOSIT
Pengambilan oosit transvaginal dengan panduan usg dilakukan24 36
jamsetelah pemberian hCG Jumlah oosit yang diambil tergantung pada
jumlah folikel yang ber ukuran> 12 mm. Oosit yang telah diambil
kemudian dinilai tingkat kematangannya
FERTILISASI Semen dikumpulkan pada hari pengambilan oosit.
Sperma kemudian dicuci dan di inkubasi dalam medium yang diberi
suplemen 4 5 jam setelah pengambilan oosit, sebanyak 50.000 100.000
sperma motile di tambahkan pada setiap cawan yang mengandung oosit
matur tunggal 18 jam pasca inseminasi, ovum kemudian diperiksa
secara mikroskopis untuk melihat adanya fertilisasi (ditemukan dua
buah pronukleus). Oosit matur memiliki tingkat fertilisasi sebesar
50 70% Sebanyak 4 5 embrio kemudian dipilih untuk dikembangkan
lebih lanjut. embrio lain dapat diawetkan dengan cara kriogenik
Kriteria kegagalan fertilisai dinilai setelah3 siklus.
KULTUR dan TRANSFER EMBRIO
Oosit yang telah di fertilisasi kemudian ditempatkan pada medium
pertumbuhan dan biasanya tidak diperiksa sampai hari pemindahan (3
hari pasca pengambilan oosit) Pemindahan embrio transervikal
terdiri dari pengambilan embrio melalui kateter fleksibel yang
kemudian dimasukkan kedalam servik, dan isinya kemudian
diinjeksikan. Pasien dipulangkan setelah 30 60 menit.
PENDUKUNG FASE LUTEAL Suplemen progesteron dimulai pada hari
pemindahan embrio dan dilanjutkan sampai terbentuk plasenta yang
mengambil alih produksi progesteron, atau jika terjadi kegagalan
implantasi maka diharapkan bahwa suplemen progesteron dapat
memperbaiki hasil akhir kehamilan Pengukuran kuantitatif subunit
hCGdapat dilakukan hari ke 11 12 pasca transer embrio untuk
memeriksa keberhasilan implantasi.TRANSFER GAMET / ZYGOTE INTRA
FALOPIAN
GIFTadalah modifikasi IVF dengan oosit dan sperma ditempatkan
dalam TF dan bukan dalam uterus . Metode ini merupakan pendekatan
alternatif pada wanita infertil dengan TF yang berfungsi baik.
ZIFTadalah prosedur serupa , namun yang ditempatkan kedalam TF
adalah zygote
INJEKSI SPERMA INTRASITOPLASMIKICSI intracytoplasmic sperm
injection
Injeksi langsung sebuah sperma kedalam sitoplasma oosit dan
merupakan pendekatan alternatif terapi bagi faktor infertilitas
refrakter pada pria Tingkat keberhasilan = 30% Dapat menyebabkan
banyak kelainan kongenitalPEMINDAHAN KRIO-EMBRIO Pemindahan embrio
yang telah dicairkan ke dalam uterus Sebanyak 2/3 embrio yang
diawetkan secara kriogenik dapat bertahan hidup Keuntungan utama :
menghindari stimulasi ovarium dan pengambilan oosit
berulangkali.HASIL AKHIR KEHAMILAN ART sering memperoleh kritik
karena kurangnya uji klinik acak yang memperlihatkan fekunditas
superior Rata rata kelahiran hidup per siklus yang diawali dengan
ART = 15 35% Kehamilan ektopik = 3 5 % per siklus
SELAYANG PANDANGKontrasepsi adalah bagian intergral dan aspek
penting dalam praktek OBSTETRI GINEKOLOGI. Bukan hanya menyangkut
mengenai EFEKTIVITAS namun juga menentukan JENIS apa yang sesuai
bagi pasien yang bersangkutan.Tiap pasien BERHAK MEMPEROLEH
INFORMASI semua pilihan kontrasepsi yang tersedia dengan
jelas..Tugas klinisi bukan hanya memberikan informasi mengenai
PILIHAN yang tersedia, akan tetapi juga menjelaskan KEUNTUNGAN dan
KERUGIAN masing masing jenis pilihan kontrasepsi secara
INDIVIDUALPada saat pemberian penjelasan, harus disampaikan pula
penjelasan mengapa satu jenis pilihan yang sebenarnya DIKEHENDAKI
pasien tapi berdasarkan pertimbangan medis ternyata TIDAK
SESUAI.Sebelum menentukan jenis kontrasepsi , harus dilakukan
ANAMNESA dan PEMERIKSAAN FISIK secara lengkap.Data yang dibutuhkan
melalui anamnesa antara lain :1. Riwayat medis2. Riwayat
pembedahan3. Riwayat obstetri : tentukan apakah pasien tidak sedang
hamil atau masih mempertahankan fungsi reproduksinya.4. Riwayat
ginekologi5. Riwayat PMS-penyakit menular seksual6. Jumlah pasangan
seksual7. Riwayat permasalahan dengan jenis kontrasepsi lain8.
