PARKINSON
PARKINSON
Parkinson diseaseGangguan neurodegeneratif yang bersifat progresif yang mengenai gerakan atau kontrol terhadap gerakan(termasuk bicara).
Onset: rata2 usia 57 tahun
Epidemiology: Mengenai semua ras
Laki2 : perempuan 3 : 2
1-2 per 1,000 orang pada populasi umum
1 per 100 orang pada usia lebih dari 65 tahun
Penyakit tersering ke-4 yang terjadi pada usia lanjut.
Direct Pathway (Sirkuit Utama)
CORTEX
PUTAMEN
(GPe) (STN)
GP interna
VA/VL THALAMUS
Glutamate (+)
Glutamate (+)GABA (-)
GABA (-)
Indirect Pathway (Sirkuit Tambahan)
CORTEX
PUTAMEN
GP externa
STN
GP interna
VA/VL THALAMUS
Glutamate (+)
GABA (-)
Glutamate (+) GABA (-)
GABA (-)
Glutamate (+)
SUBSTANSIA NIGRA (1)
Terdiri dari :• Pars retikularis : pada ventral, berbatasan
dengan pedunculus serebri.• Pars kompakta : meliputi “black stuff” Pars retikularis : terdiri dari neuron
GABAergik, input dari corpus striatum (sirkuit direk) dan nucleus subtalamikus, output menuju ke thalamus
SUBSTANSIA NIGRA (2)
Pars kompakta : * Terdiri dari neuron berpigmen
(neuromelamin)* Diproyeksikan menuju korpus striatum
melepaskan dopamin.
Efek Dopamin pada Jalur Utama dan Jalur Tambahan
Efek berlawanan pada kedua sirkuitDirect Pathway (sirkuit utama) :
• Terikat pada reseptor D1.
• Menyebabkan stimulasi pada direct pathway.Indirect Pathway (sirkuit tambahan) :
• Terikat pada reseptor D2.
• Menyebabkan inhibisi pada indirect pathway.
DA pada jalur utama
Substantia Nigra pars compacta
Dopamine (+)
DA pada jalur tambahan
Dopamine (-)
Substantia Nigra pars compacta
Parkinson disease
Etiologi : belum diketahui
Patofisiologi :1. Hilangnya dopamin pada substansia nigra
2. Eksitasi berlebih dari nukleus kaudatus dan putamen
3. Eksitasi berlebih pada traktus kortikospinal
4. Menurunnya eksitasi dari talamus ke kortek motorik.
Parkinson’s Disease Hilangnya dopamin pada neuron di substansia
nigra. 4 gejala utama :TRAP : Tremor, rigidity,
Akinesia/bradykinesia, postural imbalance.
CORTEX
PUTAMEN
(GPe) (STN)
GP interna
VA/VL THALAMUS
Glutamate (+)
Glu(+)GABA (-)
GABA (-)
Parkinson’s Disease
(--)
CORTEX
PUTAMEN
GP externa
STN
GP interna
VA/VL THALAMUS
Glutamate (+)
GABA (-)
GABA (-)
GABA (-)
Glutamate (+)
DA(+)
Glu(+)
Kriteria Diagnosis
Possible Parkinson disease : bila terdapat salah satu dari gejala tremor, rigiditas atau bradikinesia
Probable Parkinson disease : bila terdapat 2 gejala mayor (resting tremor, rigiditas, bradikinesia atau postural instability) atau salah satu dari resting tremor, rigiditas atau bradikinesia yang simetris.
Definite Parkinson Disease : bila terdapat 3 dari gejala mayor atau 2 dari gejala tersebut muncul dengan salah satunnya simetris.
Fase perjalanan penyakit
Stage I – early dopamine deficiency : respon terhadap efek terapi baik, berlangsung 5-10 tahun.
Stage II – moderate dopamine deficiency : fenomena wearing off
Stage III – end stage dopamine deficiency : fenomena on-off
Skala Parkinson(Hoehn and Yahr)
Stadium I : Unilateral, gejala dan tanda pada satu sisi, ringan, menggaunggu tapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya pada satu anggota gerak.
Stadium II : gejala bilateral, kecacatan minimal, sikap/cara berjalan terganggu.
Stadium III : gerakan tubuh melambat, keseimbangan terganggu saat berjalan atau berdiri, disfungsi umum berat
Stadium IV : gejala lebih berat, masih dapat berjalan untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang disbanding stadium sebelumnya.
Stadium V : stadium kakhetik,kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan,perlu perawatan tetap.
The Unified Parkinson Disease Rating Scale
yang merupakan skala yang lebih
komprehensif, yang terdiri dari 4 kategori
besar, yaitu :
Mentation, behavior dan mood
Activity Daily Living
Pemeriksaan motorik
Komplikasi terapi
PenatalaksanaanTerapi Farmakologis :
Levodopa dikombinasi dengan carbidopa atau benserazide.
Dopamin agonis. Bekerja langsung pada reseptor dopamine.
Antagonis NMDA, yang bekerja membebaskan sisa dopamine dari simpanan presinaptik di jalur nigrostriatal.
