Partie 2 : ORL Oto Rhino Laryngologiebhpicard.free.fr/Files/orl.pdf · 3) Les étapes de la déglutition 2 étapes : Orale et pharyngo-oesophagienne • L’étape oale est volontaie

Partie 2 : ORL Oto Rhino Laryngologie

Phonation, Déglutition

Fonctions auditive et vestibulaire

I/ Déglutition 1) Présentation

Action d’avaler = passage du bol alimentaire de la bouche à l’estomac

Organes intervenant : Langue, palais mou, pharynx et œsophage

Voies communes air/nourriture => mécanisme pour fermer voies aériennes

Lien vers vidéo Swallowing

Choane

ou luette

Oesophage

e

2) Anatomie du pharynx et de la cavité orale

3) Les étapes de la déglutition 2 étapes : Orale et pharyngo-oesophagienne

• L’étape orale est volontaire = langue s’élève contre palais osseux et pousse bol alimentaire vers oropharynx

• L’étape pharyngo-oesophagienne est involontaire = entrée dans pharynx stimule récepteurs qui déclenchent réflexe via centre de la déglutition dans bulbe rachidien puis nerfs craniens (dont vague) vers muscles pharynx et œsophage : langue ferme bouche, palais mou ferme nasopharynx, épiglotte ferme glotte, Contractions péristaltiques propulsent bol dans œsophage vers estomac nécessite

ouverture des sphincters oesophagiens

(solide vont dans estomac en 4 à 8 sec, liquide 1 à 2 sec)

Rq : si parle ou inhale en avalant, fausse route, toux

4) dysphagie Les causes sont soit mécaniques = gêne au passage par corps étranger, sténose, cancers… soit neurologique ou motrice (problèmes de mobilité de la langue ou atteinte

du SNC).

Conséquences : dénutrition, déshydratation, infections respiratoires

II/ Phonation

= production de sons

• L'être humain produit un son dans son conduit vocal en chassant l'air de ses poumons (en expirant) ; cet air passe au travers des cordes vocales puis de la cavité buccale et/ou de la cavité nasale.

• Les caractéristiques sonores produites sont contrôlées par le débit d'air expiré, la tension sur les cordes vocales, et la forme du conduit vocal (langue, bouche, mâchoire).

1) l’appareil phonatoire

• L'appareil vocal ou appareil de la phonation désigne l'ensemble des organes qui permettent à l'homme d'émettre des sons.

• L'appareil phonatoire est constitué de trois parties : ‐ l'appareil respiratoire (soufflerie)

‐ le larynx (vibrateur)

‐ les cavités de résonance (modulateurs du son laryngé)

2) ADAPTATION DE LA RESPIRATION À LA PHONATION

Rappels : • pour l’inspiration ventilatoire, il n’est pas nécessaire de mobiliser de manière

importante le diaphragme : une dénivellation de 2 cm suffit à remplir 500 ml d’air à chaque inspiration.

• L’expiration, très courte, se fait de manière passive, par relâchement de la contraction du diaphragme et retour à la position de repos des structures déplacées au cours de l’inspiration.

Au cours de la phonation, la ventilation se modifie considérablement : la durée d’expiration augmente puisqu’elle assure la phonation, de nouvelles

forces entrent en jeu ainsi que de nouvelles résistances. Des volumes beaucoup plus importants vont être mobilisés, les débits vont

changer… L’expiration devient active et l’inspiration se modifie considérablement.

Pendant la phonation, le mouvement respiratoire doit s'adapter d'une manière très particulière :

– le rythme respiratoire est profondément modifié : l'inspiration se raccourcit alors que la phase expiratoire, qui correspond à la phonation, est considérablement allongée

– les volumes d'air mobilisés dépendent du type d'activité vocale mais sont nettement supérieurs au volume courant de la respiration calme

– les pressions pulmonaires expiratoires sont supérieures à celles observées dans la respiration normale : pendant la phonation, l'affrontement des cordes vocales crée un obstacle entraînant une élévation de la pression en amont de la glotte, ce qu'on appelle la pression sous glottique.

– Les muscles respiratoires doivent donc s'adapter pour produire cette élévation de pression, pour la maintenir pendant toute la durée de l'émission sonore, et surtout pour la moduler en fonction des variations d'intensité, de tonalité et de timbre de la voix.

– La phase expiratoire prend donc une valeur tout à fait particulière pendant la phonation.

