Kedalaman karies atau gigi berlubang terdiri dari beberapa
macam. Mulai dari lubang/karies pada lapisanEmailyaitu lapisan
paling luar gigi, jika dibiarkan akan semakin dalam dan
mencapailapisan di bawahnya yaitu lapisanDentin. Awal mula radang
terjadi jika lubang sampai pada lapisan ini. Hal ini ditandai
dengan adanya rasa ngilu saat lubang kemasukan makanan dan
rangsangan manis, asam, dingin. Rasa ngilu berkurang jika rangsang
dihilangkan.Jika terjadi karies/lubang di kedua lapisan tersebut
(Email dan Dentin), dipastikan masih bisa dilakukan perawatan
penambalan pada gigi tersebut.Di bawah lapisan dentin ditemui
ruangan yang di dalamnya terdiri dari pembuluh darah, kelenjar
getah bening dan pembuluh saraf, yang disebut Ruang pulpa (Ruang
saraf). Jika kedalaman lubang/kariesgigi mencapai bagian ini,akan
mengalami rasa sakit yang amat hebat, menetap, tajam dan spontan.
Cekot -cekot pada malam hari hingga ke kepala dan menggangu
tidur.Jika lubang/karies itu dibiarkan tanpa perawatan, daya tahan
tubuh akan membentuk antibodi atau disebut pertahanan diri.Bila
berlanjut dalam kurun waktu lama, maka akan terjadiPulpitis kronis
Hiperplastik. Biasadisebutjuga polip pulpa. Itu ditandai dengan
ditemukannya tonjolan jaringan granulomatosa yang keluar dari ruang
pulpa.
Jaringan tersebut merupakan produk dari radang pulpa yang
berasal dari pertambahan jumlah sel ataupun pembesaran sel-sel
pulpa yang berlangsung lama dan di dukung vaskularisasijaringan
pulpa. Mudah berdarah dan biasanya terasa sakit jika tertekan oleh
makanan.Pemberian analgesik dan antibotik merupakan bentuk
perawatan awal untuk menghilangkan faktor penyebab. Lalu,
dilanjutkan denganperawatan saluran akar(pulpektomy), yaitu dengan
membersihkan dan menganggat jaringan tersebut.Butuh waktu dan
kesediaan pasien untuk datang berkali kali dalam perawatan
ini.Disarankan lebih baik dilakukan pencabutan. Sebab dalam kasus
ini, biasanya infeksi sudah berlangsung lama.2.2 Penyakit Pulpa
2.2.1 Pulpitis
Pulpitis adalah suatu radang yang terjadi pada jaringan pulpa
gigi dengan gambaran klinik yang akut. Merupakan penyakit lanjut
karena didahului oleh terjadinya karies, hyperemia pulpa baru
setelah itu menjadi Pulpitis, yaitu ketika radang sudah mengenai
kavum pulpa.
EtiologiPenyebab Pulpitis yang paling sering ditemukan adalah
kerusakan email dan dentin, penyebab kedua adalah cedera.
GejalaPulpitis menyebabkan sakit gigi yang tajam luar biasa,
terutama bila terkena oleh air dingin, asam, manis, kadang hanya
dengan menghisap angina pun sakit. Rasa sakit dapat menyebar ke
kepala, telinga dan kadang sampai ke punggung.- Sondasi (+)-
Perkusi (-)- Reaksi dingin, manis dan asam (+)- Pembesaran kelenjar
(-)- Rasa sakit tidak terus menerus, terutama pada malam hari- Rasa
sakit tersebar dan tidak bias dilokalisasi.- Rasa sakit berdenyut
khas, yaitu rasa sakit yang tajam dan dapat menjalar ke kepala dan
telinga kadang ke punggung
DiagnosaDiagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil
pemeriksaan klinis. Dalam hal ini dapat dilakukan beberapa
pengujian :- Diberikan rangsangan dingin, asam, manisPasien terasa
sakit sekali/sakit bertambah menusuk. Rangsangan dingin, asam dan
manis (+)- Penguji Pulpa Elektrikpada pengujian dengan alat penguji
elektrik, pasien merasa sangat nyeri, kadang belum tersentuh pun
pasien terasa sangat nyeri- Perkusi Dengan Pangkal Sondepada
pulpitis perkusi (-), tapi pasien merasa nyeri/perkusi (+),
disebabkan karena pada dasarnya pasien sudah merasa sakit pada
giginya sehingga hanya paktor sugesti yang mendasarinya. Bila
perkusi terasa nyeri/perkusi (+), maka peradangan telah menyebar ke
jaringan dan tulang sekitarnya.- Roentgen Gigipada pemeriksaan
dengan roentgen maka didapatkan gambaran radiologist berupa
gambaran radioluscent yang telah mencapai kavum pulpa. Pemeriksaan
radiologist dilakukan untuk memperkuat diagnosa dan menunjukkan
apakah peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang
sekitarnya.
Rencana Terapia. Endodontics (perawatan saraf gigi)b. Ekstraksi
gigi
a. Pulpitis ReversibleMenurut arti katanya, pulpitis reversible
adalah inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya telah
dihilangkan, inflamasinya akan pulih kembali dan pulpa akan kembali
normal. Pulpitis reversible dapat ditimbulkan oleh stimuli ringan
atau yang berjalan sebentar seperti karies insipien, erosi servikal
atau atrisi oklusal, sebagian prosedur operatif, kuretasi
periodontium yang dalam, dan fraktur enamel yang menyebabkan
terbukanya dentin. Biasanya pulpitis reversible tidak menimbulkan
gejala (asimtomatik), akan tetapi jika ada, gejala biasanya timbul
dari suatu pola tertentu. Aplikasi cairan atau udara dingin/panas
misalnya, bisa menimbulkan nyeri tajam sementara. Jika stimuli
dihilangkan, yang secara normal tidak menimbulkan nyeri atau
ketidaknyamanan, nyeri akan reda segera. Stimuli panas atau dingin
menghasilkan respons nyeri yang berbeda-beda pada pulpa normal.
Jika panas diaplikasikan pada gigi yang pulpanya tidak
terinflamasi, akan timbul respon awal yang lambat; intensitas
nyerinya akan makin naik jika suhunya dinaikkan. Sebaliknya, nyeri
sebagai respons terhadap aplikasi dingin pada pulpa normal akan
segera terjadi; intensitas nyeri cenderung menurun jika stimulus
dinginnya dipertahankan tetap. Berdasarkan observasi-observasi ini,
respons pulpa pada kedua keadaan, sehat atau sakit,
tampaknyaPulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke
perubahan inflamasi ringan hingga sedang terbatas pada daerah
dimana tubuli dentin terlibat. Secara mikroskopis terlihat dentin
reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah
dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten.
Meskipun sel inflamasi kronis menonjol dapat dilihat juga sel
inflamasi akut.Pulpitis reversibel yang simtomatik, seacara klinik
ditandai dengan gejala sensitif dan rasa sakit tajam yang hanya
sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh rangsangan dingin daripada
panas. Ada keluhan rasa sakit bila kemasukan makanan, terutama
makanan dan minuman dingin. Rasa sakit hilang apabila rangsangan
dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak secara spontan.Cara
praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah:- Anamnesa:
ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah
rangsangan dihilangkan- Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri
lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada rangsangan, durasi
nyeri sebentar.- Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya
mengenai enamel, kadang-kadang mencapai selapis tipis dentin),
perkusi, tekanan tidak sakit.- Tes vitalitas: gigi masih vital-
Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan penumpatan,
tetapi jika karies porfunda perlu pulp capping terlebih dahulu,
apabila 1 minggu kemudian tidak ada keluhan dapat langsung
dilakukan penumpatan.
Perawatan terbaik untuk pulpitis reversibel adalah pencegahan.