MAO-B inhibitor, menghambat oksidasi dopamine oleh monoamine oksidase B, sehingga meningkatkan jumlah dopamine dalam otak.
Antikolinergik, menghambat aktifitas berlebih dari neurotransmitter asetilkolin untuk menyeimbangankan aktifitas dopamine.
COMT inhibitor, meningkatkan efek levodopa dengan menghambat enzim catechol O methyl transferase yang memetabolisme levodopa sebelum masuk otak.
PENYAJIAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITANama : Tn.S
Umur : 57 tahun
Alamat : Parikesit V,
Pedurungan, Semarang
Pekerjaan : Penjual makanan
No. CM : B026968/6025156
Riwayat Penyakit Sekarang–Keluhan utama : gemetar pada tangan
kanan –Lokasi : tangan kanan–Kualitas : gemetar terutama pada
saat istirahat/ tak digerakkan–Kuantitas : ADL terganggu–Onset : + 3 tahun, lama-
lama
memberat
+ 3 tahun os mengeluh jari telunjuk dan jempol kanan sering bergetar tiba-tiba,saat tidak sedang beraktifitas, atau sedang beraktifitas berat. Karena os merasa semakin sering terjadi,lalu os periksa ke rumah sakit, disarankan periksa laboratorium,dan tidak ada kelainan.
+ 2,5 tahun os mengeluh gemetar semakin sering, dan menjadi sampai seluruh tangan kanan dan frekuensi menjadi semakin sering. Os juga mengeluh anggota gerak kaku dan sulit untuk memulai suatu gerakan.
Os mengeluh mulai terganggu untuk melakukan
aktifitas sehari-hari. Os sebelumnya sering
bermain bulutangkis atau tenismeja dengan
tetangga sekitar, namun menjadi tidak pernah
bermain lagi karena sulit untuk bergerak. Os
lalu memeriksakan diri ke rumah sakit,
disarankan untuk dirawat, namun karena alasan
biaya, os menolak untuk dirawat. Os lalu ke
RSDK dengan biaya jamkeskot, dan dirawat
inap di ruang saraf.
Tremor
Rigiditas
Bradikinesia
Selama dirawat os diberi THP 3 x 2mg dan
Madopar 2 x ½ tablet, os merasa keluhan
berkurang, namun setelah pulang ke
rumah, pengobatan hanya diteruskan
dengan THP 3 x 2 mg karena alasana tidak
mampu membeli obat yang lain.
+ 1 tahun os mengeluh keluhan semakin bertambah berat, os mulai sulit melakukan pekerjaan sehari-hari seperti makan, memakai baju, sikat gigi atau mandi. Os juga mengeluh badan semakin bertambah kaku dan bila berjalan menjadi seperti robot. Os juga mengeluh bila menulis, tulisan semakin lama menjadisemakin kecil dan os juga mengeluh menjadi mudah lelah. Os juga mulai sering marah dan gampang tersinggung. Os terkadang suka berteriak-teriak sendiri, dengan alasan os sedang menyemangati dirinya sendiri. Os juga mengeluh sering sulit tidur.
Os juga mengeluh kepala sering sakit
sehingga mudah marah bila terlambat minum obat,
walaupun obat yang diminum adalah obat maag.
Selama 2 tahun setelah dirawat di RSDK os hanya
meminum obat THP 3x2mg, ranitidin 2x150mg
sertacaptopril 3x25mg. BAK&BAB tidak ada
kelainan. Os lalu berobat ke poli RSDK.
Faktor memperingan: gemetar tangan berkurang jika digerakkan
Faktor memperberat : gemetar sering bertambah saat istirahat atau bila sedang marah.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat jatuh / trauma kepala disangkal.
Riwayat kejang disangkal
Riwayat lemah anggota gerak & kesemutan disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Sebelum sakit penderita adalah seorang penjual makanan, setelah sakit penderita tidak bekerja, istri penderita berjualan makanan, menanggung 1 orang anak yang sudah bekerja dan mertua penderita. Biaya berobat dengan Jamkesda. Kesan : sosial ekonomi kurang.
Pemeriksaan fisik:
Status praesens
Keadaan umum: baik, sadar, mimik muka
berkurang, agak bungkuk, gerakan tampak lamban
Kesadaran : komposmentis
Tanda vital : TD : 160/100 mmHg
Nadi : 84 x/ menit,
RR : 20 x/ menit
Suhu : afebris
Status internus : dalam batas normal
Status Psikikus :
Perasaan hati : normothym
Tingkah laku : hipoaktif
4. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-), mimik muka berkurang
Mata : pupil bulat, isokor ø 3 mm, refleks cahaya (+/+),
Nn. Craniales : dalam batas normal
Leher : kaku kuduk (-)
MOTORIK SUPERIOR INFERIOR
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus ↑/↑(rigid)
↑/↑(rigid)
Trofi E/E E/E
R.Fisiologis +/+ +/+
R.Patologis -/- -/-
Klonus -/-
SENSIBILITAS : dalam batas normal
VEGETATIF : dalam batas normal
Pemeriksaan Tambahan
Resting tremor (+)
Coghwheel rigidity (+)
Bradykinesia: (+)
Postural reflex: Pull test (+)
Gerakan abnormal
Tremor : (+) resting tremor pada tangan kanan
Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan : Langkah pendek-pendek
(shuffling gait)
Meyerson’s sign (+)
RESUME
Seorang laki-laki 57 tahun datang dengan keluhan sejak + 3 tahun tangan kanan (jari telunjuk dan jempol) gemetaran. Semakin lama semakin sering.