Frekuensi hubungan badan9. Riwayat keluarga : keluarga dengan
penyakit kardiovaskular atau keganasan.
KEBUTUHAN KONTRASEPSIAngka kehamilan dalam 1 tahun pada pasien
fertile dengan aktivitas seksual normal berkisar pada angka
90%.Ovulasi sering mendahului peristiwa menarche, sehingga seorang
gadis remaja yang tidak menghendaki kehamilan harus menggunakan
kontrasepsi bila dia sudah mulai masuk kedalam aktivitas
seksual.Pilihan kontrasepsi pada wanita menjelang menopause adalah
sangat sulit oleh karena tak mudah untuk menentukan saat kapan
fertilitas wanita yang bersangkutan sudah berakhir.Metcalf ( 1979)
:when menstruation remain regular, there was evidence of ovulation
in almost every cycleOligomenorrhoea atau siklus haid yang panjang
bahkan denganhot flashes, amenorea dan kenaikan kadar gonadotropin
TIDAK MENJAMIN SECARA ABSOLUT BAHWA OVULASI SUDAH TIDAK
TERJADI.METODE KONTRASEPSI1. Kontrasepsi steroid oral2. Kontrasepsi
steroid parenteral3. Intra Uterine Device IUD / AKDR4. Kontrasepsi
steroid transdermal dan transvaginal5. Tehnik penghalang fisik atau
mekanis6. Sanggama terputus pra ejakulasi7. Abstinensia sekitar
masa ovulasi8. Laktasi9. Sterilisasi permanen ( kontrasepsi
mantap)KONDOM adalah satu-satunya metode kontrasepsi yang dapat
mencegah penularan PENYAKIT INFEKSI MENULAR SEKSUAL
EFEKTIVITASEfektivitas kontrasepsi ditandai dengan CARA KHUSUS
dan PENGGUNAAN YANG TEPATCara khusus : situasi dimana seseorang
lupa minum pil pada saat nyaPenggunaan yang tepat : Penggunaan
kontrasepsi secara tepat manakala sedang berhubungan
seksual.Kontrasepsi wanita baku yang paling efektif adalah :
Sterilisasi pembedahan AKDR alat kontrasepsi dalam rahim
ImplanAngka kegagalan metode diatas pada tahun pertama kurang dari
1%Untuk pria, vasektomi adalah kontrasepsi baku yang paling
efektif.Seorang wanita usia reproduktif, bila tidak menggunakan
kontrasepsi maka kemungkinan akan terjadi kehamilan dalam satu
tahun adalah 85%
KONTRASEPSI ORALKONTRASEPSI HORMONALJenis kontrasepsi ini sangat
banyak, terdapat dalam berbagai bentuk antara lain tablet, obat
suntik, sediaan transdermal (patch) dan sediaan transvaginal
(cincin).Kontrasepsi oral(OC) : kombinasi estrogen sintetik
(ethynil estradiol) dan progestin (pill) atau yang hanya mengandung
progestin saja (mini-pill)
KONTRASEPSI KOMBINASI ESTROGEN + PROGESTINKontrasepsi oral [
OC-oral contraceptive ] adalah metode kontrasepsi hormonal yang
paling sering digunakan.1. Jenis Kontrasepsi Oral : Monofasik:
berisi estrogen dan progesteron dalam dosis yang sama didalam 21
buah pil yang aktif. Trifasik: mengandung berbagai dosis progestin.
Pada sejumlah jenis obat tertentu, dosis estrogen didalam ke 21 pil
aktif bervariasi. Maksud dari variasi ini adalah mempertahankan
besarnya dosis pada pasien serendah mungkin selama siklus dengan
tingkat kemampuan dalam pencegahan kehamilan yang setara.