Perawatan periodik untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan
awal bila kavitas meluas, desensitisasi leher gigi dimana terdapat
resesi gingiva, penggunaan pernis kavitas atau semen dasar sebelum
penumpatan, dan perhatian pada preparasi kavitas dan pemolesan
dianjurkan untuk mencegah pulpitis lebih lanjut. Bila dijumpai
pulpitis reversibel, penghilangan stimulasi (jejas) biasanya sudah
cukup, begitu gejala telah reda, gigi harus dites vitalitasnya
untuk memastikan bahwa tidak terjadi nekrosis. Apabila rasa sakit
tetap ada walaupun telah dilakukan perawatan yang tepat, maka
inflamasi pulpa dianggap sebagai pulpitis irreversibel, yang
perawatannya adalah eksterpasi, untuk kemudian dilakukan
pulpektomi.Prognosa untuk pulpa adalah baik, bila iritasi diambil
cukup dini, kalau tidak kondisinya dapat berkembang menjadi
pulpitis irreversibel.Pulpitis IreversibleDefinisi pulpitis
irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten,
dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu
stimulus/jejas, dimana pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi
inflamasi yang terjadi dan pulpa tidak dapat kembali ke kondisi
semula atau normal.Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa
sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin,
atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan
untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah
stimulus/jejas termal dihilangkan.Pulpitis irreversibel kebanyakan
disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada
keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga
disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis
irreversibel bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari
pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik.Pada
awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu
paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal
berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin;
bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan
oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan
bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut
jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara
spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali
dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau
menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa
sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat
keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada
tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan
rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke
telinga bila bawah belakang yang terkena.Secara mikroskopis pulpa
tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit,
atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak
seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya
makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat
sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan segala
analgesik. Setelah pembukaan atau draenase pulpa, rasa sakit dapat
menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali
bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan
yang bocor.
Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah:-
Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta
menyebar- Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan
(tanpa ada rangsangan sakit), nyeri lama sampai berjam-jam.- Gejala
Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi,
perkusi dan tekan kadang-kadang ada keluhan.- Tes vitalitas: peka
pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi dinyatakan
vital.- Terapi: pulpektomi
Dengan pemeriksaan histopatologik terlihat tanda-tanda inflamasi
kronis dan akut. Terjadi perubahan berupa sel-sel nekrotik yang
dapat menarik sel-sel radang terutama leukosit polimorfonuklear
dengan adanya kemotaksis dan terjadi radang akut. Terjadi
fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear pada daerah nekrosis dan
leukosit mati serta membentuk eksudat atau nanah. Tampak pula
sel-sel radang kronis seperti sel plasma, limfosit dan
makrofag.Perawatan terdiri dari pengambilan seluruh pulpa, atau
pulpektomi, dan penumpatan suatu medikamen intrakanal sebagai
desinfektan atau obtuden (meringankan rasa sakit) misalnya
kresatin, eugenol, atau formokresol. Pada gigi posterior, dimana
waktu merupakan suatu faktor, maka pengambilan pulpa koronal atau
pulpektomi dan penempatan formokresol atau dressing yang serupa di
atas pulpa radikuler harus dilakukan sebagai suatu prosedur
darurat. Pengambilan secara bedah harus dipertimbangkan bila gigi
tidak dapat direstorasi.Prognosa gigi adalah baik apabila pulpa
diambil kemudian dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang
tepat.Pulpitis Kronis HiperplastikPulpitis hiperplastik (polip
pulpa) adalah bentuk pulpitis irreversible akibat bertumbuhnya
pulpa muda yang terinflamasi secara kronik hingga ke permukaan
oklusal. Baisanya ditemukan pada mahkota yang karies pada pasien
muda. Pulpa poip biasanya diasosiasikan dengan kayanya pulpa muda
akan pembuluh darah, memadainya tempat terbuka untuk drainase, dan
adanya proliferasi jaringan. Pada pemeriksaan histology terlihat
adanya epitel permukaan dan jaringan ikat di bawahnya yang
terinflamasi. Sel-sel epitel oral tertanam dan bertumbuh menutupi
permukaan dan membentuk tutup epitel.Polip pulpa biasanya
asimtomatik dan terlihat sebagai benjolan jaringan ikat seperti kol
yang berwarna kemerah-merahan mengisi kavitas karies di permukaan
oklusal yang besar. Hal ini kadang-kadang diasosiasikan dengan
tanda-tanda klinis pulpitis ireversibel seperti nyeri spontan serta
nyeri yang menetap terhadap stimulus panas dan dingin . Aambang
rangsang terhadap stimulus elektrik adalah sama dengan pulpa
normal. Respon gigi terhadap palapasi atau perkusi normal.
Perawatannya adalah pulpotomi, perawatan saluran akar atau
ekstraksi.Pemeriksaan1. Perkusi Perkusi merupakan indikator yang
baik keadaan periapikal. Respon yang positif menandakan adanya
inflamasi periodonsium. Bedakan intensitas rasa sakit dengan
melakukan perkusi gigi tetangganya yang normal atau respon positif
yang disebabkan inflamasi ligamen periodonsium, karena adanya
peradangan pulpa yang berlanjut ke apikal dan meluas mengenai
jeringan penyangga. 2. Palpasi Palpasi dilakukan jika dicurigai ada
pembengakakan, dapat terjadi intra oral atau ekstra oral. Abses
dalam mulut terlihat sebagai pembengkakan dibagian labial dari gigi
yang biasanya sudah non vital.
3. Test Vitalitas Test vitalitas baik secara termis maupun
elektris sedikit manfaatnya dan diragukan pada gigi sulung dalam
memberi gambaran tentang tingkat keradangan pulpa karena anak belum
dapat membedakan rangsangan ditambah adanya rasa takut dari si
anak. a. Test termis. Test termis merupakan salah satu cara untuk
mengevaluasi keadaan pulpa. Sakit yang tidak hilang setelah
rangsangan termal merupakan indikasi keadaan patologi pulpa yang
irreversibel. Test termis : Dengan guttapercha panas. Dengan
chlor-etil. b. Test elektris. Test pulpa elektris sulit dilakukan
pada anak karena anak belum dapat membedakan rangsangan test
elektris. Anak memberi reaksi karena anak dalam keadaan takut
sehingga merasa sakit. Vitalitas pulpa dapat bertahan dalam keadaan
inflamasi tetapi berkurang kualitas dan kuantitasnya selama
resorpsi gigi sulung.4. Pemeriksaan radiografik Pemeriksaan
radiografik yaitu foto bitewing, periapikal dan panoramik
diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosa dalam
mempertimbangkan jenis perawatan yang harus diberikan antara lain
memberi evaluasi masalah : a. Perluasan karies dan kedekatannya
dengan pulpa. b. Keadaan restorasi yang ada. c. Ukuran dari keadaan
ruang pulpa : Dentin sekunder Kalsifikasi Resorpsi interna d. Akar
: bentuk, resorpsi interna e. Apeks : Tingkat resorpsi Resorpsi
patologis Resorpsi yang terlambat f. Tulang Melihat adanya
rarefaction pada daerah periapikal atau bifurkasi. Kehilangan
lamina dura. Keadaan periodontal membrane. Resorpsi akar patologik,
dapat interna (dalam saluran akar) atau eksterna (apeks dan sekitar
tulang). Resorpsi interna merupakan indikasi peradangan pulpa
vital, sedangkan resorpsi eksterna menunjukkan pulpa non vital
dengan peradangan yang meluas berlanjut resorpsi tulang di
sekitarnya. Adanya rarefaction atau radiolusen tulang daerah
bifurkasi gigi sulung dihubungkan dengan keadaan gigi non vital dan
adanya saluran akar tambahan pada dasar pulpa. Penafsiran Ro-foto
anak anak lebih sukar dari pada orang dewasa disebabkan akar gigi
sulung mengalami resorpsi secara fisiologis danadanya benih gigi
permanen yang tumbuh. Kalsifikasi jaringan pulpa dekat tanduk pulpa
menunjukkan degenerasi pulpa, biasanya pada karies luas dan kronis.
