UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERFACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
Parto Vaginal despus de una Cesrea previa.Hospital San Bartolom
Lima (Per).
Autores: Ciro Segundo Liberato Ramon Julio Cesar Melchor
Acevedo
TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO
HUANCAYO PER2015
CONTENIDO
I RESUMEN II. INTRODUCCIN III. MATERIAL Y METODOS IV. RESULTADOS
V. DISCUSIN VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES VII. BIBLIOGRAFA
VIII. ANEXOS
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Fernando Bautista RodrguezAl Dr. Fernando Bautista
EchazAl Dr. Jorge Luis De la Cruz OrAl Hospital Nacional Docente
Madre Nio San Bartolom
DEDICATORIA
Al maestro, que en paz descanse Dr. Vctor Augusto Torres
Montalvo.
I RESUMENTtulo: Parto Vaginal despus de una Cesrea previa.
Hospital San Bartolom Lima (Per).Objetivo: Identificar los factores
pronstico y tasa de xito para un parto vaginal en gestantes con
cesrea previa y comparar los factores asociados en relacin al parto
actual en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom en el
periodo 2013.Materiales y mtodos: Estudio observacional,
descriptivo, retrospectivo y transversal en gestantes con
antecedente de cesrea, quienes cumplieron los criterios de inclusin
y exclusin. Se evaluaron 188 pacientes con cesrea previa. Se
utilizaron tcnicas de estadstica descriptiva e inferencial. La
comparacin entre los factores se realiz mediante la prueba de t de
Student. Resultados: La tasa xito estudiada fue 68,6 % terminando
en parto vaginal y 31,4 % en cesrea. Se identificaron 7 factores
pronstico de xito para un parto vaginal: manejo de parto espontaneo
72.6 % frente a 27,4 % cesrea P=002, OR=3.7 (1.53-8.94),
contracciones al ingreso cada 3 minutos 74.7 % frente 55.3 %
presentaron contracciones ausentes o espordicas terminando en
cesrea P 0.5. En un trabajo de investigacin de tesis realizado en
el Instituto Nacional Perinatal de Lima en nuestro pas encontraron
que el 5,4% de complicaciones perinatales, siendo la asfixia
perinatal y la muerte neonatal las complicaciones perinatales ms
frecuentes en pacientes con cesrea previa y parto vaginal. En
nuestro trabajo en la evaluacin fisiolgica del Apgar al primer
minuto y 5 minutos respectivamente no encontramos complicaciones
del total de la poblacin estudiada.
Parto vaginal despus de una cesrea previa. Hospital San Bartolom
(Lima-Per)Tabla 05.
Causa de la primera cesreaFrecuenciaPorcentaje
Sufrimiento fetal2613,8
Podlico4825,5
Induccin fallida2412,8
Otros5730,3
Total15582,4
Causa de la cesrea actualFrecuenciaPorcentaje
No acepta chance vaginal3317,6
Trabajo de parto disfuncional1910,1
Sufrimiento fetal42,1
Otros31,6
Total5931,4
Las tablas siguientes resumen las causas principales de
indicacin de cesrea tanto para el primer parto como para el actual.
Se ve de la tabla que la principal causa de cesrea en el primer
parto es el sufrimiento fetal, mientras que la primera causa para
cesrea en el parto actual es la no aceptacin de chance vaginal por
parte de la madre. En el presente estudio, nos muestra en sta
tabla; el primer parto, fue por cesrea 82,4 % y vaginal 17,6 %.
Siendo la primera causa de indicacin de cesrea; Mala actitud de
presentacin en podlica 25,5 %, seguida de sufrimiento fetal 13,8 %,
induccin fallida 12,8 %.
Parto vaginal despus de una cesrea previa. Hospital San Bartolom
(Lima-Per)Tabla 06
Primer partoTipo de parto actualTotal
VaginalCesrea
Vaginal31233
93,9%6,1%100,0%
Cesrea9857155
63,2%36,8%100,0%
Total12959188
68,6%31,4%100,0%
P=0.001, OR=9.02 (2.08 39.08)
V DISCUSIN Las mujeres con antecedente de una cesrea previa
presentan un dilema con respecto a la va de parto en sus siguientes
embarazos: intentar un parto vaginal o repetir la cesrea (19 - 21).