3) Anatomie du larynx Le larynx est le vibrateur de l'appareil phonatoire, situé entre l'appareil respiratoire (soufflerie) et les cavités de résonance. Le larynx est un tube rigide constitué par une armature cartilagineuse solide, à l'intérieur de laquelle se trouvent les organes mous (muscles, ligaments, muqueuse) dont certains sont mobiles.

Vue latéral droite

Armature fibrocartilagineuse du tube laryngé

Le cartilage cricoïde

Le cartilage thyroïde

Correspond extérieurement au relief de la pomme d'Adam.

Epiglotte Pendant la déglutition, l'épiglotte se rabat sur le tube

laryngé comme un couvercle, protégeant ainsi le

larynx et l'arbre bronchique des pénétrations

alimentaires.

Le cartilage cricoïde, par sa forme annulaire complète, calibre la taille de la filière respiratoire du larynx. (les anneaux de la trachée ne sont cartilagineux que sur ¾ de leur circonférence) : il ne peut ni se distendre, ni se comprimer.

– Ceci a 2 conséquences d’importance vitale : -Ne pouvant se comprimer, il permet à la filière respiratoire de rester toujours ouverte. -Ne pouvant se dilater, si un corps étranger vient à se coincer à son niveau, les parois ne peuvent pas se dilater et c’est la mort par asphyxie si l’on n’intervient pas rapidement pour expulser l’obstacle

Vidéos cartilages et os du larynx

Membranes et ligaments

Les différents cartilages formant l’armature solide du larynx sont maintenus entre eux par des muscles et des membranes qui se renforcent sous forme de ligaments

Vidéo Ligaments et cordes vocales

Les muscles Les muscles s’insérant sur le larynx sont • soit intrinsèques (reliant les cartilages laryngés

entre eux), • soit extrinsèques (reliant le larynx aux structures

environnantes).

Le muscle crico-thyroïdien permet mouvement de bascule du cartilage thyroïde vers l'avant ce qui a pour effet d'étirer et d’allonger les cordes vocales. Ce muscle est appelé tenseur de la corde vocale ou muscle du chanteur car il permet le passage en mécanisme léger ou voix de tête.

Vidéo Rôles des muscles

Le contenu du tube laryngé Les différents organes contenus dans le tube laryngé sont mobiles

• 2 cartilages aryténoïdes : sur lesquels s'insèrent les cordes vocales, s’écartent et se rapprochent sous l'action de certains muscles ce qui détermine les degrés d'ouverture et de fermeture de la glotte, ainsi que la tension des cordes vocales.

antérieur

postérieur

postérieur

antérieur

Vidéo

L'intérieur du larynx est divisé en trois étages par le plan des cordes vocales.

• Les cordes vocales se présentent sous la forme de deux rubans insérés en avant sur le cartilage thyroïde, et en arrière sur l'aryténoïde.

• la corde vocale est composée de différentes couches dont le rôle fonctionnel, notamment pour la phonation, est fondamental : – en profondeur de la corde vocale se trouve le muscle vocal, muscle thyro-aryténoïdien

inférieur (ou interne). – Ce muscle est recouvert en superficie par un tissu particulier fait de structures fibreuses et

non fibreuses, la lamina propria, – à laquelle adhère en surface, la muqueuse de la corde vocale.

laryngoscopy: phonation position with complete glottal closure (left) and respiratory position (right).

Vidéo vibration cordes vocales Inside the voice Autre vidéo

Positions des cordes vocales

4) Les résonateurs • On donne le nom de résonateurs aux cavités que le son laryngé traverse

avant d'arriver à l'air libre, à savoir l’hypopharynx et l’oropharynx, la cavité buccale, et pour certains sons, le nasopharynx et les fosses nasales.

• Les résonateurs, situés entre les cordes vocales et l'ouverture bucco-nasale, correspondent au système de production de la parole.

Les quatre cavités principal de l'Homme sont : - (1) Résonnateur pharyngal, toujours présent, constitue un premier filtre spectral. Sa taille et sa forme dépendant du sexe et de l'âge, c'est lui qui fixe la base du timbre de la voix. - (2) Résonnateur buccal, constitué de l'arrière de la bouche, au dessus et derrière la langue. - (3) Cavité labiale, constitué de l'espace entre les lèvres et les dents. Il faut avancer les lèvres pour que celui-ci se forme. - (4) Résonnateur nasal, si le voile du palais est levé, cette cavité n'est pas utilisée.