Resorpsi interna merupakan kontra indikasi pulpektomi. Gigi
permanen muda dengan apeks yang belum tertutup dengan gambaran
radiolusen di apikal merupakan keadaan normal. -----Telah diketahui
bahwa secara histologis jaringan pulpa mempunyai fungsi induktif,
formatif, nutritif, defensif dan sensatif. Adapun pengertian dari
masing-masing fungsi tersebut adalah:- Fungsi Induksif: yaitu pulpa
berpartisipasi dalam induksi dan pengembangan odontoblas dan
dentin. Bila ini terbentuk maka menginduksi pembentukan enamel.-
Fungsi Formatif: yaitu fungsi odontoblas yang khusus dalam
pembentukan dentin- Fungsi Nutritif: yaitu mensuplai nutrisi dalam
rangka pembentukan dentin lewat tubulus dentin.- Fungsi Defensif:
oleh odontoblas akan mempengaruhi dentin terhadap rangsangan dan
oleh sel-sel radang yang memiliki imunokompeten terhadap respon
radang dan imunologik- Fungsi Sensatif: yaitu melalui sistem saraf
mengirim rangsangan ke SSP yang manifestasinya berupa rasa
nyeri.
Salah satu fungsi utama jaringan pulpa adalah formatif yang
diperankan oleh odontoblas untuk membentuk dentin primer, sekunder
maupun dentin reparatif. Dentin primer terbentuk di saat gigi dalam
pertumbuhan, dentin sekunder terbentuk setelah gigi erupsi,
sedangkan dentin tersier atau reparatif dibentuk sebagai repons
terhadap rangsangan.Jaringan pulpa mudah merespon dengan adanya
rangsangan, baik rangsangan fisis, kimia maupun bakteri. Jaringan
pulpa membentuk dentin reparatif sebagai respon, selain itu juga
menimbulkan rasa nyeri yang merupakan sinyal sebagai tanda bahwa
jaringan pulpa dalam keadaan terancam. Oleh karena adanya hubungan
timbal balik antara jaringan pulpa dan periapikal, maka jaringan
pulpa yang mengalami keradangan dan tidak dirawat atau perawatannya
kurang baik maka penyakit pulpa dapat menjalar ke daerah
periapikal.Pada bab ini akan dibahas mengenai faktor-faktor
penyebab, klasifikasi dan mekanisme penyakit pulpa, yang sangat
diperlukan untuk menentukan rencana perawatan saluran akar yang
akan dilakukan.
II. PENYAKIT JARINGAN PULPAII.1. Faktor-faktor penyebab penyakit
pulpaFaktor-faktor penyebab terjadinya penyakit pulpa dapat
dikelompokkan sebagai berikut:II.1.1. FisisA. Mekanis1. Traumaa.
Kecelakaan (olah raga kontak)b. Prosedur gigi iatrogenik
(pemasangan alat ortho pada gigi, preparasi gigi ataumahkota, dan
lain-lain)2. Pemakaian patologik (atrisi, abrasi, dll)3. Retak
melalui badan gigi (sindroma gigi retak)4. Perubahan barometrik
(barodontalgia)B. Termal1. Panas berasal dari preparasi kavitas
pada kecepatan rendah atau tinggi2. Panas eksotermik karena menjadi
kerasnya (setting) semen.3. Konduksi panas dan dingin melalui
tumpatan yang dalam tanpa suatu bahan dasar protektif4. Panas
friksional (pergesekan) yang disebabkan oleh pemolesan restorasiC.
Listrik (arus galavanik dari tumpatan metalik yang tidak sama)
II.1.2. KimiawiA. Asam fosfat, monomer akrilik, dllB. Erosi
(asam)
II.1.3. BakterialA. Toksin yang berhubungan dengan kariesB.
Invasi langsung pulpa dari karies atau traumaC. Kolonisasi
mikrobial di dalam pulpa oleh mikro organisme bloodbone
(anakerosis)
II.2. Mekanisme Terjadinya Inflamasi PulpaPulpitis atau
inflamasi pulpa dapat akut atau kronis, sebagian atau seluruhnya,
dan pulpa dapat terinfeksi atau steril. Keradangan pulpa dapat
terjadi karena adanya jejas yang dapat menimbulkan iritasi pada
jaringan pulpa. Jejas tersebut dapat berupa kuman beserta produknya
yaitu toksin, dan dapat juga karena faktor fisik dan kimia (tanpa
adanya kuman). Namun kebanyakan inflamasi pulpa disebabkan oleh
kuman dan merupakan kelanjutan proses karies, dimana karies ini
proses kerusakannya terhadap gigi dapat bersifat lokal dan agresif.
Apabila lapisan luar gigi atau enamel tertutup oleh sisa makanan,
dalam waktu yang lama maka hal ini merupakan media kuman sehingga
terjadi kerusakan di daerah enamel yang nantinya akan terus
berjalan mengenai dentin hingga ke pulpa.
Ada tiga bentuk pertahanan dalam menanggulangi proses karies
yaitu:1. Penurunan permebilitas dentin2. Pembentukan dentin
reparatif3. Reaksi inflamasi secara respons immunologik
Apabila pertahanan tersebut tidak dapat mengatasi, maka
terjadilah radang pulpa yang disebut pulpitis. Radang adalah
merupakan reaksi pertahanan tubuh dari pembuluh darah, syaraf dan
cairan sel di jaringan yang mengalami trauma.
II.3. Klasifikasi Penyakit PulpaKalsifikasi penyakit pulpa telah
banyak dibuat dan beberapa kali mengalami penyempurnaan, dengan
tujuan untuk memudahkan dalam menentukan rencana perawatan secara
tepat sehingga didapatkan hasil perawatan yang optimal.
Klasifikasi Menurut Grossman (1988) sebagai berikut:I. Pulpitis
(inflamasi)A. Reversibel1. Dengan gejala/simtomatik (akut)2. Tanpa
gejala/asimtomatik (kronis)
B. Irreversibel1. Akuta. Luar biasa responsif terhadap dinginb.
Luar biasa responsif terhadap panas2. Kronisa. Tanpa gejala dengan
terbukanya pulpab. Pulpitis hiperplastikc. Resorpsi internal
II. Degenerasi pulpaA. Mengapur (kalsifikasi)/diagnosis
radiografikB. Lain-lain (diagnosa histopatologik)
III. Nekrosis pulpaPada pembagian terdahulu klasifikasi Grossman
(1981) masih didapatkan adanya hiperemia pulpa sebelum infeksi
menjalar lebih lanjut ke arah pulpitis, tetapi hal ini telah
diperbaharui oleh Grossman di tahun 1988 seperti klasifikasi
tersebut di atas.Perlu diketahui bahwa pada kasus hiperemia pulpa
didapatkan adanya jumlah volume aliran darah ke pulpa yang cukup
banyak tetapi belum terjadi radang, sebenarnya pada keadaan ini
sudah mengalami radang hal ini ditandai dengan adanya perubahan
pada pembuluh darah dengan terjadinya peningkatan permiabilitas dan
juga oleh peran mediator kimia. Sejak lapisan enamel mengalami
cedera sampai dentin, telah terjadi perubahan pada jaringan pulpa
berupa proses radang yang diawali dengan vasodilatasi pembuluh
darah.Pengelompokkan penyakit pulpa menurut Walton (1998) agak
sedikit berbeda, yaitu sebagai berikut:1. Pulpitis reversibel2.
Pulpitis Irreversibel3. Pulpitis hiperplastik4. Nekrosis pulpa
II.4. Pulpitis ReversibelDefinisi pulpitis reversibel adalah
suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang disebabkan
oleh adanya jejas, tetapi pulpa masih mampu kembali pada keadaan
tidak terinflamasi setelah jejas dihilangkan. Rasa sakit biasanya
sebentar, yang dapat dihasilkan oleh karena jejas termal pada pulpa
yang sedang mengalami inflamasi reversibel, tetapi rasa sakit ini
akan hilang segera setelah jejas dihilangkan. Pulpitis reversibel
yang disebabkan oleh jejas ringan contohnya erosi servikal atau
atrisi oklusal, fraktur email.Pulpitis reversibel dapat disebabkan
oleh apa saja yang mampu melukai pulpa, antara lain: trauma,
misalnya dari suatu pukulan atau hubungan oklusal yang terganggu;
syok termal, seperti yang timbul saat preparasi kavitas dengan bur
yang tumpul, atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan gigi
atau panas yang berlebihan saat memoles tumpatan; dehidrasi kavitas
dengan alkohol atau kloroform yang berlebihan, atau rangsangan pada
leher gigi yang dentinnya terbuka, adanya bakteri dari
karies.Kadang-kadang setelah insersi suatu restorasi, pasien sering
mengeluh tentang sensitivitas ringan terhadap permukaan temperatur,
terutama dingin. Hal ini dapat berlangsung dua sampai tiga hari
atau satu minggu, tetapi berangsur-angsur akan hilang. Sensitivitas
ini adalah gejala pulpitis reversibel. Rangsangan tersebut di atas
dapat menyebabkan hiperemia atau inflamasi ringan pada pulpa
sehingga menghasilkan dentin sekunder, bila rangsangan cukup ringan
atau bila pulpa cukup kuat untuk melindungi diri sendiri. Jadi
dapat disimpulkan bahwa penyebab terjadinya pulpitis reversibel
bisa karena trauma yaitu apa saja yang dapat melukai pulpa. Seperti
telah diterangkan di atas bahwa sejak lapisan terluar gigi terluka
sudah dapat menyebabkan perubahan pada pulpa.Pulpitis reversibel
simtomatik ditandai oleh rasa sakit tajam yang hanya sebentar.
Lebih sering diakibatkan oleh makanan atau minuman dingin daripada
panas, tidak timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila
penyebabnya ditiadakan. Perbedaan klinis antara pulpitis reversibel
dan irreversibel adalah kuantitatif; rasa sakit pulpitis
irreversibel adalah lebih parah dan beralngsung lebih lama.Pada
pulpitis reversibel penyebab rasa sakit umumnya peka terhadap suatu
stimulus, seperti air dingin atau aliran udara, sedangkan
irreversibel rasa sakit dapat datang tanpa stimulus yang nyata.
Pulpitis reversibel asimtomatik dapat disebabkan karena karies yang
baru mulai dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan
dan gigi direstorasi dengan baik.Pulpitis reversibel dapat berkisar
dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan hingga sedang terbatas
pada daerah dimana tubuli dentin terlibat. Secara mikroskopis
terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran
pembuluh darah dan adanya sel inflamasi kronis yang secara
imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol dapat
dilihat juga sel inflamasi akut.Pulpitis reversibel yang
simtomatik, seacara klinik ditandai dengan gejala sensitif dan rasa
sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh
rangsangan dingin daripada panas. Ada keluhan rasa sakit bila
kemasukan makanan, terutama makanan dan minuman dingin. Rasa sakit
hilang apabila rangsangan dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak
secara spontan.Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel
adalah:- Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan
hilang setelah rangsangan dihilangkan- Gejala Subyektif: ditemukan
lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada
rangsangan, durasi nyeri sebentar.- Gejala Obyektif: kariesnya
tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadang-kadang mencapai selapis
tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit.- Tes vitalitas: gigi
masih vital- Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan
penumpatan, tetapi jika karies porfunda perlu pulp capping terlebih
dahulu, apabila 1 minggu kemudian tidak ada keluhan dapat langsung
dilakukan penumpatan.
Perawatan terbaik untuk pulpitis reversibel adalah pencegahan.
Perawatan periodik untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan
awal bila kavitas meluas, desensitisasi leher gigi dimana terdapat
resesi gingiva, penggunaan pernis kavitas atau semen dasar sebelum
penumpatan, dan perhatian pada preparasi kavitas dan pemolesan
dianjurkan untuk mencegah pulpitis lebih lanjut. Bila dijumpai
pulpitis reversibel, penghilangan stimulasi (jejas) biasanya sudah
cukup, begitu gejala telah reda, gigi harus dites vitalitasnya
untuk memastikan bahwa tidak terjadi nekrosis. Apabila rasa sakit
tetap ada walaupun telah dilakukan perawatan yang
tepat, maka inflamasi pulpa dianggap sebagai pulpitis
irreversibel, yang perawatannya adalah eksterpasi, untuk kemudian
dilakukan pulpektomi.Prognosa untuk pulpa adalah baik, bila iritasi
diambil cukup dini, kalau tidak kondisinya dapat berkembang menjadi
pulpitis irreversibel.
II.5. Pulpitis IrreversibelDefinisi pulpitis irreversibel adalah
suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simtomatik atau
asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus/jejas, dimana
pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi
dan pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula atau
normal.Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang
biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa
sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk
beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah
stimulus/jejas termal dihilangkan.Pulpitis irreversibel kebanyakan
disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada
keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga
disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis
irreversibel bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari
pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik.Pada
awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu
paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal
berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin;
bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan
oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan
bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut
jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara
spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali
dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau
menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa
sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat
keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada
tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan
rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke
telinga bila bawah belakang yang terkena.Secara mikroskopis pulpa
tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit,
atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak
seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya
makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat
sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan segala
analgesik. Setelah pembukaan atau draenase pulpa, rasa sakit dapat
menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali
bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan
yang bocor.Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel
adalah:- Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan
serta menyebar- Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin),
spontan (tanpa ada rangsangan sakit), nyeri lama sampai
berjam-jam.- Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang
profunda perforasi, perkusi dan tekan kadang-kadang ada keluhan.-
Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga
keadaan gigi dinyatakan vital.- Terapi: pulpektomi
Dengan pemeriksaan histopatologik terlihat tanda-tanda inflamasi
kronis dan akut. Terjadi perubahan berupa sel-sel nekrotik yang
dapat menarik sel-sel radang terutama leukosit polimorfonuklear
dengan adanya kemotaksis dan terjadi radang akut. Terjadi
fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear pada daerah nekrosis dan
leukosit mati serta membentuk eksudat atau nanah. Tampak pula
sel-sel radang kronis seperti sel plasma, limfosit dan
makrofag.Perawatan terdiri dari pengambilan seluruh pulpa, atau
pulpektomi, dan penumpatan suatu medikamen intrakanal sebagai
desinfektan atau obtuden (meringankan rasa sakit) misalnya
kresatin, eugenol, atau formokresol. Pada gigi posterior, dimana
waktu merupakan suatu faktor, maka pengambilan pulpa koronal atau
pulpektomi dan penempatan formokresol atau dressing yang serupa di
atas pulpa radikuler harus dilakukan sebagai suatu prosedur
darurat. Pengambilan secara bedah harus dipertimbangkan bila gigi
tidak dapat direstorasi.Prognosa gigi adalah baik apabila pulpa
diambil kemudian dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang
tepat.
II.5.1. Pulpitis Kronis Hiperplastik (Pulpa Polip)Pulpitis
kronis hiperplastik atau pulpa polip adalah suatu inflamasi pulpa
produktif yang disebabkan oleh suatu pembukaan karies yang besar
pada pulpa muda. Pada pemeriksaan klinis terlihat adanya
pertumbuhan jaringan granulasi dalam kavitas yang besar. Gangguan
ini ditandai oleh perkembangan jaringan granulasi, kadang-kadang
tertutup oleh epithelium dan disebabkan karena iritasi tingkat
rendah yang berlangsung lama.Terbukanya pulpa karena karies yang
lambat dan progresif merupakan penyebanya. Untuk pengembangan
pulpitis hiperplastik diperlukan suatu kavitas besar yang terbuka,
pulpa muda yang resisten, dan stimulus tingkat rendah yang kronis
misalnya tekanan dari pengunyahan.Pada pulpitis hiperplastik kronis
tidak mempunyai gejala, kecuali selama mastikasi bila tekanan bolus
makanan menyebabkan rasa yang tidak menyenangkan. Pada polip ini
dapat ditemukan melalui pemeriksaan klinik tetapi perlu dipastikan
melalui pemeriksaan radiologi untuk melihat tangkai dari polip,
berasal dari ruang pulpa,perforasi bifurkasi atau gingiva. Warna
pulpa polip agak kemerahan mudah berdarah dan sensitif bila
disentuh. Sedangkan warna gingiva polip lebih pucat dan biasanya
timbul pada karies besar yang mengenai proksimal (kavitas kelas
II). Polip berasal dari perforasi bifurkasi terdiri dari jaringan
ikat, biasanya giginya sudah mati, kalau pada pulpa polip giginya
masih hidup (vital).Pada pemeriksaan histopatologi terlihat
pertumbuhan jaringan granulasi berupa pulpa polip yang permukaannya
ditutup oleh lapisan epithelium skuamus yang bertingkat-tingkat.
Jaringan granulasi ini merupakan jaringan penghubung vaskuler,
berisi polimorfonuklear, limfosit dan sel plasma.Usaha perawatan
harus ditunjukkan pada pembuangan jaringan polipoid diikuti oleh
eksterpasi pulpa, jika masa pulpa hiperplastik telah diambil dengan
kuret periodontal atau eksavator sendok, perdarahan biasanya banyak
dan dapat dikendalikan dengan tekanan. Kemudian jaringan yang
terdapat pada kamar pulpa diambil seluruhnya, dan atau dressing
formonukresol ditempatkan berkontak dengan jaringan pulpa. Hal
terbaik yang dapat dilakukan setelah pulpa polip terambil adalah
dengan pulpectomy yaitu prosedur pengambilan jaringan pulpa secara
menyeluruh dalam satu kali kunjungan (one visit).Harapan bagi pulpa
tidak baik, tetapi prognosis gigi baik setelah perawatan endodontik
dan restorasi yang memadai.
II.5.2. Resorpsi InternalResorpsi internal adalah suatu proses
idiopatik progresif resorptif yang lambat atau cepat yang timbul
pada dentin kamar pulpa atau saluran akar gigi.Penyebab resorpsi
internal masih belum diketahui secara pasti, namun seringkali
penderita mempunyai riwayat trauma. Ada yang beranggapan bahwa
resorpsi internal dapat terjadi sebagai akibat inflamasi
pulpa.Resorpsi internal pada akar gigi adalah asimtomatik. Pada
mahkota gigi, resorpsi internal dapat terlihat sebagai daerah yang
kemerah-merahan disebut bintik merah muda (pink spot). Daerah
kemerah-merahan ini menggambarkan jaringan granulasi yang terlihat
melalui daerah mahkota yang teresorpsi.Pada pemeriksaan
histipatologi, tidak seperti karies, resorpsi internal adalah hasil
aktivitas osteoklastik. Ciri proses resorpsi adalah lakuna yang
mungkin terisi oleh jaringan osteoid. Jaringan osteoid dapat
dianggap sebagai usaha perbaikan. Adanya jaringan granulasi
menyebabkan perdarahan banyak bila pulpa diambil. Dijumpai sel-sel
raksasa bernukleus banyak atau dentinoklas. Pulpa biasanya
menderita inflamasi kronis. Kadang-kadang terjadi metaplasia pulpa
yaitu transformasi ke jenis jaringan lain seperti tulang atau
sementum.Perawatan yang dapat dilakukan pada kasus resorpsi
internal adalah eksterpasi pulpa untuk menghentikan proses resorpsi
internalnya. Diindikasikan perawatan endodontik rutin, tetapi
obturasi kerusakan memerlukan suatu bahan khusus, lebih diutamakan
dengan cara guta-percha. Pada kebanyakan pasien, resorpsi internal
berkembang tanpa terlihat karena tidak menimbulkan rasa sakit,
sampai akar berlubang. Dalama kasus seperti ini, pasta kalsium
hidroksida dimampatkan pada saluran akar dan diperbaharui secara
periodik sampai kerusakan menjadi baik. Perbaikan selesai bila
terjadi rintangan atau karies mengapur, baru kemudian diisi dengan
gutta-percha.Prognosis adalah terbaik sebelum terjadi perforasi
akar atau mahkota. Jika telah terjadi perforasi akar-mahkota,
prognosisnya berhati-hati dan tergantung pada terbentuknya
rintangan mengapur atau pembukaan ke perforasi yang memungkinkan
perbaikan secara bedah.
II.6. Degenerasi PulpaDegenarasi pulpa ini jarang ditemukan
namun perlu diikutkan pada suatu deskripsi penyakit pulpa.
Degenerasi pulpa pada umunya ditemui pada penderita usia lanjut
yang dapat disebabkan oleh iritasi ringan yang persisten.
Kadang-kadang dapat juga ditemukan pada penderita muda seperti
pengapuran. Degenerasi pulpa ini tidak perlu berhubungan dengan
infeksi atau karies, meskipun suatu kavitas atau tumpatan mungkin
dijumpai pada gigi yang terpengaruh. Tingkat awal degenerasi pulpa
biasanya tidak menyebabkan gejala klinis yang nyata. Gigi tidak
berubah warna, dan pulpa bereaksi secara normal tehadap tes listrik
dan tes termal. Ada beberapa macam degenerasi pulpa yaitu
degenerasi kalsifik, degenerasi atrofik, degenerasi
fibrous.Degenerasi kalsifik ditandai dengan perubahan sebagian
jaringan pulpa digantikan oleh bahan mengapur, yaitu terbentuk batu
pulpa (dentikel), yang biasanya disebut sebagai pulpa stone.
Kalsifikasi ini dapat terjadi baik di dalam kamar pulpa. Bahan
mengapur mempunyai struktur berlamina seperti kulit bawang dan
terletak tidak terikat di dalam kamar pulpa. Diduga bahwa batu
pulpa dijumpai pada lebih dari 60% gigi penderita usia lanjut. Pada
beberapa pasien batu pulpa terkadang menimbulkan rasa sakit yang
menyebar (refered pain), dan dicurigai sebagai fokus infeksi oleh
beberapa klinisi.Degenerasi atrofik, tidak ada diagnosis kliniknya,
pada jenis degenerasi ini sering terjadi pada penderita usia
lanjut. Secara histopatologis dijumpai lebih sedikit sel-sel
skelat, dan cairan interselular meningkat. Jaringan pulpa kurang
sensitif daripada normal. Yang disebut atrofi retikuler adalah
suatu artifiak (artifact) dihasilkan oleh penundaan bahan fiksatif
dalam mencapai pulpa. Biasanya terlihat saluran akarnya sempit dan
seringkali menyulitkan bila dilakukan perawatan saluran
akar.Degenerasi fibrous, bentuk degenerasi pulpa ini ditandai
dengan pergantian elemen selular oleh jaringan penghubung fibrus.
Dapat terlihat jelas pada saat pengambilan jaringan pulpa berupa
jaringan keras. Penyakit ini tidak menyebabkan gejala khusus untuk
membantu dalam diagnosa klinik.
II.7. Nekrosis PulpaNekrosis pulpa adalah matinya pulpa, dapat
sebagian atau seluruhnya, tergantung pada apakah sebagian atau
seluruh pulpa yang terlibat. Nekrosis, meskipun suatu inflamasi
dapat juga terjadi setelah jejas traumatik yang pulpanya rusak
sebelum terjadi reaksi inflamasi. Nekrosis ada dua jenis yaitu
koagulasi dan likuefaksi (pengentalan dan pencairan). Pada jenis
koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau dirubah
menjadi bahan solid. Pengejuan adalah suatu bentuk nekrosis
koagulasi yang jaringannya berubah menjadi masa seperti keju, yang
terdiri atas protein yang mengental, lemak dan air. Nekrosis
likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi
massa yang melunak, suatu cairan atau debris amorfus.Nekrosis pulpa
dapat disebabkan oleh jejas yang membahayakan pulpa seperti
bakteri, trauma dan iritasi kimiawi. Gigi yang kelihatan normal
dengan pulpa nekrotik tidak menyebabkan gejala rasa sakit. Sering
adanya perubahan warna pada gigi keabu-abuan/kecoklat-coklatan
adalah indikasi pertama bahwa pulpa mati.Pada pemeriksaan
histopatologis tampak debris seluler dan mikroorganisme mungkin
terlihat di dalam kavitas pulpa. Jaringan periapikal mungkin normal
atau menunjukkan sedikit inflamasi yang dijumpai pada ligamen
periodontal.Perawatan yang perlu dilakukan adalah preparasi dan
obturasi saluran akar. Prognosis bagi gigi baik, apabila dilakukan
terapi endodontik yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA1. Grossman LI. 1998. Endodontic Practice. 8th ed.
Philadelphia, London: Lea and Febiger.2. Walton and Torabinajed.
1996. Prinsip dan Praktik Endodonsi. Edisi ke-2. JakarTA : EGC
Terbukanya pulpa paling sering disebabkan oleh karies, tetapi dapat
pula disebabkan oleh trauma dari suatu benturan atau selama
preparasi kavitas. Terbukanya pulpa disebabkan oleh karies yang
sering terjadi pada gigi-gigi susu dengan rongga pulpa yang relatif
lebih besar, tanduk pulpa lebih menonjol, dan email serta dentin
yang lebih tipis. Karies akan menyebabkan infeksi pulpa sedangkan
trauma yang menyebabkan terbukanya pulpa akan mengalami infeksi
jika terkontaminasi oleh saliva. Pulpa yang terinfeksi ini akan
meradang dan dapat terjadi nekrosis pulpa. Jika infeksi menyebar ke
tulang alveolar maka benih gigi permanen dibawahnya dapat terkena.
Oleh karena itu, gigi susu dengan pulpa yang terbuka tidak boleh
dibiarkan tanpa perawatan tetapi harus dilakukan pilihan perawatan
konservatif melalui perawatan pulpa atau dengan pencabutan.1
Perawatan endodonti pada anak pada dasarnya memiliki tujuan yang
sama dengan yang dilakukan pada pasien dewasa. Tujuan perawatan
yaitu meringankan rasa sakit dan mengontrol sepsis dari pulpa dan
jaringan periapikal sekitarnya. Selain itu, faktor pertimbangan
khusus diperlukan saat memutuskan rencana perawatan yang sesuai
untuk gigi susu yaitu mempertahankan gigi pada lengkung rahang
sampai tanggal secara normal.2 Perawatan endodonti pada anak dapat
meliputi perawatan pulpa konservatif dan perawatan pulpa radikal.
Pada perawatan pulpa konservatif, pulpa yang dirawat hanya sebatas
pada pulpa yang berada pada kamar pulpa dan meninggalkan jaringan
pulpa diakar secara vital. Sedangkan pada perawatan pulpa radikal,
jaringan pulpa yang dirawat baik meliputi kamar pulpa maupun pada
saluran akar. Perawatan pulpa konservatif yang dilakukan adalah
pulp capping (direct & indirect) dan pulpotomi (vital, devital
dan mortal). Perawatan pulpa radikal pada gigi susu yaitu
pulpektomi. Berbagai jenis perawatan pulpa pada anak dapat kita
lakukan tergantung dari indikasinya. Pada makalah ini, akan dibahas
perawatan pulpotomi pada gigi susu dengan teknik devitalisasi
(mumifikasi).
Anatomi Pulpa Gigi Sulung Pulpa pada gigi sulung secara anatomis
memiliki perbedaan dengan pada gigi permanen. Perbedaan anatomi ini
dapat kita lihat pada ruang pulpa dan pada saluran akar. Secara
anatomis, ruang pulpa pada gigi sulung bentuknya hampir mengikuti
dari bentuk mahkota. Selain itu, pulpa pada gigi sulung secara
proporsional lebih besar dan tanduk pulpa lebih dekat kearah cups
daripada gigi permanent. Dentin yang melindungi pulpa di kamar
pulpa dan dentinoenamel junction lebih tipis dari gigi permanen
serta terlihat adanya peningkatan aksesori kanal dan foramina pada
dasar ruang pulpa sehingga dapat menjelaskan tingkat respon dari
nekrosis pulpa pada daerah furkasi pada gigi sulung yang sering
terlihat sebagai gambaran radiolusensi.3 Aspek lain yang berbeda
adalah perbedaan anatomis dari saluran akar gigi sulung dengan gigi
permanen. Pada gigi sulung, akarnya secara proporsional lebih
panjang dan lebih ramping dibndingkan dengan gigi permanen. Saluran
akar lebih bersifat ribbon-like dan banyak memiliki filamen pulpa
dan aksesori kanal. Pada gigi sulung molar, akarnya membelok tajam
keluar dari arah servikal sampai ke arah akar untuk menyediakan
tempat bagi benih gigi permanen. Lebar akar mesiodistal gigi depan
sulung lebih sempit dari akar gigi permanen. Dan perbedaan yang
paling nyata adalah akar gigi sulung mengalami resorpsi secara
fisiologis.3 Perbedaan yang nyata mengenai anatomis pulpa pada gigi
sulung perlu kita ketahui untuk menunjang keberhasilan perawatan
yang akan kita lakukan khususnya untuk perawatan pulpa konservatif,
perawatan hanya dilakukan sampai sebatas kamar pulpa dan
meninggalkan jaringan pulpa vital pada saluran akar.
Perawatan Pulpa Konservatif Perawatan pulpa konservatif adalah
perawatan yang dilakukan pada pulpa yang hanya terbatas pada ruang
pulpa yang meliputi tindakan pulp capping dan pulpotomi. Secara
umum pulp capping adalah suatu tindakan perawatan dengan
mengaplikasikan bahan pelindung pada pulpa baik secara langsung
maupun tidak langsung (pada selapis tipis dentin). Sedangkan
pulpotomi merupakan suatu tindakan perawatan dengan mengambil pulpa
vital pada bagian korona sampai batas sementoenamel junction dan
mempertahankan pulpa saluran akar tetap vital dan sehat. Prosedur
pulpotomi ini biasanya dilakukan pada pasien dengan pulpitis ringan
dan pasein dengan gigi dengan bentuk foramen apikalnya masih lebar.
Sedangkan untuk pulp capping biasa dilakukan pada gigi dengan pulpa
terbuka karena trauma mekanis (direct) dan pada gigi-gigi dengan
karies yang dalam yang menyisakan selapis tipis dentin diatas kamar
pulpa (indirect).4 Perawatan pulpa dengan pulp capping
diindikasikan untuk gigi-gigi vital dan gigi-gigi dengan karies
yang dalam (indirect) atau pada pulpa yang terbuka karena faktor
mekanis misalnya terbuka saat melakukan pengeburan (direct). Bahan
yang digunakan adalah calsium hidroksida. Bahan ini dapat
merangsang pembentukan dentin sekunder atau jembatan dentin. Pada
dasarnya prognosis untuk kasus dengan perawatan pulp capping adalah
buruk, kecuali diameter pada gigi yang terlibat tidak lebih besar
dari ujung jarum. Selain itu, beberapa penelitian menyebutkan bahwa
lebih baik langsung dilakukan pulpotomi pada pulpa yang terbuka
disebabkan karena penyebaran bakteri dalam kamar pulpa yang
diragukan sudah menyebar jauh.1,2,5 Perawatan lainnya dalam
perawatan pulpa konservatif adalah pulpotomi. Pulpotomi dilakukan
terutama pada gigi-gigi vital dengan pulpa terbuka lebih besar dari
yang diindikasikan untuk perawatan pulp capping. Untuk pulpa vital
telah dikembangkan 2 cara yaitu formokresol pulpotomi dan
devitalisasi formokresol. Sedangkan untuk pulpa non vital dapat
dilakukan metode pulpotomi mortal. Dalam aplikasinya, untuk
perawatan pada pulpa vital yang biasa digunakan adalah pulpotomi
formocresol. Hal ini disebabkan karena metode ini cepat dan dapat
diselesaikan dalam satu kali kunjungan (one-visit pulpotomy) serta
memilki tingkat keberhasilan yang memuaskan. Pada pulpotomi devital
atau biasa disebut mumifikasi ini hanya dapat digunakan pada
kasus-kasus tertentu saja. Pada subbab berikut, akan dijelaskan
lebih lanjut mengenai perawatan pulpa pada gigi sulung dengan
metode pulpotomi devital.4,5
DEVITALISASI PULPOTOMI Devitalisasi pulpotomy adalah pengambilan
jaringan pulpa yang terdapat dalam kamar pulpa yang sebelumnya
telah didevitalisasi, kemudian dengan pemberian obat-obatan,
jaringan pulpa dalam saluran akar ditinggalkan dalam keadaan
aseptik dan diawetkan. Pada awalnya perawatan pulpotomi pada gigi
sulung dilakukan dengan teknik devitalisasi. Teknik multiple-visit
formocresol pertama kali diperkenalkan oleh Sweet. Sweet melakukan
mumifikasi pada pulpa keseluruhan sehingga pada saat terfiksasi
secara teoritis pulpa pada bagian akar akan tersterilisasi dan
terdevitalisasi sehingga terhindar dari infeksi dan resorpsi
internal. Namun, dalam beberapa tahun kemudian, Sweet mengurangi
jumlah kunjungan menjadi 2 kali kunjungan dengan alasan
pertimbangan ekonomi dan tingkah laku pasien. Hal inilah yang
merupakan cikal bakal pulpotomi devitalisasi dua kunjungan.5,6
Indikasi Perawatan pulpotomi dengan teknik devitalisasi ini
secara umum memiliki indikasi yang sama dengan pulpotomi vital
konvensional. Hanya saja, perawatan ini lebih dianjurkan untuk
kasus-kasus dimana perawatan pulpotomi vital konvensional tidak
berhasil atau tidak dapat dilakukan dikarenakan masalah tingkah
laku anak. Indikasi pulpotomi devital adalah sebagai berikut :1.
Gigi sulung dengan pulpa vital terbuka karena karies atau trauma2.
Pasien dengan perdarahan yang abnormal misalnya hemofili3. Bila
perawatan vital sukar untuk dilakukan, misalnya karena kesulitan
untuk melakukan penyuntikan anestesi lokal4. Pada gigi yang akarnya
bengkok atau lokasi gigi sukar untuk dilakukan suatu pulpektomi.5.
Untuk anak yang kurang kooperatif.5Obat-obatan Untuk Mumifikasi
Obat-obatan yang dapat digunakan dalam fiksasi jaringan
(mumifikasi) pada teknik 2 tahap yaitu formocresol dan pasta
devitalisasi (paraformaldehid). Formocresol mengandung 1%
formaldehid, 35% kresol dalam larutan gliserin/air, yang nantinya
akan digunakan sebagai obat untuk perawatan gigi-gigi molar susu
dengan perforasi pulpa. Formocresol memiliki efek toksik baik lokal
maupun sistemik, oleh karena itu penggunaannya saat ini sudah mulai
dikurangi. Formocresol dapat dilakukan baik dalam teknik pulpotomi
satu tahap maupun pada teknik dua tahap. Pada teknik satu tahap
dilakukan dengan menempatkan gulungan kapas kecil yang dibasahi
dengan obat ke potongan pulpa setelah pulpa di koronal dibersihkan
dan perdarahan dihentikan. Gulungan kapas dibiarkan selama 5 menit,
sehingga potongan jaringan pulpa akan berwarna hitam. Dressing
kemudian dibuat dengan mencampur satu tetes formocresol yang sudah
diencerkan dengan satu tetes eugenol dan preparat zinc oxide
eugenol. Campuran dapat diulaskan ke orifice saluran akar sebelum
bahan pelapis zinc oxide mengeras dan sebelum dilakukan restorasi
koronal akhir. Pada teknik dua tahap, formocresol dimasukkan ke
kamar pulpa dan dibiarkan selama 1 minggu dan pada kunjungan yang
kedua baru perawatan diselesaikan seperti pada prosedur satu
tahap.2 Bahan lain yang dapat digunakan adalah pasta devitalisasi
(paraformaldehid). Pasta ini memiliki komposisi paraformaldehid
1.0g, Lignokain 0.06g, carmine 0.01g, Carbowax 1.3g, dan Propylene
Glycol 0.5ml. Pasta ditempatka di atas bagian yang terbuka dan
ditutup rapat pada gig selama 1 atau 2 minggu. Gas paraformaldehid
merembes melalui pulpa bagian mahkota dan akar sehingga jaringan
terfiksasi. Pada kunjungan pertama, bahan diletakkan pada gulungan
kapas, diletakkan diatas daerah perforasi dan kemudian di dalam
kamar pulpa selama 10-14 hari. Bila bahan langsung diletakkan
diatas daerah perforasi, tindakan ini perlu dilakukan secara
hati-hati agar tidak menekan pulpa. Namun, pasien tetap saja akan
mengalami rasa tidak enak sehingga perlu diberikan anagesik yang
sesuai, Kemudian kavitas ditutup dengan bahan dressing ZOE. Pada
kunjungan keduam dresing dilepas dan pasta formokresol-ZOE atau
pasta Kri II dapat dimasukkan ke orifice saluran akar setelah sisa
pulpa yang nekrotik dibersihkan dan diirigasi serta dikeringkan
kavitasnya.2
Prosedur Kerja Perawatan ini memiliki prosedur yang berbeda
dengan teknik pulpotomi vital satu kali kunjungan. Hal ini
disebabkan pulpa pada kamar pulpa tidak perlu seluruhnya diambil
pada kunjungan pertama. Sebaliknya, pulpa pada kamar pulpa hanya
dimatikan dengan pasta devitalisasi sehingga pada kunjungan yang
kedua nantinya akan dilakukan prosedur yang sama dengan pulpotomi
vital. Berikut ini akan dijelaskan prosedur kerja teknik
devitalisasi pulpotomi.1,7 Pada kunjungan pertama, siapkan
instrumen dan bahan. Idealnya gunakan kapas, bur, dan peralatan
lain yang steril dan disimpan dalam kotak. Kemudian isolasi gigi
tersebut. Gunakan rubberdam atau isolasi dengan kapas dan saliva
ejector. Kemudian lakukan preparasi kavitas. Lakukan ekskavasi
karies yang dalam. Buang karies dengan ekskavator secara perlahan,
mula-mula dengan menghilangkan karies tepi, kemudian berlanjut ke
arah pulpa. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk memberikan jalan
masuk yang mudah ke kamar pulpa guna perawatan pulpotomi. Selain
itu, penting untuk memperluas bagian oklusal kavitas pada seluruh
permukaan oklusal dan perluasan melewati linggir oblik pada gigi
molar dua rahang atas dan molar pertama rahang bawah. Setelah
preparasi selesai, dilakukan irigiasi dengan cairan disinfektan
H2O2 3%, dan keringkan. Setelah itu, dilakukan peletakan bahan
devitalisasi yaitu pasta paraformaldehid. Pastikan bahwa bagian
yang terbuka bebas dari debris. Siapkan kapas dengan ukuran yang
cukup besar untuk menutupi bagian yang terbuka tetapi tidak sampai
melebihi tepi kavitas. Masukkan pasta paraformaldehid dan kapas,
ambil dengan ujung sonde dan tempatkan dengan perlahan diatas
bagian yang terbuka. Setelah pasta devitalisasi ditempatkan, tutup
pasta paraformaldehid dengan campuran zinc oxide eugenol yang cepat
mengeras.1,7 Pada kunjungan kedua, setelah 1-2 minggu, isolasi gigi
tersebut. Keluarkan tumpatan sementara zinc oxide eugenol dan pasta
paraformaldehid. Kemudian dilakukan tes sondasi pada pulpa yang
terbuka tersebut untuk memastikan bahwa pulpa telah menjadi
nonvital yang dapat dilihat dari tidak adanya darah dan rasa sakit.
Jika masih dijumpai pulpa vital, maka ulangi kembali prosedur pada
kunjungan pertama selama 1-2 minggu. Setelah pulpa diketahui non
vital, maka selajutnya dilakukan teknik pulpotomi vital. Buang
pulpa bagian koronal dengan ekskavator besar atau dengan round bur
dengan putaran perlahan. Kemudian bersihkan kamar pulpa dengan air
atau saline steril dengan menggunakan spuit untukk mencuci debris
dan sisa-sisa pulpa dari kamar pulpa, dan keringkan dengan kapas
steril. Setelah itu, siapkan bahan antiseptik degan mencampur
eugenol dan formocresol dalam bagian yang sama dengan Zinc Oxide.
Letakkan pasta antiseptik secukupnya untuk meutupi pulpa di bagian
akar, dan serap kelebihannya dengan kapas basah secara perlahan.
Setelah itu, melakukan penempatan semen basis yang cepat mengeras
sebelum menambal dengan amalgam atau melakukan penyemenan untuk
pemasangan stainless steel crown.1,7
Komplikasi Setelah kunjungan pertama, nyeri mungkin dapat timbul
jika pasta devitalisasinya terlalu menekan pulpa. Oleh karena itu
dibutuhkan pemberian analgesik dengan dosis yang tepat untuk anak,
misalnya aspirin. Dosis aspirin untuk anak di bawah 5 tahun 150 mg,
sedangkan untuk anak di atas 5 tahun 300 mg. Selain itu, pulpa di
mahkota juga dapat tidak seluruhnya menjadi non vital seperti yang
diharapkan setelah 1 minggu aplikasi bahan devitalisasi. Hal ini
bisa terjadi jika bahan devitalisasi tersebut bergeser dari tempat
yang seharusnya ketika meletakkan semen sementara atau efek bahan
devitalisasi yang kurang akibat pulpa terbuka yang kurang besar.
Jika keadaan ini terjadi, operator dapat mengulangi tindakan pada
kunjungan pertama dan melakukan prosedur pulpotomi vital pada
kunjungan ketiga.7
Evaluasi Keberhasilan Hobson melaporkan bahwa rata-rata
keberhasilan perawatan untuk devitalisasi pulpotomi ini setelah 3
tahun adalah 77%. Namun demikian, berhasilnya perawatan
devitalisasi pulpotomi sangat tergantung pada (1). Seleksi kasus,
maksudnya tidak semua kasus yang dilakukan perawatan devitalisasi
pulpotomi dinyatakan berhasil. (2). Kesehatan tubuh pasien. (3).
Jangka waktu kontrol. Observasi setelah 6 bulan perawatan dan foto
ronsen perlu dilakukan untuk membandingkan perubahan sebelum dan
sesudah perawatan. Jika terjadi periodontitis kronis yang luas,
maka harus dilakukan pencabutan.1,5
PEMBAHASAN Perawatan pulpa dengan teknik devitalisasi pulpotomi
atau pulpotomi dua kali kunjungan saat ini sudah jarang dilakukan.
Saat ini, lebih banyak digunakan teknik pulpotomi dengan
formocresol karena lebih cepat dan lebih mudah. Hanya pada beberapa
kasus saja operator diharuskan untuk memilih teknik ini misalnya
seperti pada kasus dimana anestesi lokal tidak dapat bekerja
maksimal atau tidak dapat bekerja sama-sekali, dan juga pada
anak-anak dengan tingkat kooperatif yang kurang memadai untuk dapat
dilakukan prosedur pulpotomi vital satu kali kunjungan. Selain itu,
bahan-bahan yang digunakan untuk mumifikasi merupakan bahan keras
yang bersifat toksik sehingga tidak dianjurkan penggunaan secara
berlebihan. Oleh karena bahan yang digunakan bersifat toksik,
biasanya prognosis gigi tersebut adalah buruk.
KESIMPULAN Perawatan devitalisasi pulpotomi merupakan salah satu
pilihan perawatan untuk perawatan pulpa pada gigi sulung. Walaupun
penggunaan teknik ini saat ini telah jarang digunakan karena bahan
yang digunakan untuk mumifikasi jaringan merupakan bahan keras yang
bersifat toksik, namun, pilihan perawatan ini tetap dapat dilakukan
jika diperlukan.
DAFTAR PUSTAKA1. Andlaw RJ, Rock WP. Perawatan gigi anak: A
manual of paedodontics. 2nd ed. Alih Bahasa. Agus Djaya. Jakarta:
Widya Medika, 1992: 107-113.2. Harty FJ. Endodonti Klinis. 3rd ed.
Alih Bahasa. Lilian Yuwono. Jakarta: Hipokrates, 1992: 292-298.3.
Ingle JI. Bakland LK. Endodontics. 5th ed. Ontario: BC Decker Inc.,
2002: 861-862.4. Akbar SMS. Perawatan endodontik konvensional &
proses penyembuhannya. 1st ed. Jakarta: Lembaga Penerbit Fakultas
Ekonomi Universitas Indonesia, 1989: 26-27.5. Tarigan R. Perawatan
Pulpa Gigi (Endodonti). 1st ed. Jakarta: Widya Medika, 1994:
115-122.6. Ranly DM. Pulpotomy therapy in primary teeth: new
modalities for old rationales. Pediatric Dentistry. 1994; Vol.16
(6): 403-409.7. Kennedy DB. Konservasi Gigi Anak: Paediatric
Operative Dentistry. 3rd ed. Alih Bahasa. Narlan Sumawinata.
Jakarta: EGC, 1993: 260-261Fungsi pulpa secara umum yaitu: (2) A.
Pulpa dan dentin mempunyai fungsi kesatuan. Pulpa mempunyai
kewajiban membentuk odontoblas bersama ekornya, dimana odontoblas
akan masuk ke dentin dan menghasilkan cairan yang terdapat pada
tubulus dentin. Cairan yang berupa intratubular dan ekstraselular
inilah yang menjadi pemasok makanan pada dentin, cairan dentin ini
miskin protein, tetapi kaya fosfat, dan selalu berhubungan dengan
organ. B. Membentuk dentin primer pada masa pembentukan gigi. C.
Pada fungsi pulpa yang normal setelah pertumbuhan gigi terhenti,
odontoblas secara terus-menerus membentuk dentin sekunder. D. Jika
terjadi kerusakan odontoblas, sel pulpa dapat membentuk sel yang
hampir serupa dengan odontoblas, yang fungsinya dapat mengganti
dentin yang rusak. E. Jika ada rangsangan yang kuat baik termis,
mekanis, toksin, maupun bakteri, akan terjadi reaksi radang akut
atau radang kronis pada pulpa.Selama hidup, pulpa melaksanakan lima
fungsi, yaitu: (1) 1. Induktif Pulpa berpartisipasi dalam induksi
dan pengembangan odontoblas dan dentin, yang jika telah terbentuk,
menginduksi pembentukan email. 2. Formatif Odontoblas membentuk
dentin. Sel-sel yang sudah sangat khusus ini berpartisipasi dalam
pembentukan dentin dengan tiga cara, yaitu: dengan menginsintesis
dan mensekresi matriks anorganik; memasukkan komponen anorganik ke
dalam matriks dentin yang baru terbentuk, dan; menciptakan suatu
lingkungan yang memungkinkan mineralisasi matriks. Odontoblas dapat
juga membentuk suatu tipe dentin yang unik sebagai respon terhadap
cedera.Proses formatif ini terbatas pada daerah cedera dan disebut
sebagai dentinogenesis tersier. 3. Nutritif Melalui tubulus dentin,
pulpa memasok nutrient yang sangat diperlukan bagi pembentukan
dentin. 4. Defensif Odontoblas, selain membetuk dentin sebagai
respon terhadap cedera, juga memiliki kemampuan membentuk dentin
ditempat yang kesinambungan dentinnya telah putus, namun kualitas
dentin yang dihasilkan tidak sama dengan dentin yang terbentuk
secara fisiologis. Pulpa juga memiliki kemampuan untuk menangkal
suatu respons inflamasi dan imunologis dalam upaya untuk
menetralisir atau meniadakan invasi mikroorganisme penyebab karies
dan produk-produk sampinganya ke dalam dentin. 5. Sensatif Melalui
sistem saraf, pulpa memancarkan sensasi yang diperantarai oleh
email atau dentin ke pusat-pusat saraf yang lebih tinggi. Pulpa
juga memancarkan sensasi nyeri yang dalam yang disebabkan oleh
penyakit, terutama penyakit inflamasi.