Progestin-only pill: Berisi progestin dosis rendah pada ke 28 pil
yang aktif.2. Estrogen yang sering digunakan adalahethinyl
estradioldengan dosis kurang dari 35 g estrogen.3. MESTRANOL adalah
estrogen yang digunakan pada pill dosis tinggi ( > 50 g) dan
sekarang sulit didapat di pasaran.4. Jenis progestin yang sering
digunakan adalah NORETHINDRONE LEVONORGESTREL NORGESTREL
NORETHINDRONE ACETAT atau ETHYNODIOL DIACETAT.5. Jenis progestin
yang memiliki sifat androgenik yang sedikit adalah NORGESTIMATE dan
DESTOGESTREL. Jenis progestin terbaru adalah GESTODENE.6. Mekanisme
kerja utama : Efek kontrasepsi dari OC kombinasi bermacam-macam.
Efek terpenting adalah menekanhypothalamic gonadotropin releasing
factordengan akibat terjadi inhibisi terhadap sekresi FSH dan LH
sehingga ovulasi tidak terjadi.
Perananprogestin: Mencegah ovulasi dengan menekan LH
Mengentalkan lendir servik untuk mencegah masuknya sperma Membuat
endometrium tidak menguntungkan untuk terjadinya
implantasiPerananestrogen: Menekan pelepasan FSH Stabilisasi
endometrium yang mencegah terjadinya breakthrough bleeding7. Advis
penggunaan kontrasepsi oral : Diminum pada hari pertama haid
Diminum tiap hari , pada waktu yang kurang lebih sama, sebaiknya
malam hari untuk mengatasi efek mual. Bila terlewatkan 1 pil,
keesokan hari diminum 2 pil sekaligus. Bila terlewatkan 2 pil maka
gunakan pencegahan cara lain (kondom). Letakkan kemasan OC ditempat
yang selalu terlihat (digantungkan di samping cermin pada meja
hias).8. Rifampicin satu-satunya jenis obat antibiotika yang dapat
menurunkan efektivitas pil OC9. Obat lain yang diperkirakan dapat
menurunkan efektivitas OC: Grisseofulvin Antikonvulsan dan sedatif
:Phenytoin, Mephenytoin, Phenobarbital, Primidone, carbamazepine,
ethosoxumide10. Keuntungan OC : Haid menjadi teratur dengan
penurunan angka kejadian dismenorea Penurunan jumlah dan durasi
perdarahan OC dapat memperbaiki kondisi anemia defisiensi zat besi
Meningkatkanbone density Menurunkan resiko karsinoma ovarium dan
carcinoma endometrium Mencegah proses hirsutisme Mengatasiacne
Mencegahartehrogenesis Memperbaiki gejalarheumatoid arthritis11.
Kemungkinan reaksi samping: Lipoprotein dan Lipid :1. Pada umumnya
OC kombinasi meningkatkan triglycerida dan total cholesterol2.
Menurunkan kadar LDL meningkatkan HDL3. Progestin menyebabkan hal
yang sebaliknya Metabolisme karbohidrat: Pada usia tua, OC
menyebabkan gangguan toleransi glukosa terutama akibat komponen
progestin Speroff dan Darney 2001 : pada fomulasi OC jenis baru,
tidak terdapat gangguan toleransi glukosa. OC tidak meningkatkan
resiko DM Metabolisme protein Estrogen: Meningkatkan berbagai jenis
globulin produksi hepatik Meningkatkan angiostensinogen Menyebabkan
konversi renin angiostensin I pill induced hypertension? Sesuai
dengan dosis estrogen yang digunakan maka, estrogen dapat
meningkatkan fibrinogen dan faktor faktor pembekuan II,VII, IX, X,
XII dan XIII serta resiko trombosis. Penyakit hepar: kemungkinan
kecil dapat terjadi Cholestasis Cholestatic jaundice Neoplasma
:stimulatory effect on some cancer is always a concern with female
sex steroid Sudah dinyatakan adanya efek perlindungan terhadap
kejadian karsinoma ovarium dan endometrium bagi pengguna OC.
Terdapat pertentangan dari berbagai hasl laporan mengenai efek
terhadap kejadian karsinoma hepar servik dan payudara. Terdapat
hubungan antara resiko kejadian displasia servik dengan penggunaan
OC dan resiko kanker invasif pada penggunaan lebih dari 5 tahun.
Efek nutrisi: penyimpangan beberapa nutrien sama dengan yang
terjadi pada saat kehamilan Efek kardiovaskular : DVT -deep vein
thromobosisdan emboli paru serta stroke dan hal ini terutama
terjadi pada : Perokok Obesitas Usia > 50 tahun Rasio
cholesterol LDL dan HDL yang meningkat Riwayat HT, DM, riwayat
keluarga dengan penyakit jantung Kandungan estrogen dan progesteron
dalam formula OC baru sudah menurun 4 sampai 10 kali lipat formula
OC tahun 60 70 an sehingga memperkecil kemungkinan kejadian efek
samping kardiovaskular.12. Efek padaSISTEM REPRODUKSIWaIlach dan
Grimes2000 : amenorea pasca penghentian pil adalah refleksi dari
masalah sebelumnya. 90% pasien dengan ovulasi regular akan
mengalami ovulasi dalam waktu 3 bulan pasca penghentian pil.Tak ada
hubungan antara OC dengan efek teratogenik.Truit dkk 2003: hubungan
antara penurunan jumlah ASI dengan OC?OC - yang mengandung
Progestin saja memiliki efek kontrasepsi yang baik dan tidak
mempengaruhi efek laktasi sehingga ini adalah jenis pilihan terbaik
bagi ibu laktasi selama 6 bulanEfek lain-lain: Cervical mucorrhoea
Vaginitis atau vulvovaginitis akibat candida Chloasma ( jarang
terjadi pada formula OC terbaru) Wise dkk 2004 : Mioma uteri tidak
bertambah besar Galo dkk ( 2004) : OC dosis rendah tidak menambah
berat badan
KONTRASEPSI PROGESTINPROGESTIN ORALDisebut juga
sebagaimini-pillsTidak bersifat menghambat ovulasi ; hanya merubah
lendir servik dan kondisi endometrium.Harus diminum setiap
hari.Tidak begitu disukai oleh karena menyebabkan perdarahan
iregular dan angka kehamilan yang tinggi dibandingkan jenis OC
lain.
KEUNTUNGAN Efek minimal terhadap metabolisme karbohidrat atau
pembekuan. Tidak menyebabkan Hipertensi Ideal bagi penderita resiko
tinggi penyakit jantung Pilihan utama bagi pasien laktasiKERUGIAN
Efek kontrasepsi tidak terlalu efektif Perdarahan uterus iregular :
amenorea bercak perdarahan lucut Kadang menyebabkan kista ovarium
fungsional if a progestin only pill is taken even 4 hours late, a
back-up form contraception must be used for the next 48
hoursTerlihat pada tabel dibawah, jenis obat yang dapat MENURUNKAN
EFEKTIVITAS progestin only pills
KONTRASEPSI HORMONAL PARENTERALINJEKSI PROGESTINSelama beberapa
tahun ini, jenis yang sering digunakan adalah :1. Depo-Provera(depo
MPA - medroxy progesterone acetate)2. Cyclofem(MPA-medroxy
progesteron acetate50 mg +estradiol cypionate10 mg) )
DEPO PROVERAPemberian secara i.m dengan dosis150 mg setiap 3
bulan
CYCLOFEMPemberian secara i.m setiap bulan
Mekanisme kerja: Mencegah ovulasi dengan memblokade LH surge
pertengahan siklus Menekan proliferasi endometrium Mengentalkan
lendir servikKeuntungan : Efektivitas lebih baik dibandingkan
dengan OC Durasi kerja yang panjang ACOG 2002 a : Gangguan laktasi
minimal Anemia defisiensi besi jarang terjadi pada penggunaan yang
lama Menurunkan kejadiandismenoreadanmittelschrmez Resiko
KE-kehamilan ektopik menurun Penggunaan bersama dengan antibiotika
amanKerugian : Perdarahan uterus tak teratur Anovulasi
berkepanjangan Kembalinya tingkat fertiltas yang lama pasca
penghentian kontrasepsi Diperkirakan akan menambah berat badan ?
Penggunaan jangka panjang akan menurunkan densitas kalsium tulang
Kenaikan berat badan Tegang pada payudara Alopesia Penurunan LIBIDO
DepresiKontra indikasi: sama dengan kontra indiikasi OC