Ni la cesrea electiva ni la prueba de parto estn exentas de riesgo
(22, 23). La morbilidad materna es siempre mayor cuando fracasa el
intento de parto vaginal que en la cesrea electiva, pero siempre es
menor en el parto vaginal que en la cesrea (24). Asimismo, el
repetir una cesrea est asociada a incremento en el riesgo de
placenta acreta, laceraciones vesicales, transfusiones,
histerectomas y complicaciones perioperatorias (24-26). As mismo en
un trabajo de investigacin de tesis para optar el ttulo de
especialista en Gineco-Obstetricia realizada en el Instituto
Nacional Perinatal de nuestro pas, concluyen que el parto vaginal
en pacientes con cesrea previa present mayor riesgo de
complicaciones obsttricas y perinatales [55].El xito del parto
vaginal en pacientes con cesrea anterior depende de caractersticas
demogrficas y obsttricas; el desarrollo de puntajes que combinan
estos factores permite seleccionar a las pacientes con mayores
posibilidades de lograr un parto vaginal [56].El Hospital Nacional
Docente Madre-Nio San Bartolom de nivel 3-I (el mismo de referencia
Nacional y resolucin de patologas de alta complejidad). Se
evaluaron 188 pacientes de la poblacin estudiada, se describe en la
tabla 01. El 68,6 % terminaron en parto vaginal y 31,4 % en cesrea.
En un trabajo reciente con el objetivo de desarrollar y validar
internamente un modelo que predice el resultado de un VBAC para una
poblacin de Europa occidental [57], en un total de 371 de cada 515
mujeres tuvieron un parto vaginal (72%). Las tasas de xito
publicadas de VBAC destinado varan entre 49 y 87%, [42] pero es
evidente que los factores en el paciente y el nivel del hospital
pueden influir en la probabilidad de el xito y la morbilidad
relacionada con el VBAC [42, 58,59]. La tasa de xito de VBAC fue de
63,6% en una publicacin en el mes de enero 2015 en el Hospital de
Karimabad, Karachi Pakistan donde buscaban la tasa de xito de parto
vaginal despus de una cesrea previa [60]. Tasa de VBAC-2 veces el
xito fue del 71,1%, en un metanalisis y el riesgo de ruptura
uterina 1,36 % [61]. En nuestra trabajo el 68,6 %, encontrndonos
dentro del rango de tasas de xito (49 y 87%) publicadas en la
literatura mundial. Tabla 02. Los factores epidemiolgicos y
sociales considerados en el presente estudio: Edad materna, Peso
materno, Talla materna, Estado civil y Grado de instruccin. Siendo
edad materna media de 30,38 aos, con una mediana de 31 aos, una
desviacin estndar de 5.4 aos, la edad mxima fue 42 aos y la mnima
de 18 aos. Estado civil (p=0.32) y nivel educativo (p=0.088) no se
evidencia asociacin significativa con el tipo de parto actual. En
un trabajo de investigacin de tesis para optar el ttulo de
especialista en Gineco-Obstetricia realizada en el Instituto
Nacional Perinatal de nuestro pas [55], la edad materna de las
pacientes con cesrea previa y parto vaginal represento el 29,3 %
estadsticamente significativa. La edad materna > 35 aos que
tiene una probabilidad claramente reducida de VBAC, inform de su
estudio de 14 aos que cubre 2493 las mujeres que la edad materna en
TOLAC fue igual o mayor de 35 aos de edad se asoci con una menor
tasa de xito del parto vaginal [62] . Encontrando similitud en
nuestro trabajo respecto a la edad materna y tasa de xito ya que
nuestra poblacin represento una mediana de 31 aos en relacin al
parto actual.Tabla 03. Factores en relacin al embarazo actual:
Incremento de peso materno, Edad gestacional, Formula obsttrica
Gesta, Periodo intergensico, Controles prenatales, Manejo de
trabajo de parto, Score de Bishop, Membranas y Contracciones.Manejo
de trabajo de parto al ingreso de emergencia fue espontaneo 72,6 %,