Cavité labiale

5) Régulations

Il faut conserver la canule, en plastique ou en métal, au moins un an pour éviter le rétrécissement, avec un nettoyage quotidien à l’eau et au savon. Une longue rééducation orthophonique s’ensuit, pour apprendre à parler avec l’oesophage : c’est la voix oesophagienne, où les muscles abdominaux et respiratoires font vibrer l’air dans l’oesophage pour produire des sons audibles, comme les ventriloques.

Larynx artificiel

(Cancer du larynx)

6) Pathologies et traitements

Trachéostomie

III/ Fonctions auditive et vestibulaire

1) Audition

1.1. Les sons présentation

Lien site

Doc.1 Nature des ondes sonores

Doc.2 Spectre d’audition

1.2. Structure de l’oreille Doc.3 Structure de l’oreille

Lien vidéo fonctionnement oreille

Labyrinthe = cochlée (limaçon) + vestibule

Audition Equilibre

L’oreille interne est constituée de plusieurs cavités : • creusées dans l’os temporal, formant ainsi le labyrinthe osseux; • renfermant un ensemble complexe de canaux : le labyrinthe membraneux.

1.3. Le son dans l’oreille externe L’oreille externe se comporte comme une antenne acoustique :

Conduction oreille externe

le conduit auditif externe et la conque jouent un rôle de résonateur. Le tympan est la terminaison acoustique de l’oreille externe. L’effet du pavillon (p, vert) et du conduit auditif externe (c, bleu), jouant le rôle de résonateur, sur l’amplitude de la vibration sonore (gain acoustique). Pour l’azimuth 45° dans le plan horizontal, on voit à 3 kHz un maximum. La somme cumulée (t, rouge) de ces gains correspond à 20 dB.

1.4.Le son dans l’oreille moyenne

Les parties de l’oreille moyenne sont : la partie interne du Tympan, le Marteau ou malleus, l’Enclume ou incus, l’Etrier ou stapes, appelé ainsi a cause de leur forme.

L’oreille moyenne est un lien mécanique (chaîne ossiculaire) entre l’oreille externe et l’oreille interne et un équilibreur de pression grâce à la trompe d’Eustache.

La chaîne ossiculaire est suspendue par de petits muscles, qui jouent aussi le rôle de modérateur d’énergie sonore en cas de bruit trop puissant (réflexe Stapédien), sans quoi notre système auditif serait trop fragile ......

Chaîne des osselets

La chaîne ossiculaire adapte les énergies issues de l’oreille externe, milieu aérien, à l’oreille interne, milieu liquidien, elle est un amplificateur de pression (adaptateur d’impédance). Sans cela 99,9% de l’énergie sonore serait perdue (-30dB). Grâce au rapport des surfaces ~ 20 entre le tympan, S1 = 0,6 cm2 et la platine de l’étrier, S2 = 0,03 cm2 (étrier lié à la fenêtre ovale -> oreille interne), et au rapport des leviers d1/d2 ~ 1,3 (l’axe de la chaîne ossiculaire passe au voisinage de l’articulation marteau/enclume, mais les deux « bras » de cette chaîne ont des longueurs inégales), l’amplification théorique de pression atteint un facteur x 26 soit + 28 dB. On voit qu’environ 50% de la totalité de l’énergie est récupérée + 28dB - 30dB = -2dB !

Doc.5 Anatomie de la cochlée

1.5. structure de l’oreille interne

La cochlée

Organe de Corti

Doc.6 Organisation de l’organe de Corti

nerf cochléaire allant au ganglion spiral

Lien vers vidéo en anglais

1.6. Transduction auditive dans les cellules ciliées

Doc.8

Doc.7 La tonotopie passive 1.7. Tonotopie

Résumé Doc.4 Transmission du son à travers l’oreille

1.8. Voies auditives

2) L’équilibration

2.1. Anatomie de l’appareil vestibulaire

avec R = cupule

avec R = macule

Doc.10 Anatomie de l’appareil vestibulaire

2.2. Cupules et macules

Fonctionnement des Macules

Lien vers animation

Les macules utriculaire et saculaire sont des récepteurs de position. Les macules, sensibles à l’action de la gravité au repos, renseignent sur la position absolue de la tête par rapport à la verticale. Un déplacement de la tête de gauche à droite entraîne un mouvement tangentiel relatif de la membrane otolithique qui provoque une inclinaison des cils des cellules sensorielles. Grâce aux propriétés de transduction des cellules sensorielles, l’activité des fibres utriculaires est modifiée et les messages transmis au cerveau permettent une réponse harmonieuse de la posture et des mouvements d'équilibre.

Rôles des cupules

Les trois canaux semi-circulaires, horizontal, vertical antérieur et vertical postérieur sont disposés de manière orthogonale dans trois plans différents de l’espace et sont sensibles aux accélérations angulaires.

Endolymphe

1) Canal supérieur ou (vertical) antérieur

2) Canal externe ou horizontal ou latéral

3) Canal postérieur

Crête ampullaire dans l’ampoule d’un canal semi-circulaire Au cours du mouvement de l’endolymphe, la cupule qui coiffe les cellules sensorielles de la crête ampullaire est déformée. Cette déformation entraîne une inclinaison des cils des cellules sensorielles. L'inclinaison des cils entraine la stimulation des cellules ciliées puis celle des fibres nerveuses du nerf ampullaire vestibulaire (en bleu).

Horizontal

Postérieur

Supérieur

3) Pathologies de l’oreille

• acouphène • vertiges • Surdité (de perception, de transmission)

Surdité de transmission

La conduction aérienne est affectée mais la conduction osseuse d'un son reste normale.

Il s'agit :

soit d'une obstruction du conduit auditif par un bouchon de cérumen,

soit d'une perte de souplesse dans l'articulation des osselets, due au vieillissement,

soit encore d'une infection de l'oreille moyenne. (Une perte d'audition est souvent liée, surtout chez l'enfant, à une otite moyenne séreuse).

La membrane tympanique, qui peut être aussi perforée accidentellement suite à une variation brutale de pression (explosion, aviateurs, plongeurs, etc) régénère spontanément.

Surdité de perception

Il s'agit d'une atteinte des nerfs des voies auditives centrales ou de la cochlée : Les conductions osseuse et aérienne sont également diminuées. le plus souvent une dégradation ou une destruction des cellules sensorielles ciliées. Si un seul groupe de cellules est détruit, la surdité ne concerne qu'une tonalité.

Audiogramme : Courbe rouge conduction osseuse bleue conduction aérienne

Les acouphènes Les acouphènes sont des sensations auditives pathologiques perçues en absence de tout stimulus externe. Ce sont des bourdonnements (continus et graves), des claquements (brefs et sans tonalité bien définie), des tintements (continus ou intermittents, de tonalité moyenne) et des sifflements (continus ou intermittents, de tonalité aiguë). Ils sont dus à des mouvements internes des parties de l'oreille, à des souffles vasculaires, ont une origine réflexe ou psychique, ou encore relèvent d' intoxications,

Le vertige Le vertige est une sensation erronée de déplacement, de rotation des objets environnants dans un plan de l'espace. Il se manifeste par des troubles de l'équilibre et des troubles oculaires avec mouvement conjugué des deux yeux (nystagmus). Il est accompagné de nausées et de vomissements, mal de mer, mal de voiture, etc.

• VPPB vertige paroxystique positionnel bénin = canalolithiase : Des otolithes se déplaçant librement dans les canaux semi-circulaires seraient la cause du vertige positionnel

Manœuvre de Epley, de Sémont

• maladie de Ménière

= crises récurrentes de vertige qui s’accompagnent de sifflements et de bourdonnements d’oreilles (acouphènes) et d’une baisse d’audition.

causée par un excès d’endolymphe dans l’oreille interne, désigné par le terme hydrops endolymphatique.

LE NEURINOME DU VIII • Les schwannomes du VIII peuvent se révéler par des acouphènes, des

vertiges ou des troubles de l'équilibre. Le diagnostique est fait par l'imagerie.

• Leur traitement peut se faire par une simple une surveillance de leur évolution, ou alors par une micro-radiochirurgie Gamma-Knife qui est une chirurgie où collaborent souvent neurochirurgien et ORL spécialisé.

• L'étude des potentiels évoqués auditifs (PEA) permet d'enregistrer l'activité électrique des voies nerveuses auditives de l'oreille et du cerveau. Elle est réalisée dans un laboratoire de physiologie, en ville ou en secteur hospitalier.