•02.09.2017 •1 Jörg Wellmer Ruhr-Epileptologie, Klinik für Neurologie, UK KKH Bochum Paroxysmale Syndrome und EEG Paroxysmale/anfallsartige Gesundheitsstörung Worum geht es? Differentialdiagnostische Zuordnung Angepasste Therapie Heilung
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Jörg WellmerRuhr-Epileptologie, Klinik für Neurologie,
UK KKH Bochum
Paroxysmale Syndrome und EEG
Paroxysmale/anfallsartige Gesundheitsstörung
Worum geht es?
Differentialdiagnostische Zuordnung
Angepasste Therapie
Heilung
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Wo ist das Problem?
Diskontinuierliche SymptomatikDer Arzt sieht die
Ereignisse in der Regel nicht,der post-“iktuale“ Zustand ist
oft unspezifisch
Beschreibung der Ereignisse durch Dritte: häufig unpräzise
Gefahr von Fehldiagnosen/Fehlzuweisungen
Falsche differentialdiagnostische Zuordnung
Oft jahrelange fehlende oder Fehltherapie
5 Ereignisse/Monat1 Ereignis = 2 Minuten
1 Monat = 43.200 Minuten
= 10 Minuten Symptomatik
Beispiele von Fehldiagnosen → Fehltherapien
Video-Monitoring
Patientin, 59 Jahre – Erstvorstellung 2/2015
Seit 04/2014 ambulante psychologische Behandlung wg. biographischer Gedächtnisstörung und Depression
Bereits seit 2/2014 Anfälle: Verdacht auf psychogene Anfälle
Auflösung: autoimmun vermittelte limbische Encephalitis mit kombinierten neurologischen (Anfälle), kognitiven (mnestische
Störung) und affektiven Symptomen (Depression)
Konsequenz: antiepileptische Therapie + Cortison
EEG MRT
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Diagnosestrategien für paroxysmaler Ereignisse
• epileptische Anfälle• Synkope, konvulsive Synkope• TIA, Transiente Globale Amnesie• psychogene Anfälle (PNEA) • Panikattacken• Tics, Tourette-Syndrom• Migräne• Narkolepsie• Sonambulismus, Rem-Schlaf-
Verhaltensstörung• Vertigo anderer Ursache• paroxysmale Dyskinesien• L-Dopa peak dose Dyskinesien• physiologische Phänomene
(Einschlafmyoklonien)• etc.
Trennende Charakteristikakennen und aktiv erfragen
Apparative Hilfe sinnvoll einsetzen
Positiv-Diagnose stellen!
Trennendes paroxysmaler EreignisseQuantitative Achse: wie häufig: mehrfach/Tag, täglich, wöchentlich, monatlich, etc.
Zeitachse: Tageszeitliche Verteilung: aus Wachen/Schlaf, bestimmte Zeit Dauer der Ereignisse: Sekunden/Minuten/Stunden oder länger Dynamik: rascher/ langsamer Beginn und Ende der Symptome
Qualitative Achse:Bewusstseinsstörung/psychische Alteration, ± Motorik, neuroanatomische Logik
Provokation: unprovoziert vs. Provoziert/Abhängigkeit von Körperposition
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5 komplex-partielle Anfälle/Monat1 Anfall 2 Minuten
= 10 Minuten iktuale Symptomatik
Quantiative Achse: Wie häufig?
Schläfenlappenepilepsiemit komplex-partiellen
Anfällen
Tägliche motorische Symptome (z.B. Parinson-Off, Hyperkinesien)
Parkinson
Synkope1-2 Minuten Symptomatik
1 Monat
Tics
Dyskinesien
Quantiative Achse: Wie häufig?
In der Regel singuläre Ereignisse
TIA,Schlaganfall,
Transiente Globale Amnesie
Diagnostisches Problem: je seltener und um so weniger vorhersehbar Ereignisse auftreten, umso geringer ist die
Chance, sie für den Arzt mittels Handy-Video zu dokumentieren
Jahre
Aber: Alleine die Frequenz der Ereignisse lässt eine erste Auswahl möglicher Ätiologien zu!
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Trennendes paroxysmaler EreignisseQuantitative Achse: wie häufig: mehrfach/Tag, täglich, wöchentlich, monatlich, etc.
Zeitachse: Dauer der Ereignisse: Sekunden/Minuten/Stunden oder länger Dynamik: rascher/ langsamer Beginn und Ende der SymptomeTageszeitliche Verteilung: aus Wachen/Schlaf, bestimmte Zeit
Qualitative Achse:Bewusstseinsstörung/psychische Alteration, ± Motorik, neuroanatomische Logik
Provokation: unprovoziert vs. Provoziert/Abhängigkeit von Körperposition
Bis Sekunden½ Minute
TIA (z.B. Amaurosis fugax), epileptischer Anfall, SynkopenSynkopen, epileptischer Anfall, Paroxysmale DyskinesienEpileptischer Anfall, Synkope, PNES, Commotio-MyoklonienEpileptischer Anfall, PNESStatus epilepticus, Restless Legs Syndrom, peak dose Dyskinesien, Metabol. Störung (z.B. Hypoglykämie), diss. Stupor, MigräneNCS, epilept. Anfall (älterer Patient), metab. Störung, StrokeMetab. Störung (E-Lyte, hepat. Encephalop.), NCS, Intox, Stroke Metabolische Störung, Ischämie (Thalamus), NCS, Stroke Degenerative Erkrankung, Prionen
Arzt - Arzt +
tsek min Std Tag Wo Mo
1 Minute3-5 Minuten
15-30 Minuten
60-180 Minuten1/2 Tag
Tage bis WocheWochen bis Monat
Ätiologische Zuordnung paroxysmaler Ereignisse über ihre zeitliche Dauer
Vid
eo
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Rascher Beginn(binnen sek)
Synkope, Epileptischer Anfall, PNES, Dyskinesie, RLS, Commotio-Myoklonien, TIA, Ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfall, SAB, Arrhythmie
Differentialdiagnose durch zeitliche Dynamik von Ereignissen
Langsames Ende(binnen min bis ½h)
Epileptischer Anfall, RLS, peak-Dyskinesien, Metabol. StörungPNES, NCS, TIA
Rasches Ende(binnen sek)
Synkope, Paroxysmale Dyskinesie, Commotio-Myoklonien,PNES, Arrhythmie
Langsamer Beginn(Minuten)
Metabolische Störungen (z.B. Hypogklykämien), Off bei Parkinson,Migräne
Anfälle bei IGE
Schlafgebundene Anfälle bei FCD IIB
Komplex-partielle Anfälle
Non-konvulsiver Status epilepticus
orthostatische/vaso-vagale Synkope
Cardioarrhythmische Synkope
Off-Phänomene bei medizierten Parkinsonpatienten
"wearing-off ," delayed time to "on," failure to achieve "on"
TIA
Encephalopathie
1 Tag !
!
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Trennendes paroxysmaler EreignisseQuantitative Achse: wie häufig: mehrfach/Tag, täglich, wöchentlich, monatlich, etc.
Zeitachse: Tageszeitliche Verteilung: aus Wachen/Schlaf, bestimmte Zeit Dauer der Ereignisse: Sekunden/Minuten/Stunden oder länger Dynamik: rascher/ langsamer Beginn und Ende der Symptome
Qualitative Achse:Bewusstseinsstörung/psychische Alteration, ± Motorik, neuroanatomische Logik
Provokation: unprovoziert vs. Provoziert/Abhängigkeit von Körperposition
Somnolenz/Koma
Verzögert aberadäquat
agitiertminderreagibel
psychotisch
Z.n. Tonisch-klonischem Anfall, metabolische Störung, NCS, Schlaganfall, dissoziativ
(Z.n.) Komplex-partieller Anfall, NCS, Intox, Z.n. Commotio, Neurodegenerativ, dissoziativ
Z.n. komplex-partiellem Anfall (GMA), Neurodegenerativ,Intoxikation, Entzug
Postiktual, Delir, Psychose anderer Ursache
Qualitäten von Bewusstseinsstörung
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Jackson-March
R
Anatomische Logik und typische motorische Dynamik bei epileptischen Anfällen
1
1 Visuelle Aura linkes Gesichtsfeld
2 Innehalten, starrer Blick, oraleAutomatismen
3 Forcierte Kopfwendung nach links,globale Tonisierung, tonisch-klonische Entäußerungen
2
3 3
Neuroanatomische Logik bei epileptischen Anfällen
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Anatomische Logik und typische motorische Dynamik bei epileptischen Anfällen
Trennendes paroxysmaler EreignisseQuantitative Achse: wie häufig: mehrfach/Tag, täglich, wöchentlich, monatlich, etc.
Zeitachse: Tageszeitliche Verteilung: aus Wachen/Schlaf, bestimmte Zeit Dauer der Ereignisse: Sekunden/Minuten/Stunden oder länger Dynamik: rascher/ langsamer Beginn und Ende der Symptome
Qualitative Achse:Bewusstseinsstörung/psychische Alteration, ± Motorik, neuroanatomische Logik
Provokation: unprovoziert vs. Provoziert/Abhängigkeit von Körperposition
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Provozierbarkeit als Kriterium für die Differentialdiagnose paroxysmaler Ereignisse
• epileptische Anfälle• Synkope, konvulsive Synkope• TIA, Transiente Globale Amnesie• psychogene Anfälle (PNEA) • Panikattacken• Tics, Tourette-Syndrom• Migräne• Narkolepsie• Sonambulismus, Rem-Schlaf-
Verhaltensstörung• Vertigo anderer Ursache• paroxysmale Dyskinesien• L-Dopa peak dose Dyskinesien• physiologische Phänomene
(Einschlafmyoklonien)
xx
xx
x(x)
(x)
Fazit 1
Durch eine detaillierte Anamnese zur
und eine neuroanatomische Logik
kann bereits eine sichere Differentialdiagnose gelingen.
ihren zeitlichen Verlauf
Frequenz und tageszeitlichen Verteilung motorischer Ereignisse
ihre Provokationsfaktoren
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Diagnosestrategien für paroxysmaler Ereignisse
• epileptische Anfälle• Synkope, konvulsive Synkope• TIA, Transiente Globale Amnesie• psychogene Anfälle (PNEA) • Panikattacken• Tics, Tourette-Syndrom• Migräne• Narkolepsie• Sonambulismus, Rem-Schlaf-
Verhaltensstörung• Vertigo anderer Ursache• paroxysmale Dyskinesien• L-Dopa peak dose Dyskinesien• physiologische Phänomene
(Einschlafmyoklonien)• etc.
Trennende Charakteristikakennen und aktiv erfragen
Apparative Hilfe sinnvoll einsetzen
Positiv-Diagnose stellen!
Typische Semiologien erkennen!
Epileptische Anfälle
Psychogene Anfälle
einzelne Kloni
rhythmisch klonisch
tonisch (SMA)
dyston
tonisch-klonisch
Agonistisch-antagonistisch
Temp.-mesialer Anfall
serielle Kloni
Iktuale Sprache/Aphasie
Arc-de-cercle
forcierte Kopfwendung
Lange bewegungslose Episode
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Typische Semiologien erkennen!
Synkopenatonisch-konvulsivtonisch-konvulsiv
Commotio-Myoklonien konvulsiv
Kinesiogene Dyskinesien tonisch
.
.
.
.
.
.
.
.Im Ereignis testen!!
Wichtig zu kennen!!
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Immer gut: Handy-Video
Einweisung mit Verdacht aufEpilepsie
Diagnose: nicht-epileptischepsychogene Anfälle
Diagnosestrategien für paroxysmaler Ereignisse
• epileptische Anfälle• Synkope, konvulsive Synkope• TIA, Transiente Globale Amnesie• psychogene Anfälle (PNEA) • Panikattacken• Tics, Tourette-Syndrom• Migräne• Narkolepsie• Sonambulismus, Rem-Schlaf-
Verhaltensstörung• Vertigo anderer Ursache• paroxysmale Dyskinesien• L-Dopa peak dose Dyskinesien• physiologische Phänomene
(Einschlafmyoklonien)• etc.
Trennende Charakteristikakennen und aktiv erfragen
Apparative Hilfe sinnvoll einsetzen
Positiv-Diagnose stellen!
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Apparative Diagnostik nach Ereignissen
Prolaktin epileptische Anfälle > Synkopen > PNES
Bei lebenszeitlich erstem Anfall Ausschlussakut symptomatische Genese nötig!
CK generalisierte epileptische Anfälle > sonstige
Frage nach vorbekannter Epilepsie oder erstem Anfall!
BZ, sonstige Vitalparameter, Antikonvulsivaspiegel
EEG zur Differential-, Ätiologie und Lokalisationsdiagnostik
**
*
**
**
** ** **
Willert et al., Acta Neurol Scand 2004
Anstieg PRL NSE CK
Epilepsie 91% 34% 19%
PNEA 42% 0% 0%
PRL10min : PPV 88%, NPV 58%
Labordiagnostik bei epileptischen Anfällen
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CKProlaktinElektrolyteGlukoseAlkoholAntikonvulsiva-Spiegel
Liquordiagnostik
Antikörperdiagnostik
Labordiagnostik bei V.a. epileptische Anfälle
Epileptischer Anfall?
Warum epileptischer Anfall?
EEG: misst hypersynchrone Aktivität
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+
Potentialdifferenz
-+
+ - - +
Voltmeter: www.krammer-elektrotechnik.de
V V
Technische Grundlagen
+ +0-
+t
-- - --- -
0 0
EEG-Gerät
mV mV
mV
1 2 3
Reihe
Technische Grundlagen
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0-
+t
-- - --- -
mV mV
mV
-
+t
0 0
1 2 3
Reihe
Technische Grundlagen
--- - --- - A
B
-
0
-
A
B
0Polaritätskonvention
Verstärker
Technische Grundlagen
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10/20-System
T1
T1 T2
21 Elektrodenpositionen
Technische Grundlagen und Montagen
Lokalisationsdiagnostik mittels EEG
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Was wird im EEG gesucht?Verlangsamungsherde
Mesialer Ring
Goldmann
Was wird im EEG gesucht?Epilepsietypische Potentiale
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•20
Was wird im EEG gesucht?Epilepsietypische Potentiale
Spike-Wave
Wie wird das EEG ausgewertet?
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1. EEG: 1 Tag post Reanimation3. EEG: 4 Tag post Reanimation
posthypoxische Encephalopathie
EEG bei Encephalopathien
25.7. 2mg Tavor i.v.28.7.15.8.
V.a. CJD
EEG bei Encephalopathien
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Ammoniak 237µg/dl
Hepatische Encephalopathie
EEG bei Encephalopathien
Fazit 2
Bei Patienten mit anamnestisch unklar bleibenden Ereignissen können
zu einer Diagnose führen.
apparative Zusatzuntersuchungen (Labor, EEG)
ggf. auch funktionelle Bildgebung (CCT/MRT-Perfusion)