que terminaron en parto vaginal exitoso y 27,4 % termino en cesrea
(p=0.002, OR=3.7). Mientras que el 58,3 % del total de gestantes
con trabajo de parto inducido, culminaron en cesrea (p=0.002,
OR=3.7).Cuando los pacientes ingresan en trabajo espontaneo y/o con
una alta puntuacin Bishop con mayor probabilidad a tener TOLAC
exitoso que las mujeres que estn siendo inducidos o que tienen
bajos puntajes de Bishop [63,64]. La tasa de xito para TOLAC despus
de cesrea oscila entre 50% y 85%. [65-71], cumpliendo determinadas
caractersticas. En una reciente publicacin donde compararon los
resultados del embarazo en las mujeres con un parto por cesrea
transversal baja, encontraron que el parto vaginal fue menos
probable despus de la induccin del parto, tanto en mujeres con y
sin con un parto vaginal previo (51% versus 65%, p 7 aos es mayor
entre quienes terminaron en cesrea (p=0.002). Perodo intergensico
de >/ = 2 aos se asoci con mayores tasas de xito en VBAC y el
perodo intergensico de dos das (p < 0.001) correspondieron a las
pacientes que terminaron en cesrea, que la institucin donde
recolectamos la poblacin estudiada no es ajena a la publicacin de
la ACOG [85], podemos afirmar que sera una condicin importante para
explicar a la gestante.Edad gestacional en promedio encontramos
media de 38,80 semanas en relacin al parto actual. En un trabajo
publicado referido a cesrea planificada entre las mujeres de bajo
riesgo, el nacimiento a las 39 semanas de gestacin o ms tarde ha
demostrado beneficios para la madre y recin nacido [91-94]. Las
guas actuales recomiendan que, en ausencia de indicaciones mdicas
imperiosas, la cesrea electiva debe ocurrir despus de completar las
38 semanas de gestacin [95-98].Controles prenatales > 6,
represent en nuestra poblacin estudiada. En una publicacin la tasa
de VBAC tambin fue significativamente alta entre los pacientes que
haba acogido la atencin prenatal habitual en comparacin con los
casos que ingresaron a emergencia sin controles prenatales. Esto
fue destacado por la Academia Americana de Mdicos de Familia que
claramente declar que el asesoramiento y la evaluacin de la mujer
adecuada con cesrea previa es esencial para asegurar exitoso VBAC,
as como para reducir la tasa de complicaciones como ruptura uterina
[99]. El ndice de masa corporal (IMC) es otra de las variables
estudiadas y est publicado que en mujeres obesas (IMC>30) existe
una tasa de xito del 68,4% y si se le aade induccin y ausencia de
parto vaginal previo tras la cesrea, disminuye al 44,2% [100]. Otra
publicacin en Espaa concluye que no encontraron diferencias
estadsticamente significativas en cuanto al IMC y la resolucin de
parto, pero claramente el porcentaje de cesrea aumenta al aumentar
el IMC: para un IMC superior a 30 la tasa de cesreas fue del 52,17
frente al 20% para aqullas con un IMC inferior a 20 (p = 0,103)
[101].Desprendemos del trabajo el IMC para parto vaginal tuvo una
media de 29.80 y cesrea 30.17 y un valor de p=0.54. No hay
diferencia en el IMC promedio entre ambos grupos. En una publicacin
reciente encontraron el IMC fue significativamente con IMC> 25
kg / m2 fue exitosa para TOLAC [102].El modelo final para predecir
con xito la intencin VBAC publicada con el objetivo de predecir
parto vaginal xito en cesrea previa hecha para una poblacin de
Europa occidental describe seis variables; incluyendo variable
demogrfica (IMC previo al embarazo y raza blanca), historia
obsttricas (parto vaginal anterior y el ausente trabajo de parto
anterior), y las variables de embarazo actuales (induccin del
trabajo actual y percentil ponderado fetal P90). El desarrollado
modelo de prediccin tiene capacidad discriminativo razonable y es