2,5 tahun gemetar semakin sering, seluruh tangan kanan. Tubuh dan anggota gerak kaku, sulit melakukan aktifitas sehari-hari. OS berobat ke RS swasta, menolak rawat inap karena alas an biaya, os lalu ke RSDK, dirawat inap, keluhan sedikit membaik, pulang.Madopar tidak dilanjutkan karena alas an biaya.
+ 1 tahun keluhan semakin bertambah berat, ADL terganggu. Emosi juga sering terganggu, sering mengeluh sulit tidur dan sakit kepala.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan :
KU : baik, GCS=15, Tanda vital : t : 160/110 mmHg
Nn. Craniales : dalam batas normal
Motorik: – Gerak: lambat; – Kekuatan, trofi, reflek fisiologis : dbn– Tonus : ↑ / ↑ ↑ / ↑– R. Patologis dan klonus : -
Sensibilitas & vegetatif : dbn
Pemeriksaan tambahan
Tremor (resting tremor) : +/- -/-
Rigiditas : +/+ +/+ ka>ki
Bradikinesia : +
Gangguan reflek postural : +
Cara berjalan : Langkah pendek-pendek
Mimik muka berkurang
Meyerson’s sign (+)
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : - Tremor
- Bradikinesia
- Rigiditas
- Postural instability
- Gangguan tidur
- Gangguan emosi
Diagnosis Topis : Ganglia basalis
( suspek substansia nigra pars kompakta )
Diagnosis Etiologis : Idiopatik
RENCANA AWALI. Parkinson disease Dx : - Rx : Levodopa 100 mg+ benzerazide 25mg 2 x 1 tab pasien menolak karena alasan biaya. Trihexiphenidyl 3 x 2 mg Ranitidin 2x150 mg Mx : gejala klinik yang muncul dan kemungkinan efek samping obat Ex : Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit, rencana terapi, serta kontrol bila obat habis
II. Hipertensi Stage II
Dx : T : 160/110 mmHg
Rx : Captopril 3x25mg
Mx: Tekanan darah
Ex : membatasi konsumsi garam, minum
obat teratur.
CATATAN PERKEMBANGAN (kunjungan
rumah tanggal 29 Maret 2011)
S : Tremor(+),bradikinesia(+),Rigiditas(+),
O: T : 160 /120 mmHg N:76 x/menit
RR :20x/menit, MMSE : 29
I. Parkinson Disease
P: Dx :
Rx : THP 3x2mg
Mx : gejala klinik yang muncul
Ex: Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang penyakit dan
perlunya pengobatan jangka panjang
serta pengobatan dengan levodopa
sebagai pengobatan penyakit ini.
Perlunya support/ dukungan keluarga
Kecukupan Nutrisi
Perlunya Latihan (fisioterapi)
II. Hipertensi Stage II
Dx : T : 160/120 mmHg
Rx : Captopril 3x25mg
Mx: Tekanan darah
Ex : membatasi konsumsi garam, minum
obat teratur.
Rigiditas
Resting Tremor
Bradikinesia
Postural Instability
Bagan Alur
TERIMA KASIH
Management (cont..)Pharmacologic treatment of Parkinson disease
Generic name Trade name Usual starting dose Usual maintenance dose Mechanism
Trihexyphenidyl Artane 1 mg BID 2 mg BID-TID Anticholinergic
Benztropine Cogentin 0.5 mg BID 1 to 2 mg BID-TID Anticholinergic
Amantadine Symmetrel 100 mg BID 100 mg BID-TID NMDA atagonis
Selegiline Eldepryl 5 mg 5 mg q am MAO B inhibitorCarbidopa/levodopa Sinemet 25/100 mg TID 25/250 mg TID-QID Dopamine precursor
Carbidopa/levodopa Sinemet CR 25/100 mg TID 50/200 mg TID Dopamine precursor
Apomorphine Apokyn 2 mg SC test dose 2 to 10 mg SC TID Dopamine agonist
Bromocriptine Parlodel 2.5 mg daily 5 to 10 mg QID Dopamine agonist
Pergolide Permax 0.05 mg daily 0.5 to 1.0 mg TID Dopamine agonist
Pramipexole Mirapex 0.125 mg TID 1.5 mg TID Dopamine agonist
Ropinirole Requip 0.25 mg TID 1.0 mg TID Dopamine agonistEntacapone Comtan 200 mg with L-dopa 600 to 800 mg a day COMT inhibitor
Tolcapone Tasmar 100 mg TID 100 to 200 mg TID COMT inhibitor