precisa, especialmente para las mujeres con una probabilidad
superior a 65% [57]. Los factores descritos quizs no estn acorde a
nuestra realidad sin embargo tiles para definir y tener un
horizonte mucho ms amplio por los pocos trabajos publicados.La
cesrea electiva repetida programada y la induccin planificada del
trabajo de parto para las mujeres con un parto por cesrea previo se
asocian con daos y beneficios. La evidencia de estas prcticas de
atencin se extrae de los estudios no aleatorios, asociada con sesgo
potencial. Cualquier resultado y conclusiones deben interpretarse
con cautela. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para
aportar ms evidencia confiable con respecto a los beneficios y daos
de la repeticin de la cesrea electiva planificada y la induccin
planificada del trabajo para las mujeres con un parto por cesrea
anterior [59, 103]. ndice de Bishop ( 4), parto vaginal anterior,
IMC 3 para VBAC exitoso Evolucin espontanea del trabajo de parto
Contracciones al ingreso cada 3 minutos Membranas rotas al
ingreso
VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La tasa de xito del parto vaginal despus de una cesrea en
nuestra poblacin represento el 68,6 %.Identificamos los factores
pronstico de xito; las contracciones, membranas rotas al ingreso,
manejo de trabajo de parto espontaneo, mayor gestacin y Bishop >
6, peso del recin nacido y edad materna, que nos podra determinar
un parto vaginal exitoso en gestantes con cesrea previa. El
incremento de peso materno > de 11 kg y el periodo intergensico
> de 7 aos ayudara al personal de salud a orientar a las
gestantes sobre cesrea repetida y el mismo resultado nos llevara a
mayor estancia hospitalaria. Recomendamos realizar estudios en
busca de ms factores pronstico de xito para un parto vaginal despus
de una cesrea en mayor periodo de investigacin al presente trabajo
y comparar con otros hospitales del pas y de esta manera
identificar los mismos para tener una gua clnica universal en
beneficio de nuestras gestantes peruanas. Recomendar a las futuras
investigaciones realizar en pacientes a nivel del mar en comparacin
a la altura, como nuestra regin.
VII BIBLIOGRAFA1. Lailla Vicens JM. Conceptos y causas del
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VIII ANEXO
FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS.Parto Vaginal despus de una Cesrea
previa. Hospital San Bartolom Lima (Per).
1. Edad: ______ Peso: ______ Talla: _____ Incremento de peso:
______Historia Clnica________
2. Edad gestacional por FUR confiable o Ecografa 1
trimestre:_____ G: ___ P: ____/____/____/___
3. Estado civil:SolteraCasadaConvivienteSeparadaOtro
4. Nivel educativo:PrimariaSecundariaSuperior tcnicoSuperior
universitariootro
5. PERIODO INTERGENESICO: _________ aos
6. NUMERO DE CONTROLES PRENATALES_________
7. VALORACION OBSTETRICA (al ingreso )Pelvis
______________Membranas __________Contracciones ________Score de
BISHOP _____________8. TIPO DE MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Parto
inducido _________Parto espontaneo _______
9. EVOLUCION DEL TRABAJO DE PARTO Adecuado
Disfuncional
10. Primer parto por cesrea SI ( ) NO ( ) Si es s, causa de
cesrea ______________________
11. Tipo de parto actual Vaginal ( ) Cesrea ( )
12. Puntuacin del APGAR al minuto________APGAR a los 5
minutos____________
13. Sexo del RN Masculino ( ) Femenino ( ) Peso del RN: ______
Talla del RN: _____
14. Estancia hospitalaria: _________das
DEFINICIN DE TRMINOS
VBAC: Parto vaginal despus de una cesrea.ACOG: Colegio Americano
de Ginecologa y Obstetricia TOLAC: Prueba de trabajo de parto
post-cesreaOMS: Organizacin mundial de la SaludIMC: ndice de masa